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Caso
Clínico
El Actuar de Enfermería ante unPaciente con AlteracionesElectrocardiográficas
Iyemai Rodríguez Hernández*
*MSc. Urgencias Médicas Lic. en enfermería:
Profesor Instructor del ISCM-H: Fac de ciencias médicas."
Víctoria de Girón" Asignatura Enfermería Médico-quirúrgica
Habana, Cuba.
E-mail: [email protected]
Manuscrito 652 recibido Septiembre 2010, aceptado enero 2011.
Resumen
Las disarritmias, clásicamente denominadas arritmias,
son alteraciones de la frecuencia o del ritmo cardíaco nor-
mal que obedecen a un trastorno en la formación del im-
pulso cardiaco. Se presenta el caso clínico de un pacien-
te hospitalizado, mediante su desarrollo se pretende revi-
sar el actuar de enfermería ante un paciente con altera-
ciones electrocardiográficas, valorando y evaluando el rol
específico que debe cumplir este profesional ante una si-
tuación de este tipo y de esta forma establecer metas te-
rapéuticas y planear la atención integral de enfermería par-
tiendo de la idea de la gravedad y tipo de arritmia y una
noción de la causa o factores predisponentes.
Palabras clave. Enfermedad cardiovascular, alteracio-
nes cardiacas, actuación de enfermería
The Nursing Act to a patient with electrocardiographic
abnormalities
Summary
Dysrythmias, usually called arythmias are frequent
alterations of the normal heart rate or motivated by a
disorder of cardiac impulse formation. We report a case of
a hospitalized patient, through its development it is preten-
ded to review the act of nursing a patient with
electrocardiographic changes, assessing and evaluating
the specific role that these professionals must meet in a
situation of this kind and thus establish goals treatment
and comprehensive care plan for nursing based on the
idea of the severity and type of arrhythmia and a notion of
cause or predisposing factors.
Key words. Cardiovascular disease, cardiac
abnormalities, nursing act
IntroducciónLas disarritmias, clásicamente denominadas arritmias,
son alteraciones de la frecuencia o del ritmo cardíaco nor-
mal que obedecen a un trastorno en la formación del im-
pulso cardiaco. A menos que la frecuencia caiga por de-
bajo de 40 latidos por minutos (lpm) o exceda los 160, el
sujeto con un corazón por lo demás normal, no sufre con-
secuencias hemodinámicas.
Para identificar y atender correctamente a los pacien-
tes con arritmias, se debe determinar el estado cardiaco,
electrolítico, y clínico global del paciente, advirtiendo el
efecto sobre el gasto cardiaco y si la arritmia puede ser
letal.
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Fig 6. Flutter auricular
Esto se logra con una valoración de enfermería cuida-
dosa atendiendo a un interrogatorio detallado del enfer-
mo, realizando una exploración física adecuada, buscan-
do consecuencias hemodinámicas y por último emitiendo
un diagnóstico de enfermería.
A través de una presentación de un caso clínico, de un
paciente ingresado en UCI, se pretende revisar la actua-
ción de enfermería ante la presencia de alteraciones
electrocardiográficas, valorando y evaluando el rol espe-
cífico que debe cumplir este profesional ante una situa-
ción de este tipo.
Desarrollo
Recordemos que la electrocardiografía es el registro
gráfico de las variaciones del potencial eléctrico origina-
dos por la actividad eléctrica del músculo cardíaco y que
se trata de un método que nos permite estudiar la acción
del músculo cardíaco.
Normalmente el nodo sinusal gobierna le ritmo cardiaco
emitiendo impulsos de modo regular o casi regular a una
frecuencia de 60-100 lpm. Si la regularidad o la frecuen-
cia del ritmo sinusal se desvían de los límites normales,
podemos encontrarnos ante una arritmia, taquicardia o
bradicardia sinusal. Figura 2.
Arritmia sinusal.
Es la variación de la frecuencia cardiaca producida
durante la inspiración y espiración del individuo.
El intervalo PR no se altera.
Hay un aumento de la frecuencia del ritmo sinusal su-
perior los 100 lpm. Se presenta generalmente con un com-
plejo QRS estrecho. Figura 3.
