el paciente depresivo
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DR. REYNALDO CARDENTHEY, LICENCIADO EN PSICOLOGIA.
Heredia, Costa Rica.
2013.
Prologo
En este articulo académico me voy a referir a como se debe abordar un
paciente con depresión, cuando nos relacionamos con nuestros pacientes, es
claro que no podemos tratarlos a todos por igual. Cada paciente tiene su
problemática y por ende nosotros como terapeutas debemos relacionarnos de
una manera particular con cada uno de ellos.
No podemos como terapeutas tratar por igual a los pacientes a un
esquizofrénico no podemos tratarlo de igual manera que a una persona con
problemas de ansiedad y así con cada persona.
En este articulo no me voy a referir de cómo tratarlo, sino mas bien la postura
del terapeuta al paciente que en este caso sufre de la depresión. es un articulo
que recopila diferentes posturas y que también puede ser de interés para otros
profesionales de la salud.
Mi postura no es la definitiva es claro y sabido por todos que cada psicólogo,
psiquiatra tienen su “sello” profesional en la interacción con sus pacientes pero
siempre hay aspectos básicos de cómo abordar a los pacientes. Espero que
sea de la ayuda y agrado de los lectores.
El paciente Deprimido
La depresión se refiere a un síntoma como a un grupo de enfermedades que
tienen ciertos rasgos en común. En cuanto a síntoma la depresión describe un
tono afectivo de tristeza acompañado de sentimientos de desamparo y amor
propio reducido, su seguridad se ve amenazada y se siente incapaz de
enfrentarse a sus problemas y que otros. Todas las facetas de la personas
pueden verse afectadas.
La persona deprimida no solo se siente mal, sino que es típicamente, su peor
enemigo y podrá inclusive servirse de esta expresión concreta al describirse a
si mismo. Las tendencias autodestructoras masoquistas y depresivas coexisten
con frecuencia en el mismo individuo
Características Clínicas
Esta persona sufre un descenso de su estado de animo lo describe como
tristeza, melancolía o desesperación o se sirve de cierto numero de otras
palabras. El paciente depresivo podrá destacar un aspecto particular del
sentimiento depresivo, hablando de angustia, tensión, miedo, culpabilidad,
vacuidad o anhelo.
El paciente deprimido pierde el interés por la vida, sus apetitos se reducen
antes de que su conducta manifiesta se vea afectada y en las depresiones
benignas, pasa por los movimientos del comer, del sexo o del juego, pero con
poco entusiasmo. A medida que la depresión aumente acaba sintiendo
indiferencia por aquello que antes constituía placer.
La ansiedad esta relacionado con la agitación, en las depresiones crónicas o
graves la ansiedad podrá desaparecer y ser sustituida por la apatía y se dará el
retraimiento que es producido por sentimientos internos.
El enojo es asimismo manifiesto en el afecto de los pacientes deprimidos.
Podrá expresarse directamente, como cuando el paciente se queje de no se le
quiere y se le trata mal.
Pensamiento
La persona deprimida esta preocupada consigo misma y su estado de
lamentándose de si infortunio y del efecto de este sobre su vida. El paciente
psicoticamente deprimido cavilara acerca de incidentes menores de su
juventud que son sentimientos de culpa y de miedo de un severo castigo
experimentan dificultad en recordad alegrías del pasado y su visión de la vida
es gris, con tandas periódicas de negro. El entrevistante ha de tener presente
que se produce una considerable falsificación retrospectiva al describir el
paciente su vida.
El paciente deprimido se dice a menudo mucho mejor de lo que se siente en
realidad. Esto podrá conducir a un optimismo prematuro por parte del terapeuta
y constituye uno de los factores que contribuyen al riesgo aumentado de
suicidio cuando el paciente empieza a mejorar.
Conducta.
La lentitud caracteriza tanto la vida entera del paciente deprimido, las
actividades pasivas y las que son aisladas casi siempre son escogidas por el
paciente deprimido, por ejemplo el sentarse solo, mirar televisión fijamente sin
darse ni cuenta del programa que esta observando son algunas características
de la conductas que puede recurrir un paciente depresivo.
Síntomas físicos
La preocupación de la persona deprimida se expresa a menudo por la
preocupación por su cuerpo y su salud física. La hipocondriasis o ideas
erróneas acerca de su cuerpo constituyen una manifestación mas grave del
mismo proceso. La depresión va acompañada de cambios fisiológicos, la
velocidad metabólica del paciente baja, su funcionamiento gastrointestinal es
anormal y su boca esta seca.
