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AÑO III • NUMERO 16 • ENERO/FEBRERO 2016

ENTREVISTAEL DR. EMILIO MACÍAS NOS DESCUBRE LAS CLAVES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SAHOS

CIRUGÍALA CIRUGÍA DE LOS TERCEROS MOLARES: DE LA PROGRAMACIÓN

DE LA INTERVENCIÓN A LA GESTIÓN DE LAS COMPLICACIONES

IMPLANTOLOGÍACOMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN LA REHABILITACIÓN

ORAL CON IMPLANTES

ESTÉTICA Y CONSERVADORACARILLAS DE PORCELANA: CÓMO EVITAR LAS FRACTURAS Y LOS FALLOS

EL DENTISTA MODERNO - NUM. 16 / ENERO/FEBRERO 2016

ENE/

FEB. ‘16

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sumarioP enero/febrero 2016 sumario

eldentistamodernoene/feb 2016

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DM eldentistamodernoAño III - Número 16 - Enero / Febrero 2016 e-mail: [email protected]

En portada:

Simulación virtual de las fases de odontotomía y extracción realizadas con el programa de reconstrucción.

DIRECTOR GENERAL EDITORIALFrancisco Moreno

DIRECTORA Silvia de Castro [email protected]

COMITÉ CIENTÍFICO Javier de la Cruz, José Nart, Juan López Palafox, Miguel Burgueño, Juan Manuel Vadillo, Luis Jané Noblom, Ana Lorente Rodríguez, Guillermo Galván, Leticia Rodríguez y José María Malfaz

DOCUMENTACIÓ[email protected]

DISEÑO Y FOTOGRAFÍA Departamentos propios

MAQUETACIÓN Eduardo Delgado

DIRECTOR GENERAL COMERCIALRamón Segón

DIRECTORA COMERCIAL ÁREA DISTRIBUCIÓNMercedes Álvarez

PUBLICIDADEmiliana Rodríguez Directora de [email protected] Liberal Delegado Zona [email protected]

COORDINADORA DE PUBLICIDAD Ana Peinado

TRADUCCIÓN Traductores Españoles y Eikatrad SCP

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ENE/

FEB. ‘16

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11 EDITORIALConfiemos en el eterno ciclo de la vidaPor el Dr. Javier de la CruzJefe de Estudios Odontología y director Académico del Máster de Ortodoncia de la UAX

12 ENTREVISTA“No hay actualmente suficiente evidencia científica que establezca una relación directa entre el SAHS y los trastornos de la ATM”Entrevista/ Dr. Emilio Macías Escalada, Licenciado en Medicina y Cirugía (Universidad de Santander-Cantabria), Especialista en Estomatología por la Universidad “Pierre et Marie Cu-rie” de Paris, Doctor en Medicina por la Universidad de Oviedo y Especialista en Ortodoncia por esta misma Universidad. Profesor Asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dento-facial de la Universidad de Oviedo

20 ESTÉTICACarillas de porcelana: ¿cómo evitar las fracturas y los fallos?

Evaluación comparativa de la resistencia a la fractura de las carillas de porcelana con tres preparaciones incisales diferentes, mediante un estudio in vitro

Evaluación in vitro de la resistencia a la fractura y a las microfiltraciones de carillas de cerámica cementadas en dientes con obturaciones de composite

Editado por David Battaglia

24 CIRUGÍALa cirugía de los terceros molares: De la programación de la intervención a la gestión de las complicacionesAutores: Andrea Enrico Borgonovo, Virna Vavassori, Dino Re

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SUSCRIPCIONESTeléfono de atención al cliente: 902 999 829 Horario: 08:00 h. a 14:00 [email protected]

NACIONAL INTERNACIONALEjemplar 14€ 31€

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Suscripción anual digital 45€ 45€

Suscripción anual multimedia(10 revistas y todos los servicios digitales)

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Las reclamaciones de ejemplares serán atendidas en los tres meses siguientes a la fecha de edición de la revista

OFICINASAvda. Cuarta, Bloque 1, 2ª planta 28022 MadridTeléfono 91 297 20 00 - Fax: 91 297 21 55Avda. Josep Tarradellas, 8 - Ático 3ª - 08029 BarcelonaTeléfono: 93 243 10 40 - Fax: 93 454 50 50

EDITA

GRUPO TECNIPUBLICACIONES, S. L.www.grupotecnipublicaciones.com

Impresión: Gama Color

Depósito Legal: M-33444-2013ISSN: 2340-9703

Copyright: Grupo Tecnipublicaciones, S.L.

Se prohíbe cualquier adaptación o reproducción total o parcial de los artículos publicados en este número. En particular, la Editorial, a los efectos previstos en el art. 32.1 párrafo 2 del vigente TRLPI, se opone expresamente a que cualquier fragmento de esta obra sea utilizado para la realización de resúmenes de prensa, salvo que cuente con la autorización específica. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar, escanear, distribuir o poner a disposición de otros usuarios algún fragmento de esta obra, o si quiere utilizarla para elaborar resúmenes de prensa (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47). Las opiniones y conceptos vertidos en los artículos firmados

sin que la revista los comparta necesariamente

El Dentista Moderno es fruto de una asociación entre el grupo editorial Tecniche Nuove SpA, Italia, y Grupo Tecnipublicaciones. Parte de los artículos publicados son reproducidos y traducidos de la edición italiana, il Dentista Moderno.

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40 IMPLANTOLOGÍA Rehabilitación oral mediante implantes y complicaciones quirúrgicasAutores: Manlio Galiè y Valentina Candotto

48 ODONTOPEDIATRÍAEstudios: Efectos e incidencia del uso de sustancias basadas en EDTA -en el tratamiento de los conductos radiculares- sobre la dentina Efecto de EDTA en la reparación del conducto radicular con instrumental rotatorioEditado por Lara Figini

50 ACTUALIDAD

58 GESTIÓN, COMUNICACIÓN Y MARKETINGCoaching ejecutivo aplicado a la clínica dentalAutor: Pedro Morchón, presidente y fundador de Management dental y docente colaborador de Healthnlearning. Profesor de la universidad de Oviedo de Marketing dental

60 NOVEDADESEquipamiento, instrumental y material protésico dental y clínico

62 CURSOS Y CONGRESOSCursos, congresos y ferias

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OBJETIVOSEl Dentista Moderno es una publicación dirigida al odontólogo profesional. Sus objetivos son la difusión y el intercambio de los conocimientos más avanzados en el campo dental, buscando alcanzar una actualización permanente sobre todas las cuestiones que atañen a su profesión con especial importancia en la actividad clínica.

TIPOLOGÍA DE LOS ARTÍCULOSEl Dentista Moderno, se rige por las normas de calidad para la indexación de revistas científicas españolas, buscando principalmente los siguientes tipos de artículos:■ Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación.■ Artículos sobre descripciones de nuevas metodologías o técnicas y/o materiales.■ Artículos sobre casos clínicos. En los que se espera que se presenten situaciones clínicas particulares tanto por sus hallazgos como por su tratamiento. ■ Artículos de revisión sobre literatura ya publicada.

POLÍTICAS EDITORIALES ■ Originalidad. Todos los artículos o reseñas que se sometan al proceso de arbitraje de El Dentista Moderno deben ser inéditos. Solicitamos a los autores abstenerse de remitir trabajos que ya han sido publicados parcial o completamente por otros medios -salvo publicaciones en línea de documentos de trabajo (working papers)- o en traducciones a otros idiomas. Si se detectan evidencias de documentos similares o idénticos ya publicados, el trabajo será rechazado automáticamente. ■ Sistema de arbitraje. Todos los artículos que se presenten a la revista para sus ediciones serán sometidos a un proceso de arbitraje “doble ciego” que se realizará con ayuda de pares expertos en cada temática. La participación de los pares será ad honórem y se espera que sea asumido como un pacto de reciprocidad académica, en el que se intenta aportar de manera constructiva a fortalecer (y validar) la investigación y los aportes de otros colegas dentro de la disciplina. En el caso de las reseñas, que son documentos de difusión, podrán ser revisadas por el editor mismo o por otros miembros del equipo editorial de la revista. Su publicación se decidirá de acuerdo con su coherencia temática y textual, su relevancia para el área o según el interés o vigencia de la discusión que proponga. ■ Exclusividad. Los artículos que se sometan a arbitraje en El Dentista Moderno no pueden estar siendo evaluados por otras revistas, ni deben presentarse de manera simultánea a otros procesos de arbitraje. ■ Confidencialidad. Como el arbitraje se realizará a través de un sistema “doble ciego”, con el fin de garantizar una mayor independencia de la partes (ni los autores ni los evaluadores tendrán entre sí datos de su identidad, perfil académico o procedencia), esa información solo será tratada por los responsables de

la revista y no se revelará a terceras partes. Los soportes del proceso de cada artículo se conservarán para efectos de indexación o verificación del arbitraje.

PAUTAS DE PRESENTACIÓNLa solicitud de publicación de cualquier trabajo debe ir acompañada de una carta, firmada por los autores, donde se exponga y declare que el artículo es original y que no está sujeto a una posible publicación en otras revistas. Al mismo tiempo, se debe ceder la propiedad literaria a la editorial, que podrá disponer del trabajo para su publicación en su totalidad o en parte, en España y en el extranjero, sin previa comunicación a los autores.Si el artículo aparece encabezado por una Institución, la carta debe contener la aprobación del director o de otro posible responsable de la misma.Los artículos deberá atenerse al siguiente estructura:■ Título y eventual subtítulo: En una página aparte, con nombres y apellidos de los autores y sus diferentes datos de contacto: teléfono, fax y eventual dirección de e-mail. El título podrá sufrir, por necesidades de espacio, pequeñas variaciones de redacción.■ Resumen: Deben ser de 250 palabras y comprender, en forma discursiva, los siguientes subcapíulos: objetivos, metodología, resultados y conclusiones para las investigaciones originales; En el caso de las actualizaciones de la literatura ya publicada, deben comprender: objetivos, datos, fuentes, selecciónde los artículos analizados y conclusiones.■ Palabras clave: En la página del título deberán incluirse también las palabras clave, hasta un máximo de diez.■ Introducción: Repasará de manera concisa las problemáticas en cuestión mediante una sucinta revisión de la bibliografía reciente y pertinente, el estado actual de los conocimientos y los fines y los objetivos de la investigación propuesta.■ Materiales y metodología: Se realizará una descripción detallada de los materiales y las metodologías utilizadas. Si las metodologías son ya utilizadas por otros autores es necesario mencionar el trabajo de las que se extraen. ■ Resultados: Exponer de manera clara y concisa los resultados del trabajo, si fuera posible con un análisis estadístico detallado y con la ayuda de oportunas tablas y gráficos.■ Debate: Recogerá los comentarios de los resultados obtenidos y las comparaciones con otros presentes en literatura. En el debate deberán estar presentes las virtudes y los límites de la metodología utilizada, la importancia de los resultados y sus cotejos clínicos, las hipótesis y las implicaciones futuras.■ Conclusiones: Significación de los resultados y su aplicabilidad clínica. ■ Idiomas: Serán aceptados los artículos escritos en español y en inglés. ■ Extensión: Los artículos podrán tener una extensión mínima de cuatro mil palabras

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(4000) y máxima de ocho mil (8000). Las reseñas críticas no deben superar las mil quinientas palabras (1500). ■ Formato del texto: El texto ha de enviarse en Word o rtf, con las tablas y gráficos elaborados con Office pegados en ellos. Además de pegarlas en el Word (rtf, odt...), las fotos y otros materiales gráficos deben enviarse aparte [siempre en la versión ■ ORIGINALDe la aplicación utilizada: Photoshop, PowerPoint, Acrobat, Excel...]. Las fotos y capturas deben ir en ficheros jpg, con una resolución de unos 300 ppp (para tener una idea, cada foto, ilustración o pantallazo en jpg debe tener unos 200 KB como mínimo). También se admiten ilustraciones en pdf (siempre con el fichero original pdf separado, y además pegadas en el Word). Nota muy importante: Una vez pegadas en el Word (o rtf, odt...) las imágenes ya no pueden publicarse impresas en papel. Por ello no puede cumplirse el requisito anterior de enviar ficheros sueltos jpg a base de volver a copiar una imagen ya pegada.■ Vídeo:Se aceptan películas con los siguientes requisitos: Formato: Flash vídeo; resolución: 640X480 pixel -24 frame/segundo; video mínimo: 750 kbit/sec; audio mínimo: 64 kbit/sec. Duración máxima 5 minutos. Los vídeos serán incluidos en la versión digital de la publicación.■ Envío:Junto con el artículo, cada uno de los autores incluirá un breve curriculum con sus datos de contacto. El archivo original y sus adjuntos deben ser remitidos a la atención del editor de la revista y al correo electrónico: [email protected].

ESTILO DE CITACIÓN: BMJ-NORMAS VANCOUVER■ Cuerpo del texto:Aunque no es necesario en las Normas Vancouver mencionar al autor (es) cuando se hace una referencia en el cuerpo del texto, El Dentista Moderno, para evitar confusiones gramaticales o de redacción, prefiere que en la mayoría de los casos se mencionen los apellidos de los autores de los cuales se están tomando ideas, y después se inserte entre corchetes el número de la referencia completa que debe aparecer en el listado final del artículo. Por ejemplo: “Ortiz [1] presenta una metodología para el análisis de este tipo de problemas”. A propósito, todas las referencias que se incorporen en el cuerpo del texto deben relacionarse en la lista de referencias del final del artículo. Igualmente, en el listado de referencias no debe aparecer bibliografía que no se haya usado y citado en el texto (es decir, la correspondencia entre ambas partes debe ser exacta). Las referencias que se vayan incorporando en el texto se deben numerar por orden de aparición entre corchetes “Ortiz [1], Grothendieck [2], Gómez [3] “, y deben organizarse de esa forma en el listado final, no por orden alfabético. Por último, si una misma referencia se usa varias veces en el cuerpo del texto pero es necesario incorporar nueva información sobre el apartado del texto al que se refiere o alguna otra particularidad, se debe indicar luego del número de la referencia, así: “Ortiz [1, p. 84] o Ortiz [1, Fig. 16]”. ■ Listado de referencias: El listado de referencias debe organizarse por orden numérico que se determina de acuerdo con la aparición de cada referencia en el texto (el primer autor o texto que se cita es el número [1], el segundo el [2] y así sucesivamente). A diferencia de otros estilos, como no hay una organización alfabética de las referencias por apellido, los nombres de los autores deben

registrarse comenzando por el apellido y las iniciales de su nombre: “[2] Grotendieck A.”. A continuación, mostraremos el esquema de cómo se debe citar un libro, un capítulo de libro y un artículo de revista, con algunos ejemplos para cada caso: ■ Libro:Apellidos AA. Título. # ed. Ciudad: Editorial; año. [1] Gardner E, Simmons MJ, Snutad DP. Principies of genetics. 8th edition. New York: John Willey & sons; 1995. ■ Capítulo libro:Apellidos AA, Apellidos BB. Título del capítulo o la entrada. En: Apellidos AA, Apellidos BB, editores. Título del libro. Ciudad: Editorial; año. p. xx-xx. [1] Prins R, Clarke RT. Microbial ecology or the rumen. En: Ruckebusch P, Thivend B, editors. Digestive physiology and metabolism in ruminants. 2a ed. Wesport,Connecticut: AVI Publishing company; 1980. p. 179-204. ■ Artículo revista: Apellidos AA, Apellidos BB, Apellidos CC. Título del artículo. Título. Rev. Año; volumen(número): xx-xx. [1] Corona M, Díaz G, Paez J, Ferré Z, Ramones E. Extracción y caracterización de pectinas de la corteza de parchita. Rev. Odont. 1996; 13(6): 785-791.Las Normas Vancouver sugieren que las revistas que se citen en la lista de referencias aparezcan en su forma abreviada, por lo tanto El Dentista Moderno sugiere que se revisen los siguientes enlaces:http://www.erevistas.csic.es/especial_revistas/revistas54.htm http://www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad.pdf http://www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad_Ejemplos_de_referencias.pdf

NOTA LEGAL Las perspectivas o puntos de vista expresados en los artículos y textos que publica El Dentista Moderno son responsabilidad de sus autores y no comprometen en ninguna medida a la revista, a la Grupo TecniPublicaciones. Asimismo, el propósito fundamental de la revista es prestar un servicio a la comunidad académica y al avance del conocimiento en odontología, por lo que el proceso de selección del material que publica contempla aspectos académicos, editoriales y legales que son evaluados en cada caso para decidir sobre los manuscritos que se reciben. Supeditada a estos factores, la revista no está obligada a la publicación de ningún texto y podrá declinar su publicación en cualquier fase del proceso, si estima que no corresponde a su línea editorial o si contradice alguna de sus políticas editoriales. De igual forma, cualquier reclamación por parte de terceros en relación al uso de obras o extractos de ellas en un artículo o texto, será responsabilidad de los autores exonerando así al Grupo TecniPublicaciones. REPRODUCCIÓN Y TRADUCCIONES Si usted desea reproducir o traducir un artículo o texto publicado en El Dentista Moderno, o si desea solicitar autorización para que sea difundido por alguna página web o repositorio institucional, por favor escriba al correo electrónico de la revista ([email protected]), a la atención de la directora de Documentación. Los textos publicados en la revista, no obstante, no requieren una autorización especial para que sean reproducidos parcialmente en textos académicos, siempre y cuando se citen adecuadamente, relacionando sus autores, año de publicación, volumen y número en el que fueron publicados originalmente. Cualquier otro tipo de utilización requerirá de la autorización previa y expresa de la Editorial.

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A comienzos del pasado año, con motivo del editorial del primer número de El DM de 2015, escribíamos con nuestros mejores deseos de mejora de la profesión. Decíamos entonces que nuestra revista se había consolidado en el difícil mundo de las revistas odontológicas como un referente entre ellas. Tras un año, El DM ha ayudado a la mejora del nivel científico de nuestros colegas con la calidad y diversidad de los artículos que publica.

Hablábamos entonces del acuerdo entre el Consejo General de Dentistas y las Sociedades Científicas, a las que se unieron posteriormente las Universidades, para solicitar al ministerio correspondiente el comienzo de conversaciones para la creación de las Especialidades Odontológicas. Desgraciadamente, como en otras tantas ocasiones anteriores, los futuros y, en estos momentos, inciertos cambios en el Gobierno de España, posiblemente frenen, durante otra insoportable cantidad de años, la equiparación de nuestro país al resto de países de la Unión Europea.

Aspirábamos, por otro lado, a la mejora de las condiciones laborales de nuestros compañeros más jóvenes. Los presidentes de los Colegios de Odontólogos de cada Región, junto con sus equipos, deben de luchar, sea cual sea el color de próximo gobierno, para conseguir que se persiga a todos aquellos empresarios, dentistas o no, que contraten a odontólogos, jóvenes y no tanto, con condiciones laborales abusivas.

Así mismo, comenzamos el año con el cierre, sin previo aviso, de una cadena de clínicas dentales: Funnydent y la detención de su dueño que llevaba meses sin pagar a los odontólogos que trabajaban para él. Casos como este nos alertan del riesgo que conlleva la proliferación de franquicias, corporaciones u hospitales dentales que con “más o menos corazón” proliferan por este país ofreciendo soluciones baratas, rebajas, oportunidades e incluso “subvenciones” a los pacientes para que puedan “mejorar su salud bucal”.

En fin, confiemos en el eterno ciclo de la vida: “el niño y la niña” o, si os parece, las deudas a diez años que contraen los distintos gobiernos a diferentes tipos de interés (ahora decrecientes, a diez años seguro que crecientes), que parece que, comenzando en 2016, nos traerán los siete próximos años de vacas gordas.

Confiemos en el eterno ciclo de la vida

Dr. Javier de la Cruz

Jefe de Estudios Odontología y director Académico del Máster de Ortodoncia de la UAX. Miembro del Comité Científico de El DM

editorialP editorial

Miguel Burgueño Guillermo Galván Luis Jané Noblom Juan López Palafox Ana Lorente José María Malfaz José Nart Leticia Rodríguez Juan Manuel Vadillo

P la entrevista


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“No hay actualmente suficiente evidencia científica que establezca una relación directa entre el SAHS y los trastornos de la ATM”

El Dr. Emilio Macías Escalada, uno de los principales especialista en nuestro país en el diagnóstico y tratamiento del

SAHOS, no en vano está entre los dos primeros Estomatólogos españoles en obtener la acreditación como Expertos en

Medicina del Sueño a nivel nacional que otorga el CEAMS, nos desgrana en esta extensa entrevista las claves de esta

enfermedad muy prevalente, con graves consecuencias y, actualmente, “considerada un auténtico problema de salud

pública”. Además de su etiología, diagnóstico y protocolos para el odonto-estomatólogo, el Dr. Macías nos explica la

vinculación del SAHS con otros trastornos de la ATM, los pros y contras de la nueva aparatología intraoral (AIO) que

está surgiendo y la evidencia científica de su eficacia clínica. Todo un reto, a día de hoy, que, como nuestro entrevistado

asegura, requiere de un enfoque multidisciplinar para un correcto diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado.

19. Foto inicial.

Entrevista/ Dr. Emilio Macías Escalada, Licenciado en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de la Universidad de Santander-Cantabria, Especialista en Estomatología por la Universidad “Pierre et Marie Curie” de París, Doctor en Medicina por la Universidad de Oviedo y Especialista en Ortodoncia por esta misma Universidad. Actualmente, es Profesor Asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dento-facial de la Universidad de Oviedo.


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EEl DM.-¿Cuéntenos, de forma resumida, cómo ha evolucionado el desarrollo de su labor profesional? ¿Desarrolla actividad pública o privada? ¿Dónde ejerce en la actualidad?Dr. Emilio Macías Escalada.- En la actualidad combino el ejercicio privado de la Ortodoncia en la ciudad de Santander con la función docente en la Universidad de Oviedo en la Cátedra del Profesor Cobo, dentro del Programa de Formación Postgraduada en Ortodoncia y Ortopedia Dento-facial de esta Universidad. Soy miembro titular de la Sociedad Francesa de Ortopedia Dento-Facial (S.F.O.D.F), miembro activo de la Sociedad Española de Ortodoncia (S.E.D.O.) y miembro de la Sociedad Española de Sueño (S.E.S.)Entre las actividades que desarrollo destaca igualmente el tratamiento de los problemas respiratorios obstructivos durante el sueño (SAHOS). Esta última actividad la vengo ejerciendo desde el año 1999 en estrecha colaboración con la Unidad de Trastornos del Sueño y Ventilación del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” de Santander, de la que soy Consultor externo. Fruto de mi especialización, fui elegido por la Sociedad Francesa de Ortopedia Dento-facial (SFODF) para presidir y organizar el Congreso anual de esta Sociedad en Santander en mayo de 2003, siendo precisamente uno de los temas fundamentales del Congreso, no solo el tratamiento de los problemas verticales en ortodoncia y las fisuras labio-maxilo-palatinas, sino también el

papel de nuestra especialidad en el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Apneas-Hipopneas Obstructivas del Sueño (SAHOS) tanto en adultos como en niños.Además, he presentado numerosas Comunicaciones en Congresos y Reuniones así como distintas publicaciones sobre la interrelación entre el odonto-estomatólogo y la patología obstructiva del sueño y soy, actualmente y desde el año 2010, el ponente responsable de impartir los cursos titulados: “Síndrome de Apneas-Hipopneas Obstructivas del Sueño (SAHOS): Papel del odonto-estomatólogo” e “Inclusiones dentarias: Etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento”, dentro del marco de Formación Continuada del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. También destacaría de mi trayectoria, haber superado con éxito las pruebas de acreditación del Comité Español de Acreditación en Medicina del Sueño (CEAMS). Este Comité constituido bajo el auspicio de la SES (Sociedad Española de Sueño), está formado por un conjunto de sociedades científicas, entre ellas la propia SES, pero también la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Española de Neurología (SEN), la Asociación Española

de Pediatría (AEP), Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF). El CEAMS se rige por los principios de acreditación de centros de medicina del sueño y profesionales publicados sucesivamente por la European Sleep Research Society en 2006 y 2009. Las pruebas tuvieron lugar en Madrid durante los días 26 al 28 de junio de este año, siendo junto con el Profesor De Carlos,

los dos primeros Estomatólogos españoles en obtener la acreditación como Expertos en Medicina del Sueño a nivel nacional.