La frecuencia del ritmo sinusal esta por debajo de 60
lpm. Figura 4.
Arritmias de origen supraventricular
No son mas que cuando el estímulo cardiaco se origi-
na fuera del nodo sinusal, si se localiza en la misma
aurícula o incluso en el nodo auriculoventricular, da lugar
a las denominadas arritmias supraventriculares o ritmos
extra sistólicos supraventricular.
Fig 1. Nodo sinusal - Nodo atrio ventricular - Haz de Hiz
Sistema excitoconductor
Fig 2. Trazado electrocardiográfico.
Fig 3. Taquicardia sinusal.
Fig 4. Bradicardia sinusal
Fig 5. Taqu icard ia paroxística supraventricu lar.
.
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Se puede relacionar las ondas P con leve angulación
de la rama ascendente del segmento ST. Figura 6.
La aurícula se contrae aproximadamente 300lpm, es
raro que todos los impulsos auriculares se conduzcan al
ventrículo, soliendo existir varios grados de bloqueo.
Fig 7 Fibrilación auricular
Cuando la descarga eléctrica de impulsos auriculares
es desordenada
Arritmias de origen ventricular.
Se originan por debajo del nodo auriculoventricular y
el fascículo principal de His.
Así como en las arritmias supraventriculares el peligro
estriba en que son muy taquicardizantes y originan altera-
ciones hemodinámicas, el gran peligro de las ventriculares
se encuentra en que pueden determinar el paro cardiaco.
Fig 8 Taquicardia ventricular
El complejo QRS es ancho como un bloqueo de rama
y unido consecutivamente a otro complejo.
Fig 9 Fibrilación ventricular
Es uno de mecanismos por los que se produce el paro
cardiaco, consiste en un trastorno del ritmo ventricular en
el que los impulsos ocurren de un modo irregular y a una
frecuencia, la contracción cardiaca es incoordinada y el
volumen de expulsión de sangre nulo, constituye una com-
plicación del infarto de miocardio.
Bloqueos de conducción
Obstáculos de la conducción del estimulo cardiaco.
Seno auriculoventricular
El primer latido sinusal se sigue de una pausa
Auriculoventricular
Fig 10. Bloqueo A-V de 1er. Grado
Fig 11 Bloqueo A-V de 2º Grado
Tipo I o Mobitz I (Fenómeno de Wenckebach)
Tipo II o Mobitz
Fig 12 Bloqueo A-V completo o de 3º Grado:
Presentación del caso
Ingresa en la UCI paciente varón de 74 años, proceden-
te de urgencias. El paciente acude por presentar dolor
precordial opresivo de tres horas de evolución, irradiado a
brazo derecho y cuello, acompañado de náuseas y vómi-
tos, sudoración profusa, que no cede tras la administración
de tres tabletas de nitroglicerina sublingual. El dolor no se
modifica con el movimiento ni con la respiración, se pre-
sentó de forma brusca y con sensación de muerte inmi-
nente.
En el momento de su ingreso en la UCI se procede a la
toma de las constantes vitales: T/A- 130/65 mmHg, F.C-
80 lpm, F.R- 20 rpm, Temp.- 37.4 grados y se realiza ECG.
¿Qué indica la onda T, el segmento ST, y la onda Q
alterada?
La onda T nos indica posible isquemia miocárdica, a
medida que disminuye el aporte de nutriente y oxígeno al
miocardio se produce isquemia-leso-necrosis. Para eva-
luarlo valoraremos todas las derivaciones electrocar-
diográficas en busca de isquemia, (riego sanguíneo me-
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nor que el normal). La isquemia produce una depresión
de la onda T (onda T invertida) debido a una alteración de
la repolarizacion. También pueden estar aplanadas, depri-
midas e incluso con una inversión profunda.
El segmento ST alterado nos indica corriente de lesión
y grado de lesión. Por la lesión se entiende el carácter
agudo de una isquemia miocárdica. La lesión se traduce
por elevación del segmento ST. El segmento ST es la par-
te de la línea basal situado entre el complejo QRS y la
onda T. Normalmente cuanto más alto está el segmento
ST, mayor el grado de lesión.