Las dolencias más corrientes comprenden dificultad para dormirse y el
despertar, fatiga, perdida de apetito, estreñimiento, perdida de la libido, dolores
de cabeza, dolores de nuca, dolor de la espalda, otros dolores y sufrimientos.
La persona depresiva anhela el cariño de otros, pero deja de corresponder,
podrá aislarse, sintiéndose incapaz de buscar a los demás, o podrá buscar
activamente amigos y compañeros solo para enajenárselos con su
aferramiento y constante preocupación de si mismo. Las personas obsesivas
como las depresivas se preocupan por disimular su agresión y conquistar la
simpatía de los demás.
En los estados depresivos tempranos o moderados, podrá darse aumento de
actividad social, buscando el paciente compañía de otros para distraerse de su
dolencia, al empeorar la depresión, el paciente deja de probar. No puede
enfrentarse a sus amigos y por consiguiente, se retrae en si mismo.
Depresiones psicotica, neurótica y congoja normal.
El individuo psicoticamente deprimido puede presentar retraimiento social
burdo, alteraciones preceptúales o preocupaciones mentales que dificultan el
funcionamiento normal, alguna medida de alivio se obtiene si se puede evitar
las realidades dolorosas del mundo.
Los síndromes depresivos psicóticos, especialmente del tipo involutivo, se
subclasifican como “agitados” o “retardados”.
El paciente agitado se pasea de un extremo a otro del cuarto, retorciéndose las
manos y lamentándose de su destino. Se acerca a todo extraño, suplicando
ayuda en forma estereotipada y a veces molesta.
El paciente retardado muestra inhibición de la actividad motora, permanece
sentado en una silla o tendido en la cama con la cabeza inclinada y el cuerpo
en posición de flexión, con los ojos fijos hacia adelante e indiferente a las
distracciones, si habla o se mueve lo hace lentamente fatigosamente y por
poco tiempo.
El individuo neuróticamente deprimido sigue funcionando en el mundo real y
sus sentimientos depresivos son o moderados o parecen apropiados a los
precipitantes externos, si la depresión es grave, el trauma precipitante ha sido
externo, y el entrevistante puede enfatizar fácilmente con los sufrimientos del
paciente. Sigue reconociendo las realidades del mundo que les rodea y va
mejorando gradualmente en un periodo de semanas o meses.
El individuo afectado de congoja no padece de una disminución de amor
propio. No se siente irracionalmente culpable y le resulta fácil al entrevistante
empatizar con sus sentimientos. Podrá tener algo de insomnio, pero los
síntomas somáticos son moderados y pasajeros. Podrá sentir que el su mundo
ha llegado a su final pero sabe que recuperara y sabrá enfrentarse a sus
problemas. Raramente se prolonga por seis meses.
Factores precipitantes
Teorías biológicas y psicológicas
La depresión exógena o reactiva se ven como respuesta a experiencias
traumáticas precipitantes en la vida del paciente, en tanto que las depresiones
endógenas se consideran como expresión de un patrón de reacción
constitucionalmente condicionado, que esta relativamente poco afectado por
los acontecimientos externos.
Adversidades concreta
Perdida. La pérdida de un objeto amado es un precipitante mas corriente de
una depresión, esta pérdida puede ser por la muerte o la separación de una
persona querida. En otros casos se trata de una pedida psicológica interna
resultante de la perspectiva de que uno va ser rechazado por la familia o sus
amigos. No todas las perdidas conducen a la depresión.
Cuando algo a menudo un acontecimiento que simboliza o expone el trauma
inicial hace dicha negativa ineficaz, sigue la depresión. Las depresiones mas
frecuentes se dan en tiempos de navidad se relaciona en parte con la
tendencia de que los sentimientos de privación y empobrecimiento se ven
reforzados cuando otros son felices.
Amenazas del amor propio y la confianza en si mismo. Todo individuo tiene
representaciones mentales internas de las personas importantes en su vida,
incluido el mismo, es importante aquella “la confianza en si mismo” la imagen
de la persona de su propia capacidad de adaptación. En otros términos alguien
que tiene confianza en si mismo se percibe a si mismo como capaz de obtener
satisfacción de sus necesidades y de asegurar su supervivencia.
