el anciano con ic dr. leocadio rodríguez mañas sº de geriatría, hospital universitario de getafe...
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El anciano con IC
Dr. Leocadio Rodríguez MañasSº de Geriatría,Hospital Universitario de GetafeGuadalajara, 26-27 de Noviembre de 2004
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¿POR QUÉ UN TEMA
ESPECIFICO SOBRE
INSUFICIENCIA CARDIACA?
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La prevalencia de IC se dobla en cada década a partir de los 40 añosalcanzando el 10% en los mayores de 70 años
Es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años
Más del 80% de pacientes hospitalizados por IC son mayores de 65,el 50% son mayores de 75 y el 20% tiene más de 85
Es la tercera causa de muerte
Es una de las principales etiologías asociadas al deterioro funcionalno catastrófico en ancianos
Rodríguez Artalejo y cols, Rev Esp Cardiol 2004Rich MW, Am J Geriatr Cardiol 2003Heiat y cols, Arch Intern Med 2002Jong y cols, Arch Intern Med 2002
¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE IC?
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Epidemiología IC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1993
Suecia >75Holanda (65-74)EspañaSuecia (65-74)
Ad
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Heart 2002;83:596-602
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La etiología es diferente
La fisiopatología es diferente (Disfunción diastólica)
Las manifestaciones clínicas son diferentes
El perfil clínico del paciente es diferente
Los objetivos terapéuticos, son diferentes
El tratamiento, probablemente sea diferente
Masoudi y Krumholz, BMJ 2003Havranek y cols, J Cardiac Failure 2003Lien y cols, Eur J Heart Failure 2002Gottdiener y cols, Ann Intern Med 2002
¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE EL ANCIANO?
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Lohman PHM, et al.Nature, 1992
1.900 2.000A
ÑO
S D
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IDA
P
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EN
CIA
LM
EN
TE
GA
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BL
ES
0
30
70 15,7 12,4
75 11,9 9,3
80 8,6 6,7
85 5,9 4,7
90 3,9 3,2
95 2,7 2,3
Expectativamedia (P50)de vida (años)
Edad Mujeres Hombres
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180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
<11-45-9
10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94
95 y +
Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por 1.000 fallecidos, 1999
Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por 1.000 fallecidos, 1999
Fuentes: INE: INEBASE: Defunciones según la Causa de Muerte 1999. Distribución de la mortalidad por causas (lista reducida), sexo y edad. INE, 2002.
Hombres Mujeres
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0
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1900 1920 1950
Cardiop. IsquémicaCancerTuberculosisDisenteríaNeumonía
-80
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0
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1950 1960 1975 1995
Cardiop. IsquémicaACVAMortalidad no CV
Mue
rtes
/100
.000
RAZONES SANITARIAS
TRANSICION EPIDEMIOLOGICA
Braunwald E, N Engl J Med 1997; 337: 1360-9
Cam
bio
(%)
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CONSECUENCIAS
Aumento de la expectativa de vida
Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas
Mayor tiempo manteniendo el status de enfermo
Acumulación de enfermedades en el mismo sujeto
Concentración de las enfermedades en la etapa final de la vida ………...
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… y con repercusión en la situación funcional,en la capacidad de autonomía del paciente.
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PACIENTE CLASICO
Enfermedad aguda
Unica
Sin repercusión funcional
Sin secuelas funcionales
PACIENTE CONTEMPORANEO
Enfermedades crónicas y múltiples
Con frecuentes reagudizaciones
Con repercusión funcional
Con secuelas funcionales
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTODE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Mejoría de la supervivencia
Reducción de ingresos hospitalarios
Mejoría de síntomas
Aumento de la tolerancia al ejercicio
Mejoría de calidad de vida
Vasan RS, BMJ 2003
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0
20
40
60
80
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120
45 60 75
Viva
Muerta por otra causa
Muerta por la enfermedad
Edad al diagnóstico
Welch HG et al., Ann Intern Med 1996; 124: 577-584.
Sta
tus
de
salu
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los
10 a
ños
(%
)
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70 75 80 85 90
VARONES22
11
0
Exp
ecta
tiva
de
vid
a (a
ños
)Expectativa de vida
70 75 80 85 90
MUJERES
Walter LC. JAMA 2001;285:2750-2752
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tiempo de supervivencia (meses)
6050403020100
Superviv
encia
acum
ula
da
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
GRUPO DE EDAD
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
No ajustada por función
Tiempo de supervivencia
6050403020100
Superviv
encia
acum
ula
da
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
GRUPO DE EDAD
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
Ajustada por función
EstudioToledo
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"La palabra operativa en el cuidado geriátrico es función.”
