el paciente asintomático con estenosis aórtica severa...
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El paciente asintomático con estenosis aórtica severa
existe un rol de la intervención valvular precoz?
Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Hemodinamia y Cardiologia Intervencionista
NO TENGO CONFLICTO DE INTERESES PARA ESTA PRESENTACIÓN
Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Hemodinamia y Cardiologia Intervencionista
Curvas de sobrevida en estenosis aórtica*
Braunwald. Heart Disease 1998
Edad
asintomáticos
Inicio de
síntomas graves Angina de pecho
Síncope
Insuficiencia cardíaca
Promedio de sobrevida en años
2 3 5
% d
e so
bre
vid
a
* reumáticas en su mayoría
Nishimura RA et al J Am Coll Cardiol 2014;63:e57–185.
Es realmente de bajo riesgo la estenosis aórtica asintomática?
• 1542 pacientes. Seguimiento 4.3±0.8 años
• 68 muertes cardiovasculares (4.6%) y 27 muertes súbitas (1.8%, 0.4%/año)
Duración QRS
58,3%
25,7%
9,3%
2,8%
<85 mseg 85-99 mseg ≥ 100 mseg BCRI
Tasa MS/año
Tasa muerte CV/año
<85 mseg 0.2% 0.8%
85—99 mseg 0.5% 1.2%
≥ 100 mseg 1.3% 2.3%
BCRI 0.6% 1.1%
Greve A et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1142-1149
Riesgo muerte en relación a duración QRS
Greve A et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1142-1149
QRS ≥ 100 mseg (vs QRS<85 mseg)
HR muerte súbita: 5.0 (1.8-13.7), p=0.002
HR muerte CV: 2.5 (1.2-5.1), p=0.01
HR muerte total: 1.4 (0.7-2.5), p=0.32
Muerte súbita Muerte CV
Respuesta al ejercicio
1. Das P et al. Eur Heart J 2005;26:1309-13 2. Marechaux S et al. Echocardiography 2007;24:955-9 3. Lancellotti P et al. Circulation 2005;112:I377-82
SÍNTOMAS DELTA FEy DELTA Gm
Valor pronóstico HTP en pacientes con y sin vel. Pico jet > 4m/s
Sob
revi
da
libre
de
eve
nto
s (%
)
Seguimiento en meses
Lancellotti P et al. Circulation 2012;126:851-859
Valor pronóstico de la HTP
Lancellotti P et al. Circulation 2012;126:851-859
Sob
revi
da
libre
de
even
tos
(%)
Seguimiento en meses
HR IC95% Valor p
Univariado 2.0 1.1-3.5 0.017
Edad y sexo 1.9 1.1-3.4 0.025
Datos reposo* 1.8 1.1-3.3 0.045
Datos ejercicio** 2.0 1.1-3.6 0.025
* Edad, sexo, Area AI index, VFD, VFS, E/E’, Vel. Pico jet aórtico ** Edad, sexo, eco reposo, cambio gradiente medio intraesfuerzo
Eventos: muerte CV ó necesidad de cirugía por síntomas ó disfunción VI
Función ventricular: fracción de eyección
Mortalidad a 5 años FEy ≥ 70% 22% (18-26%) FEy 60-69% 26% (23-29%)
FEy 50-59% 35% (29-41%)
FEy del VI < 50% 41% (35-47%)
(p<0.0001)
Dahl J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e002917
Función miocárdica longitudinal es más sensible que la fracción de eyección
La FEY normal, representa función ventricular normal?
(N=48 pacientes)
Luszczak J et al. Med Sci Monit 2012;18:91-96
Parámetro Control (n=18) Eao Asint (n=19) Eao Sint (n=29) Valor p
FEY 63.11±4.17 61.28±7.84 61.63±4.14 0.34
GLS -19.6 (17.1-22.1) -17.5 (14.7-18.9) -15.5 (11.8-16.8) 0.02
E’ 0.12 (0.08-0.15) 0.08 (0.06-0.11) 0.06 (0.04-0.08) 0.02
Qué representa el strain?
Area miocitaria Colágeno Rigidez miocárdica
Strain basal Strain 1 año post RVAo
Hita A y cols. Cardiol J. 2015;22:613-21.