La disminución de confianza y la estimación de uno mismo son síntoma
cardinales de depresión, la fuente del abastecimiento narcisista, del cariño y de
la satisfacción de dependencia del paciente. Esto pone en peligro la
autoestimación de la persona y por consiguiente, podrá precipitar la depresión,
la perdida del objeto es equivalente a la amputación de una parte del propio
ego del paciente. Una amenaza directa contra esta capacidad de adaptación
del la persona, tal como una lesión o una enfermedad importante, podrá
dejarla desamparada y destruir la confianza y la estimación.
Éxito. Suele encontrarse una de dos dinámicas corrientes subyacentes. La
primera, el paciente tiene la impresión de que no merece el éxito, pese a las
pruebas objetivas en el sentido contrario. Cree que la responsabilidad
aumentada le expondrá como incapaz y por consiguiente anticipa rechazo por
parte de aquellos que le han recompensado.
El segundo proviene del miedo de represalias por imposición y agresión. Este
paciente a luchado a menudo para llegar a la cima, pero la afirmación lograda
es equiparada por el a la agresión hostil y se siente culpable por cualquier
conducta que favorece su propio adelanto. Ve la competición en términos de
conflicto edipales o entre hermanos y siente que el éxito implica una
trasgresión a la que habrá de seguir necesariamente el castigo.
Patrones psicodinamicos.
El paciente experimenta una mengua de la imagen que tiene de si mismo y
trata de reparar el daño y de defenderse de trauma ulterior. En esta sección
examinamos diversos mecanismos psicodinamicos que se relacionan con dicho
proceso, esto es: la identificación, la relación del enojo con la depresión, el
papel del aislamiento y la negativa, la evolución de los estados maniáticos y la
relación de la depresión y defensas proyectivas.
Identificación e introyeccion
Cuando la muerte o la separación a la perdida de un ser querido, la
representación mental emocionalmente cargada de la persona perdida sigue
constituyendo una parte permanente del yo a este mecanismo se le conoce
como introyeccion. En tanto la identificación es un proceso menos global y mas
sutil e el que el individuo modifica su autoimagen de acuerdo con su imagen de
la persona importante a la que ha perdido, pero no lo hace las que en
determinadas áreas seleccionadas. Estos mecanismos sirven para retener o
recapturar el objeto perdido.
La depresión es una emoción compleja que incluye, por regla general, mezclas
de enojo. Tal vez la nace psicodinamica mas simple para esto es el enojo del
paciente ante a perdida, por abandono, del objeto querido, el paciente
deprimido desplaza su enojo hacia personas substitutivas de las que espera
que reemplazaran su perdida y seguirán satisfaciendo sus necesidades.
Aislamiento y negativa.
El individuo lucha a menudo por mantener sentimientos fuera del ámbito de la
conciencia o ignorar sus orígenes en el mundo exterior. Esto lo que provoca es
que protegen del dolor psicológico aunque los síntomas somáticos son mas
aparentes, van al terapeuta a causa de enfermedades físicas y de dolencias
hipocondríacas, que por regla general, son refractarias al tratamiento. El
aislamiento y negativa son defensas características de la personalidad
obsesiva, esto suele suceder cuando el paciente espera mucho de si mismo y
se siente a menudo que no puede lograr sus ambiciones
Síndromes maniacos.
El paciente maniaco parece opuesto al deprimido, pese a la exaltación
superficial, la manía se comprende mejor como una defensa a la depresión, es
el producto de la negativa y la inversión del efecto.
El paciente parece tener poca compasión, esta conducta revela su proyección
defensiva: se centra en las debilidades de los demás para evitar pensar en la
suya propia, la depresión representa la reacción a un sentimiento de lesión y
perdida narcisista, la manía puede verse como la instancia del ego en el
sentido de que la ofensa ha sido reparada y el superego conquistado, y de que
el individuo ha incorporado todas las reservas narcisistas que pudiera
necesitar.
Tiene una confianza suprema en si mismo y emprende proyectos y adquiere
posiciones que normalmente parecería estar fuera de su alcance.
Proyección y respuestas paranoides.
El paciente depresivo alterna frecuentemente entre estados paranoides y
depresivos. El paciente deprimido siente que carece de valor y propende a
culparse a si mismo de sus dificultades. Busca ayuda de los demás podrá
experimentar enojo y resentimiento si no la obtener, siente no solo que los
demás dejan de ayudarle sino también que son causa de su dificultad por
ejemplo: “no es que yo sea malo sino, simplemente, es el que dice que soy
malo” la proyección va acompañada de transiciones de la tristeza al enojo, de
la demanda de ayuda a la expectativa de persecución. La autoestima
disminuida del paciente se cambia en grandeza.