El DM.-¿Podría definirnos brevemente que es el Síndrome de Apneas-Hipopneas Obstructivas del Sueño (SAHOS)?Dr. E.M.E.- El SAHOS es una enfermedad relativamente reciente en su descripción, diagnóstico y tratamiento, pues es en el año 1976 cuando el Profesor Christian Guilleminault de la Universidad de Stanford (EEUU) utiliza por primera vez

el término de “síndrome de apnea obstructiva del sueño” para referirse a un cuadro caracterizado por episodios

recurrentes de obstrucción de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño, produciéndose un cese del flujo aéreo a través de la nariz o boca de al menos 10 segundos de duración. Estos episodios se acompañan de intenso ronquido entre las apneas así como una disminución de la saturación de oxígeno en sangre

(hipoxemia) y suelen acabar con microdespertares (arousals) de los cuales el paciente no es consciente, produciendo todo ello una fragmentación, desestructuración y disminución de la cantidad de sueño profundo y sueño REM que es el origen de las graves consecuencias que puede traer consigo este síndrome del tipo de alteraciones cardiovasculares, cerebrovasculares, neurológicas y metabólicas además de generar una excesiva somnolencia diurna durante la vigilia (con las consecuencias y riesgos que ello puede conllevar en ciertas profesiones de riesgo

“Pensar que estos episodios de cese del flujo aéreo de 10 segundos de duración como mínimo, pueden prolongarse hasta un minuto y medio, o incluso dos minutos, terminando siempre con un microdespertar, y repitiéndose esta secuencia del orden de 600 a 700 veces en el transcurso de una sola noche, pueden dar idea de lo poco reparador que debe resultar el sueño en estos pacientes”

"Entre los signos y síntomas que pueden presentarse como efectos secundarios destacan sobre todo la posibilidad de dolor articular, dolor muscular tipo miofascial y cambios en la oclusión dentaria"

P la entrevista


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que requieren un importante grado de vigilancia), cefaleas y en general una reducción importante de la calidad de vida.Solamente pensar que estos episodios de cese del flujo aéreo de 10 segundos de duración como mínimo, pueden prolongarse hasta un minuto y medio, o incluso dos minutos, terminando siempre con un microdespertar, y repitiéndose esta secuencia del orden de 600 a 700 veces en el transcurso

de una sola noche, pueden dar idea de lo poco reparador que puede resultar el sueño en estos pacientes, que suman así, sucesivamente, una noche tras otra.

El DM.-¿El SAHOS es actualmente una patología muy común?¿Existen datos de a que porcentaje de población afecta?Dr. E.M.E.- Según el Documento de Consenso Nacional sobre el Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS) realizado por el Grupo Español de Sueño (GES) en 2005 y haciéndose eco igualmente de diferentes estudios epidemiológicos llevados a cabo en Europa y EEUU, se considera que el SAHS es una enfermedad muy prevalente pudiendo afectar

a una población entre el 4-6% de varones adultos y un 2-4% de mujeres adultas en edades medias.Esto quiere decir que en España entre 1,2 y 2,15 millones de personas podrían ser portadoras de un SAHS relevante y, por tanto, subsidiario de ser tratado. No obstante, solamente se diagnostican y tratan en torno al 9% de esta población, siendo por ello actualmente un auténtico problema de salud pública.

El DM.-¿Puede presentarse también en niños? Y de ser así, ¿es más frecuente en la edad infantil o en la adulta?Dr. E.M.E.- Por lo que respecta al SAHS infantil, se estima que puede afectar entre el 0,2 y el 4,1% con un pico de incidencia máxima entre los 2 y los 6 años de edad. Aunque hay que tener en cuenta que también puede presentarse y diagnosticarse (en ocasiones de manera tardía) en edades más avanzadas (clásicamente en edades ortodóncicas) y postpuberales asociado frecuentemente a la obesidad.

El DM.-¿Cuáles son sus causas y cómo se manifiesta este síndrome en los niños? ¿ Y cuáles son sus consecuencias si no se trata?

Dr. E.M.E.- Entre las causas del SAHS infantil, la más frecuente es aquella que afecta al área ORL pues consiste en la hipertrofia adeno-amigdalar. Entre otras causas que pueden generar SAHS infantil se encuentran la laringomalacia (en niños de menos de 1 año de edad), la obesidad generando un estrechamiento de la faringe por el depósito graso en las paredes musculares y tejidos blandos de la VAS y, finalmente, las malformaciones craneofaciales como el Síndrome de Down, Apert, Crouzon, Treacher-Collins y Pierre Robin, Acondroplasia, Mucopolisacaridosis, Prader-Willi, Arnold-Chiari, así como algunas enfermedades neuromusculares como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), etc.El SAHS infantil tiene una especial relevancia en tanto en cuanto el aumento del trabajo respiratorio, la hipoxemia intermitente y la fragmentación

del sueño genera, como en los adultos, morbilidad cardiovascular (hipertensión arterial e hipertensión pulmonar pudiendo llegar al cor pulmonale). Al ser individuos en desarrollo los patrones de crecimiento son deficitarios por aumento del gasto energético y alteraciones en la liberación de la hormona somatotropa (GH) que normalmente tienen lugar durante las fases profundas del sueño. Existe igualmente morbilidad neurocognitiva y esto último tiene especial relevancia en tanto en cuanto estamos ante un paciente que está en crecimiento y en pleno

desarrollo en la adquisición de sus capacidades intelectuales y neurocognitivas. Esto está tan demostrado que se ha relacionado estrechamente la hipoxia intermitente a nivel cerebral con efectos deletéreos sobre las funciones neuronales e intelectuales manifestándose

"Es inexcusable, ante un niño con sospecha de este tipo de trastorno, no remitirlo a la Unidad de Sueño más próxima con el objeto de hacer el diagnóstico preciso y evaluar el grado de severidad del caso. Todo ello como condición previa a la instauración del plan de tratamiento y seguimiento más adecuado"


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en forma de deterioro en la atención (conductas TDAH-like), en la inteligencia verbal y funciones ejecutivas, con todas las repercusiones que ello puede conllevar en la adquisición de habilidades y rendimiento escolar. De hecho, actualmente persiste el debate sobre su completa reversibilidad o la potencial persistencia de déficits residuales (“deuda de aprendizaje”).Nunca debemos olvidar que los trastornos respiratorios del sueño en los niños se producen durante su periodo crítico del desarrollo cerebral por lo que las consecuencias de no tratarlos pueden ser muy relevantes. Tales son las consecuencias que actualmente se reconoce que tanto el infradiagnóstico como el infratratamiento de los trastornos respiratorios del sueño en niños constituyen también un problema de salud pública.

El DM.-Parece ser que hay estudios publicados recientemente que demuestran que existe una relación directa entre el desgaste dental y el SAHS, ¿esto es cierto? Y de ser así, ¿podría explicarnos de forma resumida cómo y por qué se produce esta relación, que supone para el odontólogo todo un reto en el diagnóstico y tratamiento de

esta patología? ¿En todos los casos de SAHS y/o roncopatía crónica existe una relación directa con transtornos de la ATM?Dr. E.M.E.- No hay actualmente suficiente evidencia científica que establezca una relación directa entre el SAHS y los trastornos de la ATM. No obstante, existe una situación clínica de bruxismo nocturno considerado por la ICSD-3 (International Classification of Sleep Disorders) en su 3ª edición como un trastorno motor relacionado con el sueño junto con otras situaciones clínicas como los calambres nocturnos, el trastorno por movimientos rítmicos relacionados con el sueño y las mioclonías. De manera que un porcentaje significativo de pacientes diagnosticados de SAHS podrían presentar concomitantemente bruxismo durante el sueño con todas las connotaciones que

ello puede conllevar a nivel muscular (mialgias, hipertrofia de maseteros), articular (ATM) y dental (odontalgias, facetas de desgaste) pudiendo llegar a generar un auténtico cuadro de dolor orofacial y cefaleas en el área temporal de predominio matutino.La fisiopatología del bruxismo nocturno es desconocida pudiendo en algunos casos asociarse a Roncopatía y

Síndrome de Apneas-Hipopneas del sueño, pero lo que sí está actualmente cada vez más aceptado es la vinculación del bruxismo nocturno a una respuesta cortical cerebral exagerada que sucede durante los microdespertares que se producen durante el sueño.Aunque el motivo principal de los pacientes que padecen bruxismo nocturno es el ruido o rechinamiento de los dientes referido por el compañero-a de cama, lo que sí es cierto es que el odonto-estomatólogo a la vista de una serie de signos/síntomas de sospecha en la esfera oro-facial, puede indagar sobre la existencia de este tipo de trastorno motor, e incluso ir más allá en la presunción y posible detección de patología obstructiva del sueño.

El DM.-Como tema novedoso y emergente que es para el odonto-estomatólogo, nos encontramos con que parece que está surgiendo nueva aparatología intraoral (AIO) para el tratamiento del SAHOS y/o roncopatía crónica ¿Qué nos podría decir al respecto?Dr. E.M.E.- El tratamiento de elección no quirúrgico considerado más efectivo consiste en la aplicación de presión positiva de manera continua en la vía aérea superior (VAS) mediante una máscara

nasal o naso-bucal que va conectada a través de un tubo más o menos flexible a un sistema, a modo de pequeño compresor, que genera un flujo

de aire a una cierta presión. Es lo que denominamos con el acrónimo CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) descrito por Sullivan en 1981.Sin embargo, aunque muchos pacientes se adaptan bien a este sistema, la dificultad que tiene un número importante de ellos en tolerar la CPAP (incomodidad, ruido, sequedad de mucosas, irritación, viajes…) y, por tanto, el consecuente abandono de dicho sistema, ha creado una demanda de solución terapéutica no quirúrgica tanto para el SAHS como para la Roncopatía. Tal es así que desde el año 1982 se empiezan a diseñar distintos aparatos intraorales (AIO) con el objetivo de modificar la anatomía de la VAS y evitar la obstrucción y/o colapso que se produce durante el periodo de la apnea obstructiva del sueño.El concepto no es nuevo, pues ya en 1923, un estomatólogo francés llamado Pierre Robin, aconsejaba la utilización de un monobloque intraoral con el fin de realizar un desplazamiento funcional de la mandíbula hacia una posición más adelantada, aumentando así el tamaño de la VAS y evitando la caída de la lengua hacia atrás (glosoptosis)

“En España entre 1,2 y 2,15 millones de personas podrían ser portadoras de un SAHS relevante y, por tanto, subsidiario de ser tratado. No obstante, solamente se diagnostican y tratan en torno al 9% de esta población, siendo por ello actualmente un auténtico problema de salud pública”

"Lo que sí está actualmente cada vez más aceptado es el hecho que vincula el bruxismo nocturno a una respuesta cortical cerebral exagerada que sucede durante los microdespertares que se producen durante el sueño"

P la entrevista


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en los niños con micrognatismo mandibular severo. Este concepto general es el que se utiliza actualmente en los AIO.

El DM.-¿Los nuevos desarrollos de AIO presentan una evolución o avance en el tratamiento de esta patología?Dr. E.M.E.- Efectivamente, desde el año 1982 en que se empiezan a diseñar los primeros dispositivos hasta hoy se han ido sucediendo diferentes diseños de AIO, sobre todo en lo referente a su grado de eficacia, mecanismo de acción y regulación del sistema de avance mandibular, comodidad y protección de la articulación temporo-mandibular.Inicialmente los primeros dispositivos actuaban únicamente sobre la posición lingual, posteriormente se desarrollaron los monobloques de resina generando una tracción de la mandíbula hacia una posición más adelantada pero de forma rígida y en algunos casos con grandes aperturas interarcadas que podrían llegar a resultar nocivas para la ATM. Actualmente, se considera que los AIO más eficaces son aquéllos que efectivamente mantienen la mandíbula en una posición más adelantada y con ella también todo el conjunto muscular perimandibular -entre ellos la lengua (músculo geniogloso y músculo genihioïdeo)-, pero al mismo tiempo que incorporan un sistema que permite tanto una regulación progresiva del avance mandibular como cierta libertad de movimientos a la ATM tanto en apertura como en lateralidad.

Existen algunos modelos que incorporan también un microchip para poder evaluar el grado de cumplimiento por parte del paciente del dispositivo intraoral de manera similar a lo que ya se viene realizando con la CPAP.

EL DM.-¿Existe evidencia científica de la eficacia clínica de los AIO?Dr. E.M.E.- Sin lugar a dudas. Hay actualmente suficiente documentación bibliográfica en publicaciones de reconocido prestigio tanto de neumólogos, somnólogos, como dentistas y ortodoncistas que avala la eficacia de la AIO en el tratamiento de SAHS y/o la roncopatía.Además, se reconoce una eficacia global que está en torno al 75-80% de los pacientes, considerándose igual de eficaz tanto si se utiliza como tratamiento de primera elección en aquellos pacientes con SAHS leves y moderados, como si se utiliza de segunda elección en aquellos pacientes que no toleran la CPAP.Esto último va en la misma línea que las consideraciones que hace la European Respiratory Society y publicaciones sucesivas del año 2011 y 2012 en el European Respiratory Journal sobre terapias no-CPAP en el tratamiento del SAHS. En estas publicaciones y aplicando los criterios y grados de recomendación sobre Medicina basada en la evidencia (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2001) se acuerda el nivel de recomendación A, es decir el máximo después de la CPAP, a los dispositivos


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intraorales de avance mandibular en el tratamiento del SAHS en pacientes adultos.

El DM.-¿El tratamiento con AIO tiene contraindicaciones o efectos secundarios?Dr. E.M.E.- Como cualquier otro tipo de gesto o tratamiento médico, farmacológico o quirúrgico, efectivamente, pueden presentarse casos cuya situación o estado estomatognático contraindique de entrada el uso de los AIO e incluso, aún no presentando este tipo de circunstancias previas, pueden manifestarse efectos secundarios a corto, medio o largo plazo después de un uso continuado del sistema.Entre los signos y síntomas que pueden presentarse como efectos secundarios destacan sobre todo la posibilidad de dolor articular, dolor muscular tipo miofascial y cambios en la oclusión dentaria. Es, por ello, que en las recomendaciones generales, en sucesivas series publicadas, se hace hincapié en la necesidad de que estos pacientes adultos, además e independientemente del seguimiento por parte de su especialista de sueño (Unidad del Sueño), tengan un seguimiento por parte de un odonto-estomatólogo u ortodoncista de manera regular. Esto resulta indispensable pues estamos ante una patología que es para toda la vida y cuyo tratamiento es de por vida.Otros efectos secundarios menores que también pueden presentarse consisten en molestias dentales al retirar el dispositivo por la mañana,

sequedad de boca o bien hipersalivación.

El DM.-¿Cuál es el protocolo de actuación que debe utilizar el especialista en odonto-estomatología en este tipo de pacientes adultos?Dr. E.M.E.- En primer lugar tenemos que decir que tanto el correcto diagnóstico como el plan de tratamiento de estos pacientes, requiere un enfoque multidisciplinar, correspondiendo a las Unidades de Trastornos Respiratorios del Sueño hospitalarias llevar a cabo estos dos objetivos.Estas Unidades están formadas por neumólogos y neurofisiólogos que son los profesionales que realizan el correcto diagnóstico así como el plan de tratamiento más adecuado, incorporando además al equipo multidisciplinar ORL, cirujanos maxilofaciales, pediatras y odonto-estomatólogos u ortodoncistas con experiencia en el tratamiento de esta enfermedad.Es importante destacar aquí que la vertiente quirúrgica no solo se limita al área ORL sino que también en algunos casos seleccionados, puede plantearse la cirugía ortognática de avance maxilo-mandibular con excelentes resultados y es aquí también donde la función del ortodoncista será fundamental.Desde el punto de vista de nuestra especialidad y, en general, lo que debe hacer el odonto-estomatólogo u ortodoncista ante un paciente adulto en presencia de una serie de signos y síntomas es remitirlo a su médico de cabecera (o

al pediatra si es un niño) para que este paciente pueda ser finalmente derivado a la Unidad de Trastornos del Sueño más próxima.De esta manera y mediante estudio del sueño se realizará el diagnóstico de confirmación que permitirá adoptar las medidas terapéuticas más adecuadas.En el caso de un paciente adulto al que se le haya prescrito la colocación de un dispositivo de avance mandibular (DAM) o en el caso de que esta prescripción haya sido de segunda elección por intolerancia a la CPAP, habrá que evaluar siempre la efectividad de este tratamiento mediante estudio polisomnográfico (PSG) hospitalario o bien mediante poligrafía respiratoria (PR) hospitalaria o domiciliaria.Esto debe ser así ya que muchos de estos pacientes consiguen corregir el número de eventos respiratorios patológicos con el avance mandibular inicial, que suele estar sobre el 60-70% de la máxima protrusión mandibular,

mientras que otros pacientes podrían requerir un avance aún mayor.Creo que es importante reseñar en primer lugar que ante un paciente con sospecha de SAHS, a diferencia de un roncópata

simple, nunca deberíamos colocar un dispositivo de avance mandibular sin antes haber realizado un diagnóstico del grado de severidad del SAHS mediante estudio PSG previo. En segundo lugar, debemos evaluar siempre el grado de eficacia del AIO mediante estudio de sueño igualmente.

El DM.-¿Cuál es la experiencia en el Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” de Santander con el uso de estos dispositivos para tratar el SAHS?Dr. E.M.E.- Incorporamos los AIO en el tratamiento de los pacientes diagnosticados de SAHS en la Unidad del Sueño y Ventilación del Hospital en el año 1999 siendo entonces el responsable de la Unidad el Dr. Antonio Jiménez. Publicamos los resultados de nuestra primera serie de 23 pacientes en el Journal of Sleep Research en el año 2000 y organizamos el primer curso multidisciplinar titulado “Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño y avance mandibular” en mayo de 2001 en el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Cantabria, en el que participamos estomatólogos y neumólogos.

"Actualmente, se considera que los AIO más eficaces son aquéllos que efectivamente mantienen la mandíbula en una posición más adelantada y con ella también todo el conjunto muscular perimandibular, pero que al mismo tiempo incorporan un sistema que permite tanto una regulación progresiva del avance mandibular como cierta libertad de movimientos a la ATM"

P la entrevista


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Desde mediados de 2010, el Servicio Cántabro de Salud financia el uso de los dispositivos intraorales en el tratamiento de pacientes diagnosticados de apnea del sueño. Esta experiencia piloto, única en el territorio español, ha concluido con la publicación de los resultados los cuales han presentado una tasa de éxito del 80% de los pacientes. Se trata de una de las primeras publicaciones que ha incluido pacientes con apnea del sueño muy severa que utilizan el dispositivo tanto de primera elección como aquellos que no toleraban el tratamiento con CPAP.De este 80% de éxito, en un 65% se corrige totalmente la enfermedad y en un 15% queda un índice residual leve. Esto quiere decir que pacientes con un índice de 60 ó más paradas respiratorias por hora y, por

tanto, con graves consecuencias para la salud y/o que no eran capaces de adaptarse a dormir con la máquina, han respondido satisfactoriamente a los AIO. Y, aunque, no hayan eliminado totalmente las paradas respiratorias, les ha permitido llevar la enfermedad de la apnea del sueño a índices leves que no conllevan ningún riesgo para la salud.Estos resultados, pioneros en la validación del tratamiento con estos dispositivos han podido efectuarse gracias al apoyo y confianza del Servicio Cántabro de Salud, del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” de Santander, del IDIVAL(Instituto de Investigación Sanitaria Marqués de Valdecilla) y de todo el equipo multidisciplinar que trabaja en la Unidad del Sueño y Ventilación del Hospital así como de la colaboración del

Profesor Juan Cobo (Catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Oviedo).Todo ello ha permitido la publicación de la Tesis Doctoral por parte de la Dra. Mónica González (Coordinadora de la Unidad del Sueño) el pasado 25 de abril recibiendo la máxima calificación académica.

El DM.-¿En pacientes pediátricos con SAHOS el protocolo es el mismo que en pacientes adultos?Dr. E.M.E.- Como ya he comentado anteriormente, las causas principales de SAHS infantil derivan de la hipertrofia adeno-amigdalar y la obesidad (sobre todo en la adolescencia y como principal factor de riesgo a esta edad), de modo que el tratamiento quirúrgico ORL y el control del peso resuelve el problema en la mayoría de los casos.Sin embargo, existe un porcentaje de casos, en los que aún después de realizada la cirugía adeno-amigdalar persiste un índice de apneas lo suficientemente alto como para ser considerado un SAHS residual susceptible de tratamiento. Otros pacientes pueden presentar de entrada un índice de apneas no asociado a hipertrofia adeno-amigdalar. En ambos casos (SAHS residual post-cirugía ORL y SAHS sin patología ORL), y una vez controlada la obesidad, si el paciente entra en el grupo de edad adecuado, podrían beneficiarse de gestos ortopédico-ortodóncicos de expansión maxilar y/o activación del crecimiento maxilo-mandibular en aquellos casos asociados a insuficiencias

esqueléticas transversales maxilares y/o antero-posteriores maxilo-mandibulares (Clase III de origen maxilar y/o Clase II por retrognatismo mandibular).Un tercer campo de acción del odonto-estomatólogo u ortodoncista estaría orientado hacia la prevención, de manera que el empleo igualmente de ciertos tratamientos ortopédico-funcionales no solamente podría disminuir la incidencia de los trastornos respiratorios del sueño en niños sino también intentar reducir la prevalencia de estos trastornos en la edad adulta.El tratamiento es, por tanto, una vez más multidisciplinar. Irá dirigido a mantener la permeabilidad de la vía aérea superior ya sea mediante CPAP (casos severos y antes de realizar la cirugía), cirugía ORL, tratamientos ortopédico-ortodóncicos y reeducación funcional de la ventilación nasal óptima. Es, por tanto, imprescindible también en niños la estrecha comunicación entre los miembros del equipo así como la evaluación mediante estudio de sueño del grado de eficacia del gesto terapéutico realizado.Es inexcusable, ante un niño con sospecha de este tipo de trastorno, no remitirlo a la Unidad de Sueño más próxima con el objeto de hacer el diagnóstico preciso y evaluar el grado de severidad del caso. Todo ello como condición previa a la instauración del plan de tratamiento y seguimiento más adecuado.

Silvia de Castro Garcí[email protected]

"Las causas principales de SAHS infantil derivan de la hipertrofia adeno-amigdalar y la obesidad (sobre todo en la adolescencia y como principal factor de riesgo a esta edad), de modo que el tratamiento quirúrgico ORLy el control del peso resuelve el problema en la mayoría de los casos"


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investigaciónP de la literatura internacional


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Las campañas publicitarias y los medios de comunicación que nos transmiten la necesidad de mostrar una “sonrisa perfecta” han producido una creciente atención hacia la percepción estética de los dientes, otorgándoles un papel cada vez más importante en el concepto de salud. En este contexto, la odontología, cada vez más dirigida hacia el enfoque mínimamente invasivo, utiliza con frecuencia carillas estéticas de cerámica, zirconio y composite para rehabilitar los sectores frontales del paciente. Sin embargo, aún subsisten algunos interrogantes acerca de la resistencia y los puntos de fractura de estos productos, a los que se dedican diversos artículos científicos.

Editado por David Battaglia

Carillas de porcelana: ¿Cómo evitar las fracturas y los fallos?

ESTÉTICA

Lograr unos resultados brillantes desde

el punto de vista estético es sin duda una

tarea difícil tanto para el dentista como

para el técnico. Las carillas de cerámica

se utilizan como una solución válida en

el caso de elementos con decoloración

moderada o con traumas, fracturas o

anomalías morfológicas leves. Aunque es

una práctica que ha ido aprovechando

las evidentes mejoras en el campo de los

materiales y de la adhesión, los fracasos y

las fracturas de estas piezas siguen siendo

importantes y están presentes en el día a

día de la consulta dental. Las fracturas más

comunes son las que se producen a nivel

del borde incisal. Para reducir la incidencia

de este problema, los autores de este

estudio decidieron analizar los preparativos

incisales y comparar su rendimiento.

Se seleccionaron 15 incisivos centrales

superiores permanentes extraídos y se

dividieron en 3 grupos de 5 elementos cada

uno, totalmente al azar.

