ekspresi cluster of differensiation 44 (cd44) pada

EKSPRESI CLUSTER OF DIFFERENSIATION 44 (CD44) PADA NEOPLASMA KOLOREKTAL

The Expression of Cluster of Differentiation 44 (CD44) in Colorectal Neoplasm

ARLIN RINNI TUTU

KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADU PROGRAM STUDI BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2013

EKSPRESI CLUSTER OF DIFFERENTIATION 44 (CD44) PADA NEOPLASMA KOLOREKTAL

Tesis

Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar Magister

Program Studi Biomedik

Disusun dan diajukan oleh

ARLIN RINNI TUTU

kepada

KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADU PROGRAM STUDI BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2013

TESIS

EKSPRESI CLUSTER OF DIFFERENTIATION 44 (CD44) PADA NEOPLASMA KOLOREKTAL

Disusun dan diajukan oleh :

ARLIN RINNI TUTU

Nomor Pokok : P1507209063

Telah dipertahankan di depan Panitia Ujian Tesis

pada tanggal 14 Agustus 2013

dan dinyatakan telah memenuhi syarat

Menyetujui :

Komisi Penasihat,

dr. Cahyono Kaelan, Ph.D., Sp.PA(K), Sp.S dr. Truly D. Dasril, Sp.PA(K) Ketua Anggota

Ketua Program Studi Biomedik, Direktur Program Pascasarjana,

Universitas Hasanuddin

Prof. dr. Rosdiana Natzir, Ph.D. Prof. Dr. Ir. Mursalim

PERNYATAAN KEASLIAN TESIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arlin Rinni Tutu No.Stambuk : P1507209063 Program Studi : Biomedik/PPDS Terpadu (Combined Degree) FK.UNHAS

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tesis yang saya tulis ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila di kemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan tesis ini hasil karya orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut. Makassar, 18 Agustus 2013 Yang menyatakan Arlin Rinni Tutu

PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa,

karena Dialah yang membuat segala sesuatu indah pada waktunya,

sehingga tesis ini dapat diselesaikan dengan baik.

Penulisan tesis ini merupakan salah satu prasyarat dalam rangka

penyelesaian Program Pendidikan Dokter Spesialis Terpadu Ilmu Patologi

Anatomi pada program Pascasarjana dan Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin Makassar. Selain itu, penulis bermaksud untuk

menyumbangkan beberapa konsep pemikiran mengenai CD44 (cluster of

differentiation 44) sebagai salah satu protein yang berperan dalam kanker

kolorektal.

Dalam penelitian dan penyusunan tesis ini, penulis mendapat banyak

bantuan dari berbagai pihak dan oleh karena itu penulis ingin

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Cahyono

Kaelan, Ph.D., Sp.PA(K), Sp.S sebagai Ketua Komisi Penasihat dan dr.

Truly D. Dasril, Sp.PA(K) sebagai Anggota Komisi Penasihat atas bantuan

dan bimbingan yang telah diberikan mulai dari penyusunan proposal,

pelaksanaan penelitian sampai dengan penulisan tesis ini. Terima kasih

dan penghargaan penulis haturkan juga kepada Prof. Dr. dr. H. Dasril

Daud, Sp.A(K) sebagai pembimbing metodologi penelitian yang sangat

membantu dan membimbing dalam penyelesaian tesis ini. Kepada dr.

Berty Nelwan, Sp.PA dan dr. Husni Cangara, Ph.D. terima kasih banyak

atas meluangkan waktu untuk menilai dan memberi masukan kepada

penulis mengenai skoring ekspresi imunohistokimia CD44. Kepada

seluruh staf pengajar yang adalah guru saya di Bagian Patologi Anatomi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin tanpa terkecuali, terima

kasih sedalam-dalamnya atas segala bantuan dan dukungannya. Kepada

teman sejawat residen di Bagian Patologi Anatomi terima kasih atas

segala bantuan, kebersamaan dalam suka dan duka, dan dukungan

kepada penulis. Kepada seluruh teknisi dan pegawai Laboratorium

Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin dan

Rumah Sakit dr. Wahidin Sudirohusodo terima kasih atas kerja sama dan

bantuan selama penulis melakukan penelitian. Terima kasih tak terhingga

kepada orang tua, saudara, keponakan serta keluarga dan sahabat yang

selalu menyokong dan memberi semangat kepada penulis selama

menjalani pendidikan dan kepada semua pihak yang telah ikut membantu

penulis yang tidak dapat disebutkan satu per satu.

Penulis berharap semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi

perkembangan Ilmu Patologi Anatomi selanjutnya. Akhirnya, penulis

memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam tulisan ini terdapat

hal-hal yang tidak berkenan.

Makassar, 20 Agustus 2013

Arlin Rinni Tutu

ABSTRAK

ARLIN RINNI TUTU. Ekspresi Cluster of differentiation 44 (CD44) pada Neoplasma Kolorektal (dibimbing oleh Cahyono Kaelan dan Truly D. Dasril)

Tujuan peneiltian ini adalah menilai ekspresi CD44 pada neoplasma kolorektal. Sampel penelitian berasal dari 89 sediaan blok parafin biopsi dan reseksi jaringan kolorektal dengan diagnosis adenoma, adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik, sedang dan buruk, serta mukosa normal dari ujung reseksi adenokarsinoma kolorektal. seluruh sampel dilakukan pulasan imunohistokimia CD44. Penilaian mikroskopik menggunakan mikroskop cahaya. Uji statistik menunjukkan hubungan bermakna antara ekspresi CD44 dengan gambaran histopatologi kolorektal (p<0,05), yaitu ekspresi CD44 lebih tinggi pada adenoma dibandingkan dengan mukosa normal kolorektal dan ekspresi CD44 lebih tinggi pada adenokarsinoma dibandingkan dengan adenoma dan mukosa normal kolorektal. Terdapat juga perbedaan bermakna skor ekspresi CD44 antara mukosa normal dengan adenoma dan adenokarsinoma kolorektal (p<0,05). Tetapi skor ekspresi CD44 tidak menunjukkan perbedaan bermakna di antara derajat histopatologi/diferensiasi adenokarsinoma kolorektal (p>0,05). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa CD44 berperan dalam karsinogenesis kolorektal dan dapat digunakan untuk membedakan mukosa normal dengan patologik, demikian pula neoplasma jinak dengan ganas kolorektal. Kata Kunci : Cluster of differentiation 44 (CD44), adenoma, adenokarsinoma kolon diferensiasi baik, adenokarsinoma kolon diferensiasi sedang dan adenokarsinoma kolon diferensiasi buruk

ABSTRACT

ARLIN RINNI TUTU. The Expression of Cluster of Differentiation 44 (CD44) in Colorectal Neoplasm (Supervised by Cahyono Kalean and Truly D. Dasril)

This study aims to evaluate CD44 expression in Colorectal Neoplasm.

The samples were taken from 89 biopsy parrafin block preparation; the resection of colorectal tissue with adenoma diagnosis; colorectal adenocarcinoma with well, intermediate, and poorly differentiated; and normal mucosae from the end of colorectal adenocarcinoma resection. All samples had CD44 immunohistochemistry smear. The microscopic evaluation was conducted by using a light microscope.

The statistical analysis revealed a significant relationship between CD44 expression and the colorectal histopathology features (p<0,005). CD44 expression was higher in adenoma, compared to colorectal normal mucosae. Furthermore, CD44 expression was higher in adenocarcinoma compared with adenoma and colorectal normal mucosae. There was also a significant difference in the CD44 expression score of normal mucosae with adenoma and colorectal adenocarcinoma (p<0,05). However, CD44 expression score did not show a significant difference between histopatolgy/differentiation level of colorectal adenocarcinoma (p>0,05). This study reveals that CD44 plays a role in colorectal carcinogenesis and it can be used to distinguish normal colorectal mucosae from pathologic one, and also benign colorectal neoplasm from malignant one.

Keywords : Cluster of differentiation 44 (CD44), adenoma, colorectal adenocarcinoma well differentiated, colorectal adenocarcinoma moderate differentiated, colorectal adenocarcinoma poorly differentiated

DAFTAR ISI

halaman

PRAKATA v

ABSTRAK vii

ABSTRACT viii

DAFTAR ISI ix

DAFTAR TABEL xii

DAFTAR GAMBAR xiv

DAFTAR LAMPIRAN xv

I. PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang Penelitian 1

B. Rumusan Masalah 4

C. Tujuan Penelitian 4

1. Tujuan Umum 4

2. Tujuan Khusus 4

D. Hipotesis 5

E. Manfaat Penelitian 5

II. TINJAUAN PUSTAKA 6

A. Neoplasma Kolorektal 6

1. Anatomi dan Histologi Kolorektal 6

2. Adenoma Kolorektal 8

3. Adenokarsinoma Kolorektal 10

4. Karsinogenesis Kolorektal 12

B. CD44 19

KERANGKA TEORI 29

III. KERANGKA KONSEP 30

A. Identifikasi dan Klasifikasi Variabel 31

IV. METODOLOGI PENELITIAN 32

A. Desain Penelitian 32

B. Tempat dan Waktu Penelitian 32

C. Populasi Penelitian 32

D. Sampel dan Cara Pengambilan Sampel 32

E. Perkiraan Besar Sampel 33

F. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 33

1. Kriteria Inklusi 33

2. Kriteria Eksklusi 34

G. Cara Kerja 34

1. Alokasi Subyek 34

2. Prosedur Pewarnaan Hematoksilin Eosin 34

3. Prosedur Pewarnaan Imunohistokimia 36

4. Interpretasi Hasil Imunohistokimia 36

H. Definisi Operasional dan Kriteria Obyektif 37

1. Definisi Operasional 37

2. Kriteria Obyektif 38

I. Pengolahan dan Analisis Data 39

J. Alur Penelitian 40

K. Personalia Penelitian 41

V. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 42

A. Hasil Penelitian 42

1. Jumlah Sampel 42

2. Karakteristik Sampel 46

3. Analisis Hubungan Jenis Kelamin dengan Jenis Neoplasma Kolorektal dan Perbandingan Rata-rata Kelompok Umur dengan Jenis Neoplasma Kolorektal 48

4. Analisis Hubungan antara Ekspresi CD44 dengan Gambaran Histopatologi Kolorektal 49

5. Analisis Perbedaan Skor Ekspresi CD44 50

B. Pembahasan 56

VI. KESIMPULAN DAN SARAN 61

DAFTAR PUSTAKA 63

DAFTAR TABEL

Nomor halaman

1. Data karakteristik sampel penelitian 46

2. Hubungan antara jenis kelamin dengan jenis neoplasma kolorektal 48

3. Perbandingan rata-rata antara umur dengan jenis neoplasma kolorektal 48

4. Hubungan antara ekspresi CD44 dengan gambaran histopatologi kolorektal 49

5. Perbedaan skor ekspresi CD44 pada neoplasma kolorektal 50

6. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara mukosa normal dan adenoma kolorektal 51

7. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara mukosa normal dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik 51

8. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara mukosa normal dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang 52

9. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara mukosa normal dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk 52

10. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenoma dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik 53

11. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenoma dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang 53

12. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenoma dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk 54

13. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang 54

14. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk 55

15. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk 55

DAFTAR GAMBAR

Nomor halaman

1. Stem sel kolon dan proses diferensiasinya 8

2. Perubahan morfologi dan molekuler pada adenoma- carcinoma sequence klasik 14

3. Perubahan morfologi dan molekuler pada mistmach repair pathway 15

4. Model colon cancer stem cell 18

5. Struktur CD44 20

6. Peranan CD44 dalam tumorigenesis 24

7. Mekanisme proteolitik sekuensial CD44 26

8. Ekspresi CD44 pada mukosa kolorektal normal 43

9. Ekspresi CD44 pada adenoma kolorektal 43

10. Ekspresi CD44 pada adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik 44

11. Ekspresi CD44 pada adenokarsinoma kolorektal diferensiasi

sedang 44

12. Ekspresi CD44 pada adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk 45

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor halaman

1. Keterangan kelaikan etik (ethical clearance) 67

2. Daftar sampel penelitian 68

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Karsinoma kolorektal merupakan keganasan tersering dari traktus

gastrointestinal, dan merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortalitas di seluruh dunia, dengan sekitar 1,2 juta kasus baru per tahun

(Turner, 2010, Medema and Vermeulen, 2011). Kanker kolorektal

menempati urutan ke-4, sekitar 9% dari seluruh kanker di dunia. Insidens

tertinggi kanker kolorektal terjadi di Amerika Utara, Australia, dan New

Zealand, dan rendah pada Afrika dan Asia (Fenoglia-Presiser et al., 2008).

