calidad Ramn Abel Castao Yepes, MD, MSCOORDINADOR DEL REA DE GESTIN Y POLTICAS EN SALUD, UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

EL POS QUE QUEREMOS, O EL POS QUE PODEMOS PAGAR?Palabras clave Polticas de salud, legislacin, seguridad social

EL DERECHO A LA SALUD (o a la atencin ensalud), tal como lo plantean la Constitucin colombiana y la mayora de las constituciones en el mundo, genera serios interrogantes sobre la posibilidad de hacerlo realidad. Por tratarse de un derecho de tipo prestacional, su aplicacin est sujeta a la disponibilidad de recursos, y se entiende que la obligacin del Estado es garantizarlo de manera progresiva, en la medida en que las condiciones del pas lo permitan. Esta caracterstica diferencia los derechos prestacionales de los fundamentales (la vida, la libertad, el libre desarrollo de la personalidad, etc.), pues estos ltimos no estn sujetos a ninguna limitacin. En el caso colombiano, el derecho a la salud se vuelve fundamental por conexidad, o lo es por s mismo en los nios, lo cual implica que no est sujeto a restricciones de tipo presupuestal. Sin embargo, as la Constitucin le confiera el carcter de derecho fundamental (lo cual implica que la atencin en salud no est sometida a restricciones de ninguna ndole), es inevitable que haya limitacin en la disponibilidad de recursos.

RESUMENCuando se reconoce la atencin en salud como un derecho, se entiende que el individuo tiene acceso a ella sin importar su capacidad de pago. Esto significa que la demanda siempre superar los recursos disponibles, por lo cual es necesario racionar. Aunque esta palabra suene poco agradable, siempre ha habido racionamiento, slo que no explcito sino por la va de hecho, que constituye el ms injusto y menos transparente de los mecanismos de racionamiento. Es urgente que la sociedad aborde el tema del racionamiento con objetividad, en aras de una mayor justicia y transparencia en las decisiones que conciernen a la asignacin de recursos para salud.

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Reconocer al individuo un derecho a la salud sin importar su capacidad de pago, genera lo que Norman Daniels llama un problema de barril sin fondo1, es decir, se consumen recursos aceleradamente, pues ni el individuo ni el prestador de servicios tienen incentivo alguno para impedir que se genere un beneficio garantizado por la Constitucin misma.

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Es inevitable que las necesidades de alguien queden insatisfechas. Ah est el precio de la vida y la salud: en economa se conoce como costo de oportunidad.

Esto crea agudas tensiones entre el derecho que tiene un individuo a que se le cubran sus necesidades en materia de salud, y el equilibrio que debe existir frente a los derechos de los dems individuos de la sociedad, bien sea que tengan necesidades presentes o futuras. Estas tensiones se derivan del hecho de que al reconocer un derecho a algo (en nuestro caso, a la atencin en salud), sin importar si el individuo puede o no pagarlo de su bolsillo, se genera una demanda que supera los recursos disponibles. Obsrvese que no sucede lo mismo en el caso de los carros: la cantidad ofrecida de carros en el mercado es casi siempre igual a la cantidad demandada; si la cantidad ofrecida es menor, los precios suben, la cantidad demandada disminuye y el mercado se vuelve a equilibrar. Es decir, los recursos destinados a producir carros son muy similares a los que la sociedad est dispuesta a gastar comprando esos carros.

En el caso de salud, una demanda superior a la oferta, consecuencia de no tener que pagar el precio real del servicio, llevara a un crecimiento acelerado del gasto agregado en salud. Esto no sera problemtico si el sistema de salud se financiara mediante seguros que los hogares pagaran por su cuenta, o si pagaran completamente de su bolsillo los gastos de hospitalizacin, medicamentos, exmenes de laboratorio, etc. Pero todos estamos de acuerdo en que esto dejara sin acceso a los servicios de salud a los pobres y, o, ancianos y, o, enfermos (PAE), lo que a todas luces resultara injusto. Como no podemos quedarnos tranquilos esperando que, por simple caridad, los jvenes y, o, ricos y, o, sanos (JRS) decidan pagar a los PAE sus gastos en salud, es necesario crear un sistema que garantice lo que reconocemos como justo. Este sistema recaudar recursos de los JRS y mediante diferentes mecanismos garantizar el acceso a los servicios de salud a los PAE.

