EL PLACER DE LA MESA ES DE TODAS LAS EDADES, DE TODAS LAS CONDICIONES, DE TODOS LOS PAÍSES Y DE TODOS LOS DIAS. PUEDE ASOCIARSE A TODOS LOS DEMAS PLACERES. SE MANTIENE EL ÚLTIMO PARA CONSOLARNOS DE LA PÉRDIDA DE LOS OTROS Brillant Savarin

Anorexia -caquexia

• Síntoma frecuente en cáncer y casi universal en fase terminal

• Asociado a astenia

• Produce intensa angustia en la familia

• Origen de muchos conflictos al forzar la alimentación ó no intervenir

• Los malos hábitos alimenticios favorecen el desarrollo de cáncer PERO

• Ningún alimento lo cura

Se consume

El tumor y la reacción que produce en el cuerpo impiden que la comida sea utilizada para reponer

El tumor y la reacción que produce en el cuerpo aumentan el gasto

No come

No tiene apetito- anorexia

No tiene ni fuerzas- astenia

Le sabe mal-ageusia

Le produce dolor, náuseas ó diarrea

No tiene ánimo- depresión

Se atraganta- disfagia

No puede masticar- adentulia

La boca está seca- xerostomía

Se llena enseguida- saciedad precoz

Anorexia -caquexia

Anorexia

• Dexametasona

• Megestrol

• Antihistaminicos

• Antiinflamatorios: talidomida indometacina

omega3

• Comidas frecuentes y variadas • Poca cantidad en cada ración y plato

pequeño • Ofrecer una sólo plato cada vez. • Primero alimentos de alta densidad

nutricional • Reforzar desayuno y merienda • Bebidas separadas de comidas • Permitir alcohol • Eliminar restricciones por enfermedad

crónica( DM, HTA, dislipemia, Irenal, estreñimiento)

• Sustituir bebidas acuosas( infusiones) por lechosas ( batidos, café con leche)

Disfagia Obstructiva : sólidos

› Stent, laser, QT, RT, dexametasona

› Consistencia blanda con salsa ó triturar, bebida caliente ó gaseosa

› Gastrostomía si para>4 semanas

› Traqueostomía/toxina botulínica/ trinispray

Disfagia

7

Neurológica: líquidos

› Espesar:

Salado: almidón, gelatina neutra, copos puré, maicena, sémola, pan rallado

Dulce: almidón, gelatina, almendra, papilla cereales, plátano

› Medidas físicas:

Sentado derecho cabeza baja

Estimular con polo

Cuchara pequeña, no biberón ni jeringa ni paja

Presionar lengua, elevar hioides, vigilar boca y voz tras cada trago

Disgeusia

• Comidas frías o en gelatina para reducir sabor

• Evitar carne roja ( o macerar en fruta) si sabor metálico

• Aumentar el dulce y los condimentos si sabor apagado

• Lavar boca antes de comer (colutorios, masticar piña)

• Hidratar boca antes de comer y aplicar sialogogo

Saciedad precoz

• Procinéticos

• Corticoides

Comidas escasas y frecuentes

Postura sentada ó de lado sin oprimir abdomen

Triturar y mezclar pastillas y polvos para tragar con 1 cucharada de yogur ó fruta batida

Obstrucción

Causas:

› Compresión

› Obstrucción

› Alteración de la motilidad intestinal por neuropatía ó infiltración neural

› Estreñimiento ( mórficos) e íleo paralítico( electrolitos)

› Edema intestinal ( inflamatorio, trombosis mesentérica)

› Fibrosis por radioterapia ó bridas por cirugía

› Carcinomatosis peritoneal

• Tratamiento

– Cirugía

– Prótesis autoexpandibles

– Fármacos: • analgésicos

• antireméticos

• octeotide

• corticoides

– Descompresión SNG ó gastrostomía

– Hidratación SC/NP

Obstrucción

Náuseas

• Tratamiento etiológico

– Tos-dextremetorfano

– Gastritis -ranitidina/ omeprazol

– Extreñimiento-laxantes

– HTC -Dexa, RT

– Hipercalcemia- bifosfonatos

– Cetoacidosis- insulina

– Uremia-desobstrucción

• Tratamiento fisiopatológico:

