el dictamen medico legal en la responsabilidad profesional medica
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DICTAMEN PERICIAL EN LOS PROCESOS DE RESPONSABILIDAD MEDICA
Dr. Alfredo Adolfo Romero Díaz
Especialista en Medicina Forense
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El Medico debe ser el auxiliar de la naturaleza, no su enemigo. Paracelso
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A lo largo de la historia ha habido una Responsabilidad
Medica acorde con las circunstancias particulares, las
condiciones del medio y el pensamiento filosófico
dominante en la época.
La historia demuestra que este concepto ya se conocía
desde la más remota antigüedad
Código de Hammurabi. Siglo XVIII AC
Edad Media
En los años 1825 y 1832 se proceso a dos médicos (Proceso Helie
y Proceso Thouret Noroy) por haber obrado imprudencialmente y
con impericia en su actuación profesional.
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El Medico y el profesional de la Salud, en
general, en su ejercicio profesional, debe actuar
con diligencia, pericia y honestidad, debe
conducirse con apego a lo que señala la Lex
Artis Médica, para no ser agente en la comisión
de un ilícito y por consecuencia, tener que
responder de dicho daño.
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MALA PRAXIS MÉDICA
Consiste en el ejercicio inadecuado de la profesión,
en la responsabilidad médica propiamente dicha. Es
culposa, vale decir: sin la intención de hacer daño.
“Existirá mala praxis en el área de la salud, cuando se provoque un
daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este
daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como
consecuencias de un accionar profesional realizado con
imprudencia o negligencia, impericia en su profesión o arte de curar
o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con
apartamiento de la normativa legal aplicable”.
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Responsabilidad Profesional Médica
Es la obligación que tienen los médicos de reparar y
satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones
y errores, voluntarios e involuntarios dentro de ciertos
límites, cometidos en el ejercicio de su profesión. Gisbert, J. Medicina Legal y toxicología
El acto médico responde a un contrato de prestación
de servicios, de donde puede nacer el derecho o la
reclamación, si no se ha cumplido o no se ha
cumplido bien.
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Medicina Legal «Es el conjunto de
conocimientos médicos y biológicos necesarios para
la resolución de los problemas que plantea el
Derecho, tanto en la aplicación práctica de las leyes
como en su perfeccionamiento y evolución»
El juez busca la colaboración de todos aquellos que
le puedan asesorar , de acuerdo con su especialidad,
en el asunto que se trata de esclarecer. Gisbert, J. Medicina Legal y toxicología
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Además de actuar en la investigación de casos
derivados de hechos traumáticos vinculados con un
ilícito, el Perito Médico Forense o Legista participa
en la solución de denuncias, quejas o
inconformidades por irregularidades en la prestación
de servicios de atención médica clínica emitiendo
opiniones o dictámenes.
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Existen instituciones que se encargan de
investigar dichas irregularidades y, en ellas,
se auxilian de Peritos Médicos Forenses o
Legistas y/o Peritos Médicos Especialistas
en las diferentes áreas de la medicina para
su estudio. (Art. 226 CPP)
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Nombramiento de Peritos. Clasificación
Art. 226. CPP- El juez o tribunal ordenará peritajes, cuando para
descubrir o valorar un elemento de prueba, sea necesario o
conveniente poseer conocimientos especiales en alguna ciencia,
arte o técnica.
En los actos urgentes de comprobación que no requieran
autorización judicial el fiscal podrá disponer el auxilio de peritos.
Los peritos serán de dos clases: Permanentes o accidentales.
Son peritos permanentes:
a) Los nombrados por la Corte Suprema de Justicia en el Instituto
de Medicinal Legal o en cualquier otra dependencia de la misma.
b) Los técnicos y especialistas de la Policía Nacional Civil.
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c) Los especialistas de las facultades y escuelas de la Universidad de El
Salvador y de las dependencias del Estado e instituciones oficiales
autónomas.
d) Los Directores o jefes de los centros asistenciales del Estado o los
que aquéllos designen.
e) Los miembros de cualquier asociación o institución cuya finalidad sea
el estudio o análisis de la medicina legal y de las ciencias forenses, que
desempeñen algún cargo o empleo público.
Son peritos accidentales los que nombre la autoridad judicial para una
pericia determinada.
En el caso de los peritos permanentes no será necesaria su
juramentación o protesta para la práctica de las diligencias; su salario
habitual serán sus honorarios y la institución para la cual trabajan estará
obligada a conceder el permiso para la pericia.
