ekg og hjerteinfarkt

(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger

EKG og hjerteinfarkt

Eller: Når ST-elevasjon ikke er STEMI, og STEMI ikke ST-

elevasjon


Hvorfor er det så viktig

Dette vet vi jo godt: ”Time is muscle” Fibrinolyse er ikke ufarlig

1-2% insidens av hjerneblødning 40% mortalitet De øvrige – sekvele!

PCI er heller ikke ufarlig Invasivt Tilgjengelighet/kapasitet Embolier og blødning


???


ST-elevasjon = STEMI ?

Studie av pasienter med brystsmerter og signifikant ST-elevasjon (n=202)

Hvor mange hadde STEMI? Bare 15%!

Så hva hadde de da?

Brady et al. Cause of ST segment abnormality in ED chest pain patients (Am J Emerg Med 2001 Jan;19(1):25-8)


ST-elevasjon er ofte ikke STEMI

Årsak til ST-elevasjon blant 202 pasienter: STEMI: 15% Venstre hypertrofi (LVH): 25% Venstre grenblokk (LBBB): 15% Benign tidlig repolarisering (BER): 12% Høyre grenblokk (RBBB): 5% Uspesifisert grenblokk (BBB): 5% Ventrikulært aneurisme (VA): 3% Pericarditt: 1% Andre årsaker eller ukjent: 17%

Bla ventrikulær pacemaker Andre studier: STEMI hos 15-31%

Studie av Miller et al. av intensivpasienter: fortsatt bare 50%


Venstre hypertrofi


Venstre hypertrofi Kriterier: amplitude

S(V1 eller V2) + R(V5 eller V6) > 35mm Alder > 35 år

Ofte dårlig R-progresjon i prekordialavledningene Repolariseringsforstyrrelse –”strain”

asymmetrisk T-bølge Går i motsatt retning av QRS’ hoveddefleksjon ”Tar med seg ST-segmentet” Utslaget er proporsjonalt med QRS-utslaget

Dvs: jo større amplitude på QRS, jo større ST-elevasjon/depresjon og T-bølge


”The rule of appropriate discordance”

”Regelen om passende diskordans” Hva menes med diskordans?

En ST-segmentendring er diskordant når den går i motsatt retning av siste defleksjonen i QRS-komplekset

Og konkordant når den går i samme retning som siste defleksjonen i QRSet

Diskordant ST-elevasjon ersom regel benignt


Venstre hypertrofi


Benign tidlig repolarisering



Normalvariant Veldig vanlig hos voksne!

I studie av friske voksne som gjennomgikk screeningundersøkelse Hele 29% hadde BER! Særlig gjaldt dette <40 år, menn, mer trente individer

Sjeldent hos de >50år, nesten aldri >70år


Benign tidlig repolarisering ST-elevasjon i mange avledninger/diffus fordeling

Som regel i V1-V3 Aldri bare i ekstremitetsavledninger

ST-segmentets går skrått oppover Første del er konkav oppad

Oftest <3.5mm, sjeldent (2%) > 5mm. Omvendt proporsjonal med hjertefrekvens

Som regel er R-bølgen > 5mm i avledninger med ST-elevasjon


Benign tidlig repolarisering ST-elevasjon i mange avledninger/diffus fordeling

Som regel i V1-V3 Aldri bare i ekstremitetsavledninger

ST-segmentets går skrått oppover Første del er konkav oppad

Oftest <3.5mm, sjeldent (2%) > 5mm. Omvendt proporsjonal med hjertefrekvens

Som regel er R-bølgen > 5mm i avledninger med ST-elevasjon

QTc tiden oftest kort (snitt 390ms) J-punktet ofte hevet fra baseline

Kan gi ”hakk” – ST-segmentet ser ut som fiskekrok med mothake


Benign tidlig repolarisering – hakk ved J-punktet


Benign tidlig repolarisering – hvordan skille fra infarkt?