La onda Q si es menor de 1/3 de la amplitud del com-
plejo QRS y su duración es menor de 0.4 seg no nos indi-
ca nada, la presencia de onda Q patológica nos indicará
que el paciente ha sufrido una necrosis miocárdica. Para
saber si el infarto es agudo o antiguo habrá que recurrir al
segmento ST (elevado en ele IAM). Son normales peque-
ñas ondas Q no patológicas en V5-V6.
Tanto la onda Q, como ST-T, se deben contrastar con
la clínica y las enzimas miocárdicas (CPK, CPK-MB, LDH,
GTO) del paciente.
Como en este paciente el infarto es agudo y presenta
criterios para proceder al tratamiento fibrinolítico,
(estreptocinasa), se procede a iniciarlo.
¿Qué debe vigilar la enfermera?
La enfermera debe vigilar las arritmias tras inicio de la
fibrinólisis. El paciente presenta un aumento de la F.C
(taquicardia), la actuación de enfermería al observar el
monitor consistirá: comprobar tolerancia del paciente y dis-
tinguir entre una arritmia supraventricular y una ventricular.
Podemos diferenciar una taquicardia ventricular de una
supraventricular por la duración del QRS. Si la duración
es menor de 0.12 seg (3mm de ancho) será una taquicardia
supraventricular, pero si el QRS es mayor o igual a 0.12
segundos, a veces no es fácil distinguir si es ventricular o
supraventricular con conducción anómala, esto le corres-
ponde al médico.
Desde el punto de vista de Enfermería no es tan im-
portante el diagnóstico de la taquicardia como la actua-
ción cuando ésta se detecta por el pulso o el EKG.
Ante la identificación de una frecuencia ventricular rá-
pida, a través del pulso, del ECG, etc., la enfermera debe
diferenciar entre una taquicardia bien tolerada por el pa-
ciente y taquicardia mal tolerada (aunque no tengamos
claro su origen).
Valoración:
Tensión arterial dentro de la normalidad, ausencia de
disnea y de dolor torácico, signos cutáneos, insuficiencia
circulatoria periférica, sin pérdida de conciencia.
Actuación ante la taquicardia bien tolerada. (como es
el caso de nuestro paciente)
• Tranquilizarlo e informarle sobre las técnicas que va a
recibir.
• Mientras llega el médico (no urgente), se efectúa un ECG,
se busca la historia y antecedentes de arritmias.
• Al llegar el medico se le informa del estado clínico, TA,
mostrando el registro electrocardiográfico para que valore.
• El médico puede realizar maniobras vagales para inten-
tar reducirla o identificarla (suelen revertir las
supraventriculares).
• Si se trata de una taquicardia supraventricular pueden
ser necesarios anti arrítmicos y la cardioversión.
• Si es taquicardia ventricular asintomática puede revertir
espontáneamente, pero se iniciaría tratamiento profilác-
tico para evitar recidivas.
Durante el resto del día el paciente presentó de forma
aislada el registro electrocardiográfico correspondiente una
extrasístole ventricular.
Las extrasístoles ventriculares son potencialmente pe-
ligrosas cuando: aparecen seis (6) o más, o se agrupan
dos o tres seguidas, aparece el fenómeno R sobre T (con-
siste en la superposición de la extrasístole supraventricular
sobre la onda T del complejo precedente), son multifocales
(tienen diferente morfología al originarse en focos distin-
tos y recorre caminos diferentes.
El peligro potencial reside en que pueden ser precedi-
das de otras disarritmias ventriculares más graves.
¿Cómo debe actuar el personal de enfermería ante la
presencia de extrasístoles?
Si son aisladas se actúa según el ritmo de base
(taquicardia o bradicardia), vigilar su evolución, suelen re-
sultar benignas y no requieren tratamiento. Este se inicia
cuando se presenta alguna alteración del ritmo de base
cuando son potencialmente peligrosas.
Actuación:
Debemos corregir la causa desencadenante si existe
ocho hipocalcemia, intoxicación digitálica, hipoxia, acidosis
metabólica, etc.
• Si es potencialmente peligrosa informar al médico y po-
siblemente iniciemos el tratamiento antiarritmico.
