EKSTRAKSI FORCEPSA. Definisi Suatu alat kebidanan untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepalanya; disamping itu alat tersebut dapat digunakan untuk menyelenggarakana putaran kepala janin. Cunam dipakai untuk membantu atau mengganti his, akan tetapi sekali-sekali tidak boleh digunakan untuk memaksa kepala janin melewati rintangan dalam jalan lahir yang tidak dapat diatasi oleh kekuatan his yan normal. Jika prinsip pokok ini tidak diindahkan, maka ekstraksi dengan cunam mengakibatkan luka pada ibu dan terutama pada anak.

B. Bentuk dan bagian-bagian cunam Cunam terbuat dari logam terdiri atas 2 sendok (sendok kanan dan sendok kiri) yang dipasang bersilang bagian-bagian depannya dapat memegang kepala janin di antaranya. Sendok kiri adalah sendok yang dipegang oleh tangan kiri dan diletakkan disebelah kiri panggul ibu. Sendok kanan adalah sendok yang dipegang oleh tangan kanan dan diletakkan disebelah kanan panggul ibu. Bagian depan sendok yang dinamakan daun biasanya berlubang dan mempunyai lengkungan kepala (chepalic curve) untuk menyesuaikan dengan bentuk kepala janin, serta lengkungan panggul (pelvic curve) untuk menyesuaikan dengan bentuk rongga panggul ibu. Cunam yang mempunyai lengkungan panggul dan lengkungan kepala ialah cunam Naegele dan cunam Simpson. Sedangkan cunam Kielland hanya mempunyai satu lengkungan yaitu lengkungan kepala saja.

Gambar A. Cunam Naegele B. Cunam Simpson, C. Cunam Kielland

Pada bagian antara daun dan kunci cunam terdapat tangkai cunam (shank) yang terdiri dari 2 macam yaitu tangkai terbuka dan tangkai tertutup. Pada bagian tengah atau leher terdapat semacam kunci yang menghubungkan sendok yang satu sama yang lain. Terdiri dari : 1. Kunci prancis : tangkai cunam dipersilangkan kemudian disekrup.2. Kunci Inggris : kedua tangkai cunam disilangkan dan dikunci dengan cara kait mengkait (interlocking) misalnya cunam Naegele. 3. Kunci Jerman : bentuk kunci cunam merupakan kombinasi antara bentuk kunci Prancis dan kunci Inggris, misalnya cunam simpson.4. kunci Norwegia : bentuk kunci cunam dapat diluncurkan, misalnya cunam Kielland.

A. Kunci Inggris. B. Kunci Prancis. C. Kunci Jerman. D. Kunci Norwegia Bagian belakang atau tangkai cunam digunakan sebagai tempat memegang pada waktu diadakan tarikan.C. Fungsi cunam Fungsi forceps sebagai berikut : 1. Ekstraktor 2. Rotator 3. Ekstraktor dan rotator bersama-sama

D. Indikasi ekstraksi cunam 1. Indikasi RelatifPada indikasi relatif, forceps dilakukan secara elektif (direncanakan), ada dua:1.1. Indikasi menurut De Lee. Ekstraksi cunam dengan syarat kepala sudah di dasar panggul, putaran paksi dalam sudah sempurna, m. levator ani sudah teregang dan syarat-syarat ekstraksi cunam yang lain sudah dipenuhi. 1.2. Indikasi menurut Pinard. Indikasi menurut Pinard hampir sama dengan menurut De Lee, namun ibu harus dipimpin dulu mengejan selama 2 jam.

2. Indikasi Absolut2.1.1. Indikasi Ibu : Ekstraksi forceps dilakukan pada ibu-ibu dengan keadaan pre-eklampsi, eklampsi, atau ibu-ibu dengan penyakit jantung, paru, partus kasep2.2. Indikasi Janin: pada keadaan gawat janin2.3. Indikasi waktu: kala dua memanjang