Para estandarizar la preparación, se

preparó la superficie vestibular de todos

los elementos utilizando como guía de

referencia 3 surcos de guía de 0,5 mm de

profundidad, efectuados con una fresa de

bola:

} grupo 1, sin reducción incisal con un bisel

de 0,5 mm a nivel vestíbulo-incisal;

} grupo 2, con 1 mm de reducción incisal

con una fresa de cabeza plana;

} grupo 3, con 1 mm de reducción incisal

con un chamfer de 1 mm de altura;

Se realizaron las 15 carillas y se

fueron cementando con cemento de

polimerización dual (Variolink II).

Las pruebas de resistencia a la fractura

han revelado diferencias estadísticamente

significativas entre los tres grupos,

evidenciando una resistencia superior

a la fractura del grupo 3, preparado con

chamfer. En concreto, el grupo 1 mostró una

resistencia inferior respecto de los otros dos,

mientras que el 2 ha demostrado una mejor

resistencia que el Grupo 1, aunque peor que

la del tercero. Por lo tanto, se puede concluir

que las carillas estéticas sin reducción

Evaluación comparativa de la resistencia a la fractura de las carillas de porcelana con tres preparaciones incisales diferentes Un estudio in vitroComparative evaluation of fracture resistance of ceramic veneer with three different incisal design preparations - An in-vitro studyJankar AS, Kale Y, Kangane S, Ambekar A, Sinha M, Chaware S.

Una de las causas más frecuentes de fractura de las carillas de porcelana es el alto nivel de estrés, que se disipa a nivel incisal. La elección del diseño de preparación a aplicar en estas rehabilitaciones sigue siendo objeto de controversia. Este estudio tiene como objetivo evaluar la resistencia a la fractura de tres tipos distintos de preparación para poder verificar si alguno de ellos puede ser realmente superior al resto y, por lo tanto, clínicamente recomendable.

incisal y solo con un bisel en la superficie

vestíbulo-incisal presentan una resistencia

a la fractura inferior con respecto a los

otros dos diseños de reparación.

Las carillas de cerámica con reducción

incisal de 1 mm y un chamfer de 1 mm

de altura hacen que la pieza sea más

resistente a la fractura y a las tensiones

externas.

De hecho, este diseño reduce las fuerzas,

que se disipan en la interfaz diente-

cerámica y las de corte, permitiendo

un enfoque mínimamente invasivo y

proporcionando un sustrato favorable para

una cementación eficaz.

Implicaciones clínicasEn las rehabilitaciones estéticas de elementos frontales con carillas de cerámica, la preparación con reducción incisal y chamfer de 1 mm de altura parece ser una solución ideal para reducir el riesgo de fracturas y para respetar los tejidos dentales.

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HIDES ASTURIAS 25 ANIVERSARIO

Hides Asturias celebrará su 25 aniversario con la satisfacción del esfuerzo y el trabajo de todas las personas que forman y formaron parte de la entidad, una asociación que ha sabido ganarse su reconocimiento tanto a nivel regional como nacional

La asociación asturiana es una de las más activas del país, luchando por la profesión desde hace más de 25 años. Una de sus últimas luchas está plasmada en la “Campaña contra el Intrusismo Profesional”, que está llevando a cabo a través de las redes sociales y los medios de comunicación, con el fin de denunciar una práctica que existe aún en demasiadas ocasiones. Profesional no cualificado ni formado para ello, realizando tareas propias del higienista dental, con el peligro que esto puede resultar para la población.

Hides Asturias cumple un cuarto de siglo, y para celebrarlo la asociación está organizando varios actos en los que repasará y analizará su pasado, presente y futuro, y cuyo acto central será el próximo 18 de marzo con un gran evento en el Auditorio del Cen-tro Niemeyer de Avilés. En él se darán cita autoridades públicas, representantes de las principales sociedades científicas, así como asociados y otras personalidades vinculadas, tanto al sector como a la asociación.

Será una ocasión especial para reforzar aún más el papel de un sector que ha ido ganando peso y un gran reconocimiento en las clínicas dentales.

Hasta la fecha, la asociación ha organizado en Asturias tres con-gresos nacionales, en el año 1990, en el año 2003 y en el año 2012, coincidiendo con el 25 aniversario de la legalización de HI-DES, pues aunque se forma como asociación en marzo de 1991, su historia comienza a escribirse ya en 1986, con varias socias asturianas participando en la asociación nacional.

HIDES Asturias repasará y analizará su pasado, presente y futuro en un acto el próximo 18 de marzo en el Auditorio del Centro Niemeyer

Campaña Contra el intrusismo profesional de HIDES Asturias

A lo largo de estos 25 años, Hides Asturias ha luchado y trabajado por el reconocimiento de esta profesión, haciendo especial hincapié en la formación y los derechos de todos y cada uno de sus asociados.

investigaciónP de la literatura internacional


22

Las rehabilitaciones estéticas mediante

carillas de cerámica presentan una

elevada tasa de éxito y satisfacción de los

pacientes, gracias a sus óptimos resultados

cromáticos y a la mínima invasividad de

la preparación dental requerida. Varios

estudios han evaluado las tasas de

supervivencia a los 5-10-20 años en el caso

de restauraciones estéticas realizadas con

esta técnica. En los estudios documentados

en la literatura se han encontrado tasas de

supervivencia muy diversas. Las principales

causas del fracaso son defectos marginales

y fracturas, sobre todo, cuando en el

elemento dental se han realizado grandes

reconstrucciones de composite. Algunos

estudios han sugerido que se deben retirar

las viejas obturaciones en composite antes

de proceder a la restauración con carillas.

La eliminación de un empaste antiguo de

clase III en composite, la nueva obturación

y la preparación para el revestimiento

cerámico comporta una pérdida de

tejido comparable a la requerida en una

preparación de una clase IV. Por lo tanto,

el objetivo de este estudio ha sido evaluar,

aplicando ciclos de envejecimiento, si la

presencia de empastes de clase III y IV en

composite influye en la supervivencia de la

restauración protésica.

Se han estudiado 30 incisivos centrales

maxilares extraídos por razones

periodontales.

Evaluación in vitro de la resistencia a la fractura y a las microfiltraciones de carillas de cerámica cementadas en dientes con obturaciones de composite después ciclos de cargaComparative evaluation of fracture resistance of ceramic veneer with three different incisal design preparations - An in-vitro studyJankar AS, Kale Y, Kangane S, Ambekar A, Sinha M, Chaware S. Sadighpour L, Geramipanah F, Allahyari S, Fallahi Sichani B, Kharazi Fard MJ.

Este artículo evalúa 30 incisivos centrales maxilares, con el fin de detectar si existen diferencias significativas en la tasa de microfiltraciones y fracasos entre las carillas de cerámica cementadas en dientes intactos y dientes con obturaciones de Clase III en composite.

La tasa de infiltración de todas las muestras

se probó antes y después del ciclo de

carga. Después, se verificaron también

los valores de resistencia a la fractura y se

examinó la modalidad en la que se había

producido el fracaso. En este punto, se

realizaron análisis estadísticos mediante el

test Anova y el test post hoc de Tukey. Una

diferencia estadísticamente significativa

entre el grupo de elementos no tratados y

los de empaste de clase IV se encontró en la

valoración de la tasa de microinfiltraciones,

mientras que no se encontró ninguna

diferencia estadísticamente significativa

en la valoración de las fracturas por

carga. El estudio llega a la conclusión

de que no existen riesgos superiores en

la cementación de carillas de cerámica

en elementos intactos respecto de los

elementos con empastes de clase III,

mientras que se pueden observar tasas

de fracaso más elevadas en el caso de

rehabilitaciones protésicas efectuadas en

empastes de clase IV.

Estos dientes fueron divididos al azar en 3

grupos:

} elementos intactos;

} elementos con empastes de composite

de clase III;

} elementos con empastes de composite

de clase IV;

Después de la preparación de los

elementos, se realizaron las carillas de

cerámica utilizando cerámica IPS-mpress

y cementadas con cemento de composite

Panavia F2.

Implicaciones clínicas

Cuando no es necesaria, la eliminación de

un empaste de Clase III en composite podría

no conllevar beneficios en términos de

prevención de fracturas y microinfiltración,

pero sí exponer a mayores riesgos el éxito

del tratamiento a largo plazo.

Diseño preparatorio para carillas de cerámica en un elemento con empaste en composite de clase III.Las líneas azules muestran la posición del margen interproximal.

Diseño preparatorio para carillas de cerámica en un elemento con empaste en composite de clase IV.Las líneas azules muestran la posición del margen interproximal.

HIDES ASTURIAS 25 ANIVERSARIO

Hides Asturias celebrará su 25 aniversario con la satisfacción del esfuerzo y el trabajo de todas las personas que forman y formaron parte de la entidad, una asociación que ha sabido ganarse su reconocimiento tanto a nivel regional como nacional

La asociación asturiana es una de las más activas del país, luchando por la profesión desde hace más de 25 años. Una de sus últimas luchas está plasmada en la “Campaña contra el Intrusismo Profesional”, que está llevando a cabo a través de las redes sociales y los medios de comunicación, con el fin de denunciar una práctica que existe aún en demasiadas ocasiones. Profesional no cualificado ni formado para ello, realizando tareas propias del higienista dental, con el peligro que esto puede resultar para la población.

Hides Asturias cumple un cuarto de siglo, y para celebrarlo la asociación está organizando varios actos en los que repasará y analizará su pasado, presente y futuro, y cuyo acto central será el próximo 18 de marzo con un gran evento en el Auditorio del Cen-tro Niemeyer de Avilés. En él se darán cita autoridades públicas, representantes de las principales sociedades científicas, así como asociados y otras personalidades vinculadas, tanto al sector como a la asociación.

Será una ocasión especial para reforzar aún más el papel de un sector que ha ido ganando peso y un gran reconocimiento en las clínicas dentales.

Hasta la fecha, la asociación ha organizado en Asturias tres con-gresos nacionales, en el año 1990, en el año 2003 y en el año 2012, coincidiendo con el 25 aniversario de la legalización de HI-DES, pues aunque se forma como asociación en marzo de 1991, su historia comienza a escribirse ya en 1986, con varias socias asturianas participando en la asociación nacional.

HIDES Asturias repasará y analizará su pasado, presente y futuro en un acto el próximo 18 de marzo en el Auditorio del Centro Niemeyer

Campaña Contra el intrusismo profesional de HIDES Asturias

A lo largo de estos 25 años, Hides Asturias ha luchado y trabajado por el reconocimiento de esta profesión, haciendo especial hincapié en la formación y los derechos de todos y cada uno de sus asociados.

P actualización monográfica - cirugía


24

L• Andrea Enrico Borgonovo• Virna Vavassori• Dino Re

Departamento de Ciencias Biomédicas, Quirúrgicas y Odontológicas, Universidad de Milán, Instituto Estomatológico Italiano, Departamento de Rehabilitación Dental. Director: Prof. Dino Re

La cirugía de los terceros molares: De la programación de la intervención a la gestión de las complicaciones

SummaryThird molar surgery: from treatment planning to management of complicationsExtraction of mandibular third molars is the most common surgical procedure performed in oral surgery and complications may occur especially if a thorough pre-operative evaluation is not performed. This preliminary analysis of each clinical case is a phase of crucial importance to prevent the onset of complications. The purpose of this article is to describe A rational approach to the surgical removal of an impacted or semi-impacted mandibular third molar, from surgical planning through to the management of the most common complications.

ResumenLa extracción de los terceros molares inferiores es uno de los procedimientos de cirugía oral más frecuente y, a menudo puede llegar a ser difícil, especialmente si no se ha llevado a cabo una cuidadosa evaluación preoperatoria. El análisis previo de cada caso clínico es de suma importancia para prevenir la aparición de complicaciones graves y es imprescindible en la cirugía. El propósito de este artículo es presentar las fases para el enfoque quirúrgico de los terceros molares inferiores, desde la planificación quirúrgica hasta la gestión de las complicaciones más frecuentes.

La extracción de los terceros molares

inferiores representa la intervención de

cirugía oral más frecuente en la Odontología.

En general, la exodoncia es consecuencia

de problemas relacionados con la inclusión

de esos elementos. De hecho, se estima que

la “muela del juicio” inferior es el elemento

dental más frecuentemente afectado por la

inclusión (prevalencia de inclusión del 20-

30%), seguido por el tercer molar superior y

el canino superior.

Definiciones y terminología La erupción de los dientes representa

una serie compleja de fenómenos, que

determinan el desarrollo del germen y

la colocación en arcada del elemento

dental según los tiempos y recorridos

genéticamente predeterminados. La

erupción de los dientes permanentes se

suele completar en torno a los 18-25 años,

cuando los terceros molares erupcionan en

la arcada. Sobre la base de las capacidades

eruptivas de los dientes, se distinguen

desde un punto de vista general:

} diente retenido. El diente presenta una

capacidad residual de erupción, aunque

aún no haya erupcionado en la cavidad

oral según los tiempos predeterminados;

} diente incluido. El diente aún no es visible

en la arcada dental después de los 25

años, o cuando el elemento no tiene

ninguna posibilidad de erupcionar en

dicho plazo.

Desde un punto de vista clínico, se define

semiincluido (o parcialmente incluido) el

diente que, aunque no ha erupcionado

completamente en una posición normal, es

visible en la boca o en comunicación con

la cavidad bucal. Sin embargo, totalmente

incluido es el diente que no es visible en

cavidad oral, ya que está completamente

recubierto por tejido blando y parcial o

totalmente por hueso.

Etiopatogenia de la inclusiónEl recorrido eruptivo de los ochos puede

variar y estar influido por muchos factores.

De los estudios sobre la etiología de su

inclusión se desprenden esencialmente

cuatro factores fundamentales, que parecen

estar estrechamente vinculados y que son:

} falta de espacio;

} angulación del tercer molar;

} posición ectópica;

} bloqueo del proceso eruptivo.

Indicaciones para la extracciónComo principio general, ningún diente

debe ser extraído, salvo una motivación

razonable. Por lo tanto, ¿cuáles son las

indicaciones para la extracción del tercer

molar inferior?

Indicaciones terapéuticasTodos los estudios presentes en la literatura

concuerdan en el hecho de que los terceros

molares deben extraerse cuando se

asocian con una o varias de las siguientes

situaciones.

} Pericoronitis. Representa la indicación

más frecuente para la extracción. Es la

inflamación de la encía alrededor de la

corona de un diente. Con una prevalencia

de en torno al 10%, es la patología

más común de los terceros molares

inferiores. Ocurre con mayor frecuencia

en adolescentes y adultos jóvenes, en

asociación con octavos semiincluidos, en

posición distoangular o verticales.

} Caries del segundo molar. En un pequeño

número de casos (1-4,5%) se puede

observar caries del segundo molar

asociada a la presencia del tercer molar.

El riesgo de caries se incrementa si el


25

que pueden dar indicaciones precisas sobre

la extracción profiláctica de los terceros

molares incluidos.

Indicaciones estratégicasLas indicaciones estratégicas están

representadas por aquellas situaciones en

las que la extracción de los terceros molares

es necesaria para facilitar otros tratamientos

(conservadora, prótesis, periodoncia,

ortodoncia).

Evaluación preoperatoriaAntes de proceder con la cirugía, es

de suma importancia realizar una

evaluación preoperatoria completa, que

permita planificar con la mayor precisión

la intervención quirúrgica, ya que el

conocimiento exacto de las dificultades

Andrea Enrico BorgonovoLicenciado en medicina y cirugía en 1998 en la Universidad de Milán con el máximo de votos y honores. Especializado en cirugía maxilofacial en la Universidad de Milán con el 70/70 y honores. Profesor contratado, Escuela de Especialización en cirugía odontoestomatológica, Universidad de Milán. Habilitación como profesor asociado (Boletín MIUR 2012).

Virna VavassoriLicenciada en odontología y prótesis dental en la Universidad de Milán en julio de 2012 con el máx-imo de votos y honores. Especializada en cirugía odontoestomatológica en el Departamento de Rehabilitación Dental (Director Prof. Dino Re), In-stituto Estomatológico Italiano, Milán.

Dino ReLicenciado en medicina y cirugía por la Uni-versidad de Milán en 1984, se especializó en la misma Universidad en Odontología en 1987 y en Ortodoncia en 1991. Profesor adjunto del Depar-tamento de Ciencias Biomédicas, Quirúrgicas y Dentales, Universidad de Milán.Es docente de prótesis dental para el curso de Li-cenciatura en Odontología y Prótesis Dental de la Universidad de Milán.Es autor de más de 200 publicaciones científicas y ha sido ponente en numerosos cursos y con-gresos nacionales e internacionales. Su investig-ación se centra principalmente en la Odontología restauradora, la prótesis, la endodoncia y la trau-matología dental.En 2004, 2007, 2011 y 2015 fue director cientí-fico de la revista “El Dentista Moderno”. Desde noviembre de 2011 es Director del Departamento universitario de Rehabilitación Dental del Insti-tuto Estomatológico Italiano.

tercer molar incluido está en posición

mesioangular o bien horizontal, con el

punto de contacto cerca de la unión

amelocementaria del segundo molar.

} Periodontitis. En el 25 % de los casos

de inclusión del tercer molar se crea

distalmente al segundo molar una bolsa

con una profundidad de sondaje superior

a 5 mm que, con el tiempo, está destinada

a agrandarse. La presencia de enfermedad

periodontal asociada al segundo molar y

causada por el diente del juicio representa

así una indicación válida.

} Reabsorción de la raíz a expensas del

segundo molar. En presencia de un

tercer molar incluido o semiincluido se

pueden producir reabsorciones de la raíz

a cargo del segundo molar, sobre todo en

pacientes jóvenes (prevalencia <5%).

Indicaciones profilácticasLas indicaciones para las avulsiones

profilácticas, es decir, para la extracción

de terceros molares asintomáticos, son

muy debatidas en la actualidad. En primer

lugar, hay que especificar que el término

asintomático no siempre se corresponde

con una situación sin patología. De hecho,

a menudo la presencia de síntomas le

sigue a la aparición de la enfermedad o

hay enfermedades que se producen de

forma asintomática. Hasta la fecha no hay

ensayos aleatorios y controlados a largo

plazo que hayan comparado las ventajas

de la extracción profiláctica respecto de

la no extracción de los terceros molares

libres de patología. La evidencia científica

de los estudios que consideren el corto-

medio plazo sugiere que la exodoncia

profiláctica no es aconsejable. Sin embargo,

estos trabajos, se basan principalmente

en la búsqueda de evidencias extraídas

de estudios primarios, que presentan

una mala calidad de diseño. Dicho esto,

las recomendaciones proporcionadas

por estos trabajos pueden ser relevantes

e importantes en cuanto que no existen

estudios controlados, que comparen los

resultados a largo plazo de la retención con

los resultados de la extracción profiláctica de

los terceros molares incluidos. La principal

debilidad de estos estudios radica en el

hecho de que no se considera el impacto del

tiempo sobre los resultados: los relacionados

con la extracción se ven enseguida y

son sucesos que ocurren a corto plazo

(excepto en el caso de lesión neurológica),

mientras que los asociados a la retención

pueden llegar a ser evidentes muchos años

después y solo pueden medirse mediante

un seguimiento a largo plazo. Aunque

no hay evidencias claras que aprueben o

rechacen las extracciones profilácticas, lo

que es seguro es que las muelas del juicio

pueden manifestar patologías con una mayor

prevalencia que la del resto de dientes. La

evaluación de los riesgos y los beneficios

esperados y la opinión del paciente son los

elementos que debe evaluar el dentista para

elegir el mejor enfoque de tratamiento de los

terceros molares incluidos asintomáticos y no

asociados a ninguna patología.

Cuando el paciente decidiera mantenerlos,

es esencial que el dentista le explique las

posibilidades de cambios en la posición de

los dientes, así como la necesidad de visitas

de control regulares para seguir clínicamente

y radiológicamente al tercer molar.

Si, por el contrario, optara por realizar la

extracción del diente, es recomendable

explicarle que, como cualquier cirugía, la

extracción de los terceros molares o cordales,

es una intervención que altera la integridad

de los tejidos y, como todas las cirugías, no

está exenta de riesgos o complicaciones.

Sin embargo, si es realizada por cirujanos

experimentados, se trata de una operación

con una mínima morbilidad, baja incidencia

de complicaciones y un reducido impacto en

la calidad de vida del paciente.

En la actualidad, todavía se está trabajando

para identificar directrices definidas y claras,



26

de una extracción permite programar un

tiempo adecuado para la intervención,

evaluar las posibles dificultades

intraoperatorias e informar adecuadamente

al paciente antes de realizar la cirugía.

La evaluación preoperatoria se basa en

el examen clínico del paciente (historial

médico y dental, examen objetivo intra y

extraoral) y en una cuidadosa evaluación

radiológica para predecir las dificultades de

la extracción.

Evaluación clínica La evaluación clínica incluye la recogida

de información, no solo sobre la situación

dental del paciente, sino también sobre

su estado general de salud para evitar

complicaciones, incluso graves, durante la

cirugía. La evaluación clínica en la fase previa

a la cirugía incluye los siguientes puntos.

Historial clínico reciente

En la primera entrevista con el paciente, el

cirujano dental debe preguntar el motivo de

la visita, las características y la aparición de

los síntomas (si los hubiera) y saber lo que el

paciente espera de la cirugía (por ejemplo,

aclarar que, con la extracción de los terceros

molares inferiores no se puede esperar la

alineación espontánea de los incisivos).

Historial clínico remoto

El paciente deberá ser detalladamente

interrogado acerca de su estado de salud

para evaluar, en particular, la presencia de

patologías o tratamientos que pudieran

exponerle a riesgos importantes durante la

cirugía o después de la misma (Tabla 1).

Historial dental

Es esencial preguntar al paciente acerca de

sus experiencias dentales, ya que de este

análisis podría derivarse una información

muy valiosa (Tabla 2).

Examen objetivo local

El examen objetivo comienza a nivel

extraoral, con la inspección de la cara del

paciente para evaluar cualquier cambio del

perfil facial y, a continuación, realizar una

palpación extraoral de las regiones faciales

para evaluar cualquier signo de lesión y

para apreciar las estaciones linfonodales

cervicofaciales. El examen objetivo

continúa a nivel intraoral, pidiéndole al

paciente que abra la boca. En este punto,

se puede evaluar la apertura máxima del

paciente y estimar así la accesibilidad al

sitio de intervención. En este momento se

realiza la inspección intraoral, que no debe

concentrarse exclusivamente en la zona

de los terceros molares, sino que se debe

extender, en primer lugar, a toda la cavidad

oral para descartar la presencia de lesiones

patológicas en otros lugares.

Una vez evaluada globalmente la cavidad

bucal, el examen clínico se puede centrar

en el tercer molar, en el que se examina

sobre todo el estado de erupción, la

presencia de infección local aguda o

crónica y la presencia de cualquier lesión

cariosa. Después se procede con el examen

de los dientes adyacentes (presencia

de caries, enfermedad periodontal y

reconstrucciones o coronas protésicas) y

del antagonista.

Evaluación radiográficaEl examen radiográfico permite evaluar

la dificultad de la avulsión de los terceros

molares incluidos y es esencial para

planificar adecuadamente la cirugía.

El examen radiográfico estándar para

evaluar el estado de erupción y para

excluir la presencia de patologías a cargo

de los terceros molares consiste en la

ortopantomografía (OPT) (Figura 1).

Los factores que hay que considerar son:

} posición anatómica del diente. En la OPT

se puede apreciar la posición del terce

molar y su profundidad de inclusión.

En general, cuanto más profundo está

retenido un elemento mayor es la

dificultad de encontrar el diente;

TABLA 1

Patologías que interfieren con la intervención

Patologías que interfieren en los procesos de curación

Terapias del paciente que interfierenen la intervención

• Patologías cardiovasculares • Diabetes mellitus • Terapia con anticoagulantes

• Patologías respiratorias • Insuficiencia renal crónica • Terapia con anticoagulantes

• Diátesis hemorrágica • Enfermedad hepática • Terapia con bifosfonatos

• Embarazo • Discrasia hemática • Radioterapia

• Alergias a medicamentos • Inmunosupresión

• Desnutrición

TABLA 2Factores psicológicos del paciente

Historial de las intervenciones anteriores

Presencia de patologías de los tejidos duros o blandos

• Cooperación del paciente • Extracciones anteriores dificultosas • Enfermedad de Paget

• Antecedentes de sangrado postoperatorio • Malformaciones vasculares

• Esclerosis vascular después de la irradiación


27

} número, morfología y estadio de

desarrollo de las raíces. Los terceros

molares se caracterizan por una

morfología radicular muy variada, que

puede influir considerablemente en el

enfoque quirúrgico;

} amplitud del ligamento periodontal.