Resiko kanker kolorektal meningkat secara signifikan setelah umur 40

tahun pada laki-laki dan perempuan, dan meningkat dua kali lipat setiap

dekade hingga umur 75 tahun. Dari tahun 2000-2004, median umur pada

saat terdiagnosis kanker kolorektal adalah 71 tahun (Fenoglia-Presiser et

al., 2008).

Kebanyakan karsinoma kolorektal berkembang dari adenoma, suatu

lesi prekursor, yang dapat terjadi secara sporadik ataupun sebagai bagian

dari sindrom poliposis. Angka kejadian adenoma sangat bervariasi di

seluruh dunia. Wilayah geografis yang memperlihatkan resiko tinggi

kanker kolorektal juga memperlihatkan resiko tinggi untuk perkembangan

adenoma, demikian pula sebaliknya (Fenoglia-Presiser et al., 2008).

Pada tahun 2008, berdasarkan data Badan Registrasi Kanker,

Yayasan Kanker Indonesia dari seluruh senter di Indonesia,

memperlihatkan bahwa kanker rektum menduduki peringkat ke-4 dan

kanker kolon peringkat ke-8 dari sepuluh tumor tersering menurut primer,

masing-masing sebesar 1124 kasus dan 878 kasus. Sedangkan di bagian

Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

pada tahun 2009, kanker kolorektal menempati urutan ke-3 dari sepuluh

tumor tersering menurut primer, sebesar 247 kasus.

Saat ini, klasifikasi kanker kolorektal sebagian besar berdasarkan

karakteristik tumor secara histologik, seperti status diferensiasi dan

stadium tumor yang merupakan faktor prognosis konvensional untuk

kelangsungan hidup pasien dan sering untuk penentuan pemberian terapi

adjuvan setelah reseksi tumor primer. Namun, pasien dengan stadium

kolorektal yang sama dapat memperlihatkan hasil terapi yang sangat

berbeda. Sebagian memperlihatkan pemulihan sempurna setelah reseksi

tumor, sedangkan sebagian lagi memperlihatkan metastase, rekurensi,

dan resistensi terhadap terapi (Belov et al., 2011). Sejumlah penelitian

yang dilakukan sejak sekitar satu dekade lalu menimbulkan dugaan

bahwa hal tersebut terjadi akibat adanya sel kanker yang memiliki

karakteristik adult stem cell normal (dinamakan cancer stem cell)

termasuk sifat self-renewal dan multipotensi berdiferensiasi menjadi

berbagai tipe sel (Du et al., 2008). Cancer stem cell (CSC) pada kanker

kolorektal diduga lebih resisten terhadap terapi dibandingkan sel tumor

differentiated, yang menimbulkan asumsi bahwa CSC merupakan target

yang sangat penting dalam terapi, dan terlebih penting adalah

kemungkinan sebagai penyebab rekurensi tumor (Medema and

Vermeulen, 2011).

Glikoprotein transmembran CD44 telah digunakan sebagai marker

untuk mengisolasi CSC dari berbagai tumor solid, seperti kanker

payudara, kepala dan leher, pankreas, dan kolon (Kemper et al., 2010).

CD44 merupakan salah satu marker yang mungkin memiliki peran

fungsional dalam biologi CSC. Sebagai contoh, knockdown CD44 pada

sel kanker kolon primer menurunkan klogenisitas in vitro dan

tumorigenitas in vivo (Kemper et al., 2010, Du et al., 2008). CD44 juga

diketahui terlibat dalam berbagai proses seluler, seperti pertumbuhan,

diferensiasi, dan survival. Sebagai molekul adhesi yang penting, CD44

memainkan peranan besar dalam proliferasi, migrasi, dan invasi sel

kanker (Kemper et al., 2010).

Penelitian tentang CD44 telah banyak dilakukan pada tumor

kolorektal, tetapi penelitian menggunakan sampel di Bagian Patologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin belum pernah dilakukan.

Oleh karena itu penelitian ekspresi CD44 ini diharapkan dapat

memberikan konstribusi untuk memahami peranan CD44 dalam

karsinogenesis neoplasma kolorektal.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat

dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut :

Bagaimana pola ekspresi CD44 pada neoplasma kolorektal?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Menilai perbedaan ekspresi CD44 pada neoplasma kolorektal

2. Tujuan Khusus

1. Menentukan diagnosa adenoma kolorektal dengan pewarnaan

Hematoksilin Eosin (H.E)

2. Menentukan diagnosa dan derajat histopatologi

adenokarsinoma kolorektal dengan pewarnaan H.E

3. Menentukan mukosa kolorektal normal pada ujung reseksi

sediaan adenokarsinoma kolorektal dengan pewarnaan H.E

4. Menentukan ekspresi CD44 pada sediaan adenoma kolorektal

5. Menentukan ekspresi CD44 pada sediaan adenokarsinoma

kolorektal berdasarkan derajat histopatologi

6. Menentukan ekspresi CD44 pada mukosa kolorektal normal

7. Membandingkan ekspresi CD44 pada sediaan adenoma,

adenokarsinoma kolorektal dengan mukosa kolorektal normal

8. Membandingkan skor ekspresi CD44 dengan derajat

histopatologi adenokarsinoma kolorektal

D. Hipotesis

1. Ekspresi CD44 lebih tinggi pada adenoma dibandingkan dengan

mukosa kolorektal normal

2. Ekspresi CD44 lebih tinggi pada adenokarsinoma dibandingkan

dengan adenoma dan mukosa kolorektal normal

3. Terdapat perbedaan skor ekspresi CD44 berdasarkan derajat

histopatologi adenokarsinoma kolorektal yaitu semakin meningkat

ekspresi CD44, semakin tinggi pula derajat histopatologi

adenokarsinoma kolorektal

E. Manfaat Penelitian

1. Memberikan informasi ilmiah tentang pola ekspresi CD44 pada

neoplasma kolorektal.

2. Menambah informasi tentang peranan CD44 sebagai marker CSC

dalam patogenesis adenokarsinoma kolorektal.

3. Penelitian ini dapat dipakai sebagai sumber data untuk penelitian

selanjutnya dalam mekanisme biologik karsinogenesis kolorektal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. NEOPLASMA KOLOREKTAL

1. Anatomi dan Histologi Kolorektal

Usus besar terdapat pada bagian akhir traktus gastrointestinal

dengan panjang 1-1,5 m, dan dibagi menjadi beberapa regio, yaitu

saekum, kolon asendens (kanan), kolon transversum, kolon desendens

(kiri), kolon sigmoid, dan rektum. Fleksura hepatis terdapat pada

pertemuan kolon asendens dan kolon transversum, dan fleksura splenik

pada pertemuan kolon tranversum dan kolon desendens. Pada bagian

distal terdapat rektum yang terdapat dalam rongga pelvis, memiliki

panjang 8-15 cm dan berakhir pada anus (Rosai, 2011).

Usus besar terdiri dari empat lapis, yaitu lapisan mukosa, submukosa,

muskularis eksterna (propria), dan serosa (atau pada rektum, dinamakan

perimuskularis). Lapisan mukosa memiliki tiga komponen yaitu epitel,

lamina propria, dan muskularis mukosa. Permukaan mukosa luminal

dilapisi selapis sel epitel torak rendah sampai kuboid, yang melipat ke

dalam (finger-like invagination) ditunjang oleh lamina propria membentuk

suatu unit fungsional usus, dinamakan kripte Lieberkuhn. Kripte berbentuk

tubuler dan tersusun paralel antara satu dengan lainnya. Sekitar 14.000

kripte/cm2 berlokasi pada kolon orang dewasa. Dengan kecepatan

renewal epitel kolon setiap 5 hari, diperkirakan lebih dari 6x1014 kolonosit

dihasilkan selama kehidupan seseorang. Sel terminally differentiated

(differentiated) ditemukan pada sepertiga bagian atas kripte, yang secara

terus-menerus keluar ke dalam lumen, dan berasal dari stem sel

multipoten yang berlokasi pada dasar kripte. Stem cell kolon dikelilingi

oleh sel mesenkim yang membentuk suatu stem cell niche. Diperkirakan

4-6 stem cell terdapat dalam setiap kripte (Pohl et al., 2008). Selama

pembelahan asimetris, sel-sel ini menjalani self-renewal dan

menghasilkan populasi sel transit-amplifying yang migrasi ke atas kripte,

berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi salah satu jenis sel epitel

dinding usus. Terdapat tiga jenis utama epitel terminally differentiated

pada kolon, yaitu kolonosit (enterosit absortif); sel goblet, penyekresi

mukus; dan sel enteroendokrin. Sel differentiated ini memiliki waktu hidup

yang pendek dan self-renewal selesai sempurna setiap 2-7 hari (Pohl et

al., 2008). Sel transit-amplifying dan stem cell berlokasi pada bagian dua

pertiga bawah kripte. Pemeliharaan komponen stem sel seperti transisisi

dari proliferasi ke diferensiasi diatur oleh ligan Wnt signaling yang

diperkirakan diproduksi oleh sel mesenkim dari miofibroblast lineage, yang

terdapat dekat lamina basal yang mengelilingi kripte. Faktor lain, seperti

bone morphogenetic protein (BMP), antagonis gremlin 1 (GREM1) dan

gremlin 2 (GREM2), Notch signaling pathway, ephrin-B1 (Eph-B1) dan

reseptornya Erph-B2 dan Erph-B3, berkontribusi dalam perilaku, migrasi,

Gambar 1. Stem sel kolon dan proses diferensiasinya (Ricci-Vitani et al.,

2009)

dan diferensiasi stem sel (Ricci-Vitani et al., 2009, Thenappan et al.,

2009).

2. Adenoma Kolorektal

Adenoma, neoplasma jinak intraepitelial merupakan lesi prekursor

kanker kolorektal yang terjadi sebagai lesi tunggal ataupun multipel. Bila

multipel, kemungkinan pasien memiliki sindrom genetik (Fenoglia-Presiser

et al., 2008, Turner, 2010). Tidak ada perbedaan jenis kelamin, dan

tampak pada hampir 50% orang dewasa di negara Barat pada umur 50

tahun. Adenoma jarang di Asia, dan frekuensinya meningkat (paralel

dengan peningkatan insidens adenokarsinoma kolorektal) karena diet dan

gaya hidup Barat menjadi umum pada populasi ini (Turner, 2010).

Konsisten dengan perannya sebagai lesi prekursor, prevalensi

adenoma kolorektal berkorelasi dengan adenokarsinoma kolorektal dan

A

distribusi adenoma dan adenokarsinoma pada kolon adalah sama.

Meskipun terdapat hubungan yang kuat, harus ditegaskan bahwa

mayoritas adenoma tidak berkembang menjadi adenokarsinoma. Namun,

tidak ada alat yang tersedia saat ini yang dapat membedakan antara

adenoma yang akan dan tidak akan mengalami transformasi maligna

(Turner, 2010).

Semua adenoma memperlihatkan dua gambaran dasar neoplasia

yaitu disregulasi proliferasi dan kegagalan untuk berdiferensiasi komplit.

Karakteristik adenoma kolorektal adalah adanya displasia epitel. Secara

histologik, penanda displasia epitel adalah inti hiperkromatik, memanjang,

dan bertingkat (stratification). Perubahan ini paling mudah dilihat pada

permukaan adenoma dan sering disertai dengan adanya nukleoli besar,

sitoplasma eosinofilik, dan penurunan jumlah sel goblet. Semua kelainan

ini masih terbatas dalam membran basal. Adenoma dapat diklasifikasikan

menjadi tubular, tubulovillous,dan villous berdasarkan arsitekturnya.

Adenoma tubular cenderung kecil, berbentuk polip pedunculated yang

terdiri dari kelenjar-kelenjar tubular, bulat kecil. Sebaliknya pada adenoma

villous, sering lebih besar dan berbentuk sessile, dilapisi oleh villi

memanjang. Adenoma tubulovillous memiliki gambaran campuran elemen

tubular dan villous (Fenoglia-Presiser et al., 2008, Turner, 2010).

3. Adenokarsinoma Kolorektal

Karsinoma kolorektal merupakan salah satu dari tumor tersering pada

individu yang tinggal di negara industri. Kanker kolorektal menempati

peringkat ke-4 dari seluruh kanker di dunia, sekitar 9% dari seluruh

kanker. Kebanyakan karsinoma berkembang dari adenoma, yang

merupakan lesi prekursor. Karsinoma juga dapat berkembang pada area

displasia pada pasien dengan idiophatic inflammatory bowel disease

(Fenoglia-Presiser et al., 2008).