Se paga un alto precio por las defensas paranoides. La capacidad de este
paciente para apreciar el mundo exterior esta gravemente afectada y sus
relaciones sociales están rotas. La entrevista podrá distinguirse por
transiciones de un polo a otro, en respuestas a las intervenciones del
terapeuta. Las relaciones entre los síndromes paranoides y depresivo
presentan riesgos de suicidio.
Masoquismo y carácter depresivo.
La conducta humana esta regida por en principio del placer. El individuo evita el
dolor y busca el placer. La conducta masoquista en estos pacientes parece
evitar el placer y podrá inclusive buscar experiencias dolorosas, o solo se
permitirá acaso el placer si va acompañado de dolor. El masoquismo es un
rasgo de carácter central de los individuos deprimidos. En los estados mas
graves aparece una conducta activamente autodestructora, que culmina en
manifiestos de suicidio.
El dolor como condición de placer, el dolor al servicio de fantasías de control
omnipotente, el dolor como garantía de seguridad de lo familiar y de ganancia
secundaria del masoquismo. El dolor se ha convertido en medio de aplacar el
superego y de expiar la culpa, evita o al menos disminuye, el tormento de la
conciencia, disponiendo castigo en le mundo real. En ocasiones, el castigo
podrá tener por objeto compensar un crimen que no ha sido cometido todavía,
y el paciente podrá estar acumulando “créditos” con el objeto de disfrutar mas
cómodamente los placeres futuros, esto se ve reflejado en algunas religiones
como los periodos de ayuno, privación y oración es seguido de fiesta y regocijo.
Otro mecanismo de la conducta masoquista se refiere al deseo infantil de
mantener un control omnipotente del universo. Dolor y frustración ponen en
entredicho la idea del niño de que tiene el control del mundo y de su propia
experiencia subjetiva el niño que se encamina a ser masoquista puede resolver
este problema alegando que su infortunio no es la consecuencia inevitable de
las cosas sobre las que no tenga control sino mas bien el resultado de su
propia conducta.
Un tercer mecanismo de la conducta masoquista se refiere a la seguridad y la
comodidad proporcionada por lo que es familiar. El niño cuya vida esta
marcada por castigos frecuentes, solo podrá acaso sentir afecto si es
maltratado, y se sentirá inseguro si queda por algún motivo sin castigo.
La conducta masoquista puede presentar gran ganancia secundaria. Suele
compadecer al miserable o desafortunado y el paciente podrá extraer
satisfacción de esta simpatía de los demás, el paciente podrá experimentar
acaso la exaltación de un santo martirizado, no todos los pacientes
masoquistas están deprimidos y el masoquismo puede servir como defensa
contra la depresión.
Suicidio.
El examen del suicido puede dividirse en la consideración de los motivos o
impulsos y las estructuras reguladoras y de control. Si la conducta tiene por fin
conciente una comunicación dramática, en vez de ser un acto autodestructor,
hablamos de “gestos” suicidas.
El aspecto autodestructor de la motivación hacia el suicidio es complejo y
variado, el suicidio puede proporcionar una oportunidad de recuperar cierto
sentimiento de dominio de su destino, algunas personas deprimidas creen que
son incapaces de controlar su vida de otra forma.
La muerte podrá significar aislamiento y soledad, sueño apacible y permanente,
o reunión mágica con aquellos que ya murieron, cada uno de estos significados
podrá ser atractivo en determinadas circunstancias, y el motivo para el suicidio
podrá tener mas que ver con estos equivalentes simbólicos de la muerte que
con la muerte misma.
Ciertas conductas como lo que se conoce como la ruleta rusa, tomar dosis
excesivas de píldoras cuando uno tiene probabilidad de ser descubierto a
tiempo, conducir el auto de forma peligrosa, si se salva podrá interpretarlo
como un signo mágico de que será perdonado y será atendido y la intensidad
de sus sentimientos suicidas disminuirán.
Las combinaciones de impulsividad y depresión se relacionan con la alta
frecuencia de suicidios en pacientes alcohólicos y en aquellos que presentan
síndromes mentales orgánicos agudos.
Normalmente el paciente deprimido proviene de familias con una historia de
depresión y sus altas aspiraciones y la imagen mediocre de si mismo han sido
transmitidas de generación en generación. La muerte o separación temprana
de un progenitor en la vida del paciente constituye un rasgo corriente de la
historia. El paciente no solo sufre de la separación sino también vive con el
progenitor superviviente un periodo de congoja y separación. El paciente ha
sido a menudo objeto de esperanzas e ilusiones de sus padres, estos se
sienten fracasados y depositan en su hijo lo que ellos no lograron.