La amplitud del ligamento periodontal

disminuye con la edad. En los adultos es

frecuente encontrar la anquilosis parcial

o total de los terceros molares incluidos,

lo cual la cirugía;

} densidad del hueso alveolar. En sujetos

jóvenes, el tejido óseo tiene una

menor densidad y mayor elasticidad.

La extracción es más fácil por el hecho

de que, durante los movimientos de

dislocación, el hueso sufre ligeras

deformaciones, que facilitan la avulsión

del elemento incluido;

} amplitud del saco folicular. La imagen

radiográfica proporcionada por la OPT

puede mostrar una radiotransparencia

pericoronal de tipo semilunar, no

necesariamente sintomática, a cargo del

tercer molar incluido. En la mayoría de los

casos, esto es la expresión radiográfica

de un simple engrosamiento del folículo,

ocasionado generalmente por repetidos

episodios de pericoronaritis. Esta

ampliación del espacio pericoronal hace

que la extracción sea menos complicada,

ya que permite al cirujano luxar el diente,

practicando una ostectomía menor;

} relaciones con el nervio alveolar inferior

(NAI). Debe revisarse cuidadosamente

la presencia de estrechos vínculos entre

el diente incluido y el canal del nervio

alveolar inferior. En la mayoría de los

casos, el paquete vásculo-nervioso se

encuentra en posición vestibular (61 %)

o lingual (33 %) respecto de las raíces

del diente incluido. Solo en unos pocos

casos (3%), el nervio tiene un curso

interradicular.

}La imagen radiográfica es una simple

superposición de la cortical superior e

inferior del canal mandibular en la raíz.

Esta imagen no se considera una señal

de contigüidad y no requiere un examen

adicional. Por lo tanto, cuando el canal

aparece bien enfocado y claramente

definido por banda radiotransparente

evidente, esto suele significar que

transcurre vestibularmente respecto de

la raíz. En cambio, se han descrito como

signos radiográficos de contigüidad

entre el diente incluido y el NAI y cuando

en la OPT se evidencia la presencia

de una banda radiotransparente o

la interrupción de la lámina dura y la

desviación del canal mandibular. Cuando

se rastrea uno o varios de estos signos en

la ortopantomografía, es absolutamente

recomendable solicitar un TC, dentascan

o volumétrico (Figuras 2, 3)..

Además, para evaluar de forma

estandarizada la dificultad de la extracción

de un octavo inferior incluido en base a su

posición radiográfica, se han propuesto

3 clasificaciones, que toman en cuenta la

profundidad de inclusión, las relaciones

con la rama montante de la mandíbula

y la angulación que presenta el dientel

con respecto a determinados puntos de

referencia.

1. Clasificación de la profundidad de inclusión

(Pell&Gregory, 1933).

Clase A: plano oclusal (PO) del séptimo y el

octavo están en general al mismo nivel.

Clase B: El PO del octavo está comprendido

entre el PO del séptimo y unión

amelocementicia (CEJ) del séptimo.

Clase C: La PO del octavo se encuentra por

debajo de la CEJ del séptimo.

2. En la OPT se evidencia una estrecha relación entre el tercer molar y el nervio alveolar inferior.

1. Ortopantomografía inicial para evaluar la extracción de 48.

3. Se solicita una TC para el cliente para evaluar mejor la relación entre el octavo y NAI.



28

2. Clasificación respecto del margen anterior

de la rama montante de la mandíbula

(Pell&Gregory, 1933).

Clase I: toda la corona del octavo se

encuentra anteriormente a la rama

mandibular.

Clase II: la mitad situada cerca de la corona

del octavo está superpuesta a la rama

montante.

Clase III: la corona está completamente

superpuesta a la rama montante.

3. Clasificación de acuerdo con el ángulo

(Winter).

Vertical a=80°-100°.

Mesioinclinado a=10°-80°.

Distoangulado a>100°.

Horizontal a=350°-10°.

En la práctica clínica, cada diente incluido

puede pertenecer a una combinación de

las 3 clasificaciones y, en particular, las

clases A, B, C y las clases I, II y III pueden

estar asociadas entre sí y con diferentes

inclinaciones en sentido sagital y en

sentido vestíbulolingual del tercer molar.

Sobre la base de las combinaciones

obtenidas, se determinan los diferentes

grados de dificultad para la extracción

del octavo inferior. Las muelas del juicio

más fáciles de extraer son las clasificadas

como mesio-inclinadas de Clase A-I, ya que

son las más accesibles y requieren menos

eliminación de tejido óseo.

Los dientes incluidos clasificados como

distoangulados, Clase C-III son los más

difíciles de extraer quirúrgicamente, ya

que son menos accesibles y requieren la

remoción de grandes cantidades de tejido

óseo.

Tomografía computerizada

y reconstrucciones 3D

La tomografía computada con

reconstrucción multiplanar (TC dentalscan)

y la más reciente TC de haz cónico son,

4-6. Reconstrucciones tridimensionales, que permiten la visualización de las relaciones espaciales entre los terceros molares y el nervio alveolar inferior, con la posibilidad de medir la distancia entre las raíces y el nervio.

7-8. Gracias a las reconstrucciones en 3D se puede evaluar el nivel de profundidad del tercer molar respecto del plano oclusal del séptimo y su posición con respecto a la rama montante (clasificaciones Pell&Gregory).

como ya se ha indicado anteriormente,

análisis de segundo nivel, a reservar

para casos seleccionados. Estos estudios

permiten, sobre todo con los escáneres

paraxiales, la localización tridimensional

y en escala 1:1 del canal mandibular, así

como la visualización de su verdadera

relación con las raíces del diente (Figura

4-6).

Además, gracias al uso de software

específico de reconstrucción 3D, es posible

tener una vista directa del elemento en el

espacio (Figuras 7-10) y, además, poder

simular las principales fases de la cirugía

(Figuras 11-14).

7

8

4

5

6


29

durante, al menos, 1 minuto, 2 veces al

día a partir de 3 días antes de la cirugía y

continuarlos hasta 3 semanas después de

la extracción del tercer molar. En el día de

la cirugía, el paciente realizará un enjuague

con clorhexidina antes de que el cirujano

le ponga la anestesia. Con el fin de no

interferir en la estabilización el coágulo,

el paciente deberá abstenerse de realizar

enjuagues durante 12 horas siguientes a

la intervención, para volver a realizarlas

después, según las indicaciones recibidas.

AntibióticosLa profilaxis preoperatoria reduce la

incidencia de infecciones y las molestias

del postoperatorio, incluso en los pacientes

sanos. Sin embargo, en el caso de los sujetos

en riesgo se considera indicado extender el

período de administración del antibiótico

incluso a los siguientes 4-5 días, para reducir

el riesgo de infección postoperatoria de

la herida quirúrgica. La profilaxis estándar

consiste en la administración de 2 gramos

de amoxicilina una hora antes de la cirugía.

Sin embargo, es necesario evaluar la edad,

las condiciones de salud y cualquier tipo de

alergia de cada paciente para identificar la

molécula y la dosis correctas.

Sedantes hipnóticosEn los pacientes ansiosos y/o cuando

se prevé que la intervención vaya a ser

especialmente dificultosa, puede estar

indicado efectuar una premedicación con

benzodiacepinas.

9-10. El software también permite la medición de la longitud y la curvatura de las raíces.

Fase previa a la cirugíaAntes de proceder, el dentista deberá

explicar al paciente el tipo de intervención:

la información deberá ser detallada y

presentada de forma comprensible. Al

paciente se le entregará un formulario de

consentimiento informado, que autoriza la

ejecución de la cirugía. Una vez adquirido

el consentimiento informado, el dentista

deberá informar al paciente sobre el

protocolo farmacológico a asumir. A

continuación se describen los principales

medicamentos que se deben prescribir.

ClorhexidinaLa clorhexidina es un desinfectante químico

de acción antiséptica y ampliamente

utilizado en el ámbito odontológico. Se le

deberá instruir al paciente para que realice

enjuagues con clorhexidina 0,12% o 0,20%

11-14. Con el programa de reconstrucción se puede realizar una simulación virtual de las fases de odontotomía y extracción.

11

12

13

14

9

10



30

En general, se suele realizar una

premedicación con diazepam, con una

posología de 25 gotas (= 1 ml = 5 mg).

En los sujetos ancianos hay que reducir la

dosis a la mitad de las benzodiacepinas

y para todos los pacientes se requiere

un acompañamiento para finalizar la

intervención, ya que está contraindicado

que conduzcan las personas que han

tomado benzodiacepinas.

AnalgésicosEl efecto más común después de la avulsión de

los terceros molares es el dolor postoperatorio,

que suele controlarse mediante fármacos

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para

mejorar la evolución. Al final de la intervención

está bien administrar al paciente la combinación

de paracetamol 500 mg y codeína 30 mg. Este

fármaco, de probada eficacia, no presenta los

efectos secundarios de los AINE. El paciente

podrá tomar los analgésicos en casa, si fuera

necesario, eligiendo entre los que menos

interfieren en la coagulación (como, por ejemplo,

ibuprofeno 400-600 mg).

Corticosteroides

Ha queda demostrado que la administración

de corticosteroides reduce la gravedad del

edema después de la cirugía de los terceros

molares y que una sola toma casi carece

de efectos secundarios. Para la extracción

quirúrgica de los terceros molares incluidos

se recomienda la infiltración de una ampolla

de dexametasona sodio fosfato 4 mg en

el músculo buccinador inmediatamente

después de que el paciente informe de que

han comenzado los signos subjetivos del

anestésico local.

AntiedemígenosPara mejorar el rendimiento de los

analgésicos y reducir el edema y el trismo

en el postoperatorio, se puede efectuar una

asociación con bromelina. Esta sustancia

es una enzima proteolítica natural extraída

del tallo de la piña, con propiedades

proteolíticas, antiinflamatorias, analgésicas,

antiedematosas y fibrinolíticas.

Fase quirúrgicaEn la mayoría de los casos, el enfoque

quirúrgico en la avulsión de los terceros

molares inferiores prevé la creación de un

colgajo mucoperióstico para tener acceso

al hueso, para poder realizar la ostectomía.

Después se realiza la odontotomía y se

procede a la luxación y la extracción del

diente.

Preparación del colgajoEl diseño del colgajo debe realizar antes de

la cirugía y en función de la profundidad de

inclusión y de la posición del tercer molar.

En general, cuando se diseña el colgajo, se

deben respetar los siguientes principios:

} el acceso quirúrgico adecuado (visual e

instrumental);

} una distancia adecuada de las estructuras

anatómicas circundantes. El nervio lingual

recorre unos 2,5 mm medialmente e

inferiormente a la cresta alveolar, aunque

en algunos casos se encuentra por encima

de la cresta lingual o directamente en los

tejidos blandos del trígono retromolar.

Para evitar lesiones neurológicas,

la incisión distal debe ser de 45° en

dirección bucal respecto de la línea que

une las fosas centrales de los molares. La

arteria facial cruza el borde inferior de la

mandíbula, a la altura de los molares, y

continúa hacia arriba en el espesor de la

mejilla. Una incisión vertical de descarga

en la zona del séptimo puede lesionarla si

se supera el fondo del fórnix vestibular;

} correcta recolocación del colgajo y fácil

sutura.

Los colgajos de acceso más comúnmente

usados para la extracción de los terceros

molares incluidos son 3 y todos prevén

una incisión de descarga distal que, como

se describió anteriormente, parte de la

mitad distal del séptimo y se dirige distal y

vestibularmente con un ángulo de unos 45°.

Los tres tipos de colgajo son:

} colgajo marginal (o en forma de bolsa).

Este colgajo prevé, además de la incisión

distal, una incisión intrasurco a nivel del

séptimo y, cuando sea necesario, un

mayor acceso, del sexto. En este último

caso, durante la incisión se evita la papila

entre el primer y el segundo molar;

} colgajo trapezoidal. La incisión continúa

intrasurco en el séptimo o sexto y prevé

una segunda incisión de separación que

parte del margen mesiovestibular del

15. Preparación del colgajo trapezoidal.


31

séptimo o distobucal del sexto y se lleva

hacia abajo en dirección mesial. Este

colgajo permite un acceso muy amplio,

que es conveniente en los casos de mayor

dificultad, aunque la sutura sea entonces

más complicada (Figura 15);

} colgajo triangular. Está indicado

especialmente en germectomías; la

incisión vertical de separación parte del

margen distovestibular del segundo

molar.

Una vez efectuada la incisión, se procede

con la separación en todo su espesor del

colgajo, partiendo del tramo de incisión

más anterior. Se puede encontrar algo de

resistencia en la separación del periostio,

distalmente al séptimo, donde el colgajo

puede comprender una parte de la inserción

del rafe pterigomandibular.

Después de haber cortado el colgajo en

su totalidad, se inserta vestibularmente el

dilatador entre el colgajo y la línea oblicua

y externa, con el fin de proteger la arteria

facial durante las maniobras posteriores. Por

el contrario, no se prepara ningún colgajo en

el lado lingual. La protección de este lado se

lleva a cabo simplemente colocando el lado

distal y lingual para evitar lesiones del nervio

lingual (Figura 16).

OstectomíaLa ostectomía requiere la extirpación

de parte del tejido óseo con el fin de

localizar el diente incluido y de crear

el acceso para la odontotomía y la

dislocación del diente.

No es necesaria en los casos en los

que el tercer molar esté en inclusión

mucosa.

Para ejecutar la ostectomía es

indispensable utilizar una pieza de

mano quirúrgica recta con fresas

redondas de carburo de tungsteno

de diferentes diámetros. Si el cordal

es semiincluido o con inclusión ósea parcial,

se utiliza una fresa redonda de medianas

dimensiones y se retira una pequeña

cantidad de tejido óseo alrededor de la

corona del diente. Si, por el contrario, el

moar presenta una inclusión ósea completa,

primero se debe localizar la corona, por lo

que se retira el hueso con una fresa redonda

de tamaño medio-grande (Figura 17). Debe

utilizarse la fresa con un movimiento ligero y

continuo con riego abundante.

Por regla general, basta con retirar el hueso

fino hasta exponer cerca de la mitad de la

superficie ocluso-vestibular del elemento

incluido. Si es necesario exponer toda la

superficie vestibular y/o parte de la distal,

se utiliza una fresa redonda de dimensiones

inferiores, retirando exclusivamente todo el

hueso medular y creando un espacio entre

la porción de hueso cortical y el tercer molar

(Figura 18)

OdontotomíaEs muy difícil extraer un tercer molar incluido

entero, pero, en la mayoría de los casos,

resulta necesario ejecutar la odontotomía, es

decir, la separación del diente para permitir

la extracción. Para la odontotomía se utiliza

16. Separación del colgajo en todo su espesor y colocación de los instrumentos de protección de los tejidos blandos.

17. Mediante la fresa redonda de tamaño medio-grande se retira el tejido óseo, con el fin de hacer visible toda la corona del octavo.

18. Con la fresa redonda de pequeño tamaño se retira el conjunto de tejido óseo medular.



32

un multiplicador (contra-ángulo de anillo

rojo) con una fresa multilaminada (Figura

19). Para evitar daños en las estructuras

anatómicas adyacentes al diente incluido

(nervio alveolar inferior, nervio lingual el

segundo molar), la separación de la corona

y/o de las raíces nunca se completa con la

fresa. La inserción de una palanca recta en la

brecha creada por la fresa permite, gracias

a un movimiento rotatorio, completar la

separación por fractura de la pequeña

porción de tejido dental aún intacto (Figura

20). La odontotomía se realiza con cortes

diferentes en función del ángulo del tercer

molar.

} Verticales o ligeramente mesioangulados:

se realiza la sección y la eliminación de

las cúspides distales. En el espacio que

se crea, se disloca y se extrae el resto del

molar, en el caso de dientes con una sola

raíz. Si el elemento tiene raíces separadas

y retentivas, puede ser necesario

separarlas para completar la extracción.

} Mesioinclinados: en el caso de terceros

molares mesioangulados, la trayectoria

de extracción se ve obstaculizada

por la corona del segundo molar. La

odontotomía es la sección de la porción

mesial de la corona. Con la fresa de ranura

se secciona en torno a tres cuartos de la

corona, de vestibular a lingual. Una vez

retirado el fragmento mesial, se extrae el

diente dislocándolo hacia adelante, hacia

arriba y lingualmente.

} Distoinclinados: la trayectoria está

obstruida por la rama mandibular, por

lo que se secciona la porción distal de

la corona y se completa la odontotomía

por fractura. El resto del diente es

dislocado distalmente. A menudo, la

odontotomía distal no es suficiente para

extraer el diente incluido y, por ello,

es necesario dividir el diente en dos

bloques corono-radiculares, mesial y

distal.

} Horizontales: toda la corona debe estar

separada de las raíces. La separación de

la corona del bloque radicular se efectúa

a nivel de la unión amelo-cementicia

(Figura 21). El bloque radicular será

dislocado en dirección mesial. En el caso

19. Dado que el octavo tiene una posición horizontal, la odontotomía consiste en la sección de toda la corona usando una fresa de ranurar montada en la pieza de mano de anillo rojo.

22. El octavo presenta dos raíces separadas, por lo que es aconsejable proceder a su separación. Se evalúa el nivel de la furca para realizar la rizotomía.

21. Se extrae el trozo coronal.

20.La odontotomía se completa con una palanca recta.


33

25-26. Puesto que no hay espacio suficiente para la avulsión de la raíz, se procede con la sección de la parte mesial.

23. Separación radicular con pieza de mano recta.

24. La odontotomía también se completa con una palanca recta.

25

26

de raíces separadas y retentivas, hay que

separarlas (Figuras 22-24).

Luxación y extracción Es fundamental tener en cuenta que, antes

de extraer el diente, siempre debe estar

bien dislocado. Por lo tanto, después de la

odontotomía, la porción de diente residual

se disloca con una palanca recta y delgada,

aplicando fuerzas ligeras para evitar

fracturas. Si el diente permaneciera inmóvil,

es recomendable ampliar la resección

del hueso en lugar de aplicar una fuerza

excesiva. Si, por el contrario, resultara difícil

la inserción de la palanca, se puede crear un

surco con una fresa redonda pequeña entre

la superficie vestibular del diente y el hueso.

Una vez que el elemento parece bien

dislocado, se procede con la extracción de los

fragmentos coronales y radiculares mediante

una pinza hemostática curva (Figuras 25-33).

Revisión del alvéolo y suturaA menudo, después de la extracción

pueden permanecer a nivel del alveolo

postextractivo residuos del saco folicular,

que deben eliminarse con una cuchara

alveolar curva. Durante la maniobra de

legrado alveolar hay que prestar mucha

atención cuando se separa la porción lingual

del saco folicular de los tejidos blandos

circundantes, ya que las laceraciones de

la mucosa lingual podrían dañar el nervio

lingual. Una vez finalizado el legrado del

alvéolo, se irriga la cavidad con abundante

solución salina, para eliminar cualquier

residuo de tejido. A continuación, se realiza

la sutura, para asegurar una correcta

hemostasia y para volver a colocar el

colgajo. En la mayoría de los casos se utiliza

seda 4/0 y se colocan puntos separados.

Tratamiento postoperatorioUna vez finalizada la intervención, se

comprime la herida con un tampón de gasa



34

y se entrega al paciente una bolsa de hielo

sintético para que lo sostenga en la mejilla.

Es recomendable retener al paciente durante

unos minutos para asegurarse de que ha

tenido lugar la hemostasia y antes de permitir

que se vaya, se le proporcionan instrucciones

postoperatorias verbales y por escrito.

Soporte farmacológicoSe recomienda la toma de analgésicos

y antiinflamatorios, como el ibuprofeno

400 mg, con una posología de un sobre

cada 8 horas durante los 3 primeros

días y, luego, según la necesidad. Se

recomienda la realización de enjuagues de

clorhexidina 0,2% de 1 minuto, dos veces

al día, durante 3 semanas (que no podrán

realizarse en las primeras 12 horas desde la

intervención). Solo para los pacientes con

riesgo de infección postoperatoria grave

está indicado prolongar el período de

administración del antibiótico durante los

siguientes 4-5 días.

Normas de comportamientoSiempre se debe informar al paciente que

es frecuente la aparición de sangrado

leve, dolor moderado, hematoma e

hinchazón en el área operada, así como

una reducción de la apertura de la boca.

En concreto, el hematoma y la hinchazón

pueden no manifestarse inmediatamente

después de la cirugía, sino al segundo

o tercer día después de la intervención

para ir disminuyendo paulatinamente.

Sin embargo, para limitar la aparición

de hinchazón y dolor es útil aplicar hielo

cada 20/30 minutos durante las primeras

8-12 horas. Está prohibido fumar y tomar

alcohol durante, como mínimo, las

primeras 24 horas. También se recomienda

evitar el ejercicio, especialmente si

es intenso, durante los primeros días

y, durante el reposo, la cabeza debe

mantenerse elevada con respecto al

cuerpo las primeras 24 horas. La dieta

debe ser líquida y fría durante el primer

día y es recomendable evitar los alimentos

con migas o semillas. También hay que

aconsejar al paciente que trate de masticar

solo en el lado opuesto a la zona operada.

La higiene oral debe efectuarse con un

cepillo suave, mientras que la zona operada

solo debe limpiarse con enjuague bucal de

27-28. Luxación y extracción de la raíz distal.

29. Con la pieza de mano recta se crea un espacio necesario para la dislocación de la raíz mesial.

30. Dislocación.

27

28


35

clorhexidina. En el caso leve sangrado, el

paciente no debe alarmarse, ya que basta

con colocarse en el lugar de sangrado una

gasa durante 20 minutos como mínimo

para interrumpirlo. Evitar enjuagar y

escupir previene la rotura del coágulo, con

el consiguiente sangrado.

En caso de alguna eventualidad, se

recomienda al paciente que se ponga en

contacto con la clínica.

A los 6-10 días de la intervención, el

paciente será revisado para retirarle la

sutura y supervisar la cicatrización de la

herida quirúrgica.

Gestión de las complicacionesNinguna cirugía está libre de

complicaciones más o menos graves.

La habilidad del cirujano reside en

saber gestionar adecuadamente dichas

complicaciones. Su incidencia oscila

entre el 7% y el 10,8% y es inversamente

proporcional a la experiencia del cirujano.

Las complicaciones más serias son las

sistémicas, que pueden poner en peligro

la vida del paciente. Un cuidadoso historial

clínico de los pacientes programados

para la cirugía reduce significativamente

estos riesgos. No obstante, la mayoría

de las complicaciones suelen ser de tipo

local y pueden ocurrir durante la cirugía o

después de la misma.

Complicaciones intraoperatorias

Lesiones del segundo molar

Durante las maniobras de avulsión del

octavo se pueden producir lesiones

iatrogénicas en dientes adyacentes,

como fracturas, subluxación o luxación.

Lo más frecuentemente son las fracturas

parciales de la corona del segundo molar,

sobre todo si esta está reconstruida. En el

caso de fractura de una reconstrucción,

hay que eliminar de la cavidad alveolar

postextractiva cualquier residuo y

reconstruir el diente con un empaste

temporal. Sin embargo, la luxación se

manifiesta cuando se aplican fuerzas

incongruentes o se usa como punto de

apoyo para la dislocación del octavo el

diente adyacente en lugar del hueso

interradicular. En el caso de luxación del

segundo molar, el diente debe ser liberado

del empaste y estabilizado durante 10-15

días mediante un splint elástico.

Fractura de raíz o de ápice

Aunque, normalmente, en la cirugía

extractiva se aplica el principio de

recuperación de los fragmentos radiculares

fracturados en el alveolo, esta regla no

siempre puede respetarse en el ámbito

de la cirugía de los terceros molares. De

hecho, en ciertas situaciones puede ser

más conveniente la no recuperación de

los ápices fracturados, sobre todo si su

posición está cerca del canal alveolar o del

espacio latero-faríngeo y si provienen de

dientes vitales sin patologías asociadas. A

veces, los riesgos asociados a la retirada

de fragmentos radiculares superan los

beneficios reales. En este caso, hay que

avisar al el paciente.

31-32. Extracción.

33. Alveolo después de la extracción.

31 32



36

Fracturas óseas

Son complicaciones relacionadas

principalmente con la aplicación de una

fuerza excesiva y a la presencia de hueso

alveolar especialmente denso. En la mayoría

de los casos, afectan al proceso alveolar y, más

raramente, al hueso basal.