LA NECESIDAD DEL RACIONAMIENTO LA VIDA NO TIENE PRECIO?Reconocer al individuo un derecho a la salud sin importar su capacidad de pago, genera lo que Norman Daniels llama un problema de barril sin fondo1, es decir, se consumen recursos aceleradamente, pues ni el individuo ni el prestador de servicios tienen incentivo alguno para impedir que se genere un beneficio garantizado por la Constitucin misma. Cuando la cantidad demandada de un bien o servicio supera la cantidad ofrecida por los productores de dicho bien o servicio, es necesario racionar. Esta palabra suena terrible, ms an tratndose de aspectos que tienen que ver con la vida y el bienestar, pero resulta inevitable utilizarla, como se ver ms adelante. En el mercado de carros el racionamiento es automtico, por la va de los precios, como lo muestra claramente el ejemplo anterior. Si los carros estn escasos (oferta inferior a la demanda) o si la gente mejora su ingreso y quiere comprar ms carros (demanda superior a la oferta) los precios suben, se compran menos carros y se logra el equilibrio. Finalmente, los productores incrementarn el nmero de carros ofrecidos, los precios bajarn de nuevo y todos quedarn felices. Pero en el largo plazo siempre habr una demanda similar a la oferta. Una vez recaudados esos recursos es necesario racionarlos, ya que la demanda, como vimos, siempre ser superior a los recursos disponibles. Con mucha frecuencia se oye decir que el racionamiento en salud es injusto, inmoral, antitico, etc., porque la salud y la vida no tienen precio. Este argumento es fcilmente controvertible, pues la vida y la salud siempre han tenido precio, slo que dicho precio no se ha hecho explcito. Veamos: si un sistema de salud cuenta con recursos que no alcanzan a satisfacer la demanda de toda la sociedad (lo cual ocurre en todas las sociedades del mundo, sin excepcin), es inevitable que las necesidades de alguien queden insatisfechas. Ah est el precio de la vida y la salud: en economa se conoce como costo de oportunidad. Ilustremos con un ejemplo hipottico el concepto de costo de oportunidad. El sistema de salud de una pequea isla del Pacfico tiene un presupuesto de 1.000 millones de pesos anuales. Con ese presupuesto tiene la posibilidad de tratar 1.000 casos de EDA y 1.000 casos de IRA, que le permitir evitar 10 muertes por EDA y 10 muertes por IRA en este ao. El 2 de enero del ao en curso se presenta un paciente que necesita un trasplante

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de corazn-pulmn para salvar su vida, y cuesta 1.000 millones de pesos. No hay de dnde sacar ms recursos, y usted como ministro de Salud tiene que decidir cul de los dos caminos tomar. Probablemente, usted pensar que mejor trata las EDA e IRA y salva 20 vidas, as pierda la del paciente que requiere trasplante. Otros pensarn que es mejor a la inversa, pero sea cual fuere la decisin, siempre tuvo que renunciar a la otra alternativa. Ese es justamente el concepto de costo de oportunidad: lo que dejo de hacer o ganar en A cuando opto por B, o viceversa, lo que dejo de ganar en B cuando opto por A. En este caso hipottico, el costo de oportunidad de tratar las EDA y las IRA es la vida que se deja de salvar con el trasplante. Y viceversa, el costo de oportunidad de hacer el trasplante son las 20 vidas que se dejan de salvar con los tratamientos de EDA e IRA. El precio de la vida, entonces, no es un vulgar tiquete que se le pone a la persona humana, sino el inevitable costo de oportunidad que siempre se paga cuando los recursos son insuficientes para satisfacer todas las necesidades de las personas. En el caso hipottico de la islita del Pacfico, el racionamiento es ejercido por el ministro de Salud cuando decide si hace el trasplante o trata las EDA y las IRA, y aunque salga en los noticieros en horario triple A diciendo que en este pas les garantizamos la salud a todas las personas sin distingos de clase, raza o credo, tendr inevitablemente que racionar. Peor an: si quien requiere el trasplante es un importante hombre pblico que posee la influencia necesaria para que se tome una decisin a su favor, l habr hecho el racionamiento, cuyo costo de oportunidad sern las 20 vidas de la otra alternativa. Pero como esas vidas no son tan notorias (nios pobres que probablemente ni siquiera alcancen a llegar a un centro de atencin y mueran en su casa), nadie se dar cuenta, y todos quedarn felices creyendo que hay una garanta del derecho a la salud y que no se est haciendo el odioso racionamiento del que nadie quiere saber. Recapitulemos: la salud y la vida siempre han tenido precio: el costo de oportunidad. Y dicho costo de oportunidad se deriva del hecho de que los recursos siempre son insuficientes para satisfacer