• Preparar el carro de paro (por si es necesario).
El paciente comienza a presentar extrasístoles
ventriculares potencialmente peligrosas. Se toman las
medidas pertinentes monitorizando el enfermo al
desfibrilador, por si es necesario. Pasado ocho minutos
se registra en el monitor una taquicardia ventricular mal
tolerada el paciente sufre pérdida de la conciencia y caída
de la TA.
Ante esta situación la actuación se orientara hacia avi-
sar al médico y mientras llega, se transporta el carro de
paro al lado del paciente. Si el paciente no lleva colocada
una venoclisis, se canaliza una vena de urgencia y si es
posible, se realiza ECG completo antes de la llegada del
médico, además de prepararse para iniciar las maniobras
de RCP.
Iyemai Rodríguez Hernández
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El paciente fue desfibrilado y pasó a fibrilación auricu-
lar. Ante la aparición de una fibrilación o un Flutter auricu-
lar la actuación de enfermería consistirá en:
• Prevenir la aparición de tromboembolismo pulmonar pues
hay estasis sanguíneo en la aurícula.
• En estas arritmias auriculares no hay peligro urgente
salvo que la frecuencia ventricular sea anómala y estén
mal toleradas.
• Corregir los factores desencadenantes. Fiebre, hipoxia,
hipertiroidismo.
• Cardioversión eléctrica, preparando el fibrilador como
en la fibrilación ventricular.
• Preparar antiarrítmicos para disminuir frecuencia
ventricular si está rápida y prevenir recurrencias.
El paciente se encuentra ahora estable hemodiná-
micamente y se mantiene bajo observación estricta.
Una vez que se tiene una idea clara de la gravedad y
del tipo de arritmia y una noción de la causa o factores
desencadenantes, se podrán establecer metas terapéuti-
cas y planear las necesidades en la atención integral de
enfermería.
1. Interrogatorio detallado, atendiendo a frecuencia, sín-
tomas, duración, que la desencadena, (si la arritmia es
benigna o no pone en peligro la vida por el momento.)
2. Registrar los trastornos cardiacos (registrar las moles-
tias o síntomas que describe el paciente (con sus pala-
bras), así como realizar ECG.
3. Revisar resultados de pruebas de laboratorios (des-
cartando causas no cardiacas como desequilibrio del
potasio o calcio, hipovolemia, anemia, hipoglucemia,
diabetes, hipotiroidismo o alteraciones de la función
hepática o renal.
4. Valorar tolerancia que tiene el paciente del ritmo anor-
mal. (valorando signos de perfusión cerebral, confu-
sión, pérdida de la conciencia, disminución del ritmo
diurético.
5. Investigar signos de hipo perfusión miocárdica y perfu-
sión vascular (nos indicará dolor torácico, dificultad res-
piratoria, así como piel fría, oscura, gris, húmeda, o seca.
Luego observar si hay un déficit entre el pulso apical y
radial y asegurarse que el paciente tiene pulso.
6. Identificar la arritmia (observando de forma sistemáti-
ca los complejos QRS, las ondas P, sitio de origen,
tipo: nodal, ventricular, o supraventricular).
7. Emitir el diagnóstico de enfermería correcto para cada
situación (se planteará la atención integral del enfer-
mo desde el punto de vista psicológico, de seguridad,
higiene personal, reposo y sueño.)
8. Atenuar la ansiedad del paciente alentándolo, a él y a
sus familiares, a exteriorizar temores (explicar todas
las pruebas y procederes terapéuticos, si requiere tra-
tamiento de urgencia, brindar apoyo emocional para
tranquilizarlo.
9. Colocar vía intravenosa de calibre y longitud adecua-
da (asegurarse de la permeabilidad) para administra-
ción medicamentosa pertinente.
10.Prevenir la recurrencia de arritmias (administrando
antiarrítmicos adecuados y ya prescritos), vigilar las mani-
festaciones de toxicidad, revisar cada 10-15 minutos para
asegurarse de que se está aplicando la dosis correcta.
11. Reanimación cardiopulmonar (previa preparación y re-
visión del carro de paro), instaurar las maniobras de RCP.
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Iyemai Rodríguez Hernández
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