el papel de la epidemiología ambiental en el desarrollo...
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LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL ESTUDIO
DE LOS PROBLEMAS AMBIENTALES
Fabián Méndez MD Ph.D Profesor Asociado Director Escuela de Salud Pública Facultad de Salud Universidad del Valle
FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Retos de la epidemiología ambiental:
• Teóricos
• De objeto de estudio
• Marco conceptual Epistemológicos
• De diseño
• De validez
• De precisión Metodológicos
Desde lo epistemológico…
Más allá de los agentes químicos, físicos y biológicos
Vivienda
Lesiones
Contaminación
Desde lo metodológico…
Fuente Movimiento de contaminantes
Exposición Dosis Efecto
Química Meteorología Ciencias del ambiente (ingeniería) Física
Medicina clínica Bioquímica Fisiología
Toxicología
“Impulsos” disciplinares
1. Enfoque en las exposiciones
2. Naturaleza interdisciplinar
3. Raíces sistémicas de los problemas de salud
4. Visión de las comunidades
5. Conexión con procesos económicos y políticos
6. Visibiliza problemas de inequidad
FUENTE
PLANTAS
CONCENTRACION EN POLLO Y CARNE
SUELO
PECES
AGUA AIRE
INHALACION
LECHE MATERNA
HUMANOS
Consumo de agua
Consumo de peces
Ingestion de suelos
Ingestión de tierra
Consumo de plantas
Consumo de plantas
Exposición dérmica
Consumo de lacteos y carnes
Consumo de huevos y pollo
Escorrentía
Ruta (pathway): el curso físico que un contaminante
toma desde la fuente hasta el sujeto
Vía (route): La manera por la que una sustancia
entra al cuerpo (inhalación, absorción por piel,
ingesta)
Modelos fuente-receptor
Rutas y vías de exposición
La medición de la exposición
Lo particular de los estudios en
epidemiología ambiental
“LA DOSIS HACE EL VENENO”
Paracelso
1. Medición personal cuantificada
2. Medición de área cuantificada en la vecindad de la residencia o en los sitios de actividad
3. Medidas substitutas (surrogate) de exposición (Ej: estimación de consumo de agua)
4. Distancia al sitio y duración de exposición
5. Distancia o duración de la residencia
6. Residencia o empleo en un área geográfica próxima a la exposición
7. Residencia o empleo en un área geográfica (ej.: comuna) del sitio de exposición
Jerarquías en mediciones de
exposición
MEJORES DATOS
PARA ESTIMAR LA
EXPOSICIÓN REAL
PEORES DATOS
Aproximaciones a la evaluación de la
exposición
Métodos Directos Métodos Indirectos
Monitoreo biológico
Monitoreo personal
Monitoreo-modelaje ambiental
Cuestionarios- diarios
Modelos PBPK
MODELOS DE DOSIS
MODELOS DE EXPOSICIÓN
Nieuwenhuijsen M, 2006
Medición de dosis:
Plomo en sangre en escolares en Cali 0
24
68
10
NO SI
Blo
od
Lea
d L
evel (u
g/d
l)
Graphs by esta expuesto?
Expuesto
Concentración de Plomo en Sangre
Variable Expuesta
n=158
Control
n=192
Promedio (±DE) 4.7 (±1.6) 2.9 (±1.2)
Máximo 9.9 6.6
≥ 5 µg/dl 69 (44.2%) 16 (8.2%)
En consecuencia:
Amplía la visión más allá de la clínica
Se aparta del enfoque nosológico predominante
Interés en como los cambios ambientales y la
exposición pueden modificar la salud
Identifica los posibles múltiples efectos de una
exposición única
Es más integral en el entendimiento de las causas y
en la formulación de intervenciones
Multidisciplina: Interdisciplina Transdisciplina
• Necesidad de establecer enlaces entre disciplinas
• Trabajo independiente
• Combinación aditiva de conocimiento
• Transferencia de
métodos de una
disciplina a otra
• Se oponen a la hiperespecialización
• Busca diálogo efectivo entre las disciplinas
• Transgredir límites
• Intenta fortalecer las comunidades académicas
2. Naturaleza interdisciplinar
¿Cómo incorporar los principios de la
transdisciplina?
Diferentes investigadores argumentan diferentes
tareas y asuntos fundamentales a tener en cuenta
Desarrollos enfocados en la “resolución conjunta de
problemas”… “ciencia en equipos”
Klein (2008):
Estándares individuales deben ser valorados
Manejo cuidadoso de las tensiones entre enfoques
(negociación y compromiso)
¿Cómo estudiar un fenómeno complejo
que es el resultado de riesgos sistémicos?
Ensamblar equipo multidisciplinar con participación de
tomadores de decisión y comunidad, y establecer
metas comunes
Definir marco conceptual y priorizar brechas de
conocimiento
Definir y desarrollar un estrategia de evaluación
Revalorar los resultados con los agentes de interés
Diseñar e implementar un plan de acción
¿Qué necesitamos para avanzar?