El joven bebe es el centro del universo psicológico, se ve así mismo como
controlando si medio ambiente en aquel estado primitivo de narcisismo
omnipotente, los progenitores tratan de satisfacer sus necesidades,
manteniendo así su estado narcisistico, la frustración es inevitable. La realidad
le obliga a modificar su cuadro inicial del mundo y aceptar su desamparo y su
dependencia reales de los demás, de adulto, todo golpe a la autoestimación de
paciente desencadena una reacción depresiva, recreando los sentimientos de
bebe que se da cuenta de que necesita a su madre y descubre que no esta.
Sus conceptos de constancia de objeto y de tiempo, de desarrollo temprano, le
dejan en la inseguridad acerca de si dicha amenaza cesara o no en algún
momento. Se siente desamparado y desesperanzado, buscan la seguridad y
cariño de en las personas que hagan de padres.
Dirección de entrevista.
El paciente depresivo requiere participación activa del terapeuta. El paciente
quiere que el terapeuta cuide de el y resulta útil a menudo. El paciente no
suele ir solo al terapeuta ya que le fata energía e iniciativa para hacerlo. El
paciente puede asumir un papel de niño indefenso esta actitud el terapeuta
deberá evitar reforzar.
El paciente deprimido menos grave ira acaso solo al consultorio, pero su
postura, su aseo, su expresión facial, sus movimientos y las calidades físicas
de su voz revelaran su problema antes. El paciente esperara a que el terapeuta
hable antes, en efecto, le falta espontaneidad y podrá ocurrir que mire fijamente
en el vacío o al piso. Con este paciente, es preferible empezar la entrevista
comentando sin retraso y su bajo estado de animo por ejemplo decir: “parece
estar usted totalmente deprimido”
El paciente es lento en responder y sus replicas son breves y se repiten, lo que
revela la restricción de sus procesos mentales. La manera general del
terapeuta deberá ser seria y revelar interés, soportando mas bien el humor del
paciente que provocándolo, los comentarios joviales o humorísticos, un ritmo
demasiado rápido o enérgico, o inclusive una sonrisa, podrán proporcionar al
paciente la impresión de que el terapeuta no esta dispuesto a tolerar su
melancolía.
El paciente que dice: “ya no estoy el de antes” no ha descrito todavía sus
sentimientos. El paciente depresivo desea expresar su malestar y el terapeuta
ha de proporciónale una oportunidad para ello antes de explorara su estado
sano. El paciente deprimido y retraído no establece relación emocional con el
entrevistante, su participación hacia afuera parece ser periférica con relación a
sus pensamientos y sentimientos interiores y podrá acaso Permanecer sentado
mirando fijamente al suelo.
En raras ocasiones, compartir el silencio con el paciente resultara acaso útil,
pero por regla general, las personas deprimidas experimentan en el silencio
del terapeuta como una forma de desinterés, de poco satisfacción o de
frustración.
Exploración de síntomas depresivos.
Si el terapeuta adopta una actitud pasiva, tratando de obligar al paciente a
asumir un papel mas activo, este se sentirá incompetente, frustrado y más
deprimido. El terapeuta ha de aceptar el ritmo de la entrevista, el intervalo
entre los comentarios es mas largo que de costumbre, las personas deprimidas
lloran, esto es particularmente el caso de la persona moderadamente
deprimida.
Los deprimidos mas graves más crónicos es raro que lloren. Si el paciente llora
abiertamente, el terapeuta espera, manifestando simpatía y podrá ofrecer un
pañuelo, si el paciente no parece darse cuenta de sus lagrimas, el terapeuta
puede referirse a ellas animado a que reconozca sus sentimientos.
Síntomas físicos
El paciente podrá no darse cuenta de que ha experimentado un cambio en su
función física hasta que el terapeuta intente preguntar al respecto y podrá
negar acaso la extensión de su afecto, a menos que se obtengan mas detalles.
El examen de síntomas físicos proporciona una oportunidad para explorar el
estilo del paciente en el enfrentamiento con sus problemas así como el afecto
de los mismos sobre el y su familia. Si el terapeuta obtener simplemente un
catalogo de quejas físicas, esta oportunidad se pierde y el paciente tendrá la
impresión de que el interés esta mas bien en obtener un diagnostico que en
comprenderle a el.
