El diabético en el ámbito de la

Atención Primaria: ¿cribado o

diagnóstico precoz de la

enfermedad cardiovascular?

Josep FRANCH NADALEAP Raval Sud - Barcelona

Homenaje a LluísLluís tenía 72 años- Padecía una DM2 desde hacía 25 años- Ceguera por retinopatía diabética- Su vida ….- Tratamiento con Insulina NPH 2 veces al día- El control de su diabetes …

15 de mayo de 1993“Vengo a ver si me pongo bien la insulina porque no estoy seguro”“Tengo un poco de dolor de barriga porque igual me he comido una carne que estaba pasada. Esta mañana he hecho una diarrea, pero luego ya no he ido más”

18 de mayo de 1993No acude a la consulta

Informe autopsia: Muerte por infarto agudo de miocardio

Cupo: 2468 pacientes661 mayores de 65 años

394 inmigrantes (82% pakis)43 visitas /dia (5’ por enfermo)66 pacientes de At Domiciliaria

285 hipertensos conocidos138 diabéticos conocidos

Atención Primaria en EspañaAtención Primaria en España

18 fibromiálgicas !!!docencia a residentes y estudiantes

investigar y publicar visitar a familiares de los celadores

Herramientas en Atención Primaria … ¿para facilitar el trabajo?

Algoritmo de actuación ante un dolor torácico

Guia SEMFYC

DM= x 2-4

Epidemiología de la enfermedad CV en el DM

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Mort. CV hombres

Mort.CV mujeres

.

Enf CV hombres

Enf CV mujeres

.

CP isq hombres

CP isq mujeres

.

AVC hombres

AVC mujeres Poblac general DiabetesRR: 3,6

RR: 2,5

RR: 3,6

RR: 2,5

RR: 1,7

RR: 2,6

RR: 1,7

RR: 2,6

RR: 2

RR: 2,7

RR: 2

RR: 2,7

RR: 4,7

RR: 2

RR: 4,7

RR: 2

0.83 (0.6-2.4) 98 Hafner (Mort coron)x1.35 (1.2-1.4) 02 Evans (Mort general)x2.93 (2.5-3.4) 02 Evans (Mort CV)x2.00 (1.1-3.3) 03 Hoorn (Evento CV - h)x1.00 (0.6-1.6) 03 Hoorn (Evento CV - m)x1.29 (1.1-1.5) 03 MrFIT (Mort general)x1.76 (1.6-2.1) 03 MrFIT (Mort CV)x1.88 (1.5-2.3) 03 MrFIT (Mort coron)x1.36 (1.1-1.6) 03 WOMEN’s (Mort coron)x0.23 (0.1-0.4) 03 WOMEN’s (Mort AVC)x1.90 (1.4-2.6) 04 ARIC (Evento coron)x1.80 (1.2-2.7) 04 ARIC (Mort coron)x1.05 (0.6-1.8) 04 ARIC (Evento AVC)x1.39 (1.0-1.8) 04 British (Mort coron)x

1.19 (0.8-1.9) 04 British (Mort general)x1.36 (1.0-1.8) 04 British (Mort CV)x

x 1.11 (0.5-1.4) 05 Kuopio (Mort coron -h)0.53 (0.2-1.7) 05 Kuopio (Mort coron -m)x2.22 (1.7-2.8) 06 Strong (Evento coron -h)x3.06 (2.4-3.6) 06 Strong (Evento coron -m)x

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

Revisión de estudios (¿DM=IAM?)Peor DM Peor IAM

Años de evolución de la DM y mortalidad coronariaBritish Regional Heart Nurses’ Health Study

Ajustado por edad, IMC, tabaquismo, estado menopáusico, Hta familiar IAM precoz

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

No DM < 7 a 7-12 a > 12 a

Mort total

Mort coronaria

Mort CV

Eventos CV

1

2,73,6

5,56,4

11,9

0

2

4

6

8

10

12

No DM <5 a 6-10a 11-15a 16-25a >25a

CPI previa 5.49

10 añosWannamethee, SG. Heart. 2004; 90: 1398-1403 Hu. Arch Intern Med 2001; 161: 1717-1723