Coexistencia de varias metas
Establecimiento de nuevos indicadores de
investigación de calidad
Medición de procesos de integración entre
disciplinas y de niveles de comunicación con los
actores regionales
Desarrollos en pensamiento
complejo y en teoría de sistemas
En resumen: colaboración, comunicación,
validación profesional e integración científica
“Una meta deseable de la colaboración fructífera es el desarrollo de conceptos conjuntos”
Pohl (2005)
Monitoring of emissions
•Leachate analysis (30 compounds screaned, including herbicides, hydrocarbons and metals)
•Background contamination in the river (monthly samples before canal discharges and 4 compounds analyzed: Cd, Pb, As, Hg in water and sediments)
Environmental monitoring
•Concentrations of pollutants:
•water: underground, surface and tap water (248 samples analyzed)
•soil: river sediments and soil in surrounding areas (393 samples analyzed)
•fish contamination of local species (89 fishes processed for 4 metals)
Behaviors and
microenvironment
•Women behaviors (survey in 380 women and focus group)
•socieconomic and household conditions
•fish consumption and diet
•Attitudes and practices
Biomarkers of exposure
•Agents of interest measured in hair (165 hair samples collected)
•Cadmium, lead, zinc, cocaine
•Nutritional evaluation
Health effects
•Continuous monitoring of congenital defects occurrence
•Evaluation of data quality of congenital defects registry (i.e. coverage)
Las causas y sus niveles..
Extrema pobreza
Contaminación del río Cauca
Embarazo no deseado
Vulnerabilidad individual
• Bajo nivel educativo
• Desempleo
• Vivienda inadecuada
• Pobre control a contaminación río arriba
• Botadero de Navarro
• Redes de apoyo social débiles
• Bajo acceso a SS
• Exposición a Misoprostol
• Dieta baja en Zinc
• Déficit nutricional
• Consumo de pescado del río Cauca
En consecuencia…
Un llamado a pensar la multicausalidad y los
niveles de análisis
Las causas próximas y las distales
Falta de linealidad en las relaciones
Un interés mayor por la efectividad que por la
eficacia
Aportar a la toma de decisiones considerando el
balance entre costos, riesgos y beneficios
4. Visión de las comunidades
Pesticidas enterrados en Cartagena…
Colombiaton
Zona de confinamiento Cancha de Beisbol
Ciudadela 2000
Electrificadora
cartagena
N
Barrio San
Fernando
Barrio Sector
Medellin
Dirección de los Vientos
Barrio la
Sierrita
Barrio la
Sierrita
Asentamiento
Urbano no
Corelca
Ej.: Estudio de caso en Cartagena
Tres
componentes
Estudio para evaluar los
impactos en la salud neurológica
y respiratoria
Estudio para
evaluar el
impacto social en
las poblaciones
vecinas
Estudio técnico cuantitativo de
análisis de plaguicidas en
muestras de suelo y aire
En resumen:
La población es la razón y la consecuencia de la
investigación
Los puntos de vista de las comunidades como
asuntos a considerar en el diseño, en el análisis y
para el uso de resultados
Comunicación de los resultados
Maximizar la comprensión y uso de los resultados
Ruta Vía
Toma de agua de llave Ingestión
Ducha
Nadando Absorción por piel
Lavando platos
Sanitario Inhalación
Proyecto definición de criterios de calidad del agua:
Ej: Exposición a trihalometanos
Contenido de Carbono orgánico total DBP
La evaluación económica en la toma de
decisiones de salud pública
Más y mejores evaluaciones económicas de los
impactos del deterioro ambiental en la salud
pública
Evaluación de costo-efectividad de intervenciones:
¿Cuántos DALY podré evitar si invierto en una
política pública?
¿Quién paga las “externalidades” del desarrollo
económico?
El análisis de los contextos sociales más
allá de la posición SE (PSE)
Los gradientes ocurren
en todos los estratos
Medirlo en varios
niveles
No es estática
Distinguir PSE de raza
Los efectos diferenciales de la PSE y la etnia:
efecto en el plomo en sangre en niños en Cali
Filigrana P, Mendez F. Biol Trace Elem Res, May 2012
Recomendaciones para
el desarrollo disciplinar:
1. Enfocarse en las exposiciones
2. Incorporar los principios de la transdisciplina
3. Buscar las raíces sistémicas de los problemas de salud
4. Incorporar la visión de las comunidades/agentes de interés
5. Incorporar el análisis de los efectos económicos y políticos
6. Visibilizar los problemas de inequidad
Un llamado a la epidemiología académica…
desde la epidemiología aplicada
¿Cuál debe ser el papel de los epidemiólogos (y en
general de los profesionales de la salud) en los
asuntos de justicia ambiental (justicia social)?
¿Es compatible el modelo de desarrollo
predominante con los principios de
sostenibilidad/sustentabilidad?