– gatillo quimiorreceptor: haloperidol, levomepromacina, dexa, setron, metoclorpramida

– Centro vómito: haloperidol,levomepromacina, dexa, antihis, escopolamina, benzo, cannabinoides

– gastrointestinal: metoclorpramida, hisocina, escopolamina, levomepromacina, setron, dexa

• Evitar estímulos: retirar la comida ó medicación emetizante, chupar hielo, no forzar ingesta, retirar vómito inmediatamente y enjuagar boca

•Evitar aspiración: postura en dec lat ó sentado

•Reducir impacto emocional: palangana ó paños oscuros si hemático, acompañar hasta que se pase la náusea

Boca

• Seca: colirio de Pilocarpina/Eloisin, Bucohidrat, cítricos, piña, agua en gasa, polo, suero nebulizado, xylitol, manteca de cacao en labios

• Sucia: Tantum verde, Sanodin, Oraldine diluido, Perioaid, Deratin, Betadine bucal, H2O2

• Mucositis:

– Joven

– Cuidado deficiente boca

– > si QT-RT

– tipo, dosis y esquema de QT (antraciclinas, taxanos, alquilantes antimetabolitos)

– neutropenia

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Boca

• Candidiasis: Mycostatin solución, Daktarin gel, bicarbonato 1/6M, yogur natural

• Herpes: famciclovir oral

• Dolorosa: manzanilla con limón, lidocaina viscosa, Hurricaine spray, Urbal, Aloclair, Hibitane, Oralsone

Boca

Por qué comer?

Es un placer: sabor, olor, compañía

Es una forma en la que el cuidador manifiesta su amor y dedicación

Si se malnutre vivirá menos, responderá peor al tratamiento y su calidad de vida será peor

• Si se le fuerza a comer vivirá más y mejor.

• Si come el tumor crece menos

Y si no come…

La sequedad de boca mejora con tratamiento local y no con hidratación oral o parentereral

La hipernatremia y uremia conducen al letargo

Se reducen : • secrecciones respiratorias, tos y

la necesidad de aspirar • edemas, ascitis • náuseas, vómitos • incontinencia, RAO La esperanza de vida tras la

retirada de la nutrición artificial varía entre 3 y 14 días

Sólo si la supervivencia esperada>2meses indicar intervención nutricional

A diferencia con la inanición parcial, la completa no asocia hambre sino euforia y analgesia ( péptidos endógenos, gamma hidroxibutirato degradación cetonas)

A B C

Pérdida de peso <5 % 5-10% >10%

Alimentación normal Deterioro leve Deterioro grave

Síntomas con la ingesta no leve grave

Deterioro actividad no leve grave

Edad <65 >65 >65

Ulceras por presión no no Si

Fiebre/corticoides no leve alta

Tratamiento riesgo bajo medio alto

Pérdida adiposa y muscular leve moderada grave

Edema/ascitis no leve grave

Albúmina previa >3,5mg/dl 3-3,5 mg/dl <3 mg/dl

Evaluación nutricional

22 0

4

1Intestino funciona?

no

si

parenteral

2 >15d? Si

no periférica

central

2 Come > 50%?

si

no

suplementos orales

enteral

3 >6

semanas

no

nasal

si ostomia

4 Aspiración,

pancreatitis ó fistula alta

si

no

duodenal ó yeyunal

gastrica

El tratamiento nutricional agresivo no mejora supervivencia, efectos 2ª del tratamiento curativo ni calidad de vida

Intervención nutricional en cáncer

› Parenteral si disfunción recuperable del tracto digestivo en espera de tratamiento potencialmente curativo ( cirugía, radio ó quimioterapia), puede suplementar a la enteral

› Suplementación de arginina en posoperatorio( infecciones, cicatrización) omega 3 (inmunomodulador y anticaquexia) y glutamina (mucositis en quimio en Ca mama, diarrea por quimio y mucositis en TMO)

› Enteral si larga supervivencia ó disfagia, pre y posoperatoria, yeyunal si aspiración

› Paliativa ( dieta libre) si supervivencia <4 semanas

Soporte nutricional

• Proteicos

– Grasos: queso rallado, atún en aceite, sesos, leche condensada y evaporada, helado de leche, flan y natillas de huevo, bechamel

– No grasos: Lácteos desnatados, atún al natural, legumbre, clara de huevo, petit suisse desnatado

• Calóricos

– Grasos: aceite de oliva, mayonesa, chocolate, nocilla y crema de cacahuete, sopa de almendra, bollos, aceitunas.