Luego el terapeuta sigue indagando lo que hace el paciente cuando no puede
dormir, cuales pensamientos pasan por su mente y cuales remedios a probado,
puede preguntar sobre el efecto del insomnio sobre el y lo demás. El paciente
deprimido esta a menudo preocupado por sus síntomas físicos, considerando
que sin manifestaciones de una enfermedad física grave. El entrevistante hace
más que de sonsacar la descripción del síntoma del paciente y su efecto sobre
su vida
Necesidad de una indagación activa
Hay aspectos que se trata activamente de ocultar al terapeuta, el mas
destacado es su agresión, al principio el paciente da la negativa “no tengo
problemas” revela de que tiene cierta comprensión insipiente de su dificultad,
pero no se siente justificada para reaccionar en la forma en que lo ha hecho. Es
corriente que la persona deprimida y mas adelante, cuando se la confronta con
el, sostenga que se trata de un problema demasiado secundario y banal para
provocar reacciones graves
Examen del suicidio en la entrevista
Esto es importante para comprender la estructura básica de la personalidad del
paciente, el terapeuta puede ayudar al paciente a expresar sus emociones en
la entrevista que están representadas por el acto de suicidio aunque podrá no
ser necesario para el poner fin a su vida.
La conducta suicida constituye una vía final corriente, que resulta de muchas
clases de pensamientos, fantasías e impulsos El terapeuta quiere saber cuan
seriamente el paciente ha pensado en el, que proyectos ha considerad, que
pasos a emprendido para realizarlo, así como su actitud así dichos
sentimientos, por ejemplo: “¿Cuáles son los significados inconscientes del acto
del suicidio?”
Los psiquiatras y psicólogos experimentados introducen el tema del suicidio en
la entrevista con el paciente deprimido. El principiante teme preguntar ya que
puede surgir la idea en el paciente o que pueda molestarse, a la persona
moderadamente deprimida, que el terapeuta se preocupa y toma su problema
muy seriamente, lo que puede conducir al examen de aspectos positivos de su
vida, sus esperanzas para el futuro y de las áreas de funcionamiento sano.
Principios de tratamiento.
El tratamiento de pacientes deprimidos se basa en dos principios
fundamentales. El primero es el alivio del sufrimiento y de la culpabilidad, el
estimulo de esperanza y desprotección frente el atentado del paciente contra si
mismo, esto es, la terapéutica de soporte.
El segundo es el principio de exploración psicodinamica del significado y las
causas de la depresión, con el objeto tanto de resolver el problema inmediato
como de prevenir la repetición del futuro.
Terapéutica de soporte
Psicoterapia. aunque en otro articulo me referiré a la terapia en especifico, es
importante conocer el primer objetivo básico esta en aliviar el dolor y los
sufrimientos del paciente puede hacerse por medio de técnicas
psicoterapéuticas y farmacológicas. El terapeuta trata de reforzar la negativa,
la proyección, la represión, la formación de reacción o cualquier defensas que
sean las eficaces para proteger al paciente de sus sentimientos dolorosos y
ofrecer a si mismo como substitutivo del objeto de afecto perdido por el
paciente, proporcionado una satisfacción de transferencia, que reemplaza
temporalmente la frustración de la realidad.
El paciente no se le dice solo que esta enfermo, sino, que se pondrá bien. El
segundo principio se relaciona con la protección del paciente frente al atentado
contra si mismo. El aspecto mas dramático es aquí la prevención del suicidio, el
papel del terapeuta esta en identificar esta conducta y de servirse de su
autoridad para prevenir que el paciente se cause algún daño, brinda al paciente
la comprensión del significado de su masoquismo e interpreta sus orígenes
psicodinamicos
Entrevista de la familia.
Los familiares podrán simpatizar y preocuparse por el o, inversamente, estar
enojados. Por regla general estos dos sentimientos están presentes
simultáneamente, auque uno de ellos pueda ocultarse, el terapeuta debe
explorar la acción reciproca entre el paciente y la familia.
No es raro que la familia proporcione información fundamental acerca de los
precipitantes o de las tensiones en la vida del paciente que este ha negado
completamente, que no aparecen en las entrevistas primeras.
La familia de persona deprimida podrá preferir que esta siga así, esto se
relaciona a menudo con la inhibición de agresión del paciente y su voluntad
masoquista de tolerar la explotación por su familia, no es raro que familia
dificulte el tratamiento precisamente cuando el paciente muestra signos de
mejora.