Fractura alveolar: la cortical lingual se fractura

fácilmente durante la cirugía de los octavos,

ya que presenta un espesor reducido en

correspondencia con los terceros molares.

La retirada del fragmento de cortical

fracturado solo está indicada si ya no está

adherido al periostio. Por el contrario, está

indicado dejar in situ el fragmento de cortical

lingual, si todavía conectado al periostio.

Fractura mandibular: es una complicación

rara, que se puede producir en presencia de

terceros molares profundamente incluidos

o anquilosados, o asociados a extensas

lesiones quísticas o, incluso, inclusas en

mandíbulas atróficas o con osteoporosis. Estas

complicaciones pueden manifestarse tanto

de forma intraoperatoria como después de

la cirugía. Si se produce durante la cirugía, el

paciente deberá ser enviado al Departamento

de Cirugía Oral o Maxilofacial para la

reducción y fijación de la fractura.

Las fracturas tardías se suelen manifestar

dentro de las 2-3 semanas, cuando el edema y

el trismo ya han desaparecido y coincidiendo

con la reanudación de una alimentación

normal. En el caso de intervenciones con

alto riesgo de fractura de mandíbula, se

recomienda al paciente que siga una dieta

blanda durante aproximadamente 2 meses.

Dislocación dentaria

Un tercer molar inferior o una parte del

mismo pueden ser dislocados o desplazados

accidentalmente en las zonas anatómicas

circundantes. En el caso de terceros molares

incluidos en posición lingual, estos pueden

ser dislocados accidentalmente en el

suelo de la boca o debajo del músculo

milohioideo. Sin embargo, la recuperación

por vía intraalveolar es muy compleja,

ya que existe el riesgo de dislocarlo aún

más profundamente. En estos casos, es

necesario realizar una palpación extraoral

para identificar y localizar el fragmento.

Mediante dicha maniobra, a veces se

consigue hacer visible nuevamente el

fragmento desplazado y recuperarlo. Si, por

el contrario, la recuperación no garantiza un

buen resultado, conviene enviar al paciente

al cirujano maxilofacial, después de la sutura

y administración de cobertura antibiótica.

También se pueden dislocar fragmentos

de ápices radiculares en el canal alveolar.

En este caso, se debe localizar mediante

radiografía el fragmento y actuar retirando

cuidadosamente parte del techo del canal,

con el fin de extraer el fragmento con una

palanca curva y delgada.

Luxación de la articulación

temporomandibular

Durante la cirugía, se le pide al paciente

que mantenga la boca abierta durante un

período de tiempo relativamente largo. En

pacientes susceptibles, puede manifestarse

una dislocación de la articulación

temporomandibular, que consiste en la

luxación del cóndilo anterior a la eminencia

articular (open lock), lo cual imposibilita al

paciente cerrar espontáneamente la boca.

En estos casos se interviene rápidamente,

realizando una primera presión hacia abajo

y, luego, una presión hacia atrás, sobre los

molares inferiores, para reducir la luxación.

Para prevenir esta complicación, es útil

colocar una cuña de goma a nivel de la

región contralateral

Complicaciones de los tejidos blandos

Los tejidos blandos pueden ser dañados por

un uso inadecuado de instrumentos afilados

y rotatorios, con posibilidad de lesiones

incluso en estructuras vásculo-nerviosas. A

continuación se detallan las complicaciones

de los tejidos blandos en fase intraoperatoria.

Trauma mecánico

Durante la cirugía se utilizan instrumentos

afilados o se manejan fresas que, en caso

de distracción del cirujano o de falta de

protección de los tejidos blandos, pueden

lesionar los tejidos circundantes. Por lo

tanto, es fundamental trabajar de forma

segura mediante la correcta colocación

de periostótomos y retractores. Además,

durante la cirugía, no se debe tirar

excesivamente del colgajo, pues podría

producirse una laceración. Si el acceso fuera

insuficiente, es recomendable extender el

colgajo. Las lesiones ocasionadas por un

trauma mecánico deben ser suturadas.

Trauma térmico

La quemadura de la piel o las mucosas

debido a un mal funcionamiento de

las piezas utilizadas, que se recalientan

fácilmente, o a fresas desgastadas que,

para ampliar la acción de corte, deban

empujarse con más fuerza, desarrollan calor.

A fin de evitar lesiones térmicas, el cirujano

siempre debe asegúrese de que tiene un

instrumento en perfectas condiciones para

las fases odontotomía y ostectomía. En el

caso de que se produjera una quemadura,

es recomendable prescribir al paciente gel

a base de clorhexidina a aplicar a la herida

para evitar la sobreinfección.

Hemorragia

Cuando se produce una lesión en los tejidos

densos se determina una laceración de

estructuras vasculares de pequeñas-medianas

dimensiones, que provoca una hemorragia

abundante, que dificulta la visión del área

quirúrgica. En general, en los tejidos la simple

compresión con una gasa detiene el sangrado.

También es útil disponer de una pinza bipolar.

Las hemorragias graves se producen en caso de

lesión de la arteria facial. Esta arteria es difícil de

dañar durante la cirugía de los terceros molares

inferiores. Sin embargo, no es un evento

imposible si la incisión de descarga en la zona


37

del séptimo sobrepasa el fondo del fórnix. La

hemorragia subsiguiente no es controlable con

medios locales, sino que se debe proceder a la

ligadura de la arteria. Si el sangrado se debe a

una lesión de un vaso con curso intraóseo, se

debe lavar la zona con solución fisiológica para

localizar el lugar de la hemorragia y luego se

coloca un pedazo pequeño de cera de hueso

estéril. El uso incongruente de palancas o

instrumentos rotatorios cerca del canal alveolar

puede producir una lesión de la arteria alveolar

inferior. El sangrado se controla mediante el

tamponamiento del alveolo con una gasa

estéril empapada con solución fisiológica y con

la compresión de, como mínimo, 10 minutos.

Después de este intervalo de tiempo se retira

la gasa y se comprueba si la hemorragia se

ha detenido, se espera otros 10 minutos y se

procede a la sutura. Es importante informar

al paciente de la posibilidad aparición de

parestesia temporal.

Enfisema

El uso de la turbina (en vez de la pieza de

mano quirúrgica) o la insuflación de aire con

la jeringa de aire y agua pueden provocar la

formación del enfisema subcutáneo, debido a

la acumulación de aire en el tejido conectivo,

que extiende la piel situada encima. Se

manifiesta como una inflamación de tamaño

importante: la piel parece normal en cuanto

al color y la temperatura. Patognomónico es

el sonido crepitante de “bola de nieve”, que

se evidencia con la palpación de la piel. En el

caso de enfisema, al paciente se le prescriben

antibióticos para prevenir la posible

sobreinfección y la sanación se produce

espontáneamente después de unos 7 días.

Solo en el caso de enfisema cérvicofacial son

importantes las complicaciones y los riesgos,

por lo que el paciente debe ser hospitalizado.

Lesión del nervio

Las lesiones nerviosas asociadas a la

extracción de los terceros molares afectan

principalmente al nervio alveolar inferior y al

nervio lingual. Las lesiones del nervio bucal

son muy raras. Hay tres grados de lesión con

diferentes pronósticos:

} neuropraxia, que consiste en la interrupción

temporal de la conducción nerviosa por

comprensión o estiramiento del nervio y

tiene un período de regresión de unas 3

semanas sin ningún tratamiento;

} axonotmesis, que produce una interrupción

a nivel de la membrana, mientras que el

tejido stromal se mantiene íntegro. También

en este caso se asiste a una recuperación

funcional en 6 meses;

} neurotmesis, que es la completa

interrupción del axón. No hay posibilidad

de recuperación funcional y es necesario un

tratamiento neuroquirúrgico.

Cada uno de estos eventos puede conducir

a la aparición de síntomas, como parestesia

(sensibilidad alterada en el territorio de

inervación), disestesia (sensibilidad alterada

asociada al dolor), anestesia (falta de

sensibilidad) o hiperestesia (sensibilidad

pronunciada). Por lo general, en el caso de

neuropraxia o axonotmesis no se requiere

tratamiento, sino que basta con esperar.

Solo en el caso de que el componente

inflamatorio-edematoso sea la causa de

neuropraxia, entonces puede ser útil la

toma de medicamentos antiinflamatorios

y antiedematosos. La neurotmesis requiere

una intervención de microcirugía, en la que

se intenta recrear la continuidad nerviosa

medio de un injerto nervioso autólogo. La

intervención de neurorrafia también está

indicada en los casos de disestesia intensa

o de anestesia, pero no en las condiciones

de parestesia. Esta intervención, no siempre

restablece la conducción nerviosa, sino que,

de hecho, puede empeorar los síntomas.

Complicaciones postoperatorias

Infección

Las complicaciones infecciosas después de

la cirugía de los terceros molares ocurren

en un 3,5% de los casos, de acuerdo con

los datos documentados en la literatura. Es

importante tener en cuenta que, en un curso

postoperatorio normal, el dolor, el edema y

el trismo se reducen gradualmente durante

las primeras 48 horas, mientras que, en el

caso de infección de la herida se produce

un empeoramiento de dichos síntomas. La

intervención oportuna es una necesidad

para evitar la propagación de la infección.

Por lo tanto, al paciente se le suministran

antibióticos de amplio espectro, amoxicilina y

ácido clavulánico. En los casos más graves se

suministran por vía intravenosa. En ese caso,

es fundamental cortar el absceso y drenarlo.

Por el contrario, se deben evitar las compresas

calientes y húmedas, ya que pueden favorecer

la fistulización cutánea del absceso y la

formación de una cicatriz retráctil.

Alveolitis seca

Es una de las complicaciones más comunes

después de la extracción de los terceros

molares inferiores. Ocurre entre el segundo

y el quinto día después de la cirugía y se

caracteriza por una sintomatología dolorosa,

que irradia del lugar de la extracción y que

es persistente y resistente a los analgésicos

comunes. De la cavidad alveolar emana mal

olor; aparece desnuda y gris, sin coágulo y

especialmente sensible al sondaje.

La etiología es multifactorial y, en particular,

está conectada a una degradación prematura

del coágulo posterior a la extracción

debido a la presencia de una concentración

incrementada de los activadores directos

e indirectos del plasminógeno, que

se transforma en plasmina, la cual es

responsable de la lisis del fibrinógeno y, por

lo tanto, del coágulo. Los activadores directos

del plasminógeno se liberan de las células

del hueso alveolar sometido al trauma,

mientras que los activadores indirectos

del plasminógeno son las bacterias y los

estrógenos. Por lo tanto, los factores de

riesgo para la aparición de la alveolitis seca



38

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son: anticonceptivos orales, la falta de higiene

oral y el humo del tabaco, así como un trauma

quirúrgico grande. El tratamiento de la alveolitis

consiste principalmente en la reducción de la

sintomatología dolorosa.

De la literatura se desprende que el curetaje

alveolar con el objetivo de formar un nuevo

coágulo está contraindicado. En lugar de ello, se

sugiere irrigar la cavidad alveolar con solución

fisiológica y aspirar todos los residuos de

alimentos. Si el paciente se queja de una fuerte

sintomatología, este procedimiento deberá

llevarse a cabo previa troncular.

Una vez irrigada la cavidad, se coloca en el

alveolo una medicación a base de anestésicos y

antisépticos no irritantes (por ejemplo, una gasa

iodoformada o medicación a base de fibras

vegetales y eugenol), que inhibe la proliferación

de bacterias y evita el estancamiento de

los alimentos en el alveolo. La medicación

debe sustituirse a diario o en días alternos,

dependiendo de la sintomatología del

paciente, quien, por su parte, deberá

realizar enjuagues con clorhexidina hasta la

desaparición de los síntomas. Sin embargo,

no es necesario prescribir antibióticos.

Al paciente se le prescribe la toma de

analgésicos y, en general, se produce la

desaparición del cuadro clínico dentro de 4-8

días. Para prevenir la aparición de alveolitis

seca hay que:

} realizar una sesión de higiene bucal

profesional en los días anteriores a la

cirugía;

} efectuar una profilaxis antibiótica

preoperatoria;

} a los pacientes fumadores se les recomienda

dejar de fumar desde el día antes de la

cirugía y durante las 2 siguientes semanas;

} con respecto a las pacientes que toman

anticonceptivos orales se recomienda

realizar la cirugía en el intervalo libre del

anticonceptivo;

} el paciente deberá realizar enjuagues con

clorhexidina antes de la cirugía y, después,

según las indicaciones;

} realizar una limpieza meticulosa del lugar

de la extracción, irrigando con solución

fisiológica para eliminar todos los residuos

antes de proceder a la sutura.

n

CorrespondenciaVirna [email protected]


39

P Implantología


40

E• Manlio Galiè1 • Valentina Candotto2

1MD, DMD, Hospital Universitario de Sant’Anna di Ferrara, Unidad Operativa de Cirugía Cráneo-Maxilofacial 2MD, Escuela de Especialización en Cirugía2Maxilofacial, Universidad de Ferrara, Hospital Universitario de Sant’Anna de Ferrara, Unidad Operativa de Cirugía Cráneo-MaxilofacialCranio-Maxillo-Facciale

Rehabilitación oral con implantes y complicaciones quirúrgicas

SummaryOral rehabilitation with dental implants and surgical complicationsBackground. Implants have evolved from the initial excitement to a rapidly growing technique for replace the missing teeth. The total number of implants being placed has increased significantly over the years as the prevalence of complications. In oral implantology the most serious complications and those most frequently described in the literature occur during surgery. They may result from inadequate planning, overworking of the implant bed, contamination by incorrect manipulation or mishandling; by poor implant orientation or by the surgical procedure itself, which is not without risk. The authors provide a detailed analysis of the etiology prevention and treatment of specific complications.Patients and methods. This study includes a case series on patients referred for some complication due to implant placement. The patients were evaluated and baseline data were collected and reported.Results. A different spectrum of surgical implant complication is reported. Clinical data, as data related to etiology, diagnosis and treatment planning have been collected. According to the complication patients were treated with appropriate surgical therapy.Conclusions. There are several reasons for the increased number of implant complication in the last years. Intra-operative complications may be related with surgery such as hemorrhage, neurosensory alterations damage to adjacent teeth and mandibular fractures. Otherwise complication may be associated with implant placement such as absence of primary stability, fenestration or displacement into maxillary sinus. Knowledge, learning and experience are of paramount importance to reducing the number and the severity of implants surgical complications.

ResumenIntroducción. La rehabilitación mediante implantes se ha desarrollado rápidamente en los últimos años y, en la actualidad, existen nuevas tecnologías para el diagnóstico y tratamiento. El número total de implantes colocados por los cirujanos dentales ha ido aumentado significativamente con el tiempo, pero también la incidencia de complicaciones. En la implantología dental, las complicaciones más graves se producen principalmente durante la cirugía. Las complicaciones pueden ser el resultado de una planificación incorrecta, de una inadecuada preparación del lecho implantario, de la contaminación, de una colocación errónea del implante o del propio procedimiento quirúrgico, que no está exento de riesgos. En este trabajo, los autores presentan una serie de casos de complicaciones implantarias y su tratamiento quirúrgico específico, a la vez que discuten las posibilidades de prevención de estas complicaciones.Pacientes y métodos. Este estudio incluye una serie de casos de pacientes afectados por complicaciones después de un tratamiento con implantes.Resultados. Se presentan los datos clínicos y los resultados de los tratamientos quirúrgicos de las complicaciones descritas.Conclusiones. La incidencia de las complicaciones quirúrgicas después de los implantes ha aumentado en los últimos años. Estas complicaciones se asocian principalmente a la cirugía y pueden consistir en hemorragias, alteraciones neurosensoriales, daños en los dientes adyacentes y fracturas de la mandíbula. También pueden estar asociadas a una colocación incorrecta del implante o a la falta de estabilidad primaria o dislocación dentro del seno maxilar. Una adecuada formación quirúrgica y la experiencia necesaria son esenciales para reducir el número y la gravedad de las complicaciones. El conocimiento de las técnicas más modernas previas al implante y de las posibles complicaciones constituye la base de la formación del cirujano dental.

El implante intraóseo como método de

reparación parcial o total del edentulismo

ha revolucionado el concepto de

rehabilitación protésica con resultados

previsibles a largo plazo1 y se ha

convertido en una práctica cada vez más

común. Los nuevos protocolos para la

colocación de los implantes y para la

rehabilitación protésica han reducido

el tiempo de tratamiento2. Uno de los

aspectos fundamentales que pueden

afectar al éxito del implante es la atrofia

ósea severa por la pérdida de los dientes

naturales, después de un traumatismo

o debido a resecciones quirúrgicas. El

tratamiento de la atrofia ósea alveolar

es posible con el uso de injertos óseos o

mediante osteodistracción3. El aumento

del uso de estas técnicas ha comportado

al mismo tiempo un aumento de las

complicaciones y de los riesgos asociados

a este tipo de cirugía. La correcta inserción

de los implantes es esencial y requiere

una planificación adecuada, así como

un enfoque de tipo multidisciplinario.

Hay numerosas técnicas de planificación

disponibles basadas en el uso de software

para la programación virtual de la

inserción del implante, pero tampoco estas

están libres de errores4. El tratamiento

con implantes dentales puede ser un

procedimiento muy complejo en términos

de planificación, ejecución y tratamiento

de las complicaciones. En los últimos años

ha habido un aumento considerable en el

número de complicaciones implantarias,

lo cual también se debe a la implantación

de protocolos quirúrgicos cada vez

más agresivos. Las complicaciones en

la cirugía de implantes pueden ocurrir

durante la cirugía, en el postoperatorio

o durante la rehabilitación protésica.

El uso de la TC es considerado como

esencial antes de la cirugía, con el fin de

reducir las posibles complicaciones5, y

la aplicación de protocolos y directrices

bien documentadas puede disminuir la

incidencia de las complicaciones.


41

En este estudio se presenta una serie de

casos de complicaciones postimplantarias

tratadas en la Unidad operativa de cirugía

maxilofacial del Hospital Universitario de

Sant’Anna en Ferrara.

Pacientes y métodos De una serie total comprendida en

un período de 4 años (2010-2014), se

han considerado 7 pacientes enviados

a nuestra unidad operativa por

complicaciones quirúrgicas relacionadas

con la inserción de implantes. Tres

pacientes presentaban desplazamiento

de los implantes dentro del seno maxilar,

uno fractura de mandíbula, otro pérdida

de la estructura o implante maxilar

subperióstico, otro parestesia a nivel

del territorio del nervio mandibular y

otro complicaciones relacionadas con

la colocación de los implantes en el

tratamiento anterior con bifosfonatos.

Todos los pacientes fueron sometidos a

evaluación clínica y radiológica (TC del

macizo facial y ortopantomografía). Se

presenta el plan de tratamiento y la técnica

quirúrgica utilizada.

Caso clínico 1Paciente masculino (F.R.) de 65 años

sometido en agosto de 2011 a la

colocación de 2 implantes a nivel

del maxilar superior derecho para la

rehabilitación protésica de un edentulismo

parcial de la arcada superior. Después

de 2 meses, fue enviado en nuestra

unidad operativa por la presencia de

una comunicación oroantral después de

la inserción de uno de los implantes. Se

realizaron ortopantomografías y TC del

macizo facial, que pusieron de relieve

la mala colocación de uno de los dos

implantes, con extensión más allá del

suelo del seno maxilar derecho (Figura 1).

La cirugía se llevó a cabo con un enfoque

intraoral transmaxilar tipo CALDWELL-

LUC (Figura 2). Se preparó un colgajo

mucoso vestibular y, posteriormente, se

retiró una ventana ósea a nivel de la pared

antero-lateral del seno. Esta maniobra

quirúrgica permitió la exposición y la

posterior extracción del implante. De este

modo, se reposicionó la ventana ósea y

se colocó un colgajo pediculado de la

bola de Bichat como cierre de la fístula

oroantral, utilizando un pegamento

biológico (Tissel ®). El colgajo de la mucosa

previamente creado fue suturado con hilo

de sutura Vicryl 3.0. El seguimiento clínico

y radiológico a largo plazo (2 años) ha

demostrado una cura completa.

Caso clínico 2En octubre de 2010 se presentó un

paciente masculino (M.L.) de 40 años

que había sido sometido a un implante

en el maxilar superior. En el examen

objetivo, presentaba dolor con sensación

de tensión, hinchazón y enrojecimiento

a nivel del maxilar superior izquierdo.

Los estudios radiológicos demostraron

la presencia del implante desplazado

en el interior del seno maxilar izquierdo

(Figura 3) y de un cuadro grave de sinusitis

1. Desplazamiento del implante dentro del seno maxilar.

3. Desplazamiento del implante a nivel del seno maxilar izquierdo.

2. Enfoque intraoral tipo CALDWELL-LUC para retirar el implante.

P Implantología


42

maxilar aguda. En este caso utilizamos el

tratamiento con técnica FESS (Functional

Endoscopic Sinus Surgery). La técnica

FESS, con anestesia general, consiste

en el uso de un endoscopio, que puede

proporcionar una imagen magnificada

de las estructuras internas de las fosas

nasales y que puede ir asociada a un

instrumental de tipo quirúrgico. Los pasos

quirúrgicos implican la descongestión de

la mucosa nasal mediante la inserción de

tampones empapados en adrenalina y

carbocaina 1/100 000 para una correcta

visualización de las estructuras anatómicas.

A continuación, se procedió con una

uncinectomia parcial y una meatotomia del

cornete medio con ampliación del ostium

del seno maxilar. Esta técnica permite

un acceso inmediato al seno maxilar,

facilitando de esta modo la extracción del

implante y la recuperación de la adecuada

ventilación del seno maxilar (Figura 4).

El paciente ha recibido un seguimiento

clínico de seis meses con control

endoscópico endonasal, demostrando una

completa recuperación.

Caso clínico 3Paciente femenino (M.D.), de 54 años,

sometida en abril de 2010 a la inserción

de 2 implantes a nivel del maxilar superior

derecho. La intervención de inserción

de los implantes se realizó a la vez que

una elevación del seno con biomaterial.

Desde hacía unos 2 meses padecía de

sinusitis y exudación purulenta a nivel

intraoral. Un primer control radiológico con

ortopantomografía mostró la inserción de

los implantes más allá del suelo del seno

maxilar y una comunicación oroantral

(Figura 5), con un importante componente

inflamatorio reactivo sinusítico. En este

caso, la cirugía se realizó con un enfoque

combinado con técnica FESS y enfoque

intraoral, con retirada de los implantes y

cierre de la fístula mediante un colgajo de

proximidad. Mediante la FESS fue posible

recuperar la permeabilidad normal del

ostium antral. La elección del enfoque

combinado FESS-transmaxilar depende

de la condición clínica del paciente, es

decir, si el desplazamiento implantario está

asociado o no a una sinusitis reactiva con

comunicación oroantral.

Seis meses después de la cirugía, el

paciente presentaba una completa

curación, con la desaparición de los

síntomas inflamatorios sinusíticos.

Caso clínico 4Un paciente masculino de 78 años (C.O.)

acudió a nuestra clínica debido a una

fractura patológica de la mandíbula

después de la inserción de 2 implantes

(Figura 6). La ortopantomografía

presentaba un avanzado estado de atrofia

del hueso mandibular, con presencia de

un implante in situ a nivel de la sínfisis,

mientras que a nivel de la fractura

parasinfisiaria, el implante ya había sido

retirado. Durante el examen, la palpación

denotó movilidad de los muñones óseos

con dolor. El paciente fue tratado mediante

una cirugía de reducción y osteosíntesis de

la fractura y retirada del implante que se ha

quedado en su lugar (Figura 7).

4. Enfoque mediante FESS. 5. Fístula oroantral.

6. OPT de fractura de mandíbula después de la inserción de implantes.


43

Después de seis meses, el paciente

mostraba una buena consolidación

de la fractura, que fue posteriormente

rehabilitada mediante prótesis móvil

completa.

Caso clínico 5Paciente femenino de 57 años, sometida

20 años atrás a una cirugía implantaria

a nivel de la arcada superior bilateral

con implantes de estructura o lámina

subperióstica (Figura 8). Desde hacía un

año, la paciente padecía movilidad de

la prótesis con dolor, que se agravaba

sobre todo con la masticación. Durante

la rinoscopía anterior se determinó una

exudación purulenta y maloliente, que

aumentaba durante la masticación.

