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22 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 5

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El rompecabezas de los programas de noti�cación de errores:

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Nursing. 2011, Mayo 23

TODOS LOS DÍAS NOS ENFRENTAMOS al reto de ofrecer a nuestros pacientes los cuidados más seguros y e�caces posibles. La realización de nuestro trabajo en función de las normas de calidad asistenciales fundamentadas en los protocolos, las directrices de práctica clínica y las distintas normativas y procedimientos tiene el objetivo de prevenir los errores, pero hay muchos factores que pueden in�uir en el rendimiento clínico. Por ejemplo, la privación de sueño, las prisas, la necesidad de atender a un número de pacientes superior al habitual o los distintos fallos del sistema pueden in�uir en nuestra capacidad de ofrecer una asistencia segura a los pacientes.

Los profesionales de enfermería conocemos el valor de noti�car los errores, pero tenemos sentimientos encontrados respecto a la manifestación de un error, según los resultados obtenidos en un estudio publicado recientemente en la revista Journal of Patient Safety1. Los investigadores preguntaron a los profesionales de enfermería acerca de su proceso de toma de decisiones en el contexto medicoquirúrgico. El resultado fue que los profesionales de enfermería tienen percepciones distintas en lo que se re�ere a la noti�cación de errores. Las presiones de tiempo y el resultado lesivo en el paciente fueron factores importantes en el proceso de toma de decisiones de algunos profesionales de enfermería. Los participantes en el estudio también señalaron que después de noti�car un error generalmente no recibieron información acerca del resultado del proceso. El temor a las acciones disciplinarias y a la pérdida del empleo fueron otras preocupaciones. Estos y otros aspectos preocupantes también quedaron de mani�esto en una encuesta muy reveladora en la que se observó que los profesionales de enfermería perciben una preocupación real en el sentido de que la noti�cación de un error puede iniciar una acción disciplinaria por parte de la dirección del centro2. (Véase el cuadro anexo La encuesta revela el rechazo a la noti�cación de los errores.)

En este artículo se abordan todas las preocupaciones señaladas y se analizan las ventajas que puede tener el proceso de noti�cación de errores tanto para los profesionales de enfermería como para los pacientes y las direcciones de los centros, siempre que los profesionales de enfermería comprendan cuál es su papel en todo este proceso.

Hacer lo correctoLa noti�cación de un error puede no ser sencilla, pero desde el punto de vista ético es lo correcto. En el Código de ética de enfermería (4.2) de la American Nurses Association se señala lo siguiente: “Responsabilidad signi�ca la capacidad de responder ante uno mismo y ante los demás de las acciones propias. Para ser responsables, los profesionales de enfermería deben actuar bajo un código de comportamiento ético fundamentado en los principios morales de �delidad y respeto por la dignidad, el valor y la autodeterminación de los pacientes. Los profesionales de enfermería son responsables de los juicios que emiten