las necesidades de la sociedad en materia de salud, insuficiencia que, a su vez, se deriva del reconocimiento de un derecho a la salud independiente de la capacidad de pago. Un ejemplo de nuestra propia realidad ilustra el mismo conflicto: cuando una ciudadana reclama por la va de la tutela un tratamiento de infertilidad, porque su libre desarrollo de la personalidad se ve limitado por la incapacidad de procrear, se crea un conflicto entre un derecho individual y un derecho colectivo evidente: nadie niega la legitimidad del derecho a procrear y el reclamo tambin legtimo de la ciudadana para que se le garantice su derecho a procrear; pero tampoco se puede negar que satisfacer ese derecho implicar dejar de atender los derechos de otros individuos, pues dada la restriccin de recursos no es posible satisfacerlos todos al tiempo. Cul derecho pesa ms? Cul decisin minimizar el costo de oportunidad?

RACIONAMIENTO JUSTO Y TRANSPARENTEEn consecuencia, nuestra obligacin tica como sociedad es hacer que el racionamiento se haga de la manera ms justa y transparente, pues de lo contrario permitimos que se perpete el racionamiento por la va de hecho. Esta va claramente beneficia a quienes tienen el poder o los medios necesarios para acceder a los recursos de la sociedad, y deja por fuera a los ms vulnerables. Por lo tanto, es necesario hacer un racionamiento explcito que defina qu estamos dispuestos a pagar como sociedad, y cmo vamos a distribuir esos recursos para minimizar el costo de oportunidad. Cerrar la puerta al racionamiento explcito bajo la bandera populista de que se restringir el derecho a la salud, no es ms que perpetuar el racionamiento por la va de hecho, precisamente el ms injusto y el menos transparente modo de racionamiento. Aun incrementando el impuesto a la nmina para salud, reduciendo la ineficiencia y la corrupcin, redistribuyendo el ingreso y haciendo todo lo que queramos proponer a fin de mejorar los recursos para salud, estaremos frente a la necesidad de racionar, dado que nuestra sociedad reconoce la salud como un derecho. Por lo tanto, en aras de la justicia, es imperativo hacer explcito el raciona-