A nivel intraoral se observó la presencia de

prótesis superior total

en barras metálica, con

recesiones gingivales

de las mucosas

periimplantarias a

nivel vestibular y

palatales, de las que

emanaba un líquido

purulento. También se

observó una exposición

parcial de la barra

metálica, sobre todo

a nivel del cuadrante

superposterior

derecho. Se programó una cirugía de

revisión maxilar con retirada de toda la

próstesis y de los implantes de lámina. La

paciente mostraba así una pérdida casi

total del hueso maxilar superior (Figura

9) y se programó un tratamiento

óseo reconstructivo. Luego fue

temporalmente rehabilitada con

prótesis móvil completa.

Caso clínico 6Una paciente de 70 años (F.S.)

se sometió en abril de 2009 a la

inserción de tres implantes en el

cuadrante maxilar superior derecho,

con la posterior rehabilitación

protésica. En agosto de 2010, la

paciente informó de dolor en el

mismo lugar, con drenaje de material

purulento. Entonces, fue evaluada y

diagnosticada de osteítis maxilar, sinusitis

maxilar y fístula oroantral derecha (Figura

10). Dos elementos implantarios ya habían

sido retirados en el momento de nuestra

evaluación clínica.

De su historial médico se desprendía un

uso prolongado (cerca de 20 años) de

bisfosfonatos como el ácido alendrónico

(7 años) y, luego, el ácido ibandrónico

(14 años). La suspensión del tratamiento

se remontaba a aproximadamente los

6 meses anteriores. En el seguimiento

de 6 meses se observó una completa

curación de la herida quirúrgica (Figura

11) y el cierre de la fístula. También en

este caso se utilizó un colgajo pediculado

de Bichat (Figura 12). La bola de Bichat

está formada por tejido adiposo de una

7. OPT de control después de la reducción y contención de una fractura mandibular.

9. Atrofia maxilar después de la retirada de la rejilla subperióstica.

8. Rejilla subperióstica.

10. Fístula oroantral.

P Implantología


44

textura similar al endo-orbitario y está

situada entre el músculo buccinador

y la rama de la mandíbula, dividiendo

los músculos masticadores del arco

cigomático y de la rama mandibular.

Está revestido por una banda y, mientras

que en el niño desempeña un papel

fundamental durante el acto de la

succión, en el adulto contribuye a la

motilidad muscular. El enfoque quirúrgico

intraoral para la preparación del colgajo

pediculado de Bichat prevé la creación

de un colgajo mucoperióstico, que se

extiende hasta el trígono retromolar y

que es posteriormente levantado hasta

la localización de la bolla de Bichat. Por lo

general, hernia espontáneamente desde

el lugar de la incisión, dentro de la cavidad

oral. El colgajo de tejido adiposo fue

colocado en el cierre de la cercana fístula

oroantral y fue recubierto por el colgajo

mucoso.

Caso clínico 7En marzo de 2014 se evaluó a una paciente

(T.S.) de 44 años, que fue sometida en

noviembre de 2013 a una intervención de

un implante en la zona hemimandibular

derecha. Desde entonces, la paciente

padecía molestias de sensibilidad en la

zona de inervación de la rama mandibular

del trigémino de la derecha, razón por la

cual se le había extraído el implante, sin

remisión de la sintomatologia. Por ello, la

paciente fue sometida a un diagnóstico

instrumental (ortopantomografía) y a una

evaluación neurológica, durante las cuales

se realizaron también los potenciales

evocados visuales, con determinación

de participación de pequeñas fibras

A-delta y C en las zonas examinadas de

la derecha, que es un cuadro compatible

con una neuropatía focal del nervio

alveolar derecho. En este caso, se

programó la inserción del implante con

técnica de software de simulación virtual,

demostrando que incluso esta técnica no

está exenta de errores (Figura 13).

El tratamiento de este tipo de patología

es del tipo conservador. Se prescribieron

suplementos nutricionales diseñados para

promover la regeneración del nervio de la

parte afectada y la paciente fue sometida

a un seguimiento periódico con controles

ambulatorios.

Discusión y conclusionesEl principal factor que puede provocar una

falta de estabilidad primaria del implante

es la altura ósea insuficiente debido a

la neumatization del seno maxilar y a la

mala calidad del hueso residual. Esto es

evidente especialmente en los cuadrantes

posteriores del maxilar posterior. La

perforación accidental del seno maxilar

es una complicación documentada

en la literatura, especialmente la de la

membrana de Schneider.

Almaghrabi6 presenta un caso grave de

infección del seno maxilar después de

una operación de elevación del seno

y documenta un 20% de riesgo de

complicaciones tales como infección,

secuestro de injerto óseo y sinusitis. La

12. Colocación del colgajo de Bichat.

11. Guarigione a lungo termine della fistola.

13. Implante dentro del canal mandibular.


45

complicación debida a la penetración

de los implantes a nivel del seno maxilar

fue documentada por primera vez por

Branemark en 19847. Las perforaciones

de la membrana de Schneider no son tan

raras, sino que están asociadas al 25%

de todos los procedimientos sinusales8.

La migración accidental de implantes en

el seno maxilar puede ir asociada con

comunicación oroantral y/o infecciones,

que también pueden implicar los senos,

determinado una pansinusitis. Por ello,

se deberá restablecerse la función del

seno maxilar mediante la retirada del

cuerpo extraño y la creación de una

adecuada permeabilidad del ostium

maxilar. La elección más común es el uso

de la técnica endoscópica o FESS, que es

una técnica poco invasiva y garantiza la

reducción de los plazos de recuperación.

En el caso de una comunicación oroantral,

el tratamiento mediante FESS debe ir

asociado a un enfoque transmaxilar con la

preparación de colgajos locales. Para ello es

necesaria la colaboración multidisciplinar

entre el cirujano maxilofacial y el

otorrinolaringólogo 9,10.

Las fracturas mandibulares después

de la colocación de implantes han sido

ampliamente descritas en la literatura

en el pasado11. Estas complicaciones

suelen ocurrir cuando se colocan los

implantes en una mandíbula atrófica y

suelen verificarse en pacientes ancianos12.

Raghoebar13 describe cuatro casos de

fracturas mandibulares posteriores a

la inserción de implantes en procesos

alveolares atróficos. Tres de ellos

requirieron injertos de hueso para reparar

la fractura, mientras que el cuarto fue

tratado con placas de osteosíntesis. En

el caso de la inserción de implantes en

una mandíbula atrófica se requiere un

seguimiento periódico tanto clínico

como radiológico, además de instruir al

paciente, para evitar la sobrecarga oclusal

durante el período de osteointegración13.

El tratamiento con implantes en pacientes

sometidos a tratamiento con bifosfonatos

es controvertido. Los bifosfonatos son

el tratamiento de primera elección para

el tratamiento de la osteoporosis y de

otras enfermedades metabólicas del

hueso como la enfermedad de Paget, la

osteogénesis imperfecta, las metástasis

óseas o la osteolisis del mieloma múltiple.

Estos fármacos son potentes inhibidores

de la reabsorción ósea y, por ello, pueden

inhibir la actividad de los osteoclastos

y del metabolismo óseo. La American

Association of Oral and Maxillofacial

Surgeons distingue varias clases de los

bifosfonatos, con un rango de acción

y unos efectos secundarios específicos

diferentes. Se ha determinado que los

bifosfonatos orales (Aredia) tienen un

poder necrotizante en el hueso mandibular

inferior respecto de los bifosfonatos de

IV generación (Zometa). También hay

que tener en cuenta las condiciones

clínicas y sociosanitarias del paciente,

también mientras dure el tratamiento con

bifosfonatos. Por otra parte, un estudio

realizado por Abthai14 de seguimiento

en pacientes sometidos a rehabilitación

implantaria con un historial clínico de

uso de bifosfonatos ha demostrado

que el uso de alendronato mejora la

cantidad de hueso periimplantario. La

British Dental Association confirma que

“actualmente la implantología no está

contraindicada en pacientes sometidos

a terapia con bifosfonatos (orales), pero

se recomienda obtener del paciente un

consentimiento informado específico”. En

un estudio ciego, Jeffcoat15 evaluó a 50

mujeres postmenopáusicas que habían

sido sometidas a cirugía implantaria y que

recibían un tratamiento con bifosfonatos

orales, estableciendo un porcentaje de

éxito equivalente al 100% y ausencia de

complicaciones tales como infecciones,

dolor y osteonecrosis, con un seguimiento

de hasta 3 años. También Grant y Kraut16

han estudiado a 115 pacientes, la mayoría

de los cuales han continuado tomando

bifosfonatos orales, incluso después de

la cirugía, sin destacar ninguna relación

causal entre la toma de bifosfonatos

y el fracaso de los implantes y, mucho

menos, con la aparición de osteonecrosis

de la mandíbula por los bifosfonatos17.

Las recomendaciones de la literatura

internacional sugieren evitar cualquier

tipo de procedimiento quirúrgico en

pacientes que haya tomado bifosfonatos

por vía intravenosa, mientras que no prevé

modificaciones del plan de tratamiento

odontológico en los sujetos que han

tomado bifosfonatos por vía oral18. En

su última revisión, el Special Committee

on Medication of the Jaw de la AAOMS

propuso en el 2014 la modificación

de la vieja nomenclatura BRONJ

(Bisphosphonate Related Osteonecrosis

of the Jaw) con la más actual MRONJ

(Medication-Related Osteonecrosis

of the Jaw), para destacar que otros

medicamentos inmunosupresivos,

como las terapias antiangiogénicas o

inmunosupresoras, pueden inducir los

mismos fenómenos de osteonecrosis de

la mandíbula y del maxilar inducidos por

los bifosfonatos. Según la asociación, se

consideran pacientes afectados por MRONJ

aquellos que han sido o están siendo

tratados con fármacos antiangiogénicos

o inmunosupresores y que presentan,

a nivel intraoral, exposición ósea con o

sin trayecto fistuloso, que dura más de 8

semanas, y que no tienen antecedentes de

radioterapia de la mandíbula o evidencia

de lesiones metastásicas de carcinomas

en otros lugares, a nivel de la mandíbula.

Para estos pacientes se requiere un

enfoque multidisciplinar para una

adecuada evaluación de los riesgos y de los

beneficios de una terapia de rehabilitación

P Implantología


46

intraoral19. Entre las complicaciones

implantarias más frecuentes están también

las que causan secuelas neurológicas. La

más común es a cargo del nervio alveolar

inferior, seguida por las relativas a los

nervios lingual, mentoniano, infraorbiario e

incisivo, con un impacto que puede llegar a

ser de hasta un 15% de los casos sometidos

a cirugía implantaria20. Para evitar este tipo

de complicación son necesarios no solo una

experiencia y una habilidad adecuadas, sino

también un conocimiento apropiado de

la anatomía topográfica. Es recomendable

seguir las directrices adecuadas durante la

colocación de los implantes en el maxilar

posterior: si la altura residual es de 8 mm

con un suelo del seno horizontal se puede

insertar un implante estándar, y si la altura

es inferior a 8 m y el suelo es oblicuo, se

evaluará la posibilidad de utilizar la técnica

de los osteótomos de aumento del seno

maxilar21. Si la altura es de entre 5-7 mm

se recomienda la técnica de elevación del

seno maxilar con injertos y la inserción

simultánea de los implantes. En los casos de

atrofia severa del hueso (3-4 mm hasta 1-2

mm), el enfoque quirúrgico podrá prever

1 o 2 etapas quirúrgicas: en el primer caso

en una única etapa se procederá a elevar

el seno mediante un enfoque lateral e

injertos con la inserción simultánea de los

implantes, mientras que en el segundo

caso, después de elevar del seno y de los

injertos se colocan los implantes en una

segunda etapa quirúrgica a una distancia

de 6 meses. El conocimiento de la anatomía

quirúrgica es esencial también cuando se

usan métodos virtuales y software para

la colocación de los implantes, ya que no

pueden considerarse libres de errores22. El

uso de estructuras o láminas subperiósticas

deberá reservarse a casos especialmente

seleccionados en cuanto que a largo plazo

podrían ocasionar una grave reabsorción

ósea del maxilar23. En definitiva, para evitar

complicaciones implantarias se requiere

una cuidadosa selección del paciente, un

adecuado conocimiento de los protocolos

y de la anatomía, así como de las posibles

complicaciones. También es necesaria la

realización de una cuidadosa planificación

previa a la cirugía, que incluya también una

adecuada información al paciente.

}

CorrespondenciaValentina [email protected]

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ildentistamodernoottobre 2015

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investigaciónP de la literatura internacionalinvestigaciónSe trata de un tema que ha empezado a interesar desde hace poco tiempo al sector de la Odontología: el uso de los probióticos. Se ha demostrado que los probióticos tienen un efecto positivo en el organismo y los datos documentados en los estudios considerados pueden ser muy interesantes para nuestros pacientes más jóvenes. Estos datos demuestran que la administración a los niños (ya sea con alto riesgo caries o con índice CPOD 0) de algunos probióticos promueve la disminución de S. mutans en la saliva.

Editado por Francesca Cerutti

¿Qué efecto tienen los probióticos en la flora bacteriana oral de los niños? ¿Pueden ayudar a prevenir la caries?

Los probióticos y sus efectos en el recuento de bacterias

ODONTOPEDIATRÍA

orales en los niños: un estudio pilotoProbiotics and their effect on oral bacteria count in children: a pilot studyCortés-Dorantes N, Ruiz-Rodríguez MS, Karakowsky-Kleiman L, Garrocho-Rangel JA, Sánchez-Vargas LO, Pozos-Guillén AJ. Eur J Paediatr Dent 2015 Mar; 16(1): 56-60.

de pacientes jóvenes con alto riesgo de caries dental.

El propósito de este trabajo fue evaluar

el efecto de la ingesta diaria de una

mezcla de probióticos en la cantidad

de Streptococcus mutans presentes en

la cavidad oral de pacientes en edad

preescolar con un alto riesgo de caries

El estudio evaluó a cuarenta pacientes,

con edades comprendidas entre los

4 y los 6 años y con un alto riesgo de

desarrollar caries. Los pacientes fueron

divididos aleatoriamente en dos grupos

de estudio: el grupo experimental

(A) incluía sujetos, que cepillaban

sus dientes y usaban un dentífrico

con �úor, además de consumir

diariamente probióticos, y el grupo de

control (B), que incluía pacientes que

cepillaban sus dientes y utilizaban un

dentífrico con �úor, pero no consumían

probióticos.

El recuento bacteriano se determinó

utilizando el CariScreen®, en diferentes

momentos: al inicio del estudio, a

7, a 14, a 21 y a 30 días del inicio

diferencias existentes entre los grupos

se utilizó la prueba de Mann-Whitney

establecido en 0,05. Se observó que

ambos grupos presentaban un recuento

bacteriano similar al inicio de la prueba

(p>0,05), y que el grupo experimental

había experimentado una disminución

después de haber suspendido el

tratamiento con probióticos. Los niños

en edad preescolar que estaban en

tratamiento con probióticos testados

mostraron una disminución de los

valores de RLU respecto de los del inicio

de la prueba, 15 días después de haber

Implicaciones clínicasEste estudio muestra un método simple y económico para prevenir la aparición de caries en niños en edad preescolar: la administración diaria de probióticos ha demostrado ser una herramienta valiosa para disminuir el recuento de S. mutans en la saliva. El dentista puede aconsejar a los padres que utilicen estas pautas en un contexto de educación en higiene oral y de prevención de la patología dental cariógena.


49

eldentistamodernonov-dic 2015

25

El objetivo de este estudio fue evaluar

el riesgo de caries en base a los niveles

salivares de Streptococcus mutans en un

grupo de niños de edades comprendidas

entre los 6 y los 12 años, antes y después

de consumir el helado que contenía

los probióticos Bifidobacterium lactis

Bb-12 y Lactobacillus acidophilus La-

5. Se realizó un ensayo clínico doble

ciego controlado con placebo en 60

niños de edades comprendidas entre

los 6 y los 12 años, con un índice CPOD

cero (sin dientes cariados, perdidos u

obturados). Los sujetos fueron divididos

aleatoriamente en dos grupos. Se

recogieron muestras de saliva antes

del consumo de helado, después de lo

cual se calculó y registró como punto

de partida del conteo de Streptococcus

mutans. Durante los siete días sucesivos,

a ambos grupos se les dio el helado

marcado con A y B y se recogieron

muestras de saliva inmediatamente

después del consumo, al final del período

de estudio, después de un periodo de

reposo de 30 días y después de seis

meses. Las muestras se incubaron y

se realizó el recuento de las colonias

bacterianas. El análisis estadístico

realizado a través de la prueba t de

Student demostró que el helado

enriquecido con probióticos había

contribuido a reducir significativamente

el recuento de Streptococcus mutans

después de 7 días de consumo de helado

(p<0,001), que también se registró

incluso después de los 30 días de reposo

(p<0,001). El consumo de helado normal

no dio lugar a ninguna reducción en

el recuento bacteriano (p=0,076). Seis

meses después del período en el que se

efectuó el estudio, en ambos grupos se

Efecto de un helado con probióticos sobre el nivel de Streptococcus mutans salivar (SMS) en niños de 6 a 12 años: un estudio doble ciego aleatorizado y controlado con un seguimiento de seis mesesEffect of probiotic containing ice-cream on salivary mutans streptococci (SMS) levels in children of 6-12 years of age: a randomized controlled double blind study with six-months follow upAshwin D, Ke V, Taranath M, Ramagoni NK, Nara A, Sarpangala M. J Clin Diagn Res 2015 Feb; 9(2): ZC06-9.

En este estudio, los autores evaluaron el riesgo de caries en una población de pacientes de edades comprendidas entre los 6 y los 12 años, antes y después del consumo de probióticos.

encontraron niveles de Streptococcus

mutans en la saliva, similares al

registrado en el punto de partida

del estudio. El helado enriquecido

con Bifidobacterium lactis Bb-12 y

Lactobacillus acidophilus La-5 puede

provocar una reducción de las bacterias

reconocidas como la principal causa de

la caries dental. La dosis de probióticos

para un efecto a largo plazo o sinérgico

sobre la salud oral aún debe ser objeto

de estudio.

Implicaciones clínicas

La ingesta diaria de probióticos, incluso en una población sana, parece ser una

herramienta valiosa para la prevención primaria de la caries dental, ya que

estimula una reducción de S. mutans salivar y tiene un efecto que perdura en

el tiempo, incluso después de 30 días de reposo. Antes de poder proporcionar

una indicación precisa de los modos y tiempos de administración, hay que

seguir investigando la formulación y la dosis de probióticos que permitan

obtener el mejor resultado en términos de durabilidad y eficacia en la

reducción del número de bacterias de S. mutans en la saliva.

P actualidad


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El COEM ha anunciado en rueda de prensa que se personará como acusación particular en el caso Funnydent, en defensa de los pacientes y para velar por los intereses generales de la profesión odontológica.Al acto han aistido el Dr. Antonio Montero, presidente del COEM; el Dr. Álvaro Navajas, dentista afectado por el cierre de las clínicas Funnydent y Olivia López, una paciente afectada que ha expuesto su caso y ha hablado de su situción con el tratamiento de implantes al que estaba sometida.El Dr. Antonio Montero asegura que “el caso Funnydent pone de manifiesto un claro perjuicio contra los derechos de los pacientes y de los profesionales que trabajan en estas clínicas. Por ello, vamos a emprender una serie de acciones cuyo principal objetivo es velar por la salub bucondental de los pacientes y defender a la profesión. Nos presentaremos como acusación particular en el caso, ayer mismo iniciamos las diligencias para ello”.

Para el presidente del COEM, “el caso Funnydent es una de las consecuencias de la actual legislación vigente en España, que no se da en ningún otro país de Europa, y conforme a la que la apertura de una clínica dental puede ser realizada por cualquier empresa privada o particular ajeno a la odontología, el único requisito necesario es que un dentista colegiado figure como responsable sanitario del centro, sin responsabilidad en el plano económico o, como ha ocurrido en este caso, con el cierre de una clínica. Desde el COEM trabajamos con ahínco para que se modifique la ley y situaciones como el caso Funnydent no vuelvan a producirse”, señala el Dr. Montero.“También nos hemos puesto en contacto con la Consejería de Sanidad para colaborar y poder tomar las medidas necesarias para paliar las consecuencias que este caso está generando en los posible y, también, para evitar que se pueda repetir en el futuro”, señala el presidente del COEM. Además, éste

concluye que es la “Comunidad de Madrid la que se tendrá que responsabilizar de los pacientes, ya que ha sido la que ha concedido la licencia a este empresario”.

“Somos doctores jóvenes que no disponemos de clínicas dentales”En total, unos 50 dentistas se han visto afectados por el cierre de las clínicas Funnydent,

aunque se encuentran en diferentes situaciones dependiendo de la clínica en la que trabajaban y de la actividad que realizaban. La inmensa mayoría llevaban varios meses sin cobrar y además han perdido su instrumental para ejercer su profesión, que se encontraba en las clínicas y está a disposición judicial.El Dr. Álvaro Navajas es uno de ellos. Trabajaba en la clínica

Sólo en Madrid se han visto afectados 50 dentistas y “los pacientes se cuentan por miles”El COEM se personará como acusación particular en el caso Funnydent

El Dr. Navajas y la paciente Olivia López ante los periodistas, con el Dr. Antonio Montero en el centro.

De izda. a dcha.: Dr. Álvaro Navajas, Dr. Antonio Montero (presidente del COEM) y la paciente afectada, Olivia López.


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de Alcorcón y en la rueda de prensa ha asegurado que los “doctores afectados estamos en contacto y todos estamos preocupados por los pacientes, pero somos gente joven que no disponemos de clínicas dentales para ayudarles. Llevabamos meses sin cobrar y no hemos podido hacer otra cosa. Nuestra intención ahora es intentar seguir con el tratamiento de estos pacientes o derivarlos a otros compañeros que puedan atenderles”, concluye el Dr. Navajas.Desde el COEM se acalara que, dado que las clínicas Funnydent son propiedad de una empresa privada, cuyos dueños no son dentistas, no puede arrojarse la responsabilidad de la finalización de dichos tratamientos a los dentistas colegiados que allí trabajaban, sino que ellos son igualmente afectados.

Se cuentan por miles los pacientes afectados En cuanto a los pacientes afectados, el Dr. Navajas asegura que sólo en el clínica de Alcorcón había 7.000 fichas y cifras similares, por las fechas de apertura, tienen que tener los centros de Fuenlabrada o Móstoles, por lo que estamos hablando de que los pacientes afectados se cuentan por miles.Olivia López es uno de ellos y aseguró encontrarse en una situación de desemparo total. “Agradezco al presidente del COEM que se haya convertido en portavoz nuestro. Estoy a mitad del tratamiento, sin dientes y sin dinero. Ahora me doy cuenta de que cuando me

diagnosticaron el tratamiento, no me dejaron pensar, me dieron toda la información a mogollón y cuando dije que no tenía dinero un comercial me hizo una rebaja importante de golpe y me dio todas las facilidades para que lo pagara a crédito”.“En este tipo de clínicas es un comercial el que explica al paciente el tratamiento, no somos los médicos”, añade el Dr. Navajas.Ahora los afectados, además de dirigirse a las autoridades competentes (Oficina Municipal de Información al Consumidor, Polícia...) pueden bucar y localizar a su dentista a través del buscador de dentistas en la web del COEM.

Recomendaciones para elegir dentistaEl COEM cuenta con una serie de recomendaciones para los pacientes a la hora de acudir a un dentista, entre las que se encuentra la de desconfiar de la publicidad que anuncia ofertas y precios excesivamente bajos, porque pueden suponer un riesgo para la salud, no cumplir ciertas garantías o no especificar lo que incluye el tratamiento ni el precio final que tendrá que pagar el paciente. De hecho, en noviembre de 2014, el COEM ya denunció a las Clínicas Funnydent ante la Dirección General de Consumo, como consecuencia de las irregularidades apreciadas en la publicidad que dicha red estaba realizando y las posibles irregularidades en la garantía que se estaba ofreciendo.