Los diabéticos tipo 2 en EspañaControl FRCV

Red GEDAPSn=8366

85%

22%

32%

0 20 40 60 80 100

HbA1c<7

PA< 130/80

LDL< 100

No fumar

diagnóstico 1-5 años 6-10 años >10 años

11,2

6,9

3,2

17

21,4

0 5 10 15 20 25

CP isquemica

AVC

Pie diab

Retinop

Nefrop

Prevalencia Complicaciones

5

23

37

30

5

05

10

15

20

25

30

35

40

TodosOK

1FR nocontrol

2FR nocontrol

3FR nocontrol

4FR nocontrol

Causas de mortalidad en la diabetes mellitusBarcelona

Raval La MinaUSA

42

9

15

13

138

21

11

16

26

8

18

99

13

24

5

40

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

USA . . Raval Mina

OtrasMetabólicaCancerOtras enf CVAVCCP isquemica

48%31%

66%

Diabetes in America ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995. Salgado. Aten Primaria. 2001; 27: 654-657

Oller. Aten Primaria. 2005: 36 (sup 1): 153-164

Consenso ADA sobre diagnóstico de la enfermedad coronaria en el diabético

Médico asistencial

ExpertoredactorGPC

D. Care. 1999; 22: 1396-1400

Indicación de pruebas cardíacas en diabéticosSintomatología cardíaca típica o atípicaECG sugestivo de isquemia o infartoArteriopatía oclusiva carotídea o pariféricaSedentarios de ≥ 35 años que quieren empezar

un programa de ejercicio2 o más de los siguientes FRCV:

• Colesterol total ≥ 250, LDL ≥160 o HDL < 35 mg/dl• PA > 140/90 mmHg• Fumadores• Historia familiar de enf coronaria prematura• Micro/macroalbuminuria

D. Care. 1999; 22: 1396-1400

Diabético asintomático

ECG de isquemia o infartoo

ECG anormal (isquemia?)

0-1 FRCV y

ECG normal

Enf vascular cerebral/periféricao

Inicio ejercicio vigorosoo

Alteraciones menores del ST-To

2 o más FRCV

Seguimiento de rutina

Prueba de esfuerzoImagen de perfusión con estréso

ecocardiografia de estrés

N + ++ +++

4-5 FRCV Intensivo Imagen Cateterismo? Cateterismo?

2-3 FRCV Rutina Imagen Imagen Cateterismo?

0-1 FRCV Rutina Imagen Imagen Cateterismo?

D. Care. 1999; 22: 1396-1400

Isquemia miocárdica silente en los diabéticosIsquemia miocárdica silente en los diabéticos

25-75 a. T. Evol >15 a en la DM1 T. evol >10 a en DM2 sin FRCVT.evol >5 a en DM2 con algún FRCVAusencia de síntomas o alt del ECG

73 DM1 (28 ♂ 45 ♀ )(edad 42a: evol 21 a)

130 DM2 (61 ♂ 69 ♀ )(edad: 61a; evol 17a)

Prueba de esfuerzo

Gammagrafia de talio (ejercicio o dipiridamol)

Coronariografía (+) si estenosis > 50%

Criterios de inclusión

Janand-Delenne. Diabetes Care. 1999; 22: 1396-1400

Preval de P.esfuerzo (+): 10.9% en DM1 y 18.4% en DM2Preval CPI silente: 4.2% en DM1 y 12.7% en DM2Recomendable el cribado en ♂ DM2 de >10 a. de evol. (o

menos si existe más de un FRCV)

649 cumplen criterios ADA para prueba de esfuerzo (62%)

1053 DM2 asintomáticos

116 Pruebas de esfuerzo

39 P. esfuerzo (+) (34%) 77 P. esfuerzo (-) (66%)

32 cateterismos

23 estenosis coronarias (72%) 9 sin lesión (28%)

De cada 100 diabéticos asintomáticos → 62 pruebas de esfuerzo → 21 serían positivas (34%) → 15 tendrian estenosis coronaria (72%)

Kharlip. D.Care. 2006; 29: 692-694

Diabetic heart diseaseTerapias:- Control glucémico- Tratamiento de la fibrosis- Cross link breakers- Resistencia a la insulina

Mecanismos:- Metabolsimo- Cambios estructurales miocardio- Enf microvascular- Neuropatía cardíaca

22%

16%

62%

HVIIsquemiaNormal

41%

21%

Normal Disfunción VI subclínica

Marwick. Heart. 2006; 92: 296-300

Isquémia miocárdica silente en DM1 y DM2 de España353 sujetos asintomáticos y con ECG normal

130 controles39 DM1151 DM2

Chico, A. Endocrine. 2005; 27: 213-217

Prueba de esfuerzo

Apareados por edad, sexo y presencia de FRCV (HTA, dislipemia)