Kane RL. The Implications of Assessment.J Gerontol, 1993; 48: 27-31.
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• "La aproximación práctica a la mejora de salud en las próximas décadas se centrará en la enfermedad crónica antes que en la aguda, en la morbilidad antes que en la mortalidad, en la calidad de vida antes que en su duración y en la posposición antes que en la curación."
Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity.N Engl J Med, 1980; 303: 130-135.
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“En el año en que los ancianos se incapacitaronseveramente, una gran proporción de ellos estuvieronhospitalizados (48-72%).Entre los que no se incapacitaron,solo una minoría (14,7%) estuvo hospitalizada...
Ferrucci L y cols., JAMA 1997; 277: 728-734
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Estudio Toledo
El 37% de la población ingresada no había recuperadosu nivel funcional basal a los dos añosEn solo el 50% de los casos se identificó un diagnósticomédico como agente causal de la incapacidad
El 25% de los ancianos ingresados sufren un deteriorofuncional que no está relacionado con la causa quemotivó el ingreso
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Mejoría de la supervivencia (A)
Reducción de ingresos hospitalarios (V)
Mejoría de síntomas (V)
Aumento de la tolerancia al ejercicio (V)
Mejoría de calidad de vida (A)
Zanolla y Zardini, Eur J Heart Failure 2003Annand y cols, JACC 2002
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Anciano sin deterioro funcional
Anciano con enfermedad aguda potencialmente incapacitante
Anciano con incapacidad potencialmente recuperable
Anciano con incapacidad establecida
TIPOS DE PACIENTES
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PREVENCION DEL DETERIORO
LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ
MOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICO
PUNTO CRITICO DE INTERVENCION
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Prevenciónprimaria
Prevenciónsecundaria
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0
1
2
3
4
5
6
7
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Basal 3 7 12
Control
Intervención
0
1
2
3
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Basal 3 7 12
Control
Intervención
0
1
2
3
4
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6
7
8
Basal 3 7 12
Control
Intervención
FUNCION Y PREVENCION DEL DETERIORO FUNCIONAL
TOTAL INC. LEVE/MODERADA INC. SEVERA
Gill TM y cols., N. Engl. J. Med., 2002Stuck y cols., JAMA 2002
MESES
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Task Force Report Guidelines for the diagnosis and treatment ofChronic Heart Failure (Eur. Heart J, 2001)
ACC/AHA Chronic Heart Failure Evaluation and ManagementGuidelines (J Am Coll Cardiol, 2001)
National Institute for Clinical Excellence. Chronic Heart Failure.Clinical Guideline 5 (Julio, 2003)
¿Qué comentan sobre ancianos?
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0
10
20
30
40
50
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1985-1989 1990-1994 1995-1999 TOTAL
Edad media de la poblacióncon IC en USA
Ed
ad m
edia
Periodo Porcentaje
1985-1989 29%
1990-1994 18%
1995-1999 21%
Participación de ancianos en los ensayos clínicos de IC
0
10
20
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40
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90
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ANCIANOS FE preservada
1985-19891990-19941995-1999
% d
e en
sayo
s
Criteriosexplícitos deexclusión
Heiat y cols, Arch Intern Med 2002
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Estudio PEP-CHF CHARM-PRESERVED
I-PRESERVE SENIORS HONG KONG
Comparación Placebo
Perindopril
Placebo
Candesartan
Placebo
Irbersartan
Placebo
Nevibolol
Placebo
Ramipril
Irbers.
N 1000 2500 3600 2000 450
Seguim. ≥ 18 meses ≥ 24 meses ≥ 24 meses ??? ≥ 12 meses
Criterios dx de ICD
Clínico+Eco FE > 40% FE ≥ 45% FE > 35%
Alt. Card.
Doppler
Criterios de inclusión
> 70 años
Diuréticos
Hosp. ≤ 3m.