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El Perito es un auxiliar de la administración de
Justicia, que es llamado para emitir sus dictámenes
sobre determinadas cuestiones relacionadas con la
ciencia, el arte o práctica de la que es experto, con el
fin de asesorar al juzgador.
El Perito no es el instrumento de la prueba, sino la
opinión que este emite con arreglo a su ciencia, cuyo
mínimo se le ha reconocido oficialmente al autorizarlo
el Estado para ejercer una profesión.
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El Perito Oficial debe ser conocedor de las
normas que rigen su función como auxiliar
directo e inmediato de la Justicia y de que su
actuar debe responder a la ética profesional,
entendida ésta como la disposición honrada y
permanente del servidor público de brindar sus
conocimientos y esfuerzo para el bien común.
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La Pericia es una tarea que está llamada a resolver
casos concretos por lo que deberá ser realista.
El objeto de la pericia es el punto del debate sobre el
que debe recaer la intervención de los peritos (a una
persona, a una cosa, a la interpretación de un hecho, a un concepto, o a un
principio técnico o científico, de acuerdo con las circunstancias)
La pericia no constituye ni una proposición
dogmática que elude toda demostración por que se
tiene por indiscutiblemente verdadera, ni una
investigación de gabinete divorciada de un objetivo
procesal concreto.
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El Dictamen Pericial es la opinión fundada del o de los
peritos, es decir, es el juicio emitido por personas que
cuentan con una preparación especializada en alguna
ciencia, técnica o arte, con el objeto de esclarecer
alguno o algunos de los hechos materia de
controversia.
El dictamen pericial necesariamente debe contener los
principios científicos en que se funda y la explicación
detallada de las operaciones técnicas realizadas, ya que
en su defecto carece de valor de prueba y en realidad no
constituye un dictamen.
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El perito, al rendir su peritaje o dictamen pericial,
expondrá su opinión sobre los hechos,
conjuntando en su dictamen la Ciencia y la
Técnica, sustentadas en sólidos principios
éticos y deontológicos ; asimismo, el perito, al
rendir su dictamen , lo hará en forma objetiva,
imparcial, concreta, precisa y clara.
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Código Procesal Penal
Dictamen
Art. 236.- El dictamen pericial se expedirá por escrito o se hará
constar en acta, y contendrá en cuanto sea posible:
1. La descripción de la persona, objeto, sustancia o hecho
examinado, tal como han sido observados.
2. Las cuestiones objeto del peritaje y una relación detallada de las
operaciones, de su resultado y la fecha en que se practicaron.
3. Las conclusiones que formulen los peritos.
4. Cualquier otro dato útil surgido de la pericia y las
investigaciones complementarias que recomienden la profesión,
ciencia, arte u oficio, dentro de cuya especialidad se ha
realizado.
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Cuando se presenta una denuncia contra el médico
por presunta responsabilidad profesional, la
Fiscalía durante el procedimiento judicial solicita la
intervención de peritos, a fin de que éstos emitan
un Dictamen en relación con los hechos.
El Dictamen médico pericial consiste en
documento que expone una opinión fundada sobre
un hecho o hechos generalmente pasados, para lo
cual el perito se allega de los antecedentes de lo
sucedido.
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En cuanto a la elaboración de los Dictámenes
médicos periciales en los asuntos correspondientes
a denuncias por responsabilidad profesional medica,
estos deben ser realizados por personal calificado.
Es necesaria la participación del Especialista en el
área sobre la que versará el dictamen y la
participación del Especialista en Medicina Legal,
porque sus actuaciones, sus aportaciones son
complementarias, aportan mayores al juzgador y le
dan un carácter colegiado a la prueba pericial.
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Para elaborar los dictámenes, los peritos acuden
al proceso mismo en busca de datos que no son
otros que los propios hechos controvertidos por
los colitigantes.
Para el desempeño de la tarea pericial deben
ponerse a su disposición los datos o elementos
existentes en el proceso y todos los demás que
puedan ilustrarlo sobre las condiciones de lo
que debe ser objeto de pericia .
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En los casos que se presume Responsabilidad
Profesional Médica, el perito, se hará llegar de todos
los documentos relacionados e indispensables para
tener un conocimiento preciso del objeto de la
peritación, entre los cuales el Expediente Clínico es
fundamental, el cual debe estar completo, con estudios
de laboratorio y de gabinete, así como otros
documentos, tales como resultados
anatomopatológicos, toxicológicos, el dictamen de
autopsia, y de todo lo que el perito considere
pertinente para la elaboración del dictamen.
