El  Posicionamiento  Seguro  de  Pacientes  en  el  Quirófano

Contenido

1. General2. Ulceras de  Presión3. Posición Supina4. Posición Litotomía5. Posición Prona6. Posición Fowler

Información  General• Hasta  12%  de  los  pacientes  de  quirófano  desarollan  úlceras  de  

presión  (muchas  aparecen  hasta  4  días  DESPUÉS  de  la  cirugía)• Ulceras  de  presión  pueden  extender  la  estadía  del  paciente  en  el  

hospital  un  promedio  de  6.5  días• Ulceras  de  presión  cuestan  a  hospitales  en  los  EEUU  un  promedio  

entre  $750  millones  y  $1,5  billón  por  año• Un  paciente  mal  posicionado  puede  resultar  en  ruptura  de  la  piel,  

daños  permanentes  a  nervios,  y  hasta  muerte• Problemas  respiratorias  y  oculares  pueden  ser  un  resultado  de  mal  

posicionamiento• Presión  de  apenas  32  mm  Hg  puede  causar  el  funcionamiento  

anormal  del  tejido  corporal• Debido  a  nuevas  tecnologías  quirúrgicas  y  anestesia,  las  cirugías  

son  más  largas  así  aumentando  la  probabilidad  de  daños  pos-­quirúrgicos

Posicionamiento  en  Quirófano  -­Metas• Mantener  la  dignidad  del  paciente• Exponer  el  sitio  quirúrgico• Asegurar  ventilación  óptima  y  evitar  

constricción  y  presión  en  el  pecho• Asegurar  acceso  adecuado  para  

líneas  intravenosas  y  equipos  de  monitoreo

• Prevenir  daños  a  nervios  y  proteger  prominencias  óseas

• Mantener  la  circulación  evitando  presión  al  cuerpo

• Evitar  cizallamiento• Evitar  la  mala  circulación  de  sangre  

al  tejido  corporal  debido  a  elevación

Posicionamiento  en  Quirófano  –Factores  que  Aumentan  Riesgos

• Duración  de  la  cirugía• Posicionamiento  del  cuerpo• Cizallamiento• Intensidad  (>32  mm  Hg)  y  duración  de  presión  al  cuerpo• Humedad

Posicionamiento  en  Quirófano  –Buenas  Prácticas  Pre-­Operativas• Entrevistar  al  paciente  para  verificar  que  no  tiene  problemas  con  la  

posición  de  la  cirugía• Asegurar  que  el  equipo  quirúrgico  entiende  el  uso  de  los  

posicionadores• Minimizar  la  cantidad  de  humedad  en  contacto  con  la  piel• Planificar  y  modificar  para  situaciones  donde  puede  haber  un  

aumento  de  presión• Reducir  o  eliminar  cizallamiento  y  fuerzas  transversales

Posicionamiento  en  Quirófano  –Buenas  Practicas  Intra-­Operativas• Proteger  y  posicionar  al  paciente  adecuadamente• Proteger  las  áreas  del  cuerpo  más  sensibles  a  presión  

(prominencias  óseas,  etc…)• Asegurar  perfusión  periferal  adecuado  en  las  áreas  más  sensibles  a  

presión• Minimizar  la  cantidad  de  humedad  en  contacto  con  la  piel• Reducir  el  cizallamiento

Ulceras  de  Presión

¿Cuánto  tiempo  tiene  un  paciente  para  adquirir  una  úlcera  de  presión  en  una  cirugía  de  2  horas?

30 min10 min

+ 20 min

2 hrs

10 min

2 hrs

Etapas  de  Ulceras  de  Presión

1ra  Etapa =  Eritema

2da  Etapa =  Ampolla

3ra  Etapa =  Necrosis

4ta  Etapa =  Pérdidade  Piel

Supino

Supino  Riesgos• Ulceras  de  presión  causadas  por  manejo  de  presión

– Riesgo  de  tratamiento  pos-­quirúrgico  y  estadía  extendida  en  el  hospital

• Daño  al  plexos  braquial  y/o  nervio  cubital  causado  por  mal  posicionamiento– Dolor  de  hombros– Parálisis– El  síndrome  túnel  cubital– Entumecimiento  del  brazo  o  perdida  del  uso  del  brazo,  hombro,   y/o  mano

Supino  Buenas  Prácticas• Utilizar  colchones  para  re-­distribución  de  presión  en  las  mesas  cx  y  

camillas  para  todos  los  pacientes– Un  experimento  de  323  pacientes  entre  2000  y  2004  demostró  que  38%  de  los  pacientes  con  un  colchón  estándar  adquirió  una  ulcera  de  presión  mientras  que  solamente  el  7%  la  adquirió  en  un  colchón  para  manejo  de  presión