Ninguno Síntomas IC o
Hospitalización
≤ 6 meses
> 70 años
Hosp ≤ 12 meses
Diuréticos
Evaluación Muerte o/y hosp. por IC
Muerte o/y hosp. por IC
Muerte y/o hosp. por ECV
Muerte
Hosp. CV
Muerte/hosp. por IC
QoL. Marcha
ENSAYOS DE IC DIASTOLICA
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Lohman PHM, et al.Nature, 1992
1.900 2.000
AÑ
OS
DE
VID
A
PO
TE
NC
IAL
ME
NT
E G
AN
AB
LE
S
0
30
MODELOS DE ENFERMEDADEN GERIATRIA
TIEMPO (AÑOS)
A
B C
D
E
70 15,7 12,4
75 11,9 9,3
80 8,6 6,7
85 5,9 4,7
90 3,9 3,2
95 2,7 2,3
Expectativamedia (P50)de vida (años)
Edad Mujeres Hombres
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FACTORES PREDICTORES DE SITUACION FUNCIONAL(ancianos con cardiopatía isquémica)
FU
NC
ION
FIS
ICA
(0-
100)
DEPRESION SCORE
R2 = 0.6
CAPACIDADAEROBICAPICO (R2 = 0.38)
Ades PA y cols, Am Heart J, 2002
•La FE quedó fuera del modelo final•Los predictores de VO2 pico fueron:
Fuerza de prensión de la manoMasa muscular apendicularFuerza isocinética de piernaMasa corporal no grasaPorcentaje de grasa corporalFracción de eyección VI
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0
20
40
60
0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Disc. ABVD 1 año
Disc. ABVD 4 años
Disc. movilidad extradom (1 año)
Disc. movilidad extradom. (4 años)
Velocidad de la marcha (m/sg)
Inci
denc
i a d
e d i
s cap
a ci d
ad
Guralnik y cols., J Gerontol Med Sci 2000
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FARMACOS HIPOTENSORES Y FUNCION EN POBLACION ANCIANA
789
10111213141516
0 12 18 24 30 36 36
IECAs continuoIECAs intermitenteOtros hipotensoresNingún hipotensor
42485460667278
0 6 12 18 24 30 36
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(K
g)
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g)
MesesLancet 2002; 359: 926-930
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0
20
40
60
80
100
Los basal Los tto Enal basal Enal tto
CPM1
CPM2a
CPM2b
0
5
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15
20
25
30
Los basal Los tto Enal basal Enal tto
Con
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Por
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Vescovo y cols., Circulation 1998; 98: 1742-1749
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Aspecto Paradigma actual Nuevo paradigmaModelo de enfermedad Enfermedad aguda Enfermedad crónica
Resultados de interés MortalidadHospitalización
MortalidadHospitalizaciónStatus de saludPreferencias del paciente
Población de interés Disfunción sistólicaIC, condición dominanteMedio hospit./clínico
IC sistólica/diastólicaIC es una más de varias enfermedadesGran variedad de medios de cuidados
Intervenciones FármacosInstrumental
FármacosInstrumentalTratamiento de la comorbilidad“Pacto terapéutico” con el paciente
Provisión de cuidados Cuidado hospitalarioConsulta o visita médica
Cuidado hospitalarioEquipo (especialistas, generalistas, personal no médico)Nuevas tecnologías (telemedicina)Evaluación continua de la calidad
Havranek y cols., J Cardiac Failure 2003
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“ Ahora dicen que los viejos nos morimos de calor. Yo creo que nos
morimos de asco”Miguel Delibes. Diario ABC. 01/08/2004
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Reserva funcional, fragilidad, incapacidad y muerte
Por
cent
aje
de f
unci
ón m
áxim
a100
30
20
0
FragilidadIncapacidad leve/moderada
Incapacidad graveMuerte
Bortz II WM, J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M283-M288Lunney y cols., JAMA 2003; 289: 2387-2392
- Muerte súbita- Enfermedad terminal- Fracaso orgánico- Fragilidad
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Pronóstico de IC
IC• Varones: 70%• Mujeres 40%
Cáncer 50%
Estudio Framingham. Mortalidad a los 5 años
Pacientes ignoran el pronóstico
Menor inclusión en unidades de paliativos
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New York Heart Association Class and Prognosis (NYHA)
CLASE MORTALIDAD
I 20% a los 5 años
II 3-25% cada año
III 10%-45% cada año
IV 40-50% en un año
JAMA 2004;291:2476-2482
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Aspectos clínicos similares ICC/Cáncer
Dísnea, caquexia, letargia. Nauseas, anorexia y sabor anormal. Pérdida de peso y masa muscular. Estreñimiento. Inmovilidad. Insomnio, confusión y depresión. Mareo, hipotensión postural y tos. Ictericia , anormalidad en la función hepática. Susceptibilidad a al infección. Polifarmacia. Miedo al futuro.
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SUPPORT
J Am Geriatr Soc 2000;48:S101-S109
0
10
20
30
40
50
60
70
6m-3m 3m-1m 1m-3d Ütimos 3 d
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Envejecer
no es tan malo…
…especialmente,cuando se piensa en la alternativa
Maurice Chevalieren su 80 cumpleaños