Lingkungan dan genetik kemungkinan berperan pada progresi

neoplastik. Beberapa sindrom kanker kolon menunjukkan bahwa

kerentanan bawaan memainkan peranan penting dalam patogenesis

kanker kolorektal. Demikian pula studi epidemiologi, eksperimental dan

migran juga menunjukkan adanya pengaruh lingkungan dalam

perkembangan penyakit ini. Diet dapat merubah karakteristik endogen,

seperti flora usus, yang dapat mempengaruhi konversi makananan yang

dicerna menjadi karsinogenesis yang potensial. Faktor lain lingkungan,

seperti aktifitas fisik, paparan pekerjaan, atau etanol dapat mempengaruhi

lebih jauh interaksi ini. Interaksi antara lingkungan dan faktor genetik

adalah kompleks dan perlu analisis lebih lanjut (Fenoglia-Presiser et al.,

2008).

Penyebaran adenokarsinoma hampir sama pada sepanjang kolon.

Karakteristik gambaran mikroskopiknya terdiri dari sel kolumnar tinggi

yang mirip dengan epitel displastik pada adenoma. Sitologi

memperlihatkan anaplasia sel tumor, jumlah mitosis meningkat, dan

bentuk kelenjar yang ireguler. Komponen invasif dari tumor ini

memperlihatkan respons stroma desmoplastik (Turner, 2010, Fenoglia-

Presiser et al., 2008).

Sistem grading, berdasarkan WHO, yang mengklasifikasikan

adenokarsinoma kolrektal menjadi 4 derajat (grade), yaitu (Hamilton et al.,

2000, Guzman and Gregorio, 2007) :

1. Derajat 1, diferensiasi baik. Bentukan tubuler kelenjar yang masih baik

pada tumor lebih besar dari 95%.

2. Darajat 2, diferensiasi sedang. Bentukan tubuler kelenjar pada tumor

sekitar 50-95%.

3. Derajat 3, diferensiasi buruk. Bentukan tubuler kelenjar pada tumor

kurang dari 50%.

4. Derajat 4, karsinoma tidak berdiferensiasi. Bentukan tubuler kelenjar

kurang dari 5%, atau hampir tidak memperlihatkan diferensiasi

glanduler.

Klasifikasi yang dikemukakan oleh C. Dukes (1929-1935)

memberikan dasar pada berbagai sistem stadium yang digunakan

sekarang. Klasifikasi ini terbagi menjadi dua gambaran histopatologi yaitu

: kedalaman penetrasi ke dalam dinding, dan ada atau tidaknya metastase

pada kelenjar limfe regional. Klasifikasi TNM menggantikan klasifikasi

Dukes (Hamilton et al., 2000).

Penyebaran adenokarsinoma kolorektal dapat terjadi intramural atau

intraluminal, yaitu melalui invasi perineural, limfatik, dan atau vena;

melalui penyebaran langsung ke struktur di dekatnya; melalui kavum

peritoneal dan membran serosa; ataupun melalui implantasi pada luka

operasi dan tempat anastomosis (Fenoglia-Presiser et al., 2008).

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis pasien adenokarsinoma

kolorektal, yaitu adanya penyakit sebelumnya seperti poliposis familial,

kolitis ulseratif, atau HNPCC, dan juga karakteristik pertumbuhan tumor

seperti ada tidaknya invasi vaskular dan limfatik, stadium, ukuran tumor

dan grading, dan dalam batas tertentu adalah metode terapi (Fenoglia-

Presiser et al., 2008).

4. Karsinogenesis Kolorektal

Kombinasi kejadian molekuler heterogen menyebabkan terjadinya

adenokarsinoma, termasuk abnormalitas genetik dan epigenetik.

Sedikitnya terdapat dua jalur genetik berbeda yang telah digambarkan,

yaitu APC/β-Catenin pathway, yang dikaitkan dengan WNT dan adenoma-

carsinoma sequence klasik; dan microsatellite instability pathway, yang

dikaitkan dengan defek pada DNA mismatch repair. Kedua jalur ini

melibatkan akumulasi dan multipel mutasi, tetapi gen yang terlibat dan

mekanisme akumulasinya berbeda. Kejadian epigenetik yang paling

sering adalah metilasi yang menginduksi gen silencing dapat

meningkatkan progresifitas pada kedua jalur (Turner, 2010).

a. Adenoma-carsinoma sequence klasik

Adenoma-carsinoma sequence klasik, menyebabkan sekitar 80%

tumor kolon sporadik, di mana secara khusus terjadi mutasi dini APC

dalam proses neoplastik. Kedua kopi gen APC harus di-inaktifkan secara

fungsional, baik melalui peristiwa mutasi ataupun epigenetik, sehingga

berkembang suatu adenoma. APC merupakan regulator negatif utama

dari β-Catenin, suatu komponen WNT signaling pathway. Protein APC

secara normal mengikat dan mempromosi degradasi β-Catenin. Bila

fungsi APC hilang, β-Catenin akan berakumulasi dan translokasi ke dalam

inti, dan mengaktifkan gen transkripsi, seperti MYC dan cyclin D1, yang

mempromosi proliferasi. Hal ini diikuti mutasi tambahan, termasuk mutasi

aktivasi KRAS, yang juga mempromosi pertumbuhan dan mencegah

apoptosis. Kesimpulan bahwa mutasi KRAS merupakan kejadian akhir

didukung oleh observasi bahwa mutasi KRAS kurang dari 10% pada

adenoma yang berdiameter kurang dari 1 cm, tetapi sekitar 50% pada

adenoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.

Progresi neoplastik juga dikaitkan dengan mutasi tumor suppressor

gene lain yaitu SMAD2 dan SMAD4, yang merupakan efektor sinyal TGF-

β. Secara normal, sinyal TGF-β menghambat siklus sel, maka kehilangan

gen ini dapat menyebabkan pertumbuhan sel yang tidak terkendali. Tumor

suppressor p53 termutasi pada 70-80% kanker kolon, tetapi jarang terjadi

pada adenoma, sehingga diduga bahwa mutasi p53 juga terjadi pada

stadium akhir progresi tumor (Turner, 2010).

Gambar 2. Perubahan morfologi dan molekuler pada adenoma-carsinoma

sequence klasik (Turner, 2010)

b. Microsatellite Instability Pathway

Pada pasien dengan defisiensi DNA mismatch repair, mutasi

berakumulasi dalam microsatellite repeats, suatu keadaan yang disebut

microsatellite instability. Umumnya mutasi ini silent karena microsatellite

terdapat pada non-coding region, tetapi beberapa microsatellite sequence

berlokasi pada coding region dari gen dan terlibat dalam regulasi

pertumbuhan sel, seperti reseptor TGF-β tipe II dan protein BAX pro

apoptotik. Karena TGF-β menghambat proliferasi sel epitel kolon, maka

mutan reseptor TGF-β tipe II dapat berkonstribusi dalam pertumbuhan sel

yang tidak terkendali, sedangkan kehilangan BAX akan meningkatkan

survival klon abnormal. Mutasi pada onkogen BRAF dan silencing dari

kelompok gen yang berbeda akibat hipermetilasi CpG island juga tampak

pada kanker yang berkembang akibat defek DNA mismatch repair.

Sebaliknya, KRAS dan p53 tidak termutasi. Jadi, kombinasi antara

Gambar 3. Perubahan morfologi dan molekuler pada mismatch

repair pathway (Turner, 2010)

microsatellite instability, mutasi BRAF, dan metilasi target tertentu, seperti

MLH1, merupakan petanda karsinogenesis jalur ini (Turner, 2010).

c. Teori Colon Cancer Stem Cell

Lebih dari satu dekade terakhir, perkembangan terapi kanker telah

memperpanjang kehidupan pasien kanker. Namun setelah terapi awal

tampak berhasil, perkembangan tumor sekunder sering menyebabkan

relapsnya penyakit. Bukti yang muncul, menduga bahwa kemampuan

tumor untuk bertumbuh dan menyebar, tergantung pada sekelompok kecil

sel dalam tumor, dinamakan cancer stem cell (CSC) (Ricci-Vitani et al.,

2009). Beberapa studi memperlihatkan bahwa CSC mirip stem sel normal

yang memiliki mekanisme survival spesifik dan lebih resisten terhadap

kemoterapi dibanding sel differentiated (Pohl et al., 2008).

Seperti stem sel normal pada jaringan yang menyokong hirarki seluler

jaringan selama kehidupan seseorang, CSC didefinisikan oleh

kemampuan untuk self-renewal, dalam mempertahankan kemampuan

untuk menghasilkan progeni sel kanker tumorigenik dan non-tumorigenik

melalui divisi asimetris. CSC telah diisolasi dari kanker payudara dan otak,

dan beberapa tumor solid, termasuk kanker kolorektal. Sampai sekarang,

defenisi praktis CSC adalah kemampuan untuk menghasilkan fenokopi

dari tumor asal pada saat ditransplantasikan ke tikus yang imunodefisiensi

(Tang et al., 2007, Ricci-Vitani et al., 2009).

Asal sel kanker pada kanker kolorektal masih belum jelas. Terdapat

dua teori, yaitu bottom-up theory, yang menduga bahwa asal sel kanker

berasal dari colon stem cell, dan top-down theory, yang menduga sel

progenitor atau sel differentiated yang pertama kali bertransformasi. Sel

progenitor atau sel differentiated dapat secara langsung berkembang

menjadi sel kanker atau dengan cara me-reprogram dirinya, dan

memerlukan keadaan lingkungan stem cell sebelum menginduksi kanker

(Medema and Vermeulen, 2011, Todaro et al., 2010).

Pada bottom-up theory, diduga bahwa mutasi first hit terjadi pada

colon stem cell yang berlokasi pada dasar kripte, yang dapat hidup lama,

sehingga dapat mengakumulasikan mutasi onkogenik selama bertahun-

tahun. Sekali bertransformasi, stem cell yang termutasi dapat membagi

diri secara simetris dan asimetris, berkembang menjadi CSC lainnya dan

sel progenitor yang pada gilirannya menghasilkan sel-sel kanker yang

tidak memiliki kemampuan self-renewal. Akhirnya seluruh niche akan

dikolonisasi oleh mutant stem cell, dan kripte akan dipenuhi oleh

progeninya, disebut konversi monoklonal. Sel-sel kanker berproliferasi dan

mengalami perubahan lebih lanjut, menyebabkan progresi kanker (Ricci-

Vitani et al., 2009, Medema and Vermeulen, 2011, Thenappan et al.,

2009).

Salah satu jalur terpenting dalam mengontrol fungsi epitelial colon

stem cell dan karsinogenesis adalah jalur Wnt/β-Catenin signaling.

Hubungan antara colon stem cell, Wnt signaling, dan tumorigenesis

kanker kolorektal tampak paling jelas pada mutasi gen APC. Kehilangan

APC adalah salah satu peristiwa paling awal dalam progresi multi-tahap

kanker kolorektal. Pada lesi awal kolon, abberant crypt foci, sudah tampak

mutasi APC. Beberapa studi menduga bahwa mutasi gen APC terjadi

pada basal kripte stem sel kolon, menyebabkan populasi neoplastik yang

meluas ke atas kripte (cara bottom-up) (Thenappan et al., 2009).

Jalur lain yang penting dalam fungsi stem sel kolon dan

karsinogenesis adalah jalur TGF-β signaling. Banyak kanker kolorektal

menghindar dari efek tumor supresor TGF-β dan resisten terhadap TGF-β-

induced growth inhibition. Apalagi, gen reseptor TGF-β tipe II (TBR2)

mengandung microsatellite sequence yang rawan terhadap kesalahan

replikasi, khususnya dengan adanya MMR gene inactivation. Mutasi

frame-shit TBR2 ditemukan pada lebih dari 80% microsatellite instability

kanker kolorektal. Mutasi gen tipe I receptor (TBR1) juga telah

diidentifikasi pada kanker kolorektal. Studi terakhir juga menduga bahwa

Gambar 4. Model colon cancer stem cell (Thenappan et al., 2009)

jalur TGF-β dan Wnt bersinergi dalam mempromosi tumorigenesis kanker

kolorektal (O'Brien et al., 2010, Thenappan et al., 2009).

Sejumlah studi memberikan bukti keberadaan CSC kolon dan

menunjukkan bahwa populasi sel kanker kolorektal yang tumorigenik

dapat diisolasi melalui ekspresi biomarker permukaan sel tertentu, antara

lain CD133, CD44, EpCAM dan CD166, sedangkan sel tumor

differentiated mengekspresikan marker seperti yang ada pada epitel

differentiated kolon normal (Ricci-Vitani et al., 2009, Medema and

Vermeulen, 2011).