E. Syarat Aplikasi Cunam Syarat ekstraksi forcep yang harus dipenuhi sebelum melakukan tindakan adalah:1. Pembukaan serviks harus lengkap2. Kepala janin sudah cakap (engaged)3. Tidak ada disporposi kepala panggul (sefalopelviks)4. presentasi janin harus puncak kepala atau muka dengan dagu anterior5. posisi kepala janin harus diketahui secara pasti sehingga forceps dapat dipasang di kepala dengan tepat.6. Ketuban sudah pecahF. Klasifikasi pelahiran dengan forceps Klasifikasi pelahiran forceps berdasarkan station dan rotasi : Forceps outlet (pintu bawah panggul) : 1) kulit kepala tampak di introitus, tapi belum membuka labia . 2) tengkorak janin telah mencapai dasar panggul. 3) sutura sagitalis berada di diameter anteroposterior atau posisi oksiput anterior atau oksiput posterior kanan kiri. 4) kepala janin terletak di perineum. 5) rotasi tidak melebihi 45 derajat. Forceps rendah (Low Forceps) : 1) bagian bawah tengkorak janin berada di station > + 2, dan tidak di dasar panggul. 2) rotai 45 derajat atau kurang ( oksiput depan kiri atau kanan terhadap oksiput anterior, atau oksiput posterior kiri atau kanan terhadap oksiput posterior). 3) rotasi lebih dari 45 derajat. Forcep tengah (Midforceps) : station diatas +2 cm, tetapi kepala sudah cakap.

G. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada tindakan ekstraksi forcep adalah:Maternal Komplikasi akut Laserasi serviks, vagina, perineum, kandung kemih Episiotomi lebih luas Meningkatnya jumlah perdarahan Hematoma Ruptur uterus Komplikasi Lanjut Inkontinensia urin Inkontinensia fekal Trauma sfingter anus Prolaps organ pelvikFetus Bekas forceps pada wajah, memar, laserasi, sefalohematoma Trauma saraf fasial Fraktur tengkorak, perdarahan intracranial dengan lasurasi falx atau tentotial Distosia bahu Cerebral palsy, retardasi menta;, masalah perilakuH. Pemasangan Forceps Prinsip pemasangan forceps : Prekonstriksi di depan vulva sesuai dengan posisi kepala janin (biparietal). Pada posisi ubun-ubun kecil kiri depan/ kanan belakang, dipasang cunam kanan terlebih dahulu Pada posisi ubun-ubun kecil kanan depan/ kiri belakang, dipasang daun cunam kiri terlebih dahulu Pada posisi ubun-ubun kecill kiri lintang dipasang cunam kanan terlebih dahulu. Pada posisi ubun-ubun kecil kanan lintang dipasang daun cunam kiri terlebih dahulu. Cunam dipegang seperti memegang pensil. Cunam dimasukkan pada jam 5 atau 7. Cunam kanan dimasukkan dengan tangkai cunam dari arah lipat paha kanan dan cunam kiri dari lipat kiri.Pemasangan cunamDitinjau dari posisi daun cunam terhadap kepala janin dan panggul ibu pada waktu cunam tersebut dipasang, maka pemasangan cunam dibagi:1. Pemasangan sefalik (pemasangan biparietal, melintang terhadap kepala), ialah pemasangan cunam dimana sumbu panjang cunam sesuai dengan diameter mento-oksipitalis kepala janin, sehingga daun cuam terpasang secara simetrik di kiri kanan kepala2. Pemasangan pelvic (melintang terhadap panggul), ialah pemsangan cunam di mana sumbu panjang cunam sesuai dengan sumbu panggul.

Cara ekstraksi CunamEkstraksi cunam terdiri dari 7 langkah :1. Penolong membayangkan bagaimana cunam akan di pasang 2. Pemasangan daun cunma pada kepala janin3. Mengunci sendok cunam 4. Menilai hasil pemasangan cunam 5. Ekstraksi cunam percobaan 6. Ekstraksi cunam definitif 7. Membuka dan mlepaskan cunam

Contoh kasus: Seorang pasien , primigravida, dengan PEB pembukaan lengkap dengan UUK kanan depan, dengan penurunan HIII+1. MembayangkanSetelah persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva , memegang kedua forceps dalam keadaan tertutup dan membayangkan bagaimana forceps terpasang pada kepala. Pemegang cunam dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sejajar dengan sumbu cunam.