– No grasos: copos de puré, papilla de cereales y puré de galletas maría, bechamel desnatada, eko, ceregumil, flan chino, caramelo líquido, cacao , miel y azúcar.

Soporte nutricional. Suplementos

• Uso entre horas para evitar saciedad

• Volumen pequeño(150-200ml) y alta densidad calórica ( 1,5-2Kcal/ml)=400Kcal y proteica hasta 18g

• Sabores variados:

– Vainilla( añadir siropes, colacao, café ó caramelo)

– Frutales( fresa, melocoton, piña, plátano)

– Salados

• Polvos para añadir a puré ( proteínas, calorías, MTC, fibra, arginina, glutamina)

Soporte nutricional. Suplementos

Soporte nutricional ( indicaciones basadas en la evidencia- ESPEN-BAPEN)

• Paciente crítico

– Trasplante médula ósea

– Insuficiencia hepática

– Insuficiencia renal

– Insuficiencia pancreática

– Insuficiencia intestinal

– Insuficiencia respiratoria aguda

y crónica

– Hiperglucemia

– Sida

– Quemado

– Politraumatizado

– Sepsis

– Neoplasia digestiva y ORL

• Paciente crónico – Anorexia temporal en la

descompensación aguda del paciente con riesgo de malnutrición: infección pulmonar en BNCO, hepatopatía crónica, úlceras por presión, fractura de cadera

– Malnutrido con enfermedad crónica de prolongada supervivencia: Alzheimer moderado pero no terminal

– Disfagia por ictus

• Enfermedad degenerativa del SNC: demencia, parkinson

• TCE, acva, tumores SNC, ELA, EM.

• Pseudobstrucción intestinal/ gastroparesia diabética

• Malabsorción por intestino corto, linfoma, amiloidosis, posgastectomía y ca / resección páncreas

• Paciente oncológico sometido a quimio /radioterapia

• Preoperatorio de cirugía mayor o trasplante

• Fístula enterocutánea de bajo débito

• Encefalopatía hepática

• Sin SNG: sólo tumores/estenosis de CYC y esófago

Soporte nutricional ( indicaciones admitidas por

SACYL)

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• Son tratamientos, luego pueden ser considerados fútiles, extraordinarios ó desproporcionados

• La retirada / no inicio debe ser consentida por el paciente y no impuesta por el profesional

• Según la LGS sólo puede imponerse por amenaza a la salud pública ó en el incapaz con urgencia vital ( presos, ingreso psiquiátrico involuntario)

• Su suspensión no provoca la muerte, es la propia enfermedad la que la desencadena

• Si el balance riesgo/ beneficio es favorable a su conservación pueden mantenerse en la agonía ( no aumentan síntomas agónicos, no precisan sedación farmacológica ni sujeciones mecánicas para ser tolerados)

Hidratación artificial

Hidratación artificial

• IV/SC • !/3 de los enfermos y familiares

lo consideran cuidado básico • Si solicitado por el enfermo • No para satisfacer sentimiento

de culpa de familiares/personal ni cuando precisa sujecciones/sedantes

• Buen estado general • Síntomas prevenibles o tratables

con hidratación: – delirium – hipercalcemia – hiperosmolar dm – neurotoxicidad morfina

–Palomilla ó abocath fino , mejor pectoral, tb muslo y abdomen

–Volumen hasta 1,5l/d 80cc/h por cada via (diuresis+500cc/d)

–Salino, glucosalino y hasta 30mEq de CLK

–Hialuronidasa 150U/l controvertida

–Valorar si los síntomas mejoran tras ensayo de 48h

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