Rekurensi kanker kolon dan terjadinya metastasis jauh bertahun-tahun

tahun setelah terapi awal diduga sebagai akibat masih adanya sisa CSC.

Sehingga dengan menargetkan terapi pada CSC, diharapkan

kemungkinan untuk mendapatkan degenerasi lebih lengkap dari tumor

(Kemper et al., 2010).

B. CD44

CD44 merupakan famili molekul glikoprotein membran sel yang

pertama kali diidentifikasi pada limfosit dan pada awalnya ditemukan

memiliki fungsi adhesi dan homing limfosit. Sejak awal penemuannya,

CD44 telah diidentifikasi pada kebanyakan jaringan manusia dan

ditemukan memiliki berbagai fungsi. CD44 diberi nama pada Third

International Workshop on Leukocyte Differentiation Antigen,

menggantikan nama yang sebelumnya digunakan, seperti lymphocyte

homing receptor (gp90hermes), phagocytis glycoprotein (Pgp-1),

extracelluler matrix receptor III (ECMRIII), dan hyaluronan receptor (H-

CAM), dan HUTCH-1 (Rudzki and Jothy, 1997, Sneath and Mangham,

1998).

CD44 merupakan produk gen tunggal yang berlokasi pada kromosom

11p13. Studi genomik DNA telah mendokumentasikan CD44 dikode oleh

sedikitnya 20 exon. Lima exon pertama (S1-S5), juga exon 16-20 (S6-

S10), hampir selalu terekpresi dalam jumlah besar pada sel non-epitelial,

contohnya hematopoetik, produknya dinamakan CD44 standard atau

hematopoetik (CD44s atau CD44H). Exon 6-15, lebih sering dinamakan

V1-V10 merupakan alternative splicing, dinamakan variant CD44 (CD44v),

tetapi tidak ada bukti bahwa isoform CD44 manusia mengandung V1

sequence. CD44s, bagian konstan CD44, terekspresi pada kebanyakan

jaringan epitelial dan non-epitelial, sedangkan ekspresi bentuk varian

lebih terbatas (Vizoso et al., 2004, Rudzki and Jothy, 1997).

Gambar 5. Struktur CD44 (Rudzki and Jothy, 1997)

CD44 terdiri dari domain ekstraseluler, transmembran, dan

sitoplasmik. Exon 1-17 mengkode domain ekstraseluler protein, exon 18

mengkode domain pendek transmembran, dan exon 19-20 mengkode

domain sitoplasmik (Cichy and Pure, 2003, Rudzki and Jothy, 1997).

CD44, suatu molekul adhesi, bekerja sebagai reseptor utama

hialuronan (HA). HA adalah glikosaminoglikan unbranched non-sulfat,

terdiri dari ulangan unit disakarida. HA merupakan komponen utama

matriks ekstraseluler pada jaringan mamalia. CD44 juga menjadi reseptor

untuk berbagai komponen matriks ekstraseluler lain, seperti heparan,

kondroitin, kolagen tipe I dan IV, fibronektin, dan laminin, berinteraksi

dengan molekul seperti produk onkogen yang memiliki aktivitas protein

kinase dan mengikat growth factor dan sitokin yang larut, menunjukkan

bahwa CD44 tidak hanya berkerja sebagai molekul adhesi tetapi juga

sebagai penghantar sinyal dan sebagai molekul penyaji growth factor.

CD44 terlibat dalam berbagai proses seluler, seperti interaksi sel-sel dan

sel-matriks, limfosit homing dan aktivasi, migrasi sel, perkembangan

normal (organogenesis), progresi tumor dan metastasis; dan fungsi

multipel ini, tampak terbatas tergantung bentuk isoformnya (Goodison et

al., 1999).

Saat ini, CD4 banyak ditonjolkan dalam literatur kanker karena diduga

sebagai marker tumor-initiating cell CSC pada kanker manusia.

Subpopulasi sel kanker yang diidentifikasi sebagai CSC memiliki

kemampuan tumorigenesis melalui self-renewal dan diferensiasi, seperti

stem sel normal, dimana sebagian besar sel kanker adalah sel yang

berdiferensiasi dan tidak memiliki sifat ini (Bhattacharyya and Khanduja,

2010). Meskipun sifat CSC masih kontroversial, tetapi terdapat konsensus

yang rasional bahwa ekspresi CD44 tampak pada berbagai kanker

manusia yang sifatnya sangat malignan dan resisten terhadap terapi,

suatu sifat yang sering dihubungkan CSC (Toole, 2009). CD44

dideskripsikan sebagai marker CSC pada karsinoma kolorektal, payudara,

prostat, kepala dan leher, dan pankreas. Tetapi cara kerja CD44 sebagai

marker CSC masih belum dapat dijelaskan (Marhaba et al., 2008).

Keterlibatan CD44 pada progresi tumor terbukti kuat tetapi sangat

kompleks. Pada suatu penelitian memperlihatkan bahwa sel kanker

kolorektal CD44+ memiliki kapasitas pembentukan klonal lebih besar

dibanding sel kanker CD44-. Pada studi yang lain menunjukkan bahwa

ikatan CD44 yang terinternalisasi dan translokasi ke nukleus, mengikat

berbagai promotor yang menyebabkan perubahan cell-fate melalui

transcriptional-reprogramming yang berperan aktif dalam mentransformasi

sel kanker menjadi fenotip CSC-like. Translokasi inti dari reseptor

permukaan sel ini mungkin berhubungan dengan peranannya sebagai

marker CSC (Su et al., 2011). Studi tumorigenesis pada CD44-null mice

dan manipulasi level CD44 pada berbagai sistem tumor menunjukkan

hasil yang kontradiktif, tetapi pemberian terapi dengan antibodi dan vaksin

CD44 telah memperlihatkan kepentingan CD44 pada pertumbuhan tumor

dan metastasis pada model mouse leukemia dan karsinoma (Toole,

2009).

Banyak penelitian telah mendeskripsikan overekspresi CD44 pada

berbagai kanker manusia, termasuk kanker kolon, lambung, pankreas,

payudara, serviks, dan limfoma. Pada jaringan kolon, selain limfosit, CD44

normalnya terekspresi lemah pada basal kripte mukosa kolon, di mana

tempat stem sel normal berada, dan meningkat ekspresinya pada tahap

awal kolorektal adenoma-carcinoma sequence (Khoursheed et al., 2002,

Visca et al., 2002). Suatu studi menunjukkan bahwa overekspresi CD44

tampak pada adenoma dini berukuran kecil, dan lebih meningkat

ekspresinya pada adenoma yang berukuran lebih besar dan karsinoma.

Overekspresi CD44 juga tampak mendahului perubahan genetik seperti

mutasi KRAS, dan ekspresi abnormal p53 (Kim et al., 1994, Rudzki and

Jothy, 1997). Tetapi berbagai studi tersebut masih kontroversi, di mana

adanya penelitian melaporkan bahwa hilangnya ekspresi CD44

merefleksikan agresifitas tumor (Vizoso et al., 2004, Huh et al., 2009,

Khoursheed et al., 2002, Zavrides et al., 2005); sedangkan yang lain

melaporkan bahwa adanya hubungan signifikan antara ekspresi CD44

dengan proliferasi dan agresifitas pada kanker kolon (Khoursheed et al.,

2002).

Pada beberapa tipe kanker, ikatan antara HA dan CD44 menyebabkan

interaksi langsung ataupun tidak langsung dari CD44 dengan reseptor

sinyal, seperti ErbB2, EGFR, dan TGF-β reseptor tipe I, dan

mempengaruhi aktifitas reseptor ini. Ikatan ini juga dapat menyebabkan

interaksi dan merubah aktifitas reseptor non-tirosin kinase dari src family

atau RAS family GTP-ase. Pembentukan kompleks dengan adaptor

protein seperti Vav2, Grb22, Gab1 memediasi interaksi CD44 dengan

upstream effector misalnya RhoA, Racl, dan RAS, yang mengatur sinyal

intraseluler. Jadi ikatan HA-CD44 mempengaruhi aktivitas berbagai jalur

sinyal downstream, khususnya jalur MAPkinase dan PI3kinase-Akt, yang

selanjutnya mempromosi proliferasi sel tumor, survival, motilitas, invasif,

dan kemoresisten (Subramaniam et al., 2007, Toole, 2009). Selain itu,

ikatan HA-CD44 menstimulasi transporter metabolik multi-drug yang

penting dalam resistensi terhadap terapi dan penyajian protease yang

memfasilitasi invasi. Banyak bukti baru mengindikasikan bahwa interaksi

ini melibatkan CD44 variant tertentu, tetapi kemungkinan tergantung pada

Gambar 6. Peranan CD44 dalam tumorigenesis (Toole, 2009)

tipe sel tumor dan stadium progresi malignant. Pada beberapa kasus

CD44 standard lebih banyak terlibat dibanding CD44 variant (Toole,

2009).

CD44 dapat mempengaruhi peristiwa seluler seperti proliferasi dan

motilitas sel tumor melalui cross-linking terhadap sitoskeleton aktin melalui

ankyrin atau anggota famili ERM (ezrin-radixin-moiesin). Kompleks CD44-

ligan dapat memediasi kekuatan mekanik dan mentransmisikan

lokomosion sinyal intraseluler melalui sitoskeleton. Tumor suppressor

merlin kemungkinan bekerja melalui penghambatan interaksi HA-CD44

yang menggantikan protein ERM dari cytoplasmic tail CD44. Pelepasan

supresi merlin dapat memicu aktivasi ikatan HA-CD44, yang selanjutnya

menyebabkan pembentukan kompleks sinyal seperti yang didiskusikan di

atas (Pure and Assoian, 2009, Toole, 2009). Mekanisme lainnya adalah

interaksi HA-CD44 dapat menyebabkan sinyal intraseluler melalui

intracelluler cleavage CD44, translokasi ke nukleus, dan mengaktifkan

faktor transkripsi seperti cyclin D1 (Toole, 2009).

Mekanisme pemotongan proteolitik CD44 merupakan sebuah

peristiwa utama dalam mengatur interaksi CD44 dengan matriks dan

transduksi sinyal. CD44 menjalani pemotongan proteolitik sekuensial pada

ektodomain dan domain intramembran. Pemotongan ektodomain dipicu

oleh berbagai stimulasi, termasuk influks Ca ekstraseluler, aktivasi protein

kinase C, dan onkoprotein RAS. Pemotongan ektodomain dimediasi oleh

membrane-associated matrix metalloproteinases (MMPs) seperti MT1-

MMP, ADAM10, dan ADAM17. Pelepasan ektodomain solubel (soluble

CD44) dari membrane-bound COOH-terminal fragment (CD44EXT)

berperan pada regulasi dinamik interaksi antara CD44 dan matriks

ekstraseluler selama migrasi sel pada substrat HA. Pelepasan ektodomain

juga memicu pemotongan CD44EXT intramembran oleh presenelin (PS)-

dependent γ-secretase. Pemotongan kedua ini melepaskan domain

intraselular CD44 (CD44ICD) ke sitoplama. CD44ICD translokasi ke

dalam nukleus dan mengaktifkan berbagai transkripsi gen termasuk CD44

(Nagano and Saya, 2004, Cichy and Pure, 2003, Okamoto et al., 2002).

Gambar 7. Mekanisme proteolitik sekuensial CD44 (Nagano and Saya, 2004)

Ikatan CD44-HA juga mempengaruhi β-catenin nuclear localization

(Keysar and Jimeno, 2010). Aktivasi β-catenin diperlukan untuk

maintenance dan self-renewal dari stem cell dan sel progenitor pada usus,

sistem hematopoetik, otak dan embryonic stem cell. Pada usus, sinyal β-

catenin/TCF-4 diduga berperan utama dalam menentukan apakah suatu

sel mempertahankan proliferasi tingkat tinggi atau menjalani diferensiasi

akhir (Thenappan et al., 2009, Chu et al., 2009). Salah satu penelitian

menunjukkan bahwa adanya gangguan terhadap β-catenin/TCF pada

tikus knockout TCF4 menyebabkan hilangnya ekspresi CD44, sebaliknya

adanya aktivasi β-catenin/TCF-4 pada kanker kolorektal manusia dan

adenoma intestinal pada tikus APC min/(+) menyebabkan peningkatan kuat

ekspresi CD44. Hal ini menunjukkan bahwa ekspresi CD44 dikontrol oleh

β-catenin/TCF-4 (Zeilstra et al., 2008) sehingga ekspresi CD44 diduga

dapat menjadi marker pengganti untuk mengetahui adanya program

genetik β-catenin/TCF-4 aktif yang mengatur proliferasi dan

mempertahankan self-renewal sel kanker kolon (Chu et al., 2009).