2. Memasang forcepsPada pasien ini UUK janin adalah UUK kanan depan, jadi forceps yang dipasang adalah forceps kiri terlebih dahulu, yaitu forceps yang dipegang tangan kiri penolong dan dipasang di sisi kiri ibu.Forceps kiri dipegang dengan cara seperti memegang pensil, dengan tangkai forceps sejajar dengan paha kanan ibu, sambil empat jari tangan kanan penolong masuk ke dalam vagina. Forceps secara perlahan dipasang dengan bantuan ibu jari tangan kanan. Jadi bukan tangan kiri yang mendorong forceps masuk ke dalam vagina.Setelah forceps kiri terpasang, asisten membantu memegang forceps kiri tersebut agar tidak berubah posisi. Dan penolong segera memasang forceps kanan, yaitu forceps yang dipegang oleh tangan kanan penolong, dan dipasang di sisi kanan ibu. Forceps kanan dipegang seperti memegang pensil, dengan tangkai forceps sejajar dengan paha kiri ibu, sambil empat jari tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina. Forceps dipasang dengan tuntunan ibu jari tangan kiri penolong. Setelah forceps terpasang , dilakukan penguncian

3. Penguncian ForcepsPenguncian dilakukan setelah forceps terpasang. Bila penguncian sulit dilakukan, jangan dipaksa, tapi periksa kembali apakah pemasangan telah benar, dan dicoba pemasangan ulang. Apabila forceps kiri yang dipasang duluan, maka penguncian dilakukan secara langsung, dan bila forceps kanan yang dipasang duluan , maka forceps dikunci secara tidak langsung.

4. Pemeriksaan UlangSetelah forceps terpasang dan terkunci, dilakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk mengetahui apakah forceps telah terpasang dengan benar, dan tidak ada jalan lahir / jaringan yang terjepit. 5. Traksi PercobaanSetelah yakin tidak ada jaringan yang terjepit, maka dilakukan traksi percobaan. Penolong memegang pemegang forceps dengan kedua tangan , sambil jari telunjuk dan tengah tangan kanan penolong diluruskan sampai menyentuh puncak kepala, lalu dilakukan tarikan. Bila pada waktu traksi dilakukan kedua jari terlepas dari puncak kepala, berarti kepala tidak ikut tertarik. Tetapi bila traksi dilakukan, kedua jari tetap menyentuh puncak kepala, berarti kepala ikut tertarik. Bila waktu traksi percobaan kepala janin tidak ikut tertarik, maka berate daun cunam belum terpasang dengan benar, sehingga cunam harus dilepaskan dan dipasang kembali. Bila traksi percobaan berhasil baik, maka dilakukan traksi definitive.

6. Traksi defrinitifTraksi definitif dilakukan dengan cara mencengkam pemegang cunam oleh tangan kiri penolong. Tangan kanan penolong mencengkam pemegang cunam diatas tangan kiri sambil jari tengah berada diantara kedua tangakia cunam. Traksi dilakukan hanya menggunakan otot lengan. Arah tarikan dilakukan sesuai dengan sumbu panggul yaitu curam ke bawah bila kepala masih agak tinggi, dan mendatar bila kepala di pintu bawah panggul, sampai suboksiput di bawah simfisis.

Segera setelah suboksiput berada di bawah simfisis, cunam dipegang hanya oleh tanagn kanan, sedang tanagn kiri menahan perineum. Cunam dielevasi ke atas sehingga kepala melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, mata, hidung, mulut dan dagu. Akhirnya lahirlah seluruh kepala.

7. Melepaskan forcepsSetelah kepala bayi lahir, maka forceps dilepaskan dan janin dilahirkan seperti persalinan biasa.

Penuntun Belajar Ketrampilan KlinikEkstraksi Cunam

LANGKAH MEDIKKASUS

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan melakukan tindakan medik

2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan, misal: kala dua lama, kala dua tak maju, preeklamsia berat / eklamsia

3. Jelaskan bahwa tindakan medik mengandung resiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak

4. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut di atas

5. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan ulang apabila masih ragu dan belum mengerti

6. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan secara tertulis dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan

7. Masukkan Lembar Persetujuan Tindakan Medik yang telah diisi dan ditandatangani kedalam catatan medik pasien

8. Serahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa kelengkapannya catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN

A. PASIEN

9. Cairan dan slang infus sudah terpasang

10. Pasien berbaring dalam posisi litotorsi. Daerah vlva dan sekitarnya (perut bawah dan paha) dibersihkan dengan larutan anti septik

11. Kandung kencing dikosongkan

12. Siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah

B. INSTRUMEN (BAHAN DAN ALAT)

13. a) Uteroronika (ergometrin maleat, oksitosin)b) Cunam Naegle: 1 pasangc) Klem ovum: 2d) Cunam tampon: 1e) Semprit 5 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai): 2f) Spikulum Sims ata L: 2g) Kateter karet: 1h) Larutan antiseptik (povidone iodine 10%)i) Oksigen dan regulator