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miento. Pero cmo hacerlo? En esto podramos aprender de otras sociedades, mucho ms avanzadas que la nuestra, que nos sealan un camino. Para Norman Daniels2, uno de los filsofos que ms ha trabajado este espinoso tema, resulta claro que no es posible llegar a un acuerdo sobre principios, pues las divergencias ideolgicas entre un libertario, un utilitarista o un igualitarista son imposibles de evitar. Por lo tanto, Daniels propone, ms bien, un nfasis sobre el proceso de decisiones, de manera que se garantice la transparencia, la rendicin de cuentas, la apelacin por parte del afectado y, en general, que dicho proceso sea democrtico y con la participacin de todos los actores involucrados: aseguradores, prestadores, pacientes, contribuyentes y ente rector. Esto ya lo han hecho pases como Holanda, Nueva Zelanda, y los escandinavos3. Aunque estos pases son muy distintos de Colombia, no deja de ser una leccin digna de estudiar con detenimiento. Retomando el ttulo de este artculo, es necesario, entonces, para el contexto colombiano, definir cunto estamos dispuestos a pagar como sociedad para garantizar el derecho a la salud. Por importante que sea la salud, es seguro que como sociedad no renunciaramos a la educacin, los servicios pblicos, el vestuario, el transporte, la recreacin, etc., lo que de entrada pone un lmite a los recursos disponibles para salud. En segundo lugar, tendremos que definir cmo vamos a racionar esos recursos, de modo que se garantice un justo equilibrio entre las necesidades individuales y las colectivas, tanto las presentes como las futuras. Esto implicar, por una parte, definir qu prestaciones vamos a pagar y cules vamos a dejar por fuera, y por otra parte, definir a qu individuos daremos prioridad a la hora de recibir atencin en salud. Estas dos decisiones deben apuntar hacia lo que como sociedad hayamos decidido optimizar: capital humano?, respeto a la dignidad humana?, respeto a la transparencia y al proceso democrtico? Desde luego, muchos de estos elementos comprometen principios constitucionales, por lo cual no se pueden resolver sin antes entrar a redefinir las bases mismas del Estado social de derecho, y en especial la solidaridad y la prevalencia del inters

general. Pero dado que esto tomara tiempo, en el entretanto es necesario abordar un proceso de racionamiento explcito sobre ciertos aspectos que se pueden modificar dentro del marco constitucional vigente, antes de enfrentar los aspectos de mayor trascendencia. El ejemplo de los pases mencionados difcilmente se aplicara en Colombia, pues nuestras instituciones no cuentan con la fortaleza y la tradicin centenaria de aquellos pases. Por otra parte, los valores compartidos en esas sociedades, como la solidaridad, el deber de aportar, la prevalencia del inters general, tienen un arraigo mucho ms profundo en sus tradiciones que lo observado en nuestra sociedad. Sin embargo, por difcil que resulte aspirar a enfrentar el problema del racionamiento, es mucho ms grave no hacer nada. Puesto que no es realista aspirar a lograr un consenso sobre racionamiento en los prximos meses, y mucho menos realista esperar que el gobierno gaste capital poltico en un tema tan sensible, debemos empezar a trabajar el tema desde la academia, para crear las bases de lo que ser un debate futuro. El Ministerio de Proteccin Social ha abierto la discusin sobre la redefinicin del POS y la necesidad de buscar un equilibrio entre dicho plan de beneficios y la UPC. Esto no es ms que una aplicacin prctica del dilema planteado en este artculo. Cmo abordarlo? Con actitudes oportunistas y populistas como la salud no tiene precio o el gobierno les va a limitar el derecho a la salud a los pobres? O con una actitud ms sensata que parta del reconocimiento de la necesidad de racionar, pero hacindolo de manera transparente y democrtica? A riesgo de parecer repetitivo, vale la pena recapitular por ltima vez los elementos de este problema: al reconocer la salud como derecho, sin importar la capacidad de pago, se genera un problema de demanda superior a la oferta, por lo cual se hace necesario racionar. Siempre ha habido racionamiento, pero por la va de hecho, la ms injusta y menos transparente forma de racionar. Por lo tanto, es nuestra obligacin moral como sociedad hacer que el racionamiento sea explcito. Es hora de empezar a afrontar en serio este problema y escapar de la trampa demaggica de que la salud y la vida no tienen precio.

REFERENCIAS

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DANIELS, N. Is There a Right to Health Care, and if so, What Does It Encompass? En: H. Kuhse and P. Singer: Companion to Bioethics, Oxford: Blackwells. pp. 316-25. 1998 DANIELS, N.; SABIN, J. Setting Limits Fairly: Can We Learn to Share Medical Resources? Oxford University Press. 2002 COULTER, A.; HAM, C. The Global Challenge of Health Care Rationing. Open University Press. 2000

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