SPECT con esfuerzo o dipiridamol

Angiografia coronaria

3 - 10 + (33%)

0 - 7 + (100%)

130 -3 + (7.7%)13 + (8.6%) 34 -138 - 0 +

En DM asintomáticos:- P. esfuerzo (+): 8.5%- Angiografia (+): 3.8%

-El 23% de las P. esfuerzo son falsos (+)- Cribado: > 60 a con Neurop autonómica y otros FRCV (especialmente si MAU)

Cada 10 DM asintomáticos en España …

CPIsq3.8%

No CP isquémica91.5%

Falso (+)4.7%

2172 148

148

NO DMDM conocidosDM ignorados

17

5126

“Mi cupo”: 2468 pacientes

131 asintomáticos

92 cumplen criterios de prueba de esfuerzo

131 asintomáticos

92 cumplen criterios de prueba de esfuerzo

CP isquémicaCPI silenteAsintomáticos

La enfermedad CV es más frecuente entre los diabéticosAprox un 10-20% de los diabéticos tendrán

manifestaciones clínicas de enf CVEntre los DM asintomáticos, un % variable tendrán

pruebas de esfuerzo positivas (¿20% en USA? ¿10% en España?)

Las pruebas de esfuerzo dan falsos positivos (¿20-30%?) y falsos negativos (¿%?)

Un % variable de los diabéticos asintomáticos tendrán lesiones coronarias significativas (¿15% en USA? ¿5% en España?)

La ADA recomienda el cribado si hay alteraciones del ECG, si enf CV en otro territorio, si quieren empezar programa de ejercicio o si ≥ 2 FRCV. En España …¿?

.

• Mireme los orines• A ver como tengo el azúcar• Me mareo• Noto como una cosa en la frente• Me duele la rodilla• Deme estas recetas• Una vecina me ha dicho que …• Estoy gorda• A ver como estoy de la presión• El colesterol me da dolor de cabeza• Quiero que me envie a un especialista• Hágame un papel para la asistenta• La espalda me está matando• Me encuentro floja• Tengo fiebres• Mireme otra vez el azúcar• Ya no me acuerdo a lo que venia• Tengo alergia• No me ha sentado bien la comida• Mi vecino no me deja dormir• Hágame un papel para mi hijo que está en la cárcel• Estoy sorda• …/…

Pilar, 68 años, diabética … 128 visitas registradas en el 2006

¿Hay que estudiar a los diabéticos asintomáticos para detectar CP isquémica silente?

¡ No pienso dar ninguna respuesta !

¿A qué diabéticos tengo que hacérselo? ¿A todos?

¿Cómo? ¿Un ECG? ¿Una prueba de esfuerzo? ¿Estudios de imagen? ¿Cateterismo?

Si salen negativos …. ¿tranquilo?

¿Y si salen positivos? ¿Todas las pruebas tienen el mismo valor?

¿Cuánto diabéticos asintomáticos tendrán estenosis coronarias?

¿Cambiará su pronóstico? ¿Viviran más? ¿Y mejor?

¿Cuánto costaría? ¿Es coste/eficaz? ¿Cuánto vale un corazón? ¿Y una vida? ¿Todas las vidas valen igual?

¿En vez de discutir sobre el diagnóstico de la CPI silente no sería mejor concentramos más en la detección y lucha contra los FRCV?

Somos médicos de personas

… y perdona

Herramientas en Atención Primaria … ¿para facilitar el trabajo?

Algoritmo de actuación ante un dolor torácico

Guia SEMFYC

¿Hay que estudiar a los diabéticos asintomáticos para detectar CP isquémica silente?

¿A qué diabéticos tengo que hacerselo? ¿A todos?¿Cómo? ¿Un ECG? ¿Una prueba de esfuerzo? ¿Estudios

de imagen? ¿Cateterismo?Si salen negativos …. ¿tranquilo?¿Y si salen positivos? ¿Todas las pruebas tienen el

mismo valor?¿Cuánto diabéticos asintomáticos tendrán estenosis

coronarias?¿Cambiará su pronóstico? ¿Viviran más? ¿Y mejor?¿Cuánto costaría? ¿Es coste/eficaz? ¿Cuánto vale un

corazón? ¿Y una vida? ¿Todas las vidas valen igual?¿En vez de discutir sobre el diagnóstico de la CP

isquémica silente no sería mejor concentramos más en la detección y lucha contra los FRCV

No pienso dar ninguna respuesta