P actualidad


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El Consejo General de Dentistas de España reclama una mayor regulación para las cadenas marquistas dentales

El presidente del Consejo General de Dentistas de España, Óscar Castro, advierte que casos como el de Funnydent “han sucedido en el pasado, está sucediendo y volverá a suceder si no se modifican las Leyes para proteger los derechos de los pacientes, como se realiza en otros paises de nuestro entorno europeo”.El responsable del órgano ejecutivo de la Organización Colegial de Dentistas, que agrupa a más de 33.000 profesionales, reclama una mayor regulación para las cadenas marquistas dentales, y defiende el cumplimiento del artículo 4.2 de la Ley 2/2007, de Sociedades Profesionales, según el cual, como mínimo, “la mayoría del capital y de los derechos de voto, o la mayoría del patrimonio social y del número de socios en las sociedades no capitalistas,

habrán de pertenecer a socios profesionales”.De esta forma, se impediría que empresarios no profesionales del sector dental pudieran tener el control absoluto sobre una clínica o cadena marquista. “Cuando un empresario sin vinculación con el sector invierte en él, lo que está buscando es lograr la mayor rentabilidad económica posible en el menor plazo de tiempo, y desde esa perspectiva, los pacientes pasan a ser clientes”, asegura Óscar Castro, presidente del Consejo General.Por este motivo, el máximo responsable de la Organización Colegial defiende un modelo donde la mayoría del patrimonio social y el número de socios sean profesionales sanitarios para vincular la prestación del servicio al conocimiento profesional, y demanda una mayor regulación de la publicidad sanitaria “que

en determinadas ocasiones puede ser engañosa y causar un importante perjuicio a los pacientes”, señala.Óscar Castro ha recordado que modelos de negocio como el de Funnydent, que han perjudicado a miles de personas, ya han quebrado en el pasado, “y no me cabe ninguna duda de que si no se actúa, volveremos a encontrarnos con casos similares en el futuro”. Además, Castro ha resaltado las presuntas vulneraciones a las leyes que se han podido cometer en el caso Funnydent, afectando a diversas administraciones: Consejería de Salud, Inspección de Trabajo, Agencia Tributaria y Agencia de Protección de datos.Se trata de presuntos delitos contra la Salud Pública; delitos de apropiación indebida, al cobrar los tratamientos por adelantado; fraude fiscal y delitos contra los derechos de

los trabajadores, que dejaron de cobrar sus salarios y algunos dentistas que presuntamente estaban trabajando como falsos Autónomos. Además, ha podido existir una vulneración de la Ley de Protección de Datos, al llevarse supuestamente el empresario los ordenadores donde estaban custodiadas las historias clínicas de los pacientes y sus datos personales.

El doctor Óscar Castro, presidente del Consejo General de Dentistas.

El Consejo General de Dentistas de España presidirá durante el 2016 la FEDCAR, Federación Europea de Autoridades Competentes y Reguladores Dentales. El Dr. Miguel Ángel López-Andrade Jurado, vocal y delegado para asuntos internacionales del Consejo General de Dentistas de España, ha sido nombrado Presidente de esta Federación para 2016, en representación de la Organización Colegial de nuestro país. El anterior Presidente, el Dr. Üllar Kaljumae, delegado del Ministerio de Salud de Estonia, le cedió el cargo en París, durante la

Asamblea allí celebrada, a finales de Noviembre de 2015.La FEDCAR, que inició su andadura en el año 2000, quedó constituida oficialmente el 3 de Abril de 2004, con la declaración de Roma. Se trata de una Federación Europea que colabora con la Comisión Europea y acoge a aquellos países que tienen un órgano regulador de la profesión.Los organismos de los 22 países que la componen se encargan, en estrecha colaboración entre sí y con la Comisión Europea, de regular a los Odontólogos y Estomatólogos encargándose

de su registro y colegiación, velando por la buena ética y deontología que les corresponde, vigilando sus competencias, y proporcionándoles una buena Formación Continuada, sin olvidar la búsqueda de la mejor salud buco-dental posible de la población. Celebran dos Asambleas Generales al año, una en París en otoño, y otra en primavera en el país que ostenta la Presidencia. De este modo, España acogerá la Asamblea General de la FEDCAR, en la ciudad de Barcelona, los próximos días 26 y 27 de Mayo de 2016.

El Consejo General presidirá la FEDCAR en 2016

El Dr. Üllar Kaljumae (izqda.), de Tallin (Estonia) en el momento de ceder el cargo de Presidente al Dr. Miguel Ángel López-Andrade Jurado (derecha), nuestro delegado.


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El Colegio de Dentistas de Málaga mantendrá su apuesta por la formación continuada en 2016, con un presupuesto global de 552.000 euros

El Ilustre Colegio Oficial de Dentistas de Málaga ha celebrado esta mañana su Asamblea General Ordinaria, que ha tenido lugar en la sede Colegial. Durante la misma, se han presentado las cuentas provisionales de este 2015, así como los presupuestos para el próximo 2016.El presidente del Colegio, el Dr. Lucas Bermudo, ha señalado, dentro de su Informe Anual, la importancia que, desde la Corporación, se le da a la formación continua de los profesionales, uno delos ejes básicos de la legislatura iniciada en febrero de este año. Es por ello, que para el próximo2016, el Comité Científico ha organizado ocho cursos del Colegio —gratuitos para todos los colegiados de Málaga—, dos del Consejo General de Dentistas de España y el Máster de CirugíaBucal, Implantes y Periodoncia, que en 2016 celebrará su cuarta edición. Así mismo, se impartirándiez Sesiones Clínicas,

actividades en las que los participantes son los propios dentistas de laprovincia, ya que son ellos los que, de forma totalmente altruista, imparten estas acciones formativas al resto de sus compañeros.Por último -en cuanto a la Formación Continua- en 2016 se impartirán dos cursosmodulares para higienistas dentales, uno en colaboración de la Fundación Odontología Social y otro con la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA).Otro punto importante expuesto por el presidente de los dentistas malagueños en su intervención ha sido el referente al número de denuncias interpuestas ante el Comité de Ética, Deontología y Mediación que en 2015 ha ascendido a 22. En este sentido, el Dr. Bermudo ha destacado el bajo número de reclamaciones, si bien es cierto que este órgano colegial sólo atiende a denuncias a dentistas o a clínicas particulares,

quedando excluidas las franquicias y policlínica. Eseste sentido, cabe señalar que sólo se ha interpuesto una denuncia por intrusismo profesional a un protésico y que en la actualidad está denunciado ante los tribunales.La publicidad ha sido uno de los temas que mayor debate ha suscitado entre los asistentes. ElColegio de Dentistas ha mantenido en 2015 algunas acciones publicitarias, de carácter institucional y de servicio a la ciudadanía, evitando campañas más agresivas como las que se han realizado en otros colegios de España. En este sentido el presidente ha señalado que, a pesar de que, en un momento determinado, la Junta se haya planteado campañas más críticas con determinadas prácticas mercantilistas, ha decidido no ponerlas en prácticas porque el Colegio se hubiera enfrentado a demandas y denuncias, tal y como ha ocurrido en otras corporaciones.

Por último, se ha hecho un repaso a otras actividades y proyectos destacados de este 2015 como la nueva web corporativa, la puesta en marcha del portal de transparencia, la consolidación de la sede electrónica de la institución -el Colegio Virtual- o la dotación del Museo del Colegio.Para finalizar esta Asamblea, el Tesorero de la corporación, el Dr. Antonio Mauri, ha mostrado un avance de la ejecución del presupuesto de este año -que se presentará de forma definitiva una vez hayan sido auditadas las cuentas- que, a fecha de 19 de diciembre de 2015, han sido empleados más de 446.000 euros de los 536.000 previstos. En este sentido, las partidas más importantes han sido las destinadas a la formación y al préstamo hipotecario de la sede colegial.Finalmente, el Dr. Mauri ha presentado el presupuesto para 2016 y que ascenderá a 552.000 euros.

El pasado 18 de enero de 2016 se celebró en el Salón de Actos de la Facultad de Odontología de la Universidad de Santiago, la defensa pública de cuatro trabajos de Investigación, pertenecientes a la unidad de Patología de Terapéutica Dental (PTD) de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad

de Santiago de Compostela, para la obtención del Título de Doctor. Las 4 Tesis obtuvieron la máxima nota, Sobresaliente cum laude. De ellas, tres, lo fueron bajo la dirección del Dr. Benjamín Martín Biedma. Los 3 temas tratados tienen una aplicación clínica evidente: Estudio de blanqueantes

dentales, Estudio de la superficies para colocación de postes en dientes

endodonciados y Análisis de la preparación y colocación de materiales de cirugía apical.

Máxima nota para 4 trabajos de Investigación de la unidad de Patología de Terapéutica Dental de la Universidad de Santiago de Compostela

Tribunal y directores.

P actualidad


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La CNMC ha multado con 234.738 euros al Consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos y Médicos Estomatólogos de España por adoptar medidas que considera van contra la libre competencia como “denigrar a los protésicos dentales en una campaña publicitaria o recomendar a los dentistas asociados pactar sus tarifas”. La autoridad colegial ha anunciado recurso y aclara que, en ningún caso, ha vulnerado los derechos de los protésicos, pero defiende que un paciente no puede imponer a un dentista la elección de un determinado laboratorio. La Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC) asegura que diversos acuerdos y recomendaciones dirigidos a impedir que los pacientes escogieran libremente su propio protésico dental y asegurar que su selección quedara reservada a los dentistas va en contra de la libre competencia. De esta forma, los colegios de odontólogos habrían restringido la competencia entre los protésicos dentales y los pacientes podrían haber pagado facturas más elevadas (S/0299/10 Consejo General de Colegios Odontólogos y Estomatólogos).Además, para la CNMC, el Consejo General de Odontólogos, que califica en sus reuniones de “intrusismo” la actividad de los protésicos, puso en marcha en 2009 una campaña de publicidad para denigrar a los protésicos dentales. El Presidente del Consejo General de Odontólogos

explicó que la campaña ‘Un protésico no es un dentista’ estaba dirigida a los protésicos para advertirles “de nuestras serias intenciones” y que “sepan que podemos atacar”. Asimismo, desde 2010 se publicaron noticias con mensajes denigratorios hacia los protésicos en varios medios de comunicación.Ante estos hechos, la Comisión Nacional de la Competencia considera que “el Consejo General de Odontólogos ha actuado contra el interés de los pacientes, que, al no poder elegir, pueden haber pagado precios más altos. De hecho, dado que es el odontólogo quien factura al paciente, unos precios de las prótesis más elevados pueden redundar en precios del tratamiento más altos también”.Por otra parte, el comunicado añade que “el Consejo General de Odontólogos influyó para que los dentistas pactaran sus honorarios, aun sabiendo que esto está prohibido por la ley. En 2008 el Consejo General encargó un estudio sobre las tarifas que cobran los dentistas, con el objetivo de que sirviera de referencia para que los dentistas fijaran sus tarifas, una vez que la reforma de la Ley de Colegios Profesionales había prohibido los honorarios orientativos”.

El Consejo anuncia recursoEl Consejo General de Dentistas recurrirá la sanción por la vía contencioso-administrativa, al entender que los hechos denunciados no constituyen ninguna infracción de la

normativa de competencia y que, por lo tanto, no son merecedores de ninguna sanción.En este sentido, el Consejo General aclara que, en ningún caso, ha vulnerado los derechos de los protésicos dentales, pero defiende que un paciente no puede imponer a un dentista la elección de un determinado protésico, dado que la propia actividad del protésico, para la cual tiene plena autonomía, se enmarca dentro del tratamiento asistencial que corresponde en exclusiva al dentista. No obstante, el Consejo General recuerda que un protésico dental es un profesional sanitario no asistencial, y que de ninguna manera está facultado para asistir clínicamente al paciente. Por este motivo, el Consejo General seguirá denunciando aquellas intromisiones de los profesionales no habilitados para realizar actuaciones sanitarias para las que no están legalmente facultados dado que no tienen ni el conocimiento, ni la capacitación técnica ni legal para llevar a cabo en la boca de un paciente ninguna prestación asistencial.Del mismo modo, el Consejo General niega “haber denigrado” a los protésicos dentales, y aclara que respeta y valora esta profesión que es indispensable para que los pacientes que necesitan prótesis dental tengan una correcta atención sanitaria.No obstante, el Consejo General siempre ha defendido que el tratamiento odontológico es un proceso completo de atención al paciente, que se inicia con

la consulta, el diagnóstico y la prescripción de la prótesis en caso de ser necesario; que este tratamiento se interrumpe durante el proceso de elaboración y fabricación de la misma por el protésico (que debe ajustarse a las prescripciones del odontólogo) y vuelve de nuevo al odontólogo, al que corresponde la adaptación individualizada a cada paciente de la correspondiente prótesis. Por otra parte, el Consejo General considera una falacia que, tal y como dice la resolución, al no poder elegir protésico, los pacientes pueden haber pagado precios más altos. Esta afirmación no se corresponde con la realidad puesto que el dentista no percibe ningún margen de beneficios de las prótesis, y en las facturas tienen que aparecer de manera desglosada los precios del tratamiento y los costes del laboratorio de prótesis.Además, el Consejo General desmiente categóricamente que haya recomendado pactar tarifas, puesto que el informe solicitado al que alude la CNMC, que se encargó a una empresa independiente, no era un baremo de honorarios, ni tenía como objetivo dar recomendaciones a los profesionales ni estaba dirigido a ellos, sino que pretendía establecer unos estándares indicativos para los propios pacientes y consumidores.Por todo ello, el Consejo seguirá las vías legales habilitadas al estimar que siempre ha actuado conforme a Derecho y con el objetivo de garantizar la defensa de los profesionales y sus pacientes.

La máxima autoridad colegial de los dentistas recurrirá la sanción por la vía contencioso-administrativaLa CNMC sanciona con más de 230.000 euros al Consejo General de Odontólogos


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Durante los días 22 y 23 de enero, el Hospital Universitario 12 de Octubre ha acogido el segundo congreso de la Sociedad Madrileña de Cirugía Oral y Maxilofacial, SMMAX, que ha contado con especialistas de referencia del sector a nivel nacional, así como invitados internacionales como los doctores Yu-Ray Chen (Taipei, Taiwan), Roberto Flores (NY, EEUU), Michael Rasse (Innsbruck, Austria) y Alexander Schramm (Ulm, Alemania). Con el lema de ‘Fabricando sonrisas para las caras diferentes’, el doctor Sánchez – Aniceto, Jefe de Sección del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario 12 de Octubre, presidió la segunda edición de este congreso que tuvo como objetivo analizar las malformaciones faciales que implican múltiples cirugías y seguimiento continuo desde la más temprana edad del niño y que, generalmente, se trata de pacientes que precisan variasintervenciones quirúrgicas de diversa complejidad a lo largo de su vida.”

Intentar que los pacientes de malformaciones faciales tengan la misma calidad de vida que cualquier otra persona a pesar de tratarse a veces de un proceso largo, incómodo y difícil para el niño y su familia. Asimismo, la implicación personal de los especialistas frente a estos casos especial: la relación que existe entre los miembros del equipo, los familiares y el paciente es muy estrecha”, aseguró el presidente del II Congreso de la SMMAX durante su inauguración. Un acto inaugural que contó también con la participación de María Luz de los Martires, gerente asistencial de Atención Hospitalaria del SERMAS; el Dr. Julio Acero, presidente de la Sociedad Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial; José Ignacio Salmerón, presidente de la SMMAX y el actor Pedro Ruiz Céspedes.

Manejo global de las malformaciones facialesEl II Congreso de la SMMAX se ha centrado principalmente en el diagnóstico y manejo

global de las malformaciones faciales. Este evento contó con ponencias de primer nivel como la de “Rinoplastia en el paciente fisurado adulto”, del Dr. Roberto L. Flores; “El papel de la distracción osteogénica en pacientes fisurados”, del Dr. Miguel Burgueño; “Surgery first” en ortognática de pacientes con malformaciones” del Dr. Yu-Ray Chen, entre otras.Durante esta reunión se ha revisado el manejo integral del paciente fisurado, el estado del arte en cirugía craneofacial pediátrica y se ha contado con interesantes paneles sobre reconstrucción de la articulación temporomandibular e implantología para estos pacientes, técnicas quirúrgicas y entrenamiento virtual gracias a las nuevas tecnologías (Dr. Flores).Por otro lado, tuvo gran relevancia las iniciativas de cooperación. La ponencia de la mano del doctor García - Marín, presidente de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, explicó a todos los asistentes la experiencia

de la Fundación Española de Cooperación Sanitaria que trabaja actualmente en Tanzania operando a niños de malformaciones faciales.Estas patologías, desde las más frecuentes como el labio leporino, a las más raras que afectan al cráneo y a la cara, como la microsomía hemifacial o las craneosinostosis, vienen dadas desde el nacimiento y para ser tratardas de forma correcta necesitan un abordaje multidisciplinar que tiene como piedra angular a la cirugía oral y maxilofacial, e incluye a otras especialidades médicas, y siempre en centros de referencia nacional con amplia experiencia.“Estas intervenciones quirúrgicas pueden sucederse hasta completar el crecimiento de la cara, en la edad adulta”, explica Gregorio Sánchez – Aniceto, cirujano oral y maxilofacial, y presidente del II Congreso de la

SMMAX.

Asimismo, los especialistas

tuvieron la oportunidad de

presentar sus comunicaciones

orales sobre los temas ‘Fisuras

faciales. Labio y paladar

hendido’, ‘Implantología y

reconstrucción articular en estos

pacientes’ y ‘Cirugía craneofacial

pediátrica’, en la misma sala

del congreso con todos los

expertos.

El evento se completo con

un curso precongreso sobre

planificación 3-D en cirugía

máxilofacial (Cirugía ortognática,

cirugía craneofacial pediátrica,

reconstrucción) que incluyó

además de las charlas, un

workshop de planificación.

El Hospital Universitario 12 de octubre acoge el IICongreso de la Sociedad Madrileña de Cirugía Oral y Maxilofacial

Acto de inauguración del II Congreso SMMAX.

P actualidad


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La nueva sede del Colegio de Odontólogos de Madrid (COEM) acogió este mes de enero el foro de debate “¿Cómo puede afectar la situación política nacional en la economía actual?”, al que han acudido figuras de la primera línea política y económica de nuestro país. Luis de Guindos, ministro de Economía y Competitividad en funciones; Francisco de la Torre, diputado de Ciudadanos en el Congreso por Madrid; Pedro J. Ramírez, director de ‘El Español’; y Josep Piqué, vicepresidente y consejero delegado de OHL, fueron los invitados al encuentro.Durante el debate moderado por el Dr. Vicente Jiménez López, presidente de los Foros de Actualidad del COEM, el ministro en funciones se quiso mostrar positivo ante la situación actual y aseguró que “hemos pasado por momentos mucho más difíciles”, si bien apuntilló: “nadie sabe lo que puede pasar

si se monta un Gobierno con el único objetivo de echar al Partido Popular”. De Guindos celebró las buenas perspectivas de crecimiento del FMI recién anunciadas, afirmó que “la buena noticia es que la economía española ha entrado este año a una velocidad de crucero en la senda del crecimiento con un 3,5%, y llevamos tres años seguidos de superávit en la balanza de pagos”. Sin embargo, hay elementos de vulnerabilidad presentes en nuestro país como la situación de nuestro mercado laboral o la deuda total que se revelan como “una tarea ingente para el próximo gobierno de España” y que se pueden ver influidos por la incertidumbre política. En cualquier caso, De Guindos manifestó “confianza en la madurez de los españoles” para resolver la situación y señaló la pertenencia al euro como “elemento de seguridad y garantía”, citando el ejemplo

de la evolución del gobierno de Syriza en Grecia.

Preocupación ante la incertidumbre políticaJosep Piqué, menos optimista, mostró su preocupación y explicó que “la palabra que define el estado actual de ánimo de los agentes económicos ante la situación política es la incertidumbre, lo contrario de la estabilidad y la predictibilidad. Sin estabilidad y predictibilidad disminuye la confianza y la capacidad de asumir riesgos, que está en la base de las economías de capital. La situación política afecta indudablemente a la economía: se empiezan a paralizar decisiones y, si esa paralización se consolida, sin duda tendrá un impacto económico. Es cierto que tenemos muchos problemas, que sigue habiendo paro, pero ha crecido el empleo en los últimos años. También continua

el alto nivel de deuda, pero también es cierto que estamos creciendo por encima del 3%”.El entorno internacional “está altamente revuelto” con conflictos armados, “la desaceleración en China, Rusia, Brasil, o el brutal descenso del precio de los hidrocarburos y las materias primas”, en palabras de Piqué, hace más compleja si cabe la situación a la que se enfrenta nuestro país. Sin embargo, el empresario español y ministro de distintas carteras durante los Gobiernos de Aznar coincide con De Guindos en que la pertenencia al club del Eurogrupo introduce cierta dosis de certidumbre, ya que puede evitar que determinadas maniobras políticas salgan airosas. “El PSOE nunca antes había tenido tan pocos escaños, noventa, pero en estos momentos tiene la llave de la gobernabilidad y por lo que

El ministro de Economía y Competitividad, Luis de Guindos, recibe la Insignia de Oro Colegial del COEM“Soy optimista, el FMI nos ha vuelto a revisar al alza las previsiones de crecimiento y vamos a crecer once veces más de lo que decía hace dos años”

El ministro de Economía en funciones durante su intervención en la Jornada organizada en la nueva sede del COEM.


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parece va a intentar formar gobierno, pero ante ese tipo de gobierno que se puede formar casi prefiero que se repitan las elecciones”, explicó Josep Piqué.

Frente al independentismo catalánEl consejero delegado de OHL afirmó que frente al independentismo no cabe otra que “mucha paciencia y perseverancia para hacer pedagogía política y, por supuesto, cumplir la ley. A nadie se le escapa que España en estos años de crisis ha perdido atractivo y ahora toca persuasión y pedagogía”. Pero teniendo en cuenta la situación actual en Cataluña, que cuenta con el agravante “realmente novedoso de tener las instituciones catalanas al servicio del independentismo, algo que no pasaba desde octubre de 1934 y que se suma a un sistema educativo orientado a la construcción nacional desde hace cuarenta años y a un oscurecimiento de la presencia de las instituciones del Estado, me parece, al menos sorprendente, que todavía más de la mitad de los catalanes

estemos de parte de España”.Por su parte, Francisco de la Torre destacó también como problemas importantes: “la elevada deuda pública y el proyecto separatista en Cataluña. La creación de un banco central en Cataluña es para salirse del euro y esto puede tener unas consecuencias terribles en la estabilidad económica. Tenemos un horizonte complicado desde el punto de vista político que influirá en la situación económica, pero vamos a saber conjurarlo. Las elecciones anticipadas o formar gobiernos que tengan en su ADN ir en contra de la economía de mercado es una forma de fracasar. Y el fracaso no es una opción”.Desde el ámbito de los medios de comunicación, Pedro J. Ramírez afirmó: “Debemos exigir a los políticos que cumplan con su obligación, que es proporcionar un gobierno estable para los españoles. No sólo existe la opción de investir a Mariano Rajoy, o que lo intente Pedro Sánchez con un gobierno de izquierdas con Podemos y otros grupos nacionalistas, o de convocar nuevas elecciones, lo que crearía

mucho desconcierto. Existen muchas más opciones y el plazo de dos meses debe ser apurado al máximo para conseguirlo”.Ante las preguntas de los asistentes sobre el independentismo y el auge del comunismo y los partidos populistas en nuestro país, el director de “El Español” concluyó que “tanto la exacerbación del independentismo en Cataluña, como la irrupción de Podemos son síntomas de un problema más profundo, de una crisis institucional y de una desafección de los ciudadanos con las prácticas de los políticos en el sistema actual de ‘partitocracia’. Todo ello nos sitúa en una situación de aparente bloqueo que debería hacer reflexionar a los políticios y llevarles a cambiar sus prácticas políticas actuales por otras nuevas”, concluyó Ramírez.Por su parte, Luis de Guindos quiso recalcar a este respecto que la crisis que se inició en 2008 ha sido mucho más profunda que la de los años 30; ha tenido los efectos de una guerra y todos sabemos que ese es el caldo de cultivo de los populismos. La economía

española perdió el 9% del PIB entre 2008 y 2013, pero es que la variable de consumo privado cayó un 12%, sin olvidar que en un sólo año, en 2009, destruimos 1,5 millones de puestos de trabajo”. Y concluyó: “Esta recuperación que estamos viviendo será recordada en los libros de historia. Este gobierno ha sido el que ha llevado a cabo la agenda reformista más importante en la historia reciente de España y, aunque queda mucho por hacer, la trayectoria hoy es totalmente diferente a la que teníamos”. El Dr. Ramón Soto-Yarritu Quintana, presidente del COEM, fue el encargado de cerrar el acto con un resumen de las principales ideas debatidas durante el encuentro, entre las que destacaron: la necesidad de formar un gobierno estable que permita mantener la senda de crecimiento económico de nuestro país. Además, entregó la Insignia de Oro Colegial del COEM al ministro De Guindos en reconocimiento a su labor al frente del Ministerio de Economía y Competitividad durante estos últimos cuatro años.