C. PENOLONG

14. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker dan kacamata pelindung: 3 set

15. Sarung tangan DTT / steril: 4 pasang

16. Alas kaki (sepatu/boot karet): 3 pasang

17. Instrumena. Lampu sorotb. Monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter: 1

D. ANAK

18. Instrumena. Penghisap lendir dan sudep / penekan lidah: 1 setb. Kain penyeka dan badan: 2c. Meja bersih, kering dan hangat (untuk tindakan): 1d. Inkubator: 1 sete. Pemotong dan dan pengikat tali pusat: 1 setf. Tabung 20 ml dan jarum suntik No. 23 / Insulin (sekali pakai): 2g. Kateter intravena atau jarum kupu-kupu: 2h. Popok dan selimut: 1

19. Medikamentosaa. Larutan Bikarbonas Natrikus 7,5% atau 8,4%b. Nalokson (Narkan) 0,01 mg/kgBBc. Epinefrin 0,01%d. Antibiotika (Penicilin Procain injeksi, Gentamycin injeksi)e. Akuabidetilata dan Dextrosa 10%

20. Oksigen dan Regulator

E. PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN

21. Cuci tangan dan lengan (hingga siku) dengan sabun, dibawah air mengalir

22. Keringkan tangan dengan handuk DTT

23. Pakai baju dan alas kaki kamar tindakan, masker dan kacamata pelindung

24. Pakai sarung tangan DTT / steril

25. Pakai alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah, fiksasi dengan kain klem

F. TINDAKAN

26. Instruksikan asisten untuk menyiapkan cunam dan pastikan petugas dan alat untuk menolong bayi telah siap

27. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan terpenuhinya persyaratan ekstraksi cunam pembukaan lengkap, kepala engaged dan kosongkan kandung kencing dengan kateterisasi

28. Masukkan tangan kedalam wadah yang mengandung larutan Jerin 0,5%, bersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat pada sarung tangan, lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut

29. Pakai sarung tangan DTT / Steril yang baru

G. PRINSIP DASAR PEMASANGAN

30. Cunam dipasang biparietal, sebelum pemasangan dilakukan prekonstruksi di depan vulva, dengan meletakkan cunam, didepan vulva seperti posisi cunam yang akan dipasang sesuai dengan posisi kepala janin

31. Pada posisi depan di pasang cunam kiri terlebih dahuluPada posisi kiri depan/kanan belakang, dipasang cunam kanan terlebih dahuluPada posisi kanan depan/kiri belakang, dipasang daun cunam kiri terlebih dahuluPada posisi kiri lintang, dipasang cunam kanan terlebih dahuluPada posisi kanan lintang, dipasang cunam kiri terlebih dahulu

32. Cunam kanan dipegang dengan ibu jari telunjuk dan jari tengah seperti memegang tangkai bola

33. Cunam dimasukkan pada jam 5 atau 7

34. Memasukkan cunam kanan dengan tangkai cunam dari arah lipat paha kanan dan cunam kiri dari lipat paha kiri

H. PEMASANGAN CUNAM

35. Sarung tangan dipasang, fundus uteri ditahan asisten operator. Cunam dimasukkan dengan bimbingan tangan, dimasukkan diantara telapak tangan dan kepala janin (dua jari telunjuk dan jari tengah atau empat jari), masukkan cunam dengan dorongan ringan pada tangkai cunam dibantu dengan dorongan ibu jari sebelah dan cunam masuk dilanjutkan dengan wondering cunam kearah biparietal janin. Tindakan ini dilakukan bergantian cunam kiri-kanan atau sebaliknya

36. Dilakukan penguncian, dengan penyilangan ataupun tanpa penyilangan

37. Menilai kedudukan cunam dan menilai bagian jaringan ibu yang mungkin terjepit cunam dengan memasukkan jari kanan untuk menilai daerah cunam kiri dan memasukkan jari kiri untuk menilai daerah cunam kanan

38. Setelah kedudukan baik dan tidak ada bagian ibu yang terjepit dilakukan tarikan percobaan. Dengan ibu jari dan telunjuk jari tengah kanan mengait tangkai cunam dan jari-jari tangan kiri diletakkan diatas jari-jari tangan kanan dengan telunjuk jari tangan kiri melekat ke kepala, dilakukan tarikan ringan, bila dengan tarikan ringan kepala dirasakan oleh jari tengah tangan kiri menurun berarti tarikan percobaan berhasil dan dilanjutkan dengan tarikan cunam