Untuk menginvasi, sel kanker harus melekat pada matriks sekitarnya,

migrasi dan mendegradasi makromolekul matriks, ikatan HA-CD44 dapat

mempengaruhi proses ini. Karena adhesi terhadap ekstraseluler matriks

merupakan prasyarat untuk invasi, adalah memungkinkan bahwa HA

matriks periseluler memfasilitasi invasi dari sel kanker kolon dengan cara

meningkatkan adhesi. Peningkatan ekspresi CD44 dapat meningkatkan

ikatan dengan HA, sehingga afinitas HA matriks periseluler menurun

terhadap sel di sekitarnya yang kekurangan HA, mengganggu proses

adhesi, dan menyebabkan terlepasnya sel (Sneath and Mangham, 1998,

Kim et al., 2004). Diduga bahwa dengan adanya degradasi HA oleh CD44

di sekitar pembuluh darah memungkinkan sel tumor lebih mudah masuk

ke sirkulasi dan karenanya dapat meningkatkan metastase (Underhill,

1992, Sneath and Mangham, 1998).

Interaksi CD44-HA juga menginduksi produksi MMP-2 dan MMP-9

yang memfasilitasi proses invasif (Kim et al., 2004, Marhaba et al., 2008).

CD44 dapat berfungsi sebagai protein docking terhadap matriks

metaloproteinase termasuk MMP-9, MMP-7, dan MT1-MMP. Rangkaian

dengan CD44 ini mempertahankan aktivitas proteolitik MMP-9 pada

permukaan sel, sehingga mempromosi degradasi kolagen tipe IV dan

invasif sel tumor. Membran tipe-1 matriks metalloproteinase (MT1-MMP)

juga terlibat dalam pemotongan ektodomain CD44. MT1-MMP ini memiliki

kemampuan untuk mengaktifkan proMMP-2 yang berperan dalam proses

invasi (Nagano and Saya, 2004).

Beberapa studi telah menggunakan antagonis CD44, yang pada

akhirnya dapat memiliki nilai terapeutik, namun belum secara klinis,

seperti CD44 antibodi dan vaksin, dan target terapi terhadap sel tumor

CD44+. Hasilnya menjanjikan, tetapi masih perlu penelitian lebih lanjut

(Toole, 2009, Thenappan et al., 2009).

KERANGKA TEORI

Epitel Colon

Normal

Adenoma

Kolorektal

Mutasi APC,

β-Catenin

Overekspresi

CD44

Koreseptor

ERBB2, EGFR,

TGFβI

Aktivitas MAPK,

PI3kinase-Akt

pathway

Sitoskeleton

aktin

Induksi MMP2 dan

MMP9

Adenokarsinoma

Kolorektal

Mutasi Gen

lain (KRAS,

SMAD 2,4),dll

BAB III

KERANGKA KONSEP

: Variabel Bebas : Hubungan variabel bebas

: Variabel Tergantung : Hubungan variabel tergantung

: Variabel Antara : Hubungan variabel antara

: Variabel Moderator : Hubungan variabel moderator

Proliferasi sel tumor/self renewal

Resistensi Apoptosis

Kemo-/Radio resisten

Invasi/ Metastasis

MUKOSA

NORMAL

KOLOREKTAL

EKSPRESI

CD44

Migrasi sel

ADENOMA

KOLOREKTAL

ADENOKARSINOMA

KOLOREKTAL

MUTASI

GEN

LAIN

TRANSFORMASI NEOPLASTIK

Adesi sel-sel/sel-matriks

Transduksi sinyal

A. Identifikasi dan Klasifikasi Variabel

1. Identifikasi Variabel

Pada penelitian ini terdapat empat variabel, yaitu :

1. Ekspresi CD44

2. Mukosa normal kolorektal

3. Adenoma kolorektal

4. Adenokarsinoma kolorektal

2. Klasifikasi Variabel

1. Jenis variabel berdasarkan skala pengukuran, yaitu :

a. CD44 : Variabel Ordinal

b. Mukosa normal kolorektal : variabel nominal

c. Adenoma kolorektal : variabel nominal

d. Adenokarsinoma kolorektal : variabel nominal

2. Peran variabel berdasarkan fungsinya, yaitu :

a. Variabel bebas : ekspresi CD44

b. Variabel antara : adhesi sel-sel/ sel - matriks, migrasi sel,

transduksi sinyal, proliferasi sel tumor, resistensi apoptosis,

kemo/radioresisten, invasi/metastasis

c. Variabel tergantung : mukosa normal, adenoma, dan

adenokarsinoma kolorektal

d. Variabel moderator : mutasi gen lain

BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasi analitik dengan

desain Crosssectional Study untuk mengetahui ekspresi CD44 pada


B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, sejak bulan Juli 2012

sampai Januari 2013.

C. Populasi Penelitian

Populasi penelitian ini adalah jaringan asal lesi kolorektal yang dikirim

ke Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin Makassar, dan didiagnosis sebagai adenoma dan

adenokarsinoma kolorektal dengan pengecatan H.E. sejak Januari 2010

sampai dengan Desember 2012.

D. Sampel dan Cara Pengambilan Sampel

Sampel adalah seluruh populasi terjangkau yang memenuhi kriteria

inklusi dan dipilih berdasarkan urutan masuk jaringan ke Laboratorium

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar sampai jumlah

sampel terpenuhi (Consecutive Sampling).

E. Perkiraan Besar Sampel

n = Zα2p.q

d2

Keterangan :

n = jumlah sampel

Zα = deviasi baku normal = 1,96 pada α = 5 %

p = proporsi adenokarsinoma kolon = 0,8

q = (1 – p)

d = ketepatan absolut (ditentukan oleh peneliti) = 0,1

Perkiraan besar sampel adalah 61.

F. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

1. Kriteria Inklusi

a. Jaringan biopsi dan reseksi kolorektal yang diterima di

Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin yang disertai dengan data pasien dan data klinik yang

lengkap.

b. Jaringan kolorektal yang didiagnosis sebagai adenoma dan

adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik, diferensiasi sedang,

dan diferensiasi buruk dengan beberapa sampel kasus reseksi

terdapat ujung bebas tumor (mukosa kolorektal normal),

menggunakan pengecatan H.E, oleh dua orang Spesialis Patologi

Anatomi.

c. Blok parafin dari jaringan asal kolorektal yang diproses sesuai

standar untuk pemeriksaan imunohistokima.

2. Kriteria Eksklusi

a. Jaringan adenoma dan adenokarsinoma kolorektal yang sudah

nekrosis (tidak difiksasi), sehingga tidak dapat dinilai derajat

histopatologinya.

b. Sediaan blok parafin dari jaringan adenoma dan adenokarsinoma

kolorektal yang sudah rusak ataupun habis dipotong.

G. Cara Kerja

1. Alokasi Subyek

a. Seluruh sampel yang memenuhi syarat dengan diagnosa

histopatologi sebagai adenoma dan adenokarsinoma kolorektal.

b. Seluruh sampel yang memenuhi syarat berdasarkan skor ekspresi

CD44 dengan gambaran histopatologi adenoma dan

adenokarsinoma kolorektal.

2. Prosedur Pewarnaan Hematoksilin Eosin

Setelah jaringan yang telah diblok dikumpulkan, jaringan

didinginkan kembali dalam lemari es, kemudian dipotong dengan

mikrotom, dengan ketebalan 3 mikron. Kaca objek dioles dengan albumin

untuk merekatkan sediaan yang telah dipotong. Selanjutnya jaringan

potongan mikrotom dimasukkan ke dalam water bath (< 60oC). Potongan

di water bath diambil dengan kaca objek tadi, slide ditiriskan sampai

kering, kemudian slide diletakkan di atas slide warmer (< 60oC) selama 15

menit, selanjutnya slide siap diwarnai.

Proses pewarnaan :

1. Slide yang berisi jaringan hasil blok parafin tadi direndam xylol

selama 5 menit yang dilakukan 2 kali pada 2 wadah.

2. Rendam dalam larutan alkohol 95% selama 2 menit, dilakukan 2

kali pada 2 wadah.

3. Rendam dalam larutan alkohol 70% selam 2 menit.

4. Bilas dengan air mengalir selam 5 menit.

5. Rendam larutan Hematoxyllin Mayer selama 15 menit

6. Bilas dengan air mengalir sampai berwarna biru.

7. Rendam dalam larutan eosin 1% selama 5 menit.

8. Rendam dalam larutan alkohol 70% selama 2-5 menit.

9. Rendam dalam larutan alkohol 95% selama 2-5 menit, dilakukan 2

kali pada 2 wadah.

10. Rendam dalam carbol xylol selama 5 menit

11. Rendam dalam larutan xylol selama 2-5 menit.

12. Slide dikeringkan, tetesi dengan entelan lalu ditutup dengn deck

glass.

13. Slide siap untuk dilihat di bawah mikroskop.

3. Prosedur Pewarnaan Imunohistokimia

Jaringan dalam blok parafin dipotong ukuran 3 mikron dan

direkatkan pada kaca obyek poly-L-lysine dan kemudian dilakukan

deparafinisasi. Pewarnaan imunohistokimia menggunakan metode

standar protokol Detection Kit dari DAKO. Slide yang belum diwarnai

dimasukkan dalam Target Retrieval Solution (DAKO Kode S1700,

California, USA) selama 30 menit dalam microwave bersuhu 93ºC

dengan kecepatan 350 rpm, kemudian dilanjutkan dengan prosedur

standar imunostaining menggunakan antibodi monoklonal anti human

CD44 (DAKO, Denmark) dengan dilusi 1:50. Hasil pewarnaan

imunohistokimia dievaluasi dengan menggunakan mikroskop cahaya oleh

dua orang ahli patologi dan peneliti.

4. Interpretasi Hasil Imunohistokimia

Ekspresi CD44 adalah akumulasi protein CD44 pada membran

sel yang dideteksi dengan metode imunohistokimia. Ekspresi CD44

dinyatakan positif bila terdapat warna coklat pada membran sel yang

terlihat dengan mikroskop cahaya. Ekspresi ini dihitung menggunakan

sistem skoring berdasarkan proporsi sel yang positif.

H. Definisi Operasional dan Kriteria Obyektif

1. Definisi Operasional

a. Adenoma kolorektal adalah lesi jinak kolorektal yang secara

mikroskopis menunjukkan proliferasi epitel kolorektal dengan inti

tampak hiperkromatik, memanjang, tersusun berlapis, disertai

penurunan jumlah sel goblet dan semua kelainan ini masih terbatas

dalam membran basal.

b. Adenokarsinoma kolorektal adalah lesi ganas kolorektal yang secara

mikroskopis menunjukkan proliferasi epitel kelenjar kolorektal dengan

inti atipia, pleomorfik, kromatin kasar, dan nukleoli prominent, yang

tersusun berlapis-lapis, dapat membentuk struktur tubuler ataupun

difus, yang sudah menginvasi melewati membran basal.

c. Mukosa kolorektal normal adalah mukosa pada salah satu atau ujung

reseksi dari jaringan adenokarsinoma kolorektal yang tidak

mengandung lesi adenoma dan adenokarsinoma kolorektal.

d. Derajat histopatologi adenokarsinoma kolorektal adalah penilaian

tingkat kemiripan jaringan tumor dibandingkan dengan jaringan normal

(diferensiasi) dengan menggunakan mikroskop cahaya, dengan

menilai bentukan kelenjar, terbagi menjadi diferensiasi baik, sedang,

dan buruk.

e. Ekspresi CD44 adalah adalah akumulasi protein CD44 pada membran

sel yang dideteksi dengan metode imunohistokimia. Ekspresi CD44

dinyatakan positif bila terlihat warna coklat pada membran sel dengan

mikroskop cahaya.

f. Pemeriksaan imunohistokimia CD44 adalah deteksi kompleks antigen-

antibodi CD44 dengan menggunakan antibodi monoklonal CD44.

