EKG:n monitorointi leikkaussalissa

Ville-Veikko Hynninen

Anestesiologian el.

TYKS

EKG leikkaussalissa

► ”EKG tulee rekisteröidä teknisesti aina mahdollisimman korkealaatuisena ja virheettömänä. Huonoa EKG-käyrää ei saa hyväksyä, vaan häiriöt ja virheet on pyrittävä tunnistamaan ja poistamaan” (Duodecim, Terveysportti, EKG-tietokannat)

► ”EKG täytyy rekisteröidä sieltä missä se ei haittaa leikkausta ja huono EKG käyrä on vaan hyväksyttävä, kun ei sitä paremmaksikaan saa”

(anestesiahoitaja yön pikkutunteina)

Monitori-EKG

► 3 tai 5 elektrodia► on jatkuvaa► voidaan havainnoida

rytmi johtuminen ST-muutokset elektrolyyttihäiriöitä tahdistimen toiminta

► ei voida luotettavasti arvioida hypertrofia haarakatkokset

► 12-kytkentäinen EKG on aina parempi menetelmä ja tulisi ottaa preoperatiivisesti jos on epäily sydän- tai verenkiertosairauksista

EKG, 3 elektrodia

► kytkennät I, II ja III► rytmin valvonta terveillä

potilailla korkeintaan keskisuurissa leikkauksissa

► II-kytkentä yleensä hyödyllisin

► CB5 (central back)-kytkentä: punainen elektrodi oikean

lapaluun päälle selkään tällöin II-kytkentä (CB5) sopii myös ST-tason

seurantaan

2. kylkiluu-

väli, oikealla

2. kylkiluu-

väli,

vasemmalla

Vas. lonkka tai

etuaksillarilinja,

5. kylkiluuväli

I

II

III

EKG, 5 elektrodia

► kytkennät I, II ja III, aVR, aVL, aVF ja V5

► parantaa iskemian diagnostiikkaa

► kytkennöillä II ja V5 iskemia havaitaan 80% tapauksista

► sydänsairaat ja suuret operaatiot

2. kylkiluu-

väli, oikealla

2. kylkiluu-

väli,

vasemmalla

vas. lonkka

etuaksillari-

linja,

5. kylkiluu-

väli

vasen tai

oikea

lonkka

aVR

aVL

aVF

V5

EKG-muutokset anestesian aikana

►lisälyönnit

►johtumishäiriöt

►ST-muutokset

►rytmihäiriöt

►elektrolyyttihäiriöt

Monitori-EKG

► EKG:n rekisteröinti aina ennen anestesian aloitusta

► nopeus vakiona (25 mm/s)

► vertikaalinen poikkeama vakiona (1 mV = 10 mm)

► hyödynnä monitorin muistia ja hälytysasetuksia

► häiriöt

diatermia

lihasvärinä

► ST-tason mittaus

J-piste + 80 ms (60 ms)

Rytmihäiriö monitorilla !!

►onko hemodynaamisesti merkitsevä ?

RR, pulssi, SpO2-käyrä, arteriakäyrä

suhteuta havaittuun rytmihäiriöön

►johtuuko kirurgiasta ?►peritoneum-venytys, thorax-kirurgia, silmäkirurgia

►hapetus ja ventilaatio

►ennustaako ongelmia jatkossa

Rytmihäiriö monitorilla !!

►pysäytä kuva/ota käyränäyte paperille

►kammiotaajuus

takykardia/bradykardia

►säännöllinen/epäsäännöllinen rytmi

►QRS-kompleksin kesto ja muoto

►P-allon suhde QRS-kompleksiin

näkyykö P-aaltoja, seuraako P-aaltoa QRS-kompleksi, PR-aika

Tapaus 1

►33-v, perusterve nainen

►umpilisäkkeen poisto

►propofoli, fentanyyli, rokuroni

►desfluraani

►leikkauksen alussa pulssi kohoaa

Sinus takykardia

P-aallot

QRS-kompleksit

Sinus takykardia

►kevyt anestesia

►hypovolemia

►kuume

►anemia

►hypertyreoosi

►lääkkeet: mm. atropiini, katekoliamiinit, desfluraani, ketamiini

Tapaus 2

►45-v nainen

►laparoskooppinen ovariokystan poisto

►propofoli, fentanyyli, rokuroni, sevofluraani

►leikkauksen alussa rytmi hidastuu

Sinus bradykardiaP-aallot

QRS-kompleksit

Sinus bradykardia

►vagaalinen heijaste kirurgian yhteydessä

►spinaali- ja epiduraalipuudutus

►Sick sinus sdr.