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REQUERIMIENTOS DEL PERITO MÉDICO PARA
INTEGRAR CADA EXPEDIENTE
El escrito de queja, inconformidad o la denuncia.
Las evidencias (documentos, estudios, videos,
radiografías, fotografías, etc.) originales o en copia.
Copia legible certificada o simple del expediente
clínico de la o las instituciones de salud
involucradas, conteniendo, de acuerdo al tipo de
paciente y su padecimiento:
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Expediente de consulta externa.
Notas medicas de urgencia.
Notas medicas durante hospitalización.
Consentimiento informado por procedimientos quirúrgicos.
Reporte del personal profesional, técnico y auxiliar.
Notas de Anestesiología.
Notas pre y post operatorias
Nota de egreso.
Partograma.
Solicitudes y resultados de exámenes de laboratorio, gabinete y
anatomopatologicos.
Hojas de Enfermería.
Hoja de alta voluntaria
Hoja de Defunción
Dictamen de autopsia.
Cualquier otro documento de interés para el caso .
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Una vez provisto de los elementos necesarios para la
elaboración del dictamen médico, el perito realizará un
análisis minucioso de los hechos iniciales y de sus
consecuencias, un estudio exhaustivo de las
complicaciones eventualmente presentes y aplicará un
razonamiento y un método medico legal riguroso.
Con lo anterior, el perito medico determinará si el
profesional de la medicina se condujo conforme a la
Lex Artis, si cumplió con las obligaciones de medios y
de seguridad y en ocasiones de resultados, durante la
atención brindada al paciente.
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Características para catalogar un hecho
como Mala Práctica Médica
I. Debe existir un daño constatable en el cuerpo,
entendido como organismo, o en la salud, extendiéndose el
concepto tanto a la salud física como a la mental, siendo
ésta comprensiva de todas las afecciones y trastornos de
orden psiquiátrico, psicológico, laborales, individuales y de
relación, con incidencia en las demás personas. La amplitud
del concepto, abarca no solo el daño directo al individuo,
sino que por extensión, se proyecta inclusive sobre
prácticamente la totalidad de las actividades del afectado.
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Características para catalogar un hecho
como Mala Práctica Médica
II. El daño causado debe necesariamente
originarse en un acto imprudente o negligente o
fruto de la impericia o por el apartamiento de
las normas y deberes a cargo del causante del
daño o apartamiento de la normativa vigente
aplicable.
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Características para catalogar un hecho
como Mala Práctica Médica
III.Principio General del Derecho.- Quien invoca la
producción del daño debe probar la efectiva
responsabilidad de los agentes de la salud intervinientes
en la producción del daño.
De tal manera y para responder ante las acusaciones de imprudencia, impericia o
negligencia, los agentes de la salud deben llevar a cabo, entre otros elementos
importantes, una clara, completa y secuenciada Historia Clínica, la que debe contener
además las pertinentes observaciones de quien las redacta.
Otro elemento hábil en la defensa del agente de la salud, será el previo Consentimiento
Informado del paciente y/o sus responsables, acerca de las conductas terapéuticas que
se vayan implementando, así como la razón que las aconseja.
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Características para catalogar un hecho
como Mala Práctica Médica
IV. Origen de la Obligación Legal
a. Desde el momento que un agente de la salud, acepta el ingreso de un
paciente a un establecimiento público o privado o bien desde que
comienza en la atención de un paciente, nace un contrato de
cumplimiento obligatorio y con dicho contrato se originan los derechos
y obligaciones de las partes.
b. La doctrina emanada de los fallos judiciales engloba solidariamente,
como agentes de la mala praxis, a todos los profesionales de la salud
desde Instituciones Médicas y Médicos hasta Enfermeras y Auxiliares,
que hayan participado en la atención del paciente dañado.
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La emisión de un dictamen médico pericial, es el
resultado final de la labor médica; en el que se van a
recoger todos los extremos de interés para la persona u
organismos, relacionadas con la valoración de las
consecuencias del hecho lesivo sobre el individuo.
Implica exponer el alcance real de las lesiones sufridas,
las consecuencias derivadas, las posibilidades de
recuperación, la repercusión laboral, así como la
explicación de los procesos seguidos por la persona,
para alcanzar la estabilización de las lesiones o la
curación.