2. Kriteria Obyektif

a. Imunoekspresi CD44 dinyatakan dalam estimasi semikuantitatif

dengan sistem skor, yakni :

1) Intensitas warna ekspresi CD44 :

0 = tidak ada sel epitel normal / tumor yang terwarnai

1 = lemah

2 = sedang

3 = kuat

2) Persentasi area yang terwarnai :

0 = tidak ada area yang terwarnai

1 = area terwarnai < 10%

2 = area terwarnai 10-50%

3 = area terwarnai > 50%

a dan b dijabarkan menjadi 9 tingkatan skor :

0 = tidak ada sel epitel normal / tumor dan area yang terwarnai

1 = intensitas lemah, area < 10%

2 = intensitas lemah, area 10-50%

3 = intensitas lemah, area > 50%

4 = intesitas sedang, area < 10%

5 = intensitas sedang, area 10-50%

6 = intensitas sedang, area > 50%

7 = intensitas kuat, area < 10%

8 = intensitas kuat, area 10-50%

9 = intensitas kuat, area > 50%

SKOR TOTAL (EKSPRESI) :

Negatif = 0

Lemah = 1-2

Sedang = 3-5

Kuat = ≥ 6

b. Derajat histopatologi adenokarsinoma kolorektal yaitu :

1) Grade 1 (diferensiasi baik) : bentukan tubuler kelenjar yang masih

baik pada tumor lebih besar dari 95%. Sel tumor tidak

memperlihatkan morfologi inti yang high-grade.

2) Grade 2 (diferensiasi sedang) : bentukan tubuler kelenjar pada

tumor sekitar 50-95%.

3) Grade 3 (diferensiasi buruk) : bentukan tubuler kelenjar pada tumor

kurang dari 50%.

I. Pengolahan dan Analisis Data

Semua data yang diperoleh dari hasil penelitian dicatat, kemudian

dilakukan analisis yang sesuai tujuan dan jenis data, yaitu :

1. Analisis univariat : untuk mendeskripsi karakteristik data yang

diperoleh.

2. Analisis bivariat :

a. Uji X2 : untuk sampel tidak berpasangan yang datanya berskala

nominal dikotom. Uji ini untuk menganalisa variabel berskala

nominal antara 2 kelompok yang tidak berpasangan. Dalam hal ini

untuk membandingkan ekspresi CD44 antara mukosa normal,

adenoma, dan adenokarsinoma kolorektal.

b. Uji Mann Whitney : untuk sampel tidak berpasangan yang datanya

berskala ordinal. Uji ini untuk mengetahui perbedaan skor ekspresi

CD44 pada jaringan kolorektal normal, adenoma dan

adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik, sedang, dan buruk.

SLIDE YG TELAH DIDIAGNOSIS HISTOPATOLOGIK SEBAGAI ADENOMA DAN

ADENOKARSINOMA KOLOREKTAL DAN PENENTUAN MUKOSA KOLOREKTAL

NORMAL OLEH DUA PATOLOG

DIKUMPULKAN BLOK PARAFFIN YANG MEMENUHI KRITERIA

PENENTUAN SKOR EKSPRESI CD44 OLEH DUA PATOLOG

ANALISA DATA STATISTIK

J. Alur Penelitian

K. Personalia Penelitian

Pelaksana : dr. Arlin Rinni Tutu

Pembimbing I : dr. Cahyono Kaelan, Ph.D, Sp.PA (K), Sp.S

Pembimbing II : dr. Truly D. Dasril, Sp.PA(K)

Pembimbing Metodologi Penelitian : Prof.Dr.dr.H. Dasril Daud, Sp.A(K)

BAB V

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Jumlah Sampel

Pada penelitian ini dikumpulkan data kasus pada Bagian Patologi

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin dan Rumah Sakit

Wahidin Sudirohusodo selama periode Januari 2010 sampai dengan

Desember 2012, yang didiagnosa sebagai adenoma kolorektal,

adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik (derajat 1), sedang (derajat

2), dan buruk (derajat 3), dan bagian kolorektal normal dari ujung reseksi

kasus adenokarsinoma kolorektal yang memenuhi kriteria inklusi.

Data kasus yang dikumpulkan kemudian dievaluasi ulang oleh dua

orang spesialis Patologi Anatomi dan sampel kasus dengan diagnosa

yang konsisten dilanjutkan dengan pewarnaan imunohistokimia untuk

melihat ekspresi protein CD44 pada masing-masing sampel. Sampel yang

terkumpul sebanyak 89 sampel, terdiri dari 16 kasus adenoma, 20 kasus

adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik, 20 kasus adenokarsinoma

kolorektal diferensiasi sedang, 15 kasus adenokarsinoma kolorektal

diferensiasi buruk, 18 bagian mukosa kolorektal normal dari ujung reseksi

kasus adenokarsinoma kolorektal.

Gambar 8. Ekspresi CD44 pada

mukosa kolorektal normal

A. Negatif; skor 0; 400x B. Lemah; skor 2; 400x C. Sedang; skor 5; 400x

Gambar 9. Ekspresi CD44 pada adenoma kolorektal A. Negatif; skor 0; 400x B. Lemah; skor 2; 400x C. Sedang; skor 4; 400x D. Kuat; skor 9; 400x

A B

C

A B

C D

Gambar 10. Ekspresi CD44 pada adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik

A. Negatif; skor 0; 400x B. Lemah; skor 2; 400x

C. Sedang; skor 3; 400x D. Kuat; skor 9; 400x

Gambar 11. Ekspresi CD44

pada adenokarsinoma

kolorektal diferensiasi sedang

A. Negatif; skor 0; 400x B. Sedang; skor 5; 400x C. Kuat; skor 9 ; 400x

A B

C D

A B

C

Gambar 12 . Ekspresi CD44 pada adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk

A. Negatif; skor 0; 400x B. Lemah; skor 1; 400x

C. Sedang; skor 5; 400x D. Kuat; skor 9 ; 400x

A B

C D

2. Karakteristik Sampel

Karakteristik sampel penelitian dapat dilihat pada tabel 1

Tabel 1. Data karakteristik sampel penelitian

Karakteristik Keterangan Jumlah (%)

Umur < 25 tahun 3 (4,2%)

25 - 50 tahun 25 (35,2%)

51 - 75 tahun 40 (56,3%)

> 75 tahun 3 (4,2%)

Jenis Kelamin Laki-laki 47 (66,2%)

Perempuan 24 (33,8%)

Gambaran

histopatologi

Mukosa normal 18 (20,2%)

Adenoma 16 (18,0%)

Adenokarsinoma diferensiasi

baik 20 (22,5%)


sedang 20 (22,5%)


buruk 15 (16,9%)

Ekspresi CD44 Negatif 29 (32,6%)

Lemah 11 (12,4%)

Sedang 15 (16,9%)

Kuat 34 (38,2%)

Skor Ekspresi CD44 0 29 (32,6%)

1 5 (5,6%)

2 6 (6,7%)

3 3 (3,4%)

4 4 (4,5%)

5 8 (9%)

6 5 (5,6%)

7 1 (1,1%)

8 8 (9,0%)

9 20 (22,5%)

Dari penelitian ini didapatkan rentang umur antara 4 tahun sampai

81 tahun saat didiagnosis adenoma dan adenokarsinoma kolorektal.

Kelompok umur terbanyak adalah 51-75 tahun sebanyak 40 kasus

(56,3%).

Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin terdiri dari 47 sampel

(66,2%) berjenis kelamin laki-laki dan 24 sampel (33,8%) berjenis kelamin

perempuan.

Distribusi sampel berdasarkan gambaran histopatologi kolorektal

terdiri dari mukosa normal sebanyak 18 sampel (20,2%), adenoma

sebanyak 16 sampel (18,0%), adenokarsinoma diferensiasi baik dan

sedang berjumlah sama sebanyak 20 sampel (22,5%), dan

adenokarsinoma diferensiasi buruk sebanyak 15 sampel (16,9%).

Hasil pemeriksaan imunohistokimia CD44 menunjukkan ekspresi

negatif sebanyak 29 sampel (32,6%), ekspresi lemah sebanyak 11

sampel (12,4%), ekspresi sedang sebanyak 15 sampel (16,9%), dan

ekspresi kuat sebanyak 34 sampel (38,2%).

Skor ekspresi CD44 terbanyak adalah skor 0 sebanyak 29 sampel

(32,6%) dan paling sedikit adalah skor 7 sebanyak 1 sampel (1,1%).

3. Analisis Hubungan antara Jenis Kelamin dengan Jenis Neoplasma Kolorektal dan Perbandingan Rata-rata Umur dengan Jenis Neoplasma Kolorektal

Tabel 2. Hubungan antara jenis kelamin dengan jenis neoplasma kolorektal

Jenis

Kelamin

Jenis Neoplasma Kolorektal

Jumlah Adenoma

Adeno

karsinoma

diferensiasi

baik

Adeno

karsinoma

diferensiasi

sedang

Adeno

karsinoma

diferensiasi

buruk

Laki-laki 12(75%) 11(55%) 16(80%) 8(53,3%) 47(66,2%)

Perempuan 4(25%) 9(45%) 4(20%) 7(46,7%) 24(33,8%)

Total 16(100%) 20(100%) 20(100%) 15(100%) 71(100%)

Uji Chi-Square df = 3 p = 0,213 (p>0,05)

Analisis jenis kelamin dihubungkan dengan jenis neoplasma kolorektal

memperlihatkan hasil p = 0,213 (p>0,05), yang berarti bahwa tidak

terdapat hubungan bermakna antara jenis kelamin dengan jenis


Tabel 3. Perbandingan rata-rata antara umur dengan jenis neoplasma kolorektal

Umur

Jenis neoplasma kolorektal

Adenoma

Adenokarsinoma

diferensiasi

Baik

Adenokarsinoma

diferensiasi

sedang

Adenokarsinoma

diferensiasi

buruk

N 16 20 20 15

Mean 2,44 2,65 2,75 2,53

Median 3 3 3 2

Standar

Deviasi 0,81 0,49 0,64 0,64

Minimum 1 2 2 2

Maksimum 3 3 4 4

Uji One-way Annova df = 3 p = 0,505 (p>0,05)

Tabel 3 menunjukkan nilai mean umur tertinggi pada

adenokarsinoma diferensiasi sedang (2,75) dan terendah pada adenoma

(2,44). Nilai median umur pada adenoma, adenokarsinoma diferensiasi

baik, sedang, adalah sama (3). Nilai umur minimum terdapat pada

adenoma (1) dan nilai maksimum pada adenokarsinoma kolorektal

diferensiasi sedang dan buruk (4). Hasil uji one-way annova menunjukkan

tidak terdapat perbedaan bermakna antara umur dengan jenis neoplasma

kolorektal.

4. Analisis Hubungan antara Ekspresi CD44 dengan Gambaran Histopatologi Kolorektal

Tabel 4. Hubungan antara ekspresi CD44 dengan gambaran histopatologi kolorektal

Gambaran histopatologi kolorektal

Ekspresi CD44 Jumlah

Negatif Lemah Sedang Kuat

Mukosa Normal 15(51,7%) 2(18,2%) 1(6,7%) 0(0%) 18(20,2%)

Adenoma 8(27,6%) 4(36,4%) 3(20%) 1(2,9%) 16(18%)

Adenokarsinoma diferensiasi baik

3(10,3%) 3(27,3%) 5(33,3%) 9(26,5%) 20(22,5%)

Adenokarsinoma diferensiasi sedang

2(6,9%) 0(0%) 2(13,3%) 16(47,1%) 20(22,5%)

Adenokarsinoma diferensiasi buruk

1(3,4%) 2(18,2%) 4(26,7%) 8(23,5%) 15(16,9%)

Total 29(100%) 11(100%) 15(100%) 34(100%) 89(100%)

Uji Chi-Square df = 12 p = 0,000 (p<0,05)

Tabel 4 memperlihatkan ekspresi CD44 pada mukosa normal dan

adenoma masing-masing yang terbanyak adalah negatif, dan tersedikit

adalah kuat. Pada adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik, sedang,

dan ganas masing-masing menunjukkan ekspresi CD44 terbanyak adalah

kuat. Sedangkan ekspresi CD44 negatif terbanyak pada mukosa normal

dan tersedikit pada adenokarsinoma diferensiasi buruk. Uji statistik

menunjukkan hubungan bermakna p = 0,000 (p<0,05) antara ekspresi

CD44 dengan gambaran histopatologi kolorektal, berarti bahwa ekspresi

CD44 lebih tinggi pada adenoma dibandingkan dengan mukosa normal

kolorektal dan ekspresi CD44 lebih tinggi pada adenokarsinoma

dibandingkan dengan adenoma dan mukosa normal kolorektal.