Suele constituir un error que el terapeuta que esta tratando a una persona
deprimida trate al mismo tiempo a otro miembro de la familia, ya que esto
contribuirá, por regla general, a que el paciente se sienta rechazado y privado.
Paciente maniaco
Por regla general el paciente habla antes que el terapeuta aparezca y sigue
hablando continuamente mientras dura su contacto. Es probable que su
respuesta inicial sea algún comentario provocador acerca de la edad o aspecto
del terapeuta (ósea una burla).
En ocasiones, resulta posible asociarse al humor del paciente y responder al
mismo, con una sonrisa y un comentario por el estilo de: “parece estar muy
alegre hoy”. El terapeuta tratar de presentarse y hacer al paciente algunas
preguntas sencillas, estas preguntas permiten al terapeuta hacer la primera
interpretación fundamental con un paciente verdaderamente maniaco: “tengo la
impresión de que usted no desea hablar conmigo”
Con pacientes maniacos son, por necesidad, más bien breves. A menudo el
paciente conoce al terapeuta mas bien de verle en una sala de hospital que en
la situación formal de entrevista, su humor cambia, de exaltación o euforia a
momentos aislados de desesperación. El terapeuta ha de percibir estos
momentos y responder a ellos rápidamente, aunque a menudo el paciente los
niegue y emprenda un nuevo vuelo maniaco.
Los pacientes que se acaban de describir representan psicosis maniacas
manifiestas, esto es, un estado relativamente raro que casi siempre requiere de
hospitalización y tratamiento farmacológico y otros tratamientos orgánicos. Son
mas corrientes pacientes con síndromes hipomaniacos, esto es aquellos que
sirven de defensa maniacas, pero que no pierden, con todo, su contacto con la
realidad, este paciente es locuaz y se expresa libremente acerca de casi
cualquier tema, propende ser irritable y provocativo.
El problema principal en la entrevista esta en conseguir que el paciente hable
mas bien de sus problemas que de los innumerables otros temas que revisten
mas interés para el.
Transferencia
En respuestas a sus sentimientos de desamparó, el paciente deprimido
desarrolla una relación de adhesión y dependencia, con la esperanza de que el
terapeuta tenga el poder mágico omnipotente de efectuar una curación. Trata
de obtener atención afectuosa gracias a su sufrimiento, lisojenando al
terapeuta u obligándolo a que le ayude. Se pondrá abiertamente enfurecido o
mas deprimido si no lo logra, en la superficie el paciente no tiene esperanzas,
pero si esperanza inconsciente la revela en el sentimiento de que el terapeuta
tiene la capacidad de ayudarle.
Los sentimientos de dependencia revelan su incapacidad para adoptar
decisiones inclusive sencillas. Por regla general, no solicita la ayuda del
terapeuta directamente, pero su desamparo manifiesto provoca la
conmiseración y la preocupación del terapeuta . Sin darse cuenta este podrá
encontrarse que no solo dirige la entrevista sino también la vida del paciente,
cuando el terapeuta deja que el paciente sea el que tome decisiones o el
terapeuta incita al paciente, es probable que el paciente reacciones como si lo
hubieran privado y rechazado. Tiene la impresión de que el terapeuta podría
proporcionarle ayuda directa, pero que, por alguna razón ha decido no hacerlo.
Necesita algo, pero supone por anticipado que no obtendrá, y se enoja con el
resultado. Cuando la frustración tiene realmente lugar, no hace mas que
confirmar sus sentimientos, el paciente encuentra la frustración y el rechazo
mas agradables que la satisfacción, puesto que si, sus deseos son satisfechos,
su enojo queda expuesto como inapropiado, de donde resulta sentimiento de
culpabilidad.
La discusión del suicidio puede convertirse en vehiculo para sentimientos de
transferencia del paciente. Las alusiones al suicidio provocaran con seguridad
la preocupación del terapeuta y en ocasiones, estarán acaso motivadas, en
primer termino por este objetivo.
El paciente aprenderá acaso que la manera mas eficaz de provocar el amor
propio del terapeuta y en ocasiones, estarán acaso motivadas, en primer
termino por este objetivo.