Alder > 50år: Sannsynligvis ikke BER R-regelen: Hvis R-amplitude < 5mm så er det oftest

hjerteinfarkt! En mer komplisert formel:

høy spesifisitet og sensitivitet Score = 1.553*A + 0.0546*B – 0.3813*C

A = snitt ST-elevasjon i J-punktet for V2-V4 (i mm) B = QTc-tiden (i ms) C = snitt R-amplitude i V2-V4 (i mm)

Score > 21 er sannsynligvis hjerteinfarkt Score <= 21 er sannsynligvis BER


Ventrikulært aneurisme


Ventrikulært aneurisme Vanskelig, fordi det jo skyldes gjennomgått infarkt! Oftest i I, aVL og V1-V6 Finner signifikante Q-bølger i samme avledninger

som har ST-elevasjon >0.04s og amplitude >1/3 av R-bølgens amplitude

Viktige verktøy: Sykehistorien – pasienten har tidligere hatt infarkt Gjentatte EKG – endringene er konstante over tid T/QRS-ratio

Amplitude av T-bølge / amplitude av QRS Hvis < 0.36 = Ventrikulær aneurisme, > 0.36 = infarkt?


Ventrikulært aneurisme


Perikarditt


Perikarditt

ST-elevasjon i første akutte fasen I alle avledninger unntatt aVR, V1

Kan være resiprokal ST-depresjon i aVR, V1 Som regel 2-4mm, sjelden >5mm

Ledsagende depresjon av PR-segmentet Nesten diagnostisk for akutt myoperikarditt Mest uttalt i laterale og inferiore avledninger Resiprokal elevasjon av PR-segmentet i aVR

Ofte mer tydelig og iøynefallende enn PR-depresjonene


Perikarditt


Noen andre litt sære ting…

Brugada syndrom Kriterier:

Høyre grenblokk Konveks eller salformet ST-elevasjon i V1-

V3 Mutasjon i Na-kanal

Også observert ved forgiftning med TCA, kokain, tramadol

Assosiert med tendens til plutselig død fra polymorf VT

Takostubo cardiomyopati Stress/katekolaminindusert ST-elevasjon med T-inversjon og

patologiske Q-bølger


Så hvordan skal et ekte STEMI se ut? Signifikant ST-elevasjon

I minst to naboavledninger Amplitude:

Måles 0.08s (4mm) fra J-punktet Måles ifht TP-segmentet! Menn >2mm i V2-3 Kvinner >1.5mm i V2-3 >1mm i alle andre avledninger.

Morfologi Ikke-konkavt ST-segment

Sensitivitet 77% Spesifisitet 97% => PPV 94% og NPV 88%

Ofte spisse, hyperakutte T-bølger Utvikler seg over tid! Resiprokale forandringer

Svært høy spesifisitet! Intermediær (62-80%) sensitivitet


Don’t worry, be happy…


Og STEMI er dynamisk!


Nytt EKG tatt 12 minutter senere


Venstre grenblokk


Venstre grenblokk Klassisk STEMI-lookalike

Gir oftest tydelige ST-elevasjoner i V1-V3 Viktig ifht klinikk og prognose

Nyoppstått venstre grenblokk hos 0.5% med AMI Betyr at store mengder muskel er i fare!

Pasienten med ”gammel” venstre grenblokk Har fra før av dårligere venstre ventrikkelfunksjon Fare for kardiell dekompensering ved nytt AMI

”Det går ikke an å si noe om ferskt infarkt hvis det er venstre grenblokk” Derfor skal nyoppstått venstre grenblokk hos symptomatisk

pasient behandles som AMI


Venstre grenblokk

Studie av pasienter innlagt med brystsmerter og antatt nyoppstått venstre grenblokk Så på forekomst av akutt infarkt hos de med

ny v.grenblokk (n=55) ”gammel” v.grenblokk (136) ingen v.grenblokk (n=7746)

Ikke signifikant forskjell mellom gruppene!

Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients Anna Marie Chang, Frances S. Shofer, Jeffrey A. Tabas, David J. Magid, Christine M. McCusker, Judd E. Hollander. American Journal of Emergency Medicine - October 2009 (Vol. 27, Issue 8, Pages 916-921, DOI: 10.1016/j.ajem.2008.07.007)


Men går det an å se om VGB skyldes infarkt eller ei?

Sgarbossa-kriteriene Studie av Sgarbossa et al. så på en rekke ulike foreslåtte

EKG-tegn Materiale: Database med 26003 pasienter med AMI, hvorav 131 med

venstre grenblokk Blanding av nyoppstått og ”gammel” venstre grenblokk

Fra dette utarbeidet de en en scoringsmodell:

Score >=3: Sannsynlig infarkt. Score =2: Mistenkt infarkt Evaluert av Wong et al. mot 240 pasienter med AMI+LBBB

Fant høy spesifisitet, men intermediær sensitivitet

Kriterie Oddsratio (95% CI): Poeng:

Konkordant ST-elevasjon >=1mm 25.2 (11.6-54.7) 5

ST-depresjon >=1mm i V1, V2 eller V3 6.0 (1.9-19.3) 3

Diskordant ST-elevasjon >=5mmForeslått endret til >=5mm ELLER >=25% av QRS-amplitude

4.3 (1.8-10.6) 2

Sgarbossa et al. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block. N Engl J Med 1996 334: 481-487


Venstre grenblokk - Sgarbossakriteriene


Er dette noe?


Posteriort STEMI

Oftest pga okklusjon av RCA Gir ofte samtidig infarkt i nedrevegg

MEN: kan opptre isolert!

Gir kun resiprokale endringer i V1-V3 Kan hjelpe å se på EKGet opp-ned!


Posteriort infarkt



Gir kun resiprokale endringer i V1-V3 Kan hjelpe å se på EKGet opp-ned! Lokalisert, i motsetning til NSTEMI


NSTEMI/AP vs posteriort STEMI

NSTEMI/AP er ikke lokalisert Finnes mer diffust: Ofte i II, III, aVF og V4-6

gir nesten aldri endringer i V1-3!

Posteriort infarkt gir ST-depresjon kun i V1-V3


Posteriort infarkt



Gir kun resiprokale endringer i V1-V3 Kan hjelpe å se på EKGet opp-ned! Lokalisert, i motsetning til NSTEMI Ved mistanke: ta posteriore avledninger

V8 lokalisert under angulus scapulae V7 samme høyde som V8, i bakre aksillærlinje V9 samme høyde som V9, paraspinalt


Okklusjon av venstre hovedstamme

Vidspredt ST-depresjon, mest uttalt i V4-6, I, II ST-elevasjon i aVR >= 1mm ST-elevasjon i aVR> V1

Ved okklusjon av proximale LAD: V1>aVR



Vidspredt ST-depresjon, mest uttalt i V4-6, I, II ST-elevasjon i aVR >= 1mm ST-elevasjon i aVR> V1

Ved okklusjon av proximale LAD: V1>aVR ”STEMI-ekvivalent”

Ved ST-elevasjon i aVR>=1mm høy mortalitet og trenger oftest ACB(bypass) innen kort tid Konsekvens: Konferer før det gis Plavix da dette kan gi

økt blødning/komplikasjoner ved ACB-operasjon!


Når bør man tenke at det er et hjerteinfarkt?

EKG-funn Sannsynlighet for infarkt

QRS breddeforøket (BBB/VPR) eller økt amplitude (LVH)

Tenk mulighet for STEMI-lookalike

Diffust/vidspredt ÷÷Lokalisert +Endring over tid +STE konkav oppad (÷)STE ikke-konkav oppad ++Resiprokale forandringer ++Bare lateralvegg +”Passende diskordant” STE med <5mm elevasjon

÷


QUIZ


Case 1


Case 2


Case 3


Case 4


Case 5


Case 6


Case 6 - 2

ekg og hjerteinfarkt

Documents

kan opptre isolert

benign tidlig repolarisering

v1

ii st

vidspredt st

sykehuset levanger

branch block

mest uttalt