Grupo 1: Strain Normal
Grupo 2a: Strain Alterado
Grupo 2b: Strain Alterado + CAD
350 300 250 200 150 100 50 0
Med
ian
a N
-BN
P (
pm
ol/
L)
Controles (n=100)
AVA 1.0 cm2 (n=15)
AVA< 1.0cm2 Asintomático (n=16)
AVA < 1.0cm2 Sintomático FEY 50% (n=35)
AVA < 1.0cm2 Sintomático FEY < 50% (n=8)
Gerber I et al. Circulation 2003;107:1884-1890
Asociación entre los niveles plasmáticos de BNP y severidad de la estenosis aórtica ( n=74)
BNP en estenosis aórtica asintomática • 61 pacientes
• Area valvular < 1.5 cm2 y FEY > 50%
• BNP basal y cada 6-12 meses
Cambio BNP = Ultimo BNP – BNP basal
Cambio BNP anualizado = (Ultimo BNP – BNP basal) / Tiempo seguimiento
51%
49% BNP estable
BNP aumento
Punto corte: + 29 pg/ml (total) + 20 pg/ml (anualizado)
Henri C et al. Am J Cardiol 2014;114:441-448
BNP y eventos
∆ BNP ejercicio
T1: -54 a 4 pg/mL
T2: 4 a 20 pg/mL
T3: 20 a 337 pg/mL
Capoulade R et al. Heart 2014;100:1606-1612
Sobre
vid
a lib
re d
e e
vento
s (
%)
∆ BNP ejercicio
Pacientes en riesgo: Seguimiento (años)
BNP ejercicio
Seguimiento (años) Pacientes en riesgo:
Sobre
vid
a lib
re d
e e
vento
s (
%)
Pacientes con Paradoxical LFLG AS
Bajo flujo/bajo gradiente
Doble poscarga (vascular + valvular)
HVI concéntrica marcada
Disfunción contráctil intrínseca
Alteración relajación/llenado
(fisiología restrictiva)
Prevalencia 22-35% Cramariuc D et al. J Am Coll Cardiol Img 2009;2:390-399 Barasch E et al. J Heart Valve Dis 2008;17:81-88 Hachicha Z et al. Circulation 2007;115:2856-2864
Bajo flujo asintomáticos
• 150 pacientes
31%
52%
10%
7%
NF/LG NF/HG LF/HG LF/LG
LF (Bajo flujo): < 35 mL/m2
LG (Bajo grad): < 40 mmHg
Lancellotti P et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:235-243
Bajo flujo asintomáticos In
cid
enci
a d
e ev
ento
s ca
rdio
vasc
ula
res
Meses
Lancellotti P et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:235-243
Evento: muerte CV ó RVAo por síntomas ó disfunción VI
Estenosis aórtica degenerativa
Fibrosis y pronóstico en RVAo
Barone-Rochette G et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:144-154
Fibrosis y pronóstico en TAVI
Barone-Rochette G et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:144-154
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: TC
Planimetría TSVI Planimetría VAo
VTG VI
Score de calcio valvular
• 128p. EAo severa (60±18 a.)
• 106p. Seguimiento: 8 muertes y 59 RVAo
SLE por edad
0
20
40
60
80
100
1a 2a 4a
<50 a.
>50 a.
SLE por grado de calcif. valvular
0
20
40
60
80
100
1a 2a 4a
Ca -
Ca +
SLE = sobrevida libre de eventos
Rosenhek R et al. N Engl J Med 2000;343:611-617
Valor predictivo del Ca+
En nuestra práctica diaria
Estenosis aórtica severa
Sintomática
Cirugía / TAVI / Valvuloplastia
Asintomática
Ecocardiograma cada 6 m
proBNP cada 6 m
Consumo de oxígeno anual
+ + + VALVE TEAM
BNP Fibrosis Ejercicio
Severidad Calcificación Pr. Pulmonar
Fey/DTI/Strain
INTERVENCIÓN
Estenosis Aórtica Asintomática
TRATAMIENTO MEDICO
BNP Fibrosis Ejercicio
Severidad Calcificación Pr. Pulmonar
Fey/DTI/Strain
BNP Fibrosis Ejercicio
Severidad Calcificación Pr. Pulmonar
Fey/DTI/Strain
Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Hemodinamia y Cardiologia Intervencionista