5. Analisis Perbedaan Skor Ekspresi CD44

Tabel 5. Perbedaan skor ekspresi CD44 pada neoplasma kolorektal

Skor

ekspresi

CD44

Jenis neoplasma kolorektal

Adenoma

Adenokarsinoma

diferensiasi

Baik

Adenokarsinoma

diferensiasi

sedang

Adenokarsinoma

diferensiasi

buruk

N 16 20 20 15

Mean 1,56 5,10 7,05 5,87

Median 0,50 5,00 8,00 6,00

Standar

Deviasi 2,45 3,32 2,79 3,18

Minimum 0,00 0,00 0,00 0,00

Maksimum 9,00 9,00 9,0 9,00

Berdasarkan tabel 5 didapatkan nilai mean skor ekspresi CD44

tertinggi pada adenokarsinoma diferensiasi sedang (7,05) dan terendah

pada adenoma (1,56). Nilai median skor ekspresi CD44 tertinggi pada

adenokarsinoma diferensiasi sedang (8,00) dan terendah pada adenoma

(0,50). Nilai minimum dan maksimum skor ekspresi CD44 sama pada

adenoma dan semua derajat histopatologi adenokarsinoma kolorektal

yaitu masing-masing 0,00 dan 9,00.

Tabel 6. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara mukosa normal dengan adenoma kolorektal

Skor

ekspresi CD44

Gambaran histopatologi N Mean Rank

Mukosa normal 18 14,78

Adenoma 16 20,56

Total

34

Uji Mann-Whitney p = 0,042 (p<0,05) Berdasarkan uji Mann-Whitney didapatkan p = 0,042 (p<0,05) yang

berarti terdapat perbedaan bermakna antara skor ekspresi CD44 pada

mukosa normal dengan skor ekspresi CD44 pada adenoma kolorektal.

Tabel 7. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara mukosa normal dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik

Skor ekspresi

CD44




20 26,63

Total

38



mukosa normal dengan skor ekspresi CD44 pada adenokarsinoma

kolorektal diferensiasi baik.

Tabel 8. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara mukosa normal dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang

Skor ekspresi

CD44




20 27,45

Total

38




kolorektal diferensiasi sedang.

Tabel 9. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara mukosa normal dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk

Skor

ekpresi CD44




15 24,97

Total

33




kolorektal diferensiasi buruk.

Tabel 10. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenoma dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik

Skor ekspresi CD44


Adenoma 16 12,53


20 23,28

Total

36

Uji Mann-Whitney p = 0,002 (p<0,05)

Berdasarkan uji Mann-Whitney didapatkan p = 0,002 (p<0,05) yang


adenoma dengan skor ekspresi CD44 pada adenokarsinoma kolorektal

diferensiasi baik.

Tabel 11. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenoma dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang

Skor

ekspresi CD44


Adenoma 16 10,84


20 24,63

Total

36




diferensiasi sedang.

Tabel 12. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenoma dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk

Skor ekspresi

CD44


Adenoma 16 10,69


15 21,67

Total

31




diferensiasi buruk.

Tabel 13. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang

Skor ekspresi CD44



20 17,00


20 24,00

Total

40

Uji Mann-Whitney p = 0,052 (p>0,05) Berdasarkan uji Mann-Whitney didapatkan p = 0,052 (p>0,05) yang

berarti tidak ada perbedaan bermakna antara skor ekspresi CD44 pada

adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik dengan skor ekspresi CD44

pada adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang.

Tabel 14. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk

Skor ekspresi CD44



20 16,95


15 19,40

Total

35



adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik dengan skor ekspresi CD44

pada adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk.

Tabel 15. Perbedaan skor ekspresi CD44 antara adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang dengan adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk

Skor ekspresi CD44



20 19,65


15 15,80

Total

35



adenokarsinoma kolorektal diferensiasi sedang dengan skor ekspresi

CD44 pada adenokarsinoma kolorektal diferensiasi buruk.

B. Pembahasan

Cluster of Differentiation 44 (CD44) diduga sebagai marker tumor-

initiating cell CSC pada kanker manusia dan mungkin memiliki peran

fungsional dalam biologi CSC. Subpopulasi sel kanker yang diidentifikasi

sebagai CSC memiliki kemampuan tumorigenesis melalui self-renewal

dan diferensiasi, seperti stem sel normal, dimana sebagian besar sel

kanker adalah sel yang berdiferensiasi dan tidak memiliki sifat ini

(Bhattacharyya and Khanduja, 2010). Glikoprotein transmembran CD44

telah digunakan sebagai marker untuk mengisolasi CSC dari multipel

tumor solid, seperti kanker payudara, kepala dan leher, pankreas, dan

kolon (Kemper et al., 2010).

Karakteristik data sampel penderita adenoma dan adenokarsinoma

kolorektal saat didiagnosis berdasarkan umur (Tabel 1) menunjukkan

bahwa kelompok umur terbanyak adalah 51 - 75 tahun sebanyak 40

sampel (56,3%). Hal tersebut sesuai dengan literatur yang menyatakan

bahwa resiko kanker kolorektal meningkat secara signifikan setelah umur

40 tahun pada laki-laki dan perempuan, dan meningkat dua kali lipat

setiap dekade hingga umur 75 tahun (Fenoglia-Presiser et al., 2008).

Uji statistik untuk menentukan hubungan antara jenis kelamin dengan

jenis neoplasma kolorektal memperlihatkan bahwa tidak terdapat

hubungan bermakna (Tabel 2), yang berarti bahwa laki-laki dan

perempuan memiliki resiko yang sama untuk menderita neoplasma

kolorektal.

Hasil uji one-way annova (tabel 3) menunjukkan tidak terdapat

perbedaan bermakna antara umur dengan jenis neoplasma kolorektal. Hal

ini berarti bahwa umur berapapun memiliki resiko yang sama untuk

menderita neoplasma kolorektal.

Penelitian ini menunjukkan bahwa ekspresi CD44 pada mukosa

normal sebagian besar negatif yaitu sebanyak 15 sampel (83,3%) dan

hanya 3 sampel (16,7%) yang menunjukkan ekspresi lemah sampai

sedang pada membran sel epitel basal kripte mukosa yang sesuai dengan

tempat yang diduga sebagai lokasi colon stem cell normal. Banyaknya

ekspresi yang negatif pada mukosa normal kemungkinan karena hanya

sedikit saja protein CD44 yang diperlukan dalam proses fisiologis pada sel

epitel mukosa normal sehingga jumlahnya bisa sangat kecil untuk dapat

dideteksi oleh pemeriksaan imunohistokimia. Ekspresi CD44 juga tampak

pada limfosit dan makrofag dalam lamina propria dan stroma dan

digunakan sebagai kontrol positif internal.

Uji statistik antara ekspresi CD44 dengan gambaran histopatologi

kolorektal (Tabel 4) menunjukkan hubungan bermakna (p = 0,000) yang

berarti bahwa ekspresi CD44 lebih tinggi pada adenoma dibandingkan

dengan mukosa normal kolorektal dan ekspresi CD44 lebih tinggi pada

adenokarsinoma dibandingkan dengan adenoma dan mukosa normal

kolorektal.

Perbandingan antara skor ekspresi CD44 antara mukosa normal

dengan adenoma kolorektal, mukosa normal dengan adenokarsinoma

kolorektal dan adenoma dengan adenokarsinoma kolorektal (Tabel 6-12)

berdasarkan uji Mann-Whitney juga menunjukkan perbedaan yang

bermakna.

Hasil tersebut di atas sesuai dengan beberapa penelitian sebelumnya

yang menyatakan bahwa overekspresi CD44 tampak pada adenoma dan

lebih meningkat ekspresinya pada adenokarsinoma kolorektal (Wielenga

et al., 1993, Visca et al., 2002, Khoursheed et al., 2002, Vizoso et al.,

2004). Overekspresi CD44 pada adenoma dan adenokarsinoma ini

dibutuhkan oleh sel tumor untuk proliferasi, survival, invasi, metastasis,

dan kemoresisten (Subramaniam et al., 2007, Toole, 2009). Di samping

itu, overekspresi CD44 pada adenoma dapat menunjukkan resiko lebih

tinggi untuk progresifitas tumor ke arah adenokarsinoma.

CD44 menunjukkan variasi ekspresi mulai dari negatif sampai kuat

baik pada adenoma maupun adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik,

sedang, dan kuat. Adanya variasi ini kemungkinan karena pada CSC, sel

tumor umumnya membelah secara simetris (bila dibandingkan dengan

stem cell normal yang sebagian besar membelah secara asimetris

sehingga jumlahnya cenderung tetap sedikit dan tidak bertambah)

sehingga dapat terjadi peningkatan jumlah CSC disertai overekspresi

CD44 ataupun terjadi peningkatan jumlah sel tumor diferensiasi disertai

penurunan sampai hilangnya ekspresi CD44. Penyebab yang memicu

CSC sehingga terjadi pembelahan secara simetris yang menghasilkan

CSC ataupun sel tumor diferensiasi ini belum diketahui (Todaro et al.,

2010). Ekspresi negatif menunjukkan hilangnya ekspresi CD44, yang

diduga bahwa adanya mutasi gen lain tanpa melibatkan gen CD44 dalam

karsinogenesis kolorektal. Mekanisme pemotongan proteolitik reseptor

CD44 juga dapat mempengaruhi variasi ekspresi, yaitu bila lebih banyak

terjadi pemotongan ektodomain dibandingkan sintesis protein CD44 maka

ekspresi CD44 pada membran sel akan menurun, demikian pula

sebaliknya bila lebih banyak sintesis protein CD44 dibandingkan dengan

pemotongan ektodomain maka ekspresi CD44 akan meningkat.

Berbagai penelitian masih kontroversi satu dengan yang lain, di mana

adanya penelitian melaporkan bahwa hilangnya ekspresi CD44

merefleksikan agresifitas tumor (Vizoso et al., 2004, Huh et al., 2009,

Khoursheed et al., 2002, Zavrides et al., 2005); sedangkan yang lain

melaporkan bahwa adanya hubungan signifikan antara ekspresi CD44

dengan proliferasi dan agresifitas pada kanker kolon (Khoursheed et al.,

2002).

Perbedaan hasil di antara penelitian ini kemungkinan karena

penggunaan antibodi yang berbeda yang mungkin memiliki perbedaan

dalam spesifisitasnya, adanya sejumlah CD44 isoform, dan metode

pelaksanaan yang berbeda.

Perbandingan antara skor ekspresi adenokarsinoma diferensiasi baik

dengan adenokarsinoma diferensiasi sedang dan buruk (Tabel 13,14),

demikian pula antara skor ekspresi adenokarsinoma diferensiasi sedang

dengan adenokarsinoma diferensiasi buruk (Tabel 15) berdasarkan uji

Mann-Whitney menunjukkan hasil bahwa tidak terdapat perbedaan

bermakna antara skor ekspresi CD44 pada adenokarsinoma diferensiasi

baik dengan skor ekspresi CD44 pada adenokarsinoma kolorektal sedang

dan buruk, demikian pula tidak terdapat perbedaan bermakna antara skor

ekspresi CD44 pada adenokarsinoma diferensiasi sedang dengan skor

ekspresi CD44 pada adenokarsinoma diferensiasi buruk.

Hasil tersebut menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan skor ekspresi

CD44 di antara derajat histopatologi/diferensiasi adenokarsinoma

kolorektal, yang sesuai dengan beberapa penelitian sebelumnya

(Khoursheed et al., 2002, Huh et al., 2009, Vizoso et al., 2004). Hal ini

kemungkinan disebabkan oleh karena protein CD44 tidak secara langsung

mempengaruhi tubulogenesis sel kanker dan tidak terlibat langsung dalam

mengganggu kapabilitas sel kanker membentuk struktur kelenjar yang

terpolarisasi. Begitu pula sesuai dengan literatur sebelumnya bahwa

CD44 berfungsi sebagai ko-reseptor transduksi sinyal dari reseptor

growth factor yang berperan dalam proliferasi sel kanker, sehingga tidak

terlibat langsung dalam proliferasi cepat sel kanker yang mengganggu

pembentukan struktur sel dan arsitektur sel secara keseluruhan (Murai et

al., 2004).

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Terdapat hubungan bermakna antara ekspresi CD44 dengan

gambaran histopatologi kolorektal, yaitu ekspresi CD44 lebih tinggi

pada adenoma bila dibandingkan dengan mukosa kolorektal normal,

dan ekspresi CD44 lebih tinggi pada adenokarsinoma kolorektal bila

dibandingkan dengan adenoma dan mukosa kolorektal normal.

2. Terdapat perbedaan bermakna skor ekspresi CD44 antara mukosa

normal dengan adenoma kolorektal, mukosa normal dengan

adenokarsinoma kolorektal, dan adenoma dengan adenokarsinoma

kolorektal.

3. Tidak terdapat perbedaan bermakna skor ekspresi CD44 di antara

derajat histopatologi adenokarsinoma kolorektal diferensiasi baik,

sedang dan buruk.

