el error positivo
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Error PositivoTRANSCRIPT
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Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores”
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¿ Qué es el Error?
1. m. Concepto equivocado o juicio falso. 2. m. Acción desacertada o equivocada. 3. m. Cosa hecha erradamente
Un aforismo dice “los médicos aprendemos más de nuestros errores que de nuestros aciertos”.
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¿Por qué el error es tan frecuente?
El error es mal visto y se vive como un fracaso.
Se esperan medidas punitivas y/o ser señalados como irresponsables.
No se supone que haya comprensión y apoyo.
Por todo lo expuesto es que médicos y enfermeras tienen una gran dificultad
en enfrentar el error humano
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El abordaje médico para prevenir el error (I)
El abordaje tiene el estilo de la infalibilidad. “si médicos y enfermeros están bien entrenados y poseen conocimientos, no cometerán errores”.
No es así, ya que el error es propio de la actividad humana y no es controlado por los individuos.
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El abordaje médico para prevenir el error (II)
Es reactivo, los errores son percibidos cuando producen daño en el paciente.
La corrección enfatiza lo individual. Las medidas correctoras son de forma y no de
fondo. Para esto “es necesario reconocer que tanto el sistema como los individuos contribuyen al problema”
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Teoría del queso gruyere (Reason)
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La historia de un error
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Manifiesto de ‘El error positivo’
1. No hay éxito sin error. 2. Resolver un error te hace más fuerte. 3. Si un error se tapa, se vuelve a cometer. 4. La mayoría de los errores que se ocultan acaban
en fracaso. 5. Aprender en la empresa de los errores es tan
importante como aprender de los errores en la vida.
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6. La empresa inteligente es aquella que convierte sus fallos en ventajas competitivas y que se responsabiliza de sus errores.
7. No basta con cometer errores. Hay que reconocerlos.
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8. “Deja que la gente cometa sus propios errores. Un error barato y controlado es una buena inversión si así se aprende una lección. Es mejor que alguien aprenda una lección a que se quede lamentando que no le dejas hacer lo que quiere”.
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Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores” (I)
Un aforismo dice “los médicos aprendemos más de nuestros errores que de nuestros aciertos”.
Sin embargo, eso sería un proceso lento, penoso e inaceptablemente costoso para los pacientes.
Las experiencias erróneas deben ser conocidas, para que todos aprendamos de las mismas.
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Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores” (II)
El que comete un error cree –que su acción o juicio– son correctos, y esa creencia persistirá hasta no percatarse del mismo.
Ahí se puede corregir, pero muchas veces el error es irreparable, y entonces:
⇒ el único y necesario beneficio será la prevención de errores similares en el futuro
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Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces. Bertrand Russell
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Cambio del modelo: “la actitud crítica”
Es admitir que nos equivocamos y discutir los factores que llevaron al error (no es lo usual)
“Ninguna actitud falible es más importante y menos entendida que la falibilidad en la medicina La propensión del médico hacía un error, es negarlo, tal vez porque es tan intensamente temido.” (Gorowitz y Mac Intyre)
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“Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos ayudará mucho a
comprender que poco es lo que conocemos y a lograr una actitud más crítica.”
Karl Popper
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La ley del error
La ley de Murphy afirma que todo lo que puede salir mal va a salir mal, el error sería la posibilidad más posible. Para combatirla existe un antídoto eficaz: ser previsor en los detalles y el feedback que evite el círculo
vicioso del error.
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Para Pasteur el azar (el error) sólo favorece a las mentes preparadas. Para eso primero hay que
darse cuenta y no tener creencias muy rígidas. El que cree demasiado en algo no puede pensar, sus
creencias se lo impiden. Cuando aparecen los errores hay que aprender a hacer del defecto una virtud
poniendo el acento en las fortalezas y oportunidades antes que sobre debilidades o
amenazas.
“La lección más fructífera es la conquista de nuestro propio error. Quien refusa a aceptarlo, podrá ser un buen especialista, pero no un gran erudito. Aquel que sienta vergüenza de su error, luchará para no reconocerlo y admitirlo, lo cual significa que estará luchando contra su mayor logro interior”.
Goethe, Máximas y Reflexiones.
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