Supino  Buenas  Prácticas

Subject  1  =  31  kgSubject  2  =  53  kgSubject  3  =  82  kgSubject  4  =  93  kgSubject  5  =  136  kgSubject  6  =  197  kg

Supino  Buenas  Prácticas

• Asegurar  que  los  brazos  del  paciente  en  un  soporte  de  brazo  estén  colocados  en  un  ángulo  menor  de  90˚  con  las  palmas  hacia  arriba  (pronación)

• Asegurar  que  la  cara  del  paciente  esté  hacia  el  brazo  en  abducción

• Mantener  algo  de  flexión  en  las  rodillas  del  paciente  para  evitar  hiperextensión  al  usar  colchones  para  talón

Litotomia

Litotomia  Riesgos• Daño  al  nervio  femoral  causado  por  hiperextensión  (muslo  por  debajo  

de  abdomen)– Entumecimiento  de  la  pierna– Problemas  en  levantar  muslo  o  extendiendo   las  piernas

• Daño  al  nervio  obturador  causado  por  abducción  extrema– Entumecimiento  o  pérdida  de  fuerza  del  muslo

• Daño  al  nervio  ciático  causado  por  flexión  extrema  o  hiperextensión– Pérdida  de  flexión  de  la  rodilla– Pie  equino  o  Pie  caído

• Daño  al  nervio  peroneal  causado  por  hiper-­flexión  o  la  pierna  soportado  contra  el  estribo– Pérdida  de  extensión  de  los  dedos– Pérdida  de  sensación  debajo  de  la  rodilla

Litotomia  Riesgos• Daño  a  la  arteria  poplítea  causado  por  la  piernas  en  las  pierneras tipo  

Goepel– Entumecimiento  de  la  pierna– Problemas  en  flexión  plantar

• Ulceras  de  presión  del  talón

• Daño  al  plexos  braquial  causado  por  presión  en  los  hombros  en  posición  trendelenburg– Dolor  de  hombros– Parálisis

Litotomia  Riesgos

• Daño  al  nervio  femoral  causado  por  hiperextensión  (muslo  por  debajo  de  abdomen)-­ Entumecimiento  de  la  pierna-­ Problemas  en  levantar  muslo  o  extender   las  piernas

Litotomia  Riesgos

• Daño  al  nervio  obturador  causado  por  abducción  extrema-­ Entumecimiento  o  pérdida  de  fuerza  del  muslo

Litotomia  Riesgos• Daño  al  nervio  ciático  causado  por  flexión  extrema  o  hiperextensión

– Perdida  de  flexión  de  la  rodilla– Pie  equino  o  Pie  caída

Litotomia  Riesgos• Daño  al  nervio  peroneo  causado  por  hiperflexion  o  la  pierna  soportada  

contra  el  estribo– Pérdida  de  extensión  de  los  dedos– Pérdida  de  sensación  por  debajo  de  la  rodilla– Pie  equino  o  Pie  caída

Litotomia  Riesgos• Daño  a  la  arteria  poplítea  causado  por  las  pierneras tipo  Goepel

– Entumecimiento  de  la  pierna– Problemas  en  flexión  plantar

Litotomia  Riesgos• Daño  al  plexos  braquial  causado  por  presión  en  los  hombros  en  

posición  trendelenburg  profundo  (30  a  40  grados)– Dolor  de  hombros– Parálisis

Litotomia  Buenas  Prácticas

Litotomia  Buenas  Prácticas

• Verificar  antes  de   la  cirugía  que  el  paciente  no  tenga  problemas  con  movimientos  normales  de  la  piernera (cirugía  de  cadera,  etc..)

• Instalar  una  piernera antes de  transferir  al  paciente• Transferir  paciente  en  posición  supina  con  braceras  (brazos  menos  

de  90  grados)  o  al  lado  del  paciente  con  la  palma  de  la  mano  hacia  arriba

• Alinear  el  recto  del  paciente  con  el  recorte  urológica  de  la  mesa:

Litotomia  Buenas  Prácticas• Instalar  la  segunda  piernera y  adecuarlas  para  que  los  clamps

estén  alineados  con  las  caderas  del  paciente:

• Asegurar  que  la  bota  de  piernera esté  alineada  con  la  rodilla  del  paciente

• Colocar  simultáneamente  ambas  piernas  en  las  piernerassoportando  el  talón  y  el  anterior  de  rodilla  del  paciente  y  asegurando  que  hay  flexión  en  las  rodillas  del  paciente