B. Saran

1. CD44 dapat digunakan untuk membedakan mukosa kolorektal normal

dengan patologik, demikian pula neoplasma jinak dengan ganas

kolorektal.

2. Penelitian lebih lanjut mengenai peranan CD44 dalam metastase

adenokarsinoma kolorektal perlu dilakukan dan fungsi spesifik dari

CD44 solubel dan intraseluler dalam karsinogenesis kolorektal.

DAFTAR PUSTAKA

Belov, L., Zhou, J. & Christopherson, R. I. (2011) Cell surface markers in colorectal cancer prognosis. Int J Mol Sci, 12, 78-113.

Bhattacharyya, S. & Khanduja, K. L. (2010) New hope in the horizon:

cancer stem cells. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai), 42, 237-42.

Chu, P., Clanton, D. J., Snipas, T. S., Lee, J., Mitchell, E., Nguyen, M. L.,

Hare, E. & Peach, R. J. (2009) Characterization of a subpopulation of colon cancer cells with stem cell-like properties. Int J Cancer, 124, 1312-21.

Cichy, J. & Pure, E. (2003) The Liberation of CD44. The Journal of Cell

Biology, 161, 839-843. Du, L., Wang, H., He, L., Zhang, J., Ni, B., Wang, X., Jin, H., Cahuzac, N.,

Mehrpour, M., Lu, Y. & Chen, Q. (2008) CD44 is of functional importance for colorectal cancer stem cells. Clin Cancer Res, 14, 6751-60.

Fenoglia-Presiser, C. M., Nofsinger, A. E., Lantz, P. E., Stemmermann, G.

N. & Isaacson, P. G. (2008) Epitelial Neoplasms of the Colon. Gastrointestinal Pathology An Atlas and Text. 3th ed. Philadelphia.

Goodison, S., Urquidi, V. & Tarin, D. (1999) CD44 cell adhesion

molecules. Mol Pathol, 52, 189-96. Guzman, G. & Gregorio, C. (2007) Tumors of the Digestive System. IN

Damjanov, I. & Fan, F. (Eds.) Cancer Grading Manual. New York, Springer, 35-46.

Hamilton, S., Vogelstein, B., Kudo, S., Riboli, E., Nakamura, S., Hainaut,

P., Rubio, C., Sobin, L., Fogt, F., Winawer, S., Goldgar, D. & Jass, J. (2000) Tumours of the Colon and Rectum. IN Hamilton, S. & Aaltonen, L. (Eds.) WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. France, IARC Press.

Huh, J. W., Kim, H. R., Kim, Y. J., Lee, J. H., Park, Y. S., Cho, S. H. &

Joo, J. K. (2009) Expression of standard CD44 in human colorectal carcinoma: association with prognosis. Pathol Int, 59, 241-6.

Kemper, K., Grandela, C. & Medema, J. P. (2010) Molecular identification and targeting of colorectal cancer stem cells. Oncotarget, 1, 387-95.

Keysar, S. B. & Jimeno, A. (2010) More than markers: biological

significance of cancer stem cell-defining molecules. Mol Cancer Ther, 9, 2450-7.

Khoursheed, M., Mathew, T. C., Makar, R. R., Sonia, L., Abul, H., Asfar, S., Al-Sayer, H., Dasthi, H. M. & Al-Bader, A. (2002) Expression of CD44s in human colorectal cancer. Pathol Oncol Res, 8, 170-4.

Kim, H., Yang, X. L., Rosada, C., Hamilton, S. R. & August, J. T. (1994)

CD44 expression in colorectal adenomas is an early event occurring prior to K-ras and p53 gene mutation. Arch Biochem Biophys, 310, 504-7.

Kim, H. R., Wheeler, M. A., Wilson, C. M., Iida, J., Eng, D., Simpson, M.

A., McCarthy, J. B. & Bullard, K. M. (2004) Hyaluronan facilitates invasion of colon carcinoma cells in vitro via interaction with CD44. Cancer Res, 64, 4569-76.

Marhaba, R., Klingbeil, P., Nuebel, T., Nazarenko, I., Buechler, M. W. &

Zoeller, M. (2008) CD44 and EpCAM: cancer-initiating cell markers. Curr Mol Med, 8, 784-804.

Medema, J. P. & Vermeulen, L. (2011) Microenvironmental regulation of

stem cells in intestinal homeostasis and cancer. Nature, 474, 318-326.

Murai, S., Umemiya, T., Seiki, M. & Harigaya, K. (2004) Expression and

localization of membrane-type-1 matrix metalloproteinase, CD 44, and laminin-5gamma2 chain during colorectal carcinoma tumor progression. Virchows Arch, 445, 271-8.

Nagano, O. & Saya, H. (2004) Mechanism and biological significance of

CD44 cleavage. Cancer Sci, 95, 930-5. O'brien, C. A., Kreso, A. & Jamieson, C. H. (2010) Cancer Stem Cells and

Self-Renewal. Clinical Cancer Research, 16, 3113 - 3120. Okamoto, I., Tsuiki, H., Kenyon, L. C., Godwin, A. K., Emlet, D. R.,

Holgado-Madruga, M., Lanham, I. S., Joynes, C. J., Vo, K. T., Guha, A., Matsumoto, M., Ushio, Y., Saya, H. & Wong, A. J. (2002) Proteolytic cleavage of the CD44 adhesion molecule in multiple human tumors. Am J Pathol, 160, 441-7.

Pohl, A., Lurje, G., Kahn, M. & Lenz, H.-J. (2008) Stem Cells in Colon Cancer. Clinical Colorectal Cancer, 7, 92-98.

Pure, E. & Assoian, R. K. (2009) Rheostatic Signaling By CD44 and

Hyaluronan. PMC Cell Signal, 21, 651-655. Ricci-Vitani, L., Fabrizi, E., Palio, E. & De Maria, R. (2009) Colon cancer

stem cell. Journal Molecular Medicine, 87, 1097-1104. Rosai, J. (2011) Gastrointestinal Tract - Large Bowel. Rosai and

Ackerman"s Surgical Pathology. 10th ed. China, Mosby Elsevier. Rudzki, Z. & Jothy, S. (1997) CD44 and the adhesion of neoplastic cells.

Mol Pathol, 50, 57-71. Sneath, R. & Mangham, D. (1998) The Normal Structure and Function of

CD44 and Its Role in Neoplasia. Journal of Clinical Pathology, 51, 191-200.

Su, Y. J., Lai, H. M., Chang, Y. W., Chen, G. Y. & Lee, J. L. (2011) Direct

reprogramming of stem cell properties in colon cancer cells by CD44. EMBO J, 30, 3186-99.

Subramaniam, V., Vincent, I. R., Gardner, H., Chan, E., Dhamko, H. &

Jothy, S. (2007) CD44 regulates cell migration in human colon cancer cells via Lyn kinase and AKT phosphorylation. Exp Mol Pathol, 83, 207-15.

Tang, C., Ang, B. T. & Pervaiz, S. (2007) Cancer stem cell: target for anti-

cancer therapy. FASEB J, 21, 3777-85. Thenappan, A., LI, Y., Shetty, K., Johnson, L., Reddy, E. P. & Mishra, L.

(2009) New Therapeutics Targeting Colon Cancer Stem Cells. Curr Colorectal Cancer Rep, 5, 209.

Todaro, M., Francipane, M. G., Medema, J. P. & Stassi, G. (2010) Colon

cancer stem cells: promise of targeted therapy. Gastroenterology, 138, 2151-62.

Toole, B. P. (2009) Hyaluronan-CD44 Interactions in Cancer: Paradoxes

and Possibilities. Clin Cancer Res, 15, 7462-7468. Turner, J. R. (2010) The Gastrointestinal Tract. IN Kumar, V., Abbas, A.

K., Fausto, N. & Aster, J. C. (Eds.) Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier.

Underhill, C. (1992) CD44: the hyaluronan receptor. J Cell Sci, 103 ( Pt 2), 293-8.

Visca, P., Del Nonno, F., Botti, C., Marandino, F., Sebastiani, V., Di

Tondo, U., Donnorso, R. P., Trombetta, G., Filippi, S. & Alo, P. L. (2002) Role and prognostic significance of CD44s expression in colorectal cancer. Anticancer Res, 22, 2671-5.

Vizoso, F. J., Fernandez, J. C., Corte, M. D., Bongera, M., Gava, R.,

Allende, M. T., Garcia-Muniz, J. L. & Garcia-Moran, M. (2004) Expression and clinical significance of CD44V5 and CD44V6 in resectable colorectal cancer. J Cancer Res Clin Oncol, 130, 679-86.

Wielenga, V. J., Heider, K. H., Offerhaus, G. J., Adolf, G. R., Van Den

Berg, F. M., Ponta, H., Herrlich, P. & Pals, S. T. (1993) Expression of CD44 variant proteins in human colorectal cancer is related to tumor progression. Cancer Res, 53, 4754-6.

Zavrides, H. N., Zizi-Sermpetzoglou, A., Panousopoulos, D., Athanasas,

G., Elemenoglou, I. & Peros, G. (2005) Prognostic evaluation of CD44 expression in correlation with bcl-2 and p53 in colorectal cancer. Folia Histochem Cytobiol, 43, 31-6.

Zeilstra, J., Joostein, S. P., Dokter, M., Verwiel, E., Spaargaren, M. & Pals,

S. T. (2008) Deletion of the WNT target and cancer stem cell marker CD44 in Apc(Min/+) mice attenuates intestinal tumorigenesis. Cancer Res, 68, 3655-61.

DAFTAR SAMPEL PENELITIAN

No. Urut

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Diagnosis

Skor IHC 1

Tingkatan Skor

Ekspresi Intensitas warna

Persentase Area

1 5 perempuan Adenoma 0 0 0 Negatif

2 4 perempuan Adenoma 0 0 0 Negatif

3 36 laki-laki Adenoma 2 1 4 Sedang

4 50 laki-laki Adenoma 0 0 0 Negatif

5 65 perempuan Adenoma 1 3 3 Sedang

6 61 laki-laki Adenoma 2 1 4 Sedang

7 7 laki-laki Adenoma 1 1 1 Lemah

8 65 perempuan Adenoma 1 1 1 Lemah








16 70 laki-laki Adenoma 3 3 9 Kuat

17 69 perempuan Adenokarsinoma Diferensiasi Baik

2 2 5 Sedang


2 3 6 Kuat


3 3 9 Kuat

20 45 laki-laki Adenokarsinoma Diferensiasi Baik

0 0 0 Negatif


0 0 0 Negatif


1 3 3 Sedang


0 0 0 Negatif

24 75 laki-laki Adenokarsinoma

Kolorektal Diferensiasi Baik

3 3 9 Kuat


1 2 2 Lemah


3 2 8 Kuat


3 2 8 Kuat


2 2 5 Sedang


2 2 5 Sedang


3 3 9 Kuat


2 1 4 Sedang


3 3 9 Kuat


3 1 7 Kuat


3 3 9 Kuat


1 2 2 Lemah


1 2 2 Lemah


Diferensiasi Sedang

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Sedang

2 2 5 Sedang


Diferensiasi Sedang

2 3 6 Kuat


Diferensiasi Sedang

2 3 6 Kuat


Diferensiasi Sedang

0 0 0 Negatif


Diferensiasi Sedang

2 3 6 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 3 9 Kuat

44 31 perempuan Adenokarsinoma

Diferensiasi Sedang

3 2 8 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 2 8 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Sedang

0 0 0 Negatif


Diferensiasi Sedang

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 2 8 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 2 8 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Sedang

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Sedang

2 2 5 Sedang


Diferensiasi Buruk

2 2 5 Sedang


Diferensiasi Buruk

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Buruk

1 1 1 Lemah


Diferensiasi Buruk

2 3 6 Kuat


Diferensiasi Buruk

3 2 8 Kuat


Diferensiasi Buruk

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Buruk

0 0 0 Negatif


Diferensiasi Buruk

2 2 5 Sedang


Diferensiasi Buruk

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Buruk

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Buruk

1 2 2 Lemah


Diferensiasi Buruk

3 2 8 Kuat


Diferensiasi Buruk

1 3 3 Sedang


Diferensiasi Buruk

3 3 9 Kuat


Diferensiasi Buruk

2 2 5 Sedang

72

Mukosa normal 0 0 0 Negatif

73


74


75


76


77

Mukosa normal 1 1 1 Lemah

78


79


80

Mukosa normal 1 2 2 Lemah

81


82


83


84


85


86


87


88

Mukosa normal 2 1 4 Sedang

89


ekspresi cluster of differensiation 44 (cd44) pada

Documents