39. Tangkai cunam dipegang oleh tangan kanan dengan mengaitkan tangan cunam yang terletak di antara ibu jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Tangan kiri seperti memegang cunam, dilakukan tarikan sesuai dengan sumbu jalan lahir secara intermittent.Bila tarikan berat maka tarikan dihentikan. Bila tarikan terasa ringan maka tarikan dilanjutkan sampai kepala janin lahir

40. Episiotomi dilakukan saat kepala mendorong perineum

41. Saat subocciput berada dibawah simfisis, arahkan tarikan keatas hingga lahir berturut-turut dahi, muka dan dagu, cunam dilepas

I. LAHIRKAN BAYI

42. Kepala dipegang biparietal, gerakan ke bawah untuk melahirkan bahu depan kemudian gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang, kemudian lahirkan bayi

43. Bersihkan muka (mulut dan hidung) bayi dengan kain bersih, potong tali pusat dan serahkan bayi pada petugas bagian anak

J. LAHIRKAN PLASENTA

44. Tunggu tanda lepasnya plasenta, lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat dan mendorong uterus kearah dorsokranial

45. Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terdapat bagian-bagian yang lepas atau tidak lengkap)

46. Masukkan plasenta ke dalam tempatnya

K. EKSPLORASI JALAN LAHIR

47. Masukkan spekulum Sims L atas dan bawah pada vagina

48. Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka episiotomi atau robekan pada dinding vagina di tempat lahir

49. Ambil klem ovarium sebanyak 2 buah, lakukan penjepitan secara bergantian ke arah samping searah jam, perhatikan ada tidaknya robekan porsio

50. Bila terjadi robekan diluar episiotomi, lakukan penjahitan

L. PENJAHITAN EPISIOTOMI (Untuk Primipara)

51. Pasang penopang bokong (beri alas kain). Suntikan prokain 1% (yang telah disipakan dalam tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi (otot, jaringan, submukosa, dan subkutis) bagian atas dan bawah. Uji hasil infiltasi dengan menjepit kulit perineum yang dianestesi dengan pinset bergigi

52. Masukkan tampon vagina, kemudian jepit tali pengikat tampon dan kain penutup perut bawah dengan kocher

53. Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam, jahit luka bagian dalam secara jelujur bersimpul kearah luar kemudian tautkan kembali luka kulit dan mukosa secara subkutikuler atau jelujur matras

54. Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan hingga tampon dapat dikeluarkan, kemudian kosongkan kandung kemih

55. Bersihkan noda darah, caian tubuh dan air ketuban dengan kapas yang diberikan larutan antiseptik

56. Pasang kasa yang dibasahi dengan Povidon Iodine pad tempat jahitan episiotomi

M. DEKONTAMINASI

57. Sementara masih menggunakan sarung tangan kumpulkan instrumen dan masukkan ke dalam wadah berisi cairan klorin 0,5%

58. Masukkan sampah habis pakai ke tempat yang tersedia

59. Benda atau bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh dibubuhi dengan larutan klorin 0,5%

60. Masukkan tangan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5% bersihkan darah atau cairan tubuh pasien yang melekat pada sarung tangan, lepaskan terbalik dan rendam dalam wadah tersebut

N. CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN

61. Cuci tangan dan lengan hingga ke siku dengan sabun di bawah air mengalir

62. Keringkan tangan dengan handuk atau tisue yang bersih

O. PERAWATAN PASCA TINDAKAN

63. Periksa kembali tanda vital pasien, kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

64. Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan pada kolom yang tersedia pada status pasien

65. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan pemantauan kondisi pasien (pertahankan infus bila diperlukan. Bila keadaan umum pasien cukup baik lepaskan infus)

66. Beritahu kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dan pasien masih memerlukan perawatan lanjutan

67. Bersama petugas yang akan melakukan perawatan jelaskan jenis dan lama perawatan serta laporkan pada petugas tersebut jika ada gangguan dan keluhan pasca tindakan

68. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk melaksanakan instruksi pengobatan dan perawatan serta laporkan segera bila pada pemantauan lanjutan terjadi perubahan-perubahan seperti tertulis dalam catatan pasca tindakan