De izda. a dcha.: Pedro J. Ramírez, Josep Piqué, Luis de Guindos, Ramón Soto-Yarritu Quintana, Francisco de la Torre y Vicente Jiménez López.

P gestión, comunicación y marketing


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EEl coaching ejecutivo es un proceso de acompañamiento que está orientado al desarrollo de personas, equipos y organizaciones. Este acompañamiento tiene como objeto la identificación de metas, evaluación de los eventuales desafíos, generar un plan de acción, llevarlo a cabo por parte del coachee (persona que recibe coaching), revisión del mismo y consecucción de los objetivos de forma sostenible en el tiempo. Durante el proceso de coaching, el coachee (o persona que recibe coaching) aumenta su campo de conciencia hacia aquellos talentos únicos, valores, creencias, emociones e interferencias en su vida profesional. ¿Cómo tiene lugar este proceso? Fundamentalmente mediante el uso de la Mayeutica o pregunta poderosa cuyo objeto es que la persona se pregunte de una manera diferente sobre aspectos que hasta el momento habían pasado por alto.El trabajo del coach, en vez de aconsejar, consiste en articular preguntas poderosas, escuchar, empoderar al cliente y desempolvar las herramientas y creatividad que éste ya posee pero necesita ser redescubiertas. En este momento, la persona se ha dado cuenta de lo que realmente le importa y, por ello, se siente protagonista y responsable de su vida. Sabe mejor quién es, dónde está, dónde desea estar y junto con su coach establecen un plan de acción que le conducirá a sus metas. Generalmente el coaching ejecutivo se realiza a managers o a aquellos profesionales dentro de una organización que tienen un peso específico y que deben de gestionar personas. Con frecuencia, el líder se encuentra con la necesidad de que un coach externo a la organización le cuestione acerca del por qué de las cosas que se hacen, le formulen aquellas preguntas que nadie se atreve a hacer porque tienen como objeto desafiar el

Coaching ejecutivo aplicado a la clínica dental

status quo y persiguen la reflexión profunda sobre los procesos y maneras de trabajar.

Espacio de reflexiónComo consecuencia de este espacio de reflexión que ofrece el coaching, se detectan los verdaderos objetivos estratégicos a partir de los cuales se genera un plan de acción individualizado que se revisa a lo largo de 6 u 8 sesiones aproximadamente.Se pasa así a gestionar, administrar o dirigir la organización o el área de negocio bajo su responsabilidad de una manera más responsable, sostenible, productiva y competitiva.Una clínica dental tiene por su idiosincrasia todos los componentes y desafíos de una organización empresarial, por ello, resulta de gran utilidad llevar a cabo procesos de coaching ejecutivo con los objetivos expuestos en este post. Generalmente se realiza a los managers de la clínica que son aquellos con una relevancia en la gestión de personas.

Doctor, hagamos una prueba¿Te has respondido sinceramente a ciertas preguntas que tendemos a orillar porque son duras y difíciles de afrontar? ¿Has profundizado y valorado las alternativas que se abren tras las mismas?Te propongo que uno de estos días después de trabajar, tomes un café contigo mismo, imprimas este post y califiques del uno al cinco el grado de análisis que has llevado a cabo de cada una de las preguntas que te lanzo y que tienen que ver sobre tu estilo de liderazgo, la atención al paciente, el análisis de vuestra productividad, la estrategia empresarial y el marketing que lleváis a cabo.Una vez que las hayas puntuado, te pido que a continuación valores cómo vas a dar pasos en el trabajo que hay detrás de las preguntas.

Por Pedro Morchón-CEO Management dental y EyCO (www.exitoycoaching.com)Es presidente y fundador de Management dental (www.managementdental.com) y docente colaborador de Healthnlearning. Profesor de la Universidad de Oviedo de Marketing Dental. Management dental lleva a cabo una consultoría/formación para profesionalizar la gestión de una clínica dental utilizando los mejores modelos de estrategia empresarial, liderazgo, atención al paciente, marketing, coaching ejecutivo para los managers y talleres mejora continua como trampolín del cambio hacia la excelencia.Además, es licenciado en Ciencias Químicas (Univ. Oviedo y Padua) con estudios de doctorado en Química Médica (Univ. Cardiff ). Certificado en coaching ejecutivo por AECOP y diplomado en Programación Neurolingüística por la AEPNL. Se ha formado en las principales universidades norteamericanas (Harvard, Vanderbit) y escuelas de negocio españolas (IE, ESIC, EAE) en materia de liderazgo y management. Además se ha certificado en Los Siete hábitos de las personas altamente efectivas (Stephen Covey) por TEA Cegos.


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¿Qué maneras de dirigir, actitudes o comportamientos puntuales crees que son susceptibles de revisión para mejorar tus habilidades como líder? Si fueras un ordenador, ¿qué programas desinstalarías?, ¿cuáles instalarías?, ¿cuáles son los virus que contaminan otras partes del software que hacen de por sí un gran trabajo? ¿Eres de los que prefieren dejar las cosas como están porque no están del todo mal y no se enfrentan al cambio y se conforman? ¿Conoces a tu equipo? ¿Sabes cómo motivarles individualmente y como grupo? ¿Has empleado tiempo en analizarles?¿Sabes cómo te ven? ¿Qué emoción les inspiras? Los trabajadores de tu clínica, ¿tienen un sentido de identidad con la empresa o simplemente es su fuente de ingresos personales? ¿Hay una gestión por competencias en la clínica de manera que tus empleados encuentran su puesto de trabajo inspirador y apto a sus facultades, habilidades y propósito profesional? ¿Existe una evaluación del desempeño y un feedback basado en las competencias por tu parte hacia tus empleados? ¿Cómo hacer a tus profesionales partícipes en el proceso de toma de decisiones de la clínica? ¿Cuáles son los estilos de liderazgo que imperan en la organización? ¿Existe el hábito del reconocimiento y celebración de los éxitos? ¿Cuál es el grado de motivación, participación y compromiso de los profesionales? ¿Cuál es la calidad de las reuniones grupales que mantienes con tus colaboradores?, ¿cada cuánto tiempo tienen lugar? ¿Qué crees que necesitas para ser un mejor líder? ¿Qué te impide afrontar este proceso de mejora? ¿Crees que existe margen de mejora en el servicio a sus pacientes?, ¿en qué sentido? ¿Existe un protocolo de atención a tus pacientes?

¿Habéis pensado cuales son las preguntas más eficaces para llevar a cabo una buena anamnesis? ¿Has identificado a tu cliente estratégico? ¿Has analizado cuáles son los tramos de facturación en tu clínica?, ¿cuál es el importe ¿Sabes cuál es porcentaje de fidelización tras la primera visita? ¿Crees que se puede ampliar el cometido profesional que llevan a cabo las higienistas dentales con los pacientes? ¿Quien realiza la labor comercial en tu clínica? Tu paciente, ¿suele consumir odontología a modo de parches según las urgencias que le surjan o aborda su salud dental de manera completa guiado por tu consejo? ¿Se les explican los tratamientos al paciente de manera clara y pedagógica? ¿Tienes identificados los tipos de pacientes que asisten a tu clínica?, ¿en función de que variables los habéis diferenciado? ¿Cómo conoces el grado de satisfacción de tus clientes después de su paso por la clínica? ¿Cuál es la diferencia entre paciente y cliente? ¿Qué emoción te genera la palabra cliente? ¿Cómo te ha afectado la situación actual de la odontología, el aumento de la competencia y los nuevos modelos de clínicas dentales? ¿Cómo te adaptas a los cambios en el sector tan dinámico de la Odontología? Como equipo, ¿habéis aprendido a aprender de sus errores y aciertos? Los pacientes que vienen a tu clínica, ¿barajan otros presupuestos?, ¿cuál es vuestro método para afrontar el factor precio con aquellos pacientes que buscan los tratamientos más competitivos en precio? ¿Cuál es el presupuesto medio de vuestros tratamientos? ¿Qué tanto por ciento de aceptación tienen vuestros tratamientos por rangos de presupuesto?

¿Qué aspectos intangibles de la experiencia de tu paciente crees que pueden mejorar su paso por la clínica? ¿Cuál es el retorno de vuestra inversión en marketing? ¿Cuál es vuestro plan de marketing? ¿Usáis las redes sociales?, ¿cuáles son las más usadas? ¿Hacéis email marketing y video marketing? ¿Cuál ha sido tu última campaña de marketing? ¿Qué representa y qué proyecta la imagen de tu clínica? ¿Cuáles son sus ventajas competitivas y tus puntos fuertes?, ¿y los de tu competencia? ¿Has hecho un estudio y un análisis de la competencia en tu entorno?, ¿y un DAFO? ¿Te has inspirado en los modelos de clínicas dentales de los países nórdicos? ¿Crees que sería posible implantar en el seno de tu empresa enfoques de estrategia empresarial exitosos?Estas son algunas de las muchas preguntas que llevo a cabo en mis procesos de coaching. Son preguntas para las cuales yo tengo una respuesta genérica. Pero que quizás no tenga que ver con tu realidad y la realidad de tu clínica. El coaching ejecutivo no prescribe respuestas externas porque consideramos que éstas no hacen efecto a largo plazo. El coaching ejecutivo persigue que el coachee (o persona que recibe coaching) reflexione para encontrar sus propias respuestas que son las que les van a abrir las puertas al verdadero cambio. Estas preguntas que te acabo de formular generan un plan de acción para el cambio. Este plan de acción es revisado en el tiempo a lo largo de seis u ocho sesiones. Durante las mismas va teniendo lugar una mejora en el rendimiento y en la manera de gestionar la clínica por parte del manager hasta que el cambio tiene lugar de una manera definitiva. ¿Por qué? Porque el coaching propone preguntas que renuevan el ánimo por mejorar y encontrar las respuestas por parte de cada persona. Recuerda: Las puertas del cambio solamente se abren desde dentro de cada uno de nosotros. El coaching te ayuda a encontrar esa llave.

Estas preguntas que te acabo de formular generan un plan de acción para el cambio

P materiales, instrumental & equipo


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Colgate-Palmolive ha anunciado el lanzamiento de un dentífrico exclusivo con tecnología que cambia de color - Colgate® Total® Efecto Visible™ -. El producto que ya se está comercializando, cuenta con una innovadora fórmula con tiras que encierran una tecnología que cambia de color y que se disuelve mostrando un color azul durante el cepillado dental. El objetivo de esta tecnología es motivar a los pacientes, animándoles a que se cepillen durante más tiempo, a medida que la pasta blanca se convierte en una espuma azul. El efecto del cambio de color de la tecnología es óptimo después

de dos minutos de cepillado.“El lanzamiento del dentífrico Colgate® Total® Efecto Visible™ supone un cambio radical en la higiene bucodental”, asegura Baerbel Kiene, director de Actividades Científicas de Colgate-Palmolive Europa. “Los estudios han demostrado que la eliminación óptima de la placa solo se logra después de dos minutos de cepillado, pero llevamos una vida ajetreada

y estresante que impide que la mayoría de las personas dediquen el tiempo suficiente a sus hábitos de cepillado dental. El nuevo producto aborda este problema proporcionando a los pacientes la prueba visible de sus progresos para que continúen cepillándose hasta que los dientes estén realmente limpios y ofrece una protección de todas las superficies de la boca durante las siguientes 12 horas”.

El nuevo dentífrico Colgate® Total® Efecto Visible™ se basa en los beneficios existentes de la marca Colgate® Total®. Además de la protección anticaries del flúor, proporciona una protección antibacteriana superior en el 100% de las superficies de la boca gracias a su tecnología de liberación sostenida con triclosán y copolímero, que ayuda a controlar el crecimiento de nuevas bacterias durante 12 horas en los dientes, la lengua, las mejillas y las encías.

Colgate-Palmolivewww.colgate.es

P materiales, instrumental & equipo

Colgate® lanza un dentífrico con tecnología que cambia de color para abordar el problema del tiempo insuficiente de cepillado

Mozo-Grau cambia la imagen y denominación de su línea de implantes y la amplía con el lanzamiento del nuevo Quattro

Mozo Grau inicia 2016 con cambios en su marca de implantes, que ahora pasará a denominarse Ticare, acontecimiento con el que la firma celebra el aniversario de sus primeros 20 años como empresa.“Esta evolución en la denominación de la línea de implantes Mozo-Grau tiene como propósito dar continuidad a la firme apuesta de crecimiento y fortalecimiento de la compañía, tanto en el mercado internacional como en el nacional”, explican desde la misma. Pero además, Mozo-Grau ha ampliado su catálogo con el lanzamiento del nuevo implante “Quattro”. Este modelo mantiene la filosofía probada de las conexiones Ticare (InHex interna y Osseous externa) pero estrena una nueva geometría que, según la firma, “ofrece un comportamiento excepcional en huesos de menor calidad y casos postextracción”. Su geometría está diseñada para distribuir los esfuerzos de forma óptima permitiendo trabajar con menores relaciones de compresión y reduciendo de este modo el riesgo de reabsorción. Además, el implante Quattro está especialmente indicado para los cambios de trayectoria de inserción y el ajuste de posición en huesos blandos.

Mozo-Grauwww.mozo-grau.com Osseous Quattro InHex Quattro


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El nuevo protector del complejo dentino-pulpar TheraCalTM LC de Inibsa Dental, una de las principales apuestas de la marca para Expodental

Nuevo esterilizador LISA Clase B de W&HW&H lanza un nuevo esterilizador de clase B Lisa, moderno y de alta calidad con una eficacia de esterilización máxima, perfecto para las consultas odontológicas más exigentes. El esterilizador de W&H incluye un ciclo rápido de esterilización tipo B para una carga media, así como una interfaz de usuario intuitiva y un sistema exclusivo para la supervisión remota en tiempo real a través de una conexión inalámbrica. Así, los usuarios no solo disfrutan de una gestión eficiente del tiempo, sino que también disponen de una estructura de menús sencilla y de un alto nivel de seguridad en la esterilización.

El nuevo esterilizador cuenta con una nueva pantalla táctil a color que aumentar la facilidad, la rapidez y la eficacia de los trabajos que se desarrollan a diario en la consulta. Además dispone de animaciones en 3D que muestran paso a paso las operaciones principales de mantenimiento. Su avanzada tecnología Eco Dry, adapta el tiempo de secado al peso de la carga, lo que reduce el tiempo de ciclo, aumentando la vida útil de los instrumentos y optimizando el consumo de energía, permitiendo procesar un mayor número de instrumentos, en el menor tiempo posible. Lisa ofrece la

posibilidad de realizar ciclos de clase B y de secar a la perfección una carga de 2 kg en tan solo 30 minutos. También ofrece la posibilidad de esterilizar instrumentos sin embolsar de forma extremadamente rápida: tan solo 13 minutos.La nueva App móvil de Lisa le permite utilizar un smartphone o una tablet para supervisar hasta cuatro esterilizadores

simultáneamente, en cualquier momento y en cualquier lugar de la clínica.

W&H Ibé[email protected]

Un año más, Inibsa Dental estará presente en el pabellón número 7 de Expodental, en concreto en el C09, con el objetivo de poder presentar a todo el sector dental sus últimas novedades. Uno de los lanzamientos más importantes de este 2016, es el producto TheraCalTM LC, de la categoría de Restauración y Prótesis, un silicato de calcio modificado con resina que actúa como barrera y protector del complejo dentino-pulpar. Está indicado como recubrimiento pulpar directo e indirecto y como una base o liner protector debajo de los materiales restauradores, incluyendo resinas, amalgamas y cementos.

Inibsa [email protected]

Novabone SINUS-SK

Proclinic renueva su marca propia con el lanzamiento de la línea Proclinic ExpertProclinic ha logrado ganarse la confianza del clínico con su marca propia, como revelan los datos de la consultora interancional especializada en el sector dental Keystone, que la sitúan en cuarto lugar en el ranking de ventas en España. Una evolución que le ha llevado a dar un paso más con el lanzamiento de la la línea Proclinic Expert, “una gama renovada y completa de nuevos productos más técnicos, que ofrecen soluciones innovadoras para garantizar un óptimo resultado”, explica la compañía en un comunicado. La marca Proclinic Expert incorporará innovadoras soluciones para los segmentos de impresión, restauración y estética, tras haber sido “sometidos a una constante evaluación, tanto de estudios clínicos de prestigiosas universidades españolas, como de organismos internacionales como Dental Advisor”, añade la compañía.Coincidiendo con el lanzamiento de la nueva línea Proclinic Expert, la marca Proclinic se presenta en 2016 con una imagen renovada, tanto en los envases como en los productos.

Proclinicwww.proclinic.es

cursos & congresosP cursos & congresos


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FEBRERO

TERCER SIMPOSIO VALORES SEPES

Fecha: 6 de Febrero

Lugar: Hotel Melia Castilla de Madrid

Organiza: SEPESContenido: En esta ocasión participarán los doctores Carlos López-Suárez, Ferrán Puigrefagut, Albert Verd, Fernando Durán-Sindreu, Rafael Piñeiro, Eduardo Vázquez, Jesús Millán, Pablo Pavón, Irene Tarazón, Julia García Baeza, Nacho Sanz y Alberto Fernández. En cuanto a los temas a tratar girarán sobre la estética anterior, el papel de la endodoncia en el tratamiento interdisciplinar, las férulas de descarga, el manejo de los tejidos blandos en zonas estéticas, las restauraciones adhesivas o la regeneración periodontal.

Información: www.sepes.org/formacion/cursos/simposio-valores-sepes/simposio-actual/

MARZO

FACE MEETING 2016

Fecha: 4 y 5 de Marzo

Lugar: Teatro Goya de Madrid

Organiza: Formedika

Contenido: Los próximos 4 y 5 de marzo de 2016 se celebrará el FACE Meeting bajo el título “Últimos Avances en la Mecánica de Tratamiento FACE”. Este evento reuniará en el Teatro Goya de Madrid a 17 ponentes de gran prestigio internacional que nos ofrecerán su visión personal y profesional sobre el presente, pasado y futuro de la mecánica de los tratamientos basados en la filosofía FACE. Durante esos dos días se tratará de responder a preguntas como

¿Ortodoncia o cirugía?, hasta temas como la preparación ortodóncica basada en los objetivos de tratamiento FACE, anclajes esqueléticos, ajustes oclusales, el uso de férulas o las nuevas perspectivas de tratamiento. También, se expondrán temas que van desde el diagnóstico radiológico en 3D, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la Apnea del Sueño, hasta la patología de ATM en niños.

Información: www.formedika.com

CURSOS DE LA FDEGESTIÓN Y MARKETING DENTAL

Fecha: 7 de Marzo

Lugar: Madrid

Organiza: Fundación Dental Española

Contenido: : El objetivo del curso es la adquisición de una formación especializada en conceptos de gestión, dirección, administración y marketing con el objetivo de mejorar la calidad asistencial y la rentabilidad de los centros sanitarios odontológicos, así como potenciar la comunicación de la imagen empresarial y corporativa y la gestión de equipos de trabajo. El programa consta de ocho módulos a distancia y una sesión presencial, que tendrá lugar el día 5 de mayo en la Universidad Rey Juan Carlos, en Madrid. Las inscripciones están ya abiertas en la web de la Fundación Dental Española.

SEDACIÓN CONSCIENTE EN ODONTOLOGÍA

Fecha: 28 de Marzo (Inscripciones on line hasta el 15 de febrero)

Lugar: La Rioja, Madrid y Granada

Organiza: Fundación Dental Española

Contenido: El curso, dirigido a odontólogos y estomatólogos de práctica general o especializada, se centrará en las técnicas de sedación consciente en odontología disponibles en España, así como en presentar y mostrar el funcionamiento del

equipamiento necesario para administrarlas. El curso consta de dos partes: una no presencial, que se impartirá vía online, y estará a disposición de los alumnos para su descarga desde el 28 de marzo de 2016 hasta el 26 de junio de 2016, con una duración estimada de 12 horas, y una parte presencial, con una duración de 10 horas y que tendrá lugar en tres sedes (La Rioja, Madrid y Granada).

Información: www.fundaciondental.es

EXPODENTAL

Fecha: 10 al 12 de Marzo

Lugar: Ifema-Feria de Madrid

Organiza: Ifema en colaboración con Fenin

Contenido: Salón Internacional de Equipos, Productos y Servicios Dentales. Un total de 246 empresas de 14 países han confirmado su participación en esta convocatoria que crece en todos sus parámetros y alcanza una ocupación de 18.541 m2.

Información: www.expodental.ifema.es

REUNIÓN DE INVIERNO SEPES

Fecha: 16 al 18 de Marzo

Lugar: Beret (Lleida)Organiza: SEPES

Contenido: El encuentro de invierno de este año contará con la participación de la Sociedad Española de Odontología Conservadora (SEOC) como entidad invitada. Los coordinadores de la cita son los doctores Luis Segura-Mori, por parte de la SEPES, y José Espona, por parte de la SEOC. En cuanto a los doctores que participarán en el programa están Marta Revilla, Kilian Molina, Pablo Castelo, Jon Gurrea, Lucía Esteban, Ramón Asensio, Ion Zabalagui, Vicente Faus, Iria López, Pablo Pavón y José Bahillo. Un plantel que tratará tres bloques temáticos: Incrustaciones (indicaciones, técnica, cerámica vs. resina, resina directa vs.indirecta, incrustación vs. reconstrucción

CURSOS & CONGRESOS


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vs. corona, cementado…); B.O.P.T. (principios biológicos, técnica, indicaciones, estabilidad a largo plazo…) y, un tercero, que abarcará el tratamiento multidisciplinar, manejo de complicaciones estéticas en el sector anterior, implantes malposicionados, estética anterior en pacientes con pérdida de soporte avanzada y alteraciones estéticas de la mucosa periimplantaria.

Información: www.sepes.org/formacion/cursos/reunion-

de-invierno-2/reunion-de-invierno-2016/

MAYO

SEPA VALENCIA 2016

Fecha: Del 12 al 14 de Mayo

Lugar: Feria de Valencia

Organiza: SEPA

Contenido: La cincuenta edición de la reunión anual de SEPA estará presidida por el Dr. Francisco Alpiste, que contará

en el Comité Científico con los doctores Mónica Vicario, Arturo Sánchez-Pérez, Pedro Buitrago, Sebastián Fábregues y Jaime Alcaraz. Mientras que la sexta edición de SEPA Higiene Bucodental, que se celebrará de forma paralela, contará con Francisco Gil Loscos como presidente de un Comité Científico que se completa con Antonio Liñares, Ángels Pujol, Pedro Monlleó, Yolanda Fernández y Mario Facundo Isaurralde.Los contenidos de la 50 Reunión de SEPA abarcarán desde la prevalencia de las enfermedades periimplantarias, hasta los beneficios de la salud periodontal para la diabetes y las enfermedades cardiovasculares o cómo ayudar a los pacientes a dejar de fumar, entre otros muchos temas.En cuanto a la 6º SEPa Higiene Bucodental tratará el mantenimiento de los implantes, de pacientes con necesidades especiales, pero sobre todo, de prevención.

Información: www.sepa.es/web_update/sepa-valencia-2016-programa-2/

JUNIO

DENTSPLY SYMPOSIUM IBERIA

Fecha: 4 de Junio

Lugar: Marbella

Organiza: Dentsply Implants

Contenido: El próximo Symposium que celebra Dentsply en el Palacio de Congresos de Marbella contará con ponentes de la talla del Dr. Tord Berglundh, Médico Especialista en Periodoncia por la Universidad de Gotemburgo; Lyndon Cooper, Profesior honorífico “Stallings” de Odontología del Departamento de Prostodoncia de la Universidad de Carolina del Norte (EEUU); el profesor Rino Burkhard o el conocido profesor Jan Lindhe, entre otros. Se profundizará en temas como: “Biología de los tejidos periodontales y periimplantarios”; “Reconstrucción del tejido duro en dientes e implantes”; “Reconstrucción y manejo de los tejidos blandos” y “Rehabilitación protésica en dientes e implantes”.

Información: www.di-eventos.es / www.dentsplyimplants.es

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