El paciente aprenderá a caso que la manera mas eficaz de provocar el amor
propio del terapeuta es la de demostrarle cuan importante es, para detener la
conducta autodestructora del paciente. El paciente que informa al terapeuta
que tiene un escondite de píldoras somníferas en la casa “por si a caso” existen
sentimientos similares, el terapeuta inexperto siente que su prestigio ha sido
puesto en entredicho y trata de obtener que el paciente abandone la reserva o
prometa que no la utilizara. El paciente percibe esto como el intento del
terapeuta de desarmarlo y reducirle a la impotencia, todo paciente de consulta
externa que quiera matarse puede hacerlo, y el terapeuta que acepta el poder
del paciente en semejante situación a dado un paso hacia el análisis de los
sentimientos de transferencias subyacentes.
El hablar de sentimientos suicidas constituye una forma de resistencia muy
preferible a ponerlos en obra, y las interpretaciones prematuras podrán obligar
el paciente a demostrar que habla en serio.
Los sentimientos de transferencia aprendidas irritados y culpables, el paciente
evoca a menudo enojo o culpabilidad en el entrevistando. La conducta suicida
podrá aparecer como medio ya sea de retener a un terapeuta o de castigarlo
por que se va.
Con el paciente gravemente deprimido, constituye siempre una buena idea
dejar que el paciente sepa donde va el terapeuta ; como establecer contacto
con el, y quien le atenderá en casos de emergencia.
Contratransferencia
Cuando inclusive el terapeuta siente que su estado de animo decae durante la
entrevista, deberá considerar si no esta a caso respondiendo a la depresión
del paciente. Esta respuesta no es contratranferencia, si no simplemente la
identificación que el entrevistante competente experimenta siempre con su
paciente.
El paciente deprimido se siente inicialmente complacido por el interés y el
estimulo activo, pero en su afán de dependencia es siempre mayor que lo que
el terapeuta puede hacer para satisfacerla, y aquel llega así, a menudo, a
sentirse frustrado y rechazado. Al terapeuta que ha desemejado realmente el
papel de padre omnipotente le resulta difícil interpretar los orígenes de
transferencia de dichos sentimientos. Este patrón común de contratransferencia
se relaciona con el deseo universal de ser omnipotente, si quiera a los ojos de
los demás. Muchos médicos experimentan un deseo excepcionalmente fuerte
de poder para controlar la vida de los demás.
Las manifestaciones mas dramáticas de contratransferancia omnipotente es la
del terapeuta que asegurará al paciente suicida: “no se preocupe usted, no le
dejaremos que se mate”. Esta declaración no puede hacerse nunca con
seguridad absoluta, y el paciente se da cuenta de que el terapeuta esta
prometiendo más de lo que puede hacer, su respuesta interior ha dicha
seguridad fue: “ya lo veremos”.
Otro patrón de contratransferencia con los pacientes deprimidos implica los
sentimientos de culpabilidad y enojo del terapeuta . Este tipo de respuesta de
culpabilidad a la agresión disimulada del paciente es corriente, los médicos
expresan en ocasiones enojo contra los pacientes deprimidos abiertamente,
racionalizando a menudo su reacción como intento de movilizar al paciente o
de llevarle a expresar sus sentimientos. La culpa o el enojo del terapeuta
podrán constituir una respuesta a sus sentimientos de desamparo en presencia
de las exigencias abrumadoras del paciente.
Otra manifestación de la contratranferencia es la de aburrimiento y la
impaciencia experimentada corrientemente al tratar pacientes deprimidos, esto
sirve de defensa contra los sentimientos ocultos de depresión, culpa o enojo
del terapeuta.
El terapeuta que desea que sus pacientes le entretengan tendrá poco éxito
tratando pacientes deprimidos. El desinterés y la indiferencia son mucho mas
destructivos para el tratamiento de los sentimientos obviamente más negativos
del enojo o la culpa puesto que estos últimos suelen estar más cerca de la
conciencia y es más fácil abrirse paso a su través.
La entrevista del paciente deprimido requiere sensibilidad y capacidad para la
comprensión hepática de grande dolores sicológicos, la depresión afecta a
menudo individuos productivos y potencialmente sanos que tiene a su favor un
pronóstico excelente de recuperación.
Finalmente el tratamiento podrá influir fuertemente sobre el resultado, y aquí el
psicólogo o psiquiatra se encuentra, como en ninguna otra parte, en el papel
terapeuta tradicional de elemento curador y salvador de vidas.
Libros de consulta:
DSM-IV Manual Diagnostico y Estadistico de transtornos Mentales
Psicologia - Psiquiatria Clinica Aplicada, Dr. Roger A. Mackinnon ,1998