Litotomia  Buenas  Prácticas• Alinear  el  dedo,  rodilla  y  hombro  del  paciente:

• Asegurar  que  una  vez  colocadas  las  piernas  del  paciente,  se  muevan  en  una  manera  simétrica:

• Asegurar  que  las  piernas  del  paciente  estén  en  la  posición  más  baja  que  permita  la  cirugía

Litotomia  Buenas  Prácticas

Litotomia  Buenas  Prácticas

Prono

Prono  Riesgos• Problemas  cardiopulmonares  y  respiratorios  causados  por  presión  en  el  abdomen  del  paciente  o  flexión  de  la  rodilla  y  cadera-­ Presión  en  la  vena  cava  inferior  puede   resultar  en  obstrucción  y  aumento  de                                  cantidad  de  sangre  producida  durante   la  cirugía-­ Puede   resultar  en  la  acumulación  de  sangre  y  así  la  reducción  del  llenado  auricular  y  aumento  del  gasto  cardiaco

-­ Reducción  potencial   de  ventilación  y  oxigenación  y  aumento   de  la  presión  de  la  vía  aérea

Prono  Riesgos• Problemas  neurológicos  causados  por  la  posición  de  la  cabeza  y  cuello  del  paciente-­ Riesgo  de  infarto  cerebral-­ Riesgo  de  paraplejia  pos-­operativa

Prono  Riesgos• Daños  al  nervio  cutáneo  femoral  lateral,  cubital  y  plexos  braquial  causado  por  compresión  en  posición  prona-­ Riesgo  de  parestica  meralgia  – perdida  de  sensación    en  el  muslo-­ El  síndrome  del  túnel  cubital-­ Entumecimiento  del  brazo  o  pérdida  del  uso  del  brazo,  hombro  y/o  mano

Prono  Riesgos• Ulceras  de  presión  causadas  por  presión  y  humedad  en  la  cresta  iliaca,  pecho,  y  senos-­ Riesgo  de  tratamiento  pos-­quirúrgico  y  estadía  extendida  en  el  hospital

Prono  Riesgos• Daños  oculares  debido  a  la  presión  externa  a  las  estructuras  peri  orbitales  y  globos  oculares  causados  por  soportes  de  cabeza-­ Riesgo  de  oclusión  de  la  arteria  central  de  la  retina-­ Riesgo  de  perdida  de  visión

Prono  Buenas  Prácticas• Abdomen   libre  de  presión• Reducir  flexión  de  la  cadera  y  rodillas

Prono  Buenas  Prácticas• Posición  de  cabeza  cómoda  y  controlada• Cuello  no  extendido• Cara  en  posición  prona   (no  lateral)

Prono  Buenas  Prácticas• Colchón  de  manejo  de  presión  (multi-­capa)• Reducir  presión  sobre  prominencias  óseas  y  plexos  braquial

• Evitar  presión  directa  en  los  senos• Asegurar  ojos,  boca  y  nariz  del  paciente  libres  con  colchones  para  reducir  presión  y  fricción

• Asegurar  que  la  frente  y  el  mentón  del  paciente  estén  bien  apoyados

Prono  Buenas  Prácticas• Usar  soportes  para  reducción  de  fricción  • Reducir  humedad• Mantener  brazos  a  un  ángulo  menor  de  90  grados• Reducir  presión  en  el  nervio  ulnar

Fowler  Riesgos• Falta  de  soporte  de  la  cabeza

Fowler  Buenas  Prácticas• Soporte  de  la  cabeza

La  primera  consideración  en  el  

posicionamiento  del  paciente  es:

Adecue  los  equipos  al  paciente  

No  el  paciente  a  los  equipos

Dr.  John  T.  Martin

Sources• Scott-­Williams  S.  Perioperative  Pressure  Ulcer  Prevention  Program  

(PPUP):  An  innovative  effort  to  prevent  pressure  ulcers  in  surgical  patients

• Knight  David  JW  &  Manajavi,  Ravi  P.    Patient  Positioning  in  Anesthesia  CEACCP.  oxfordjournals.org

• Baron,  Samantha,  MacFarlane  Gordon  Reducing  Pressure  Ulcer  Risk  in  the  Operating  Room

• Walton-­Geer,  Patina  S,  Prevention  of  Pressure  Ulcers  in  the  Surgical  Patient

• Manson  Helen  M.  The  Prone  Positioning  of  Patients  on  Operating  Room  Equipment:  Intra-­Operative  Complication

• ECRI  Institute  Healthcare  and  Risk  Control:  Patient  Positioning• Shoemake,  Susan  &  Stroessel,  Kathleen  Pressure  Ulcers  in  the  Surgical  

Patient