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El informe pericial hay que entenderlo como "una
forma de asistencia judicial que se contrae, no para el
juicio de un todo, sino de unos varios puntos, que
pueden ser objeto de debate". (De la Plaza)
"La opinión o parecer de personas especializadas en
una profesión, arte u oficio de algún hecho que cae
dentro de la esfera de sus conocimientos con el fin de
que el Juez se ilustre y resuelva acertadamente". (D. Serrat)
"Los jueces deciden según se les informa". (Ambrosio Paré)
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Tanto en sede administrativa, como en sede civil o penal, la
pericia será una constatación de hechos, que se transformarán
en pruebas, para posibilitar la aplicación de normas pre-
establecidas.
Los objetivos esenciales de este tipo de evaluación pericial
pueden ser resumidos en los siguientes ítems:
1. Describir, cuidadosamente, el daño o lesión;
2. Establecer el nexo causal o concausal, entre el daño
(resultado) y la acción del profesional en su procedimiento
(causa);
3. Evaluar el grado de perjuicio (laboral, estético, moral etc.)
que resulta del daño.
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El objetivo complementario de la pericia -
principalmente en lo civil y en sede administrativa -
es: verificar la existencia de indicios de culpa (si
existe algo que indique que hubo impericia,
imprudencia o negligencia del médico), y evaluar
todas las circunstancias en que se verificó el acto
profesional.
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El daño
El criterio de daño personal no es tan solamente aquel que
se identifica por las alteraciones anatómicas o funcionales
de una determinada estructura o segmento, sino en el
criterio más amplio de una agresión a la salud, es decir, al
estado de equilibrio y bienestar físico, psíquico y social del
paciente.
Para la evaluación cualitativa y cuantitativa del daño
utilizamos una metodología médico-legal convencional, con
los exámenes complementarios que sean necesarios y que
nos permita, al final, desarrollar todos los acápites del
informe pericial.
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El nexo de causalidad o de concausalidad
El nexo de causalidad, caracterizado como la relación entre
el daño observado y el acto médico ejecutado, es un dato
importantísimo y que no puede dejar de ser evaluado por el
perito forense, ya que esta es una actividad típicamente
médico-legal.
En la mayoría de los casos, principalmente en lo civil, la
esencia de la acción no tiene tanto a ver con el tipo o
extensión de las lesiones, sino más con las condiciones en
que se estableció la relación entre el resultado y el acto
lesivo.
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El nexo de causalidad, para que se pueda considerar
como tal, tiene que llenar ciertos criterios de juicio
necesarios, como:
Criterio Cronológico, caracterizando la existencia de una relación
temporal entre el resultado dañino y el acto profesional al cual se le atribuye
la responsabilidad por el evento;
Criterio Topográfico, comprendiendo la relación espacial de
proximidad entre el local de la lesión y el local de acción de la energía lesiva;
Criterio de Adecuación Lesiva, exigiendo una coherencia entre
el tipo de lesión observada y los posibles resultados que surgen de la acción
de la energía lesiva utilizada por el agente;
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Criterio de Continuidad Fenomenológica, caracterizando
la secuencia ininterrumpida de fenómenos biológicos ocurridos en la víctima,
que muestran un "continuo" en cuyo origen se localiza la acción del agente
agresivo;
Criterio de Exclusión de otras causas, que exige sea hecho
un examen profundo del resultado lesional, excluyendo que el mismo pueda
haberse originado a partir de otras acciones lesivas que no aquella que se
atribuye al agente;
Criterio Estadístico, comprendiendo un estudio cuantitativo de la
frecuencia con que un determinado resultado lesional es provocado por una
cierta energía lesiva.
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Las circunstancias del acto profesional.
El error es inherente a la profesión médica. Pero,
paralelamente, existe el problema de que la respuesta
de diferentes seres humanos a los mismos
medicamentos y tratamientos es difícil poder preverse:
en muchos casos esta respuesta es altamente
variable, y no le cabe culpa al médico, de ocurrir algo
diferente de la expectativa del paciente, o del propio
facultativo. Cuando esto pasa, no puede ni debe ser
considerado un error médico. (iatrogenia: El término se relaciona solamente con las
condiciones patológicas inevitables que se producen a pesar del ejercicio apegado a las reglas de Lex de la medicina)
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Por eso es que resulta decisivo que la pericia
pueda determinar si un daño presente fue
resultante de una conducta profesional,
contraria al arte, o, contrariamente, si eso
resultó de las condiciones precarias de
trabajo o fue debido a la falta de medios
indispensables para el tratamiento o la
atención de las personas.
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Dios, concédeme la serenidad para aceptar las cosas que
no puedo cambiar, el coraje para cambiar las que si puedo
y la sabiduría para reconocer la diferencia.