►lääkkeet:

mm. β-salpaajat, antikoliiniesteraasit, sukkinyylikoliini

hoito: kirurgisen stimulaation keskeytys, atropiini, glykopyrrolaatti, katekoliamiinit

Tapaus 3

►62-v mies, joka saanut säärimurtuman ikämiesten jalkapallo-ottelussa

►spinaalipuudutuksessa säären ydinnaulaus

►EKG ärsyttävän näköinen

Lihasvärinä Normaalit P-aallot

Tapaus 4

►40-v nainen, joka saanut radiusmurtuman kaatuessaan firman pikkujouluristeilyllä

►Hoffman-laite asennon korjaamiseksi

►aksillaarinen plexus-puudutus

►muuten menee hyvin, mutta rauhaton olo

EteislisälyönnitKapeakompleksisia lisälyöntejä

Eteislisälyönnit

►näkyy terveessäkin sydämessä

►mikä tahansa sydänsairaus

►hypoksia

►kevyt anestesia

►hoito:

seuranta

korjaa epäilty syy

Tapaus 5

►72-v mies, jolla RR-tauti, mitraaliläppäprolapsi ja tähän liittyen II-asteen mitraalivuoto sekä angina pectoris oireilua

►laparotomia okluusion vuoksi

►EKG inhottavan näköinen

Kammiolisälyöntejä Leveä QRS-kompleksi, ei P-aaltoa

Kammiolisälyönnit

► rakenteelliset sydänviat, kevyt anestesia, hyperkapnia, iskemia

► yksittäiset kammiolisälyönnit ovat usein harmittomia

► syytä huoleen jos 2 tai enemmän peräkkäin ja toistuvat usein tai ovat muodoltaan vaihtelevia

► hoito: optimoi hapetus, ventilaatio, anestesia

bradykardiassa atropiini, glykopyrrolaatti

β-salpaajat, lidokaiini, amiodaroni

Tapaus 6

►74-v mies, joka kaatunut kotona saaden lonkkamurtuman

►kotona ajoittain rintakipuja

►odottanut sairaalassa leikkaukseen pääsyä 36 h

►sairaalassa rintakipuja ja sydänentsyymit hieman koholla

►spinaalipuudutus, mutta äkkiä potilas valittaa huonoa oloa eikä enää vastaa..

KammiotakykardiaNopea rytmi, leveä, epänormaalin näköinen QRS-kompleksi

Kammiotakykardia

►vakava tilanne

►hypoksia, hypotensio, iskemia, hypokalemia, adrenaliinin anto

►hoito

synkronoitu/synkronoimaton kardioversio

lidokaiini bolus + infuusio

amiodaroni

altistavan syyn korjaus

Tapaus 7

►70-v mies, joka sepelvaltimotaudin vuoksi ohitusleikkauksessa

►sydän-keuhkokoneesta irrottautuessa EKG:ssa voimakasta ”häiriötä”

►kirurgi sanoo: ”pistä 7 joulea”

Kammiovärinä

Kammiovärinä, kammiotakykardia ??

Normaali arteriapainekäyrä

Parkinsonin tauti

Tapaus 8

►63-v vieraspaikkakuntalainen mies, joka lomamatkallaan kylpylässä mennyt äkillisesti tajuttomaksi

►lääkäriyksikkö tuo ensiapuun intuboituna

►TT:ssa epiduraalihematooma

►esitietoja niukalti saatavissa

Eteis-kammiotahdistus

Tahdistin”piikit”

NÄYTÄ TAHDISTIN-toiminto päälle !!

Tapaus 9

►75-v nainen, jolla sepelvaltimotauti

►lonkkamurtumaleikkaukseen suoraan ensiavusta

►tuskaisen oloinen

ST-nousutTuore infarkti

ST-laskut, iskemia ?Leveä QRS-kompleksi,

”solmuinen” M

II

V5

Vasen haarakatkos, LBBB

Tapaus 10

►55-v mies, jolla diabeeteksen pohjalta munuaisten vajaatoiminta

►peritoneaalidialyysit

►saanut peritoniitin, jonka vuoksi laparotomia

HyperkalemiaPiikkimäiset T-aallot

S-K (mmol/l) = 6,8

O Arola 2000

HYPERKALEMIAHYPERKALEMIA

P-K 7.4P-K 7.4 mmol mmol/l/l

P- K 3.0P- K 3.0 mmol mmol/l/l

EKG ja anestesia - No mihin pitää reagoida ?

►Hemodynaamisesti haittaava rytmihäiriö

►Iskemia

►Uhkaava vakava rytmihäiriö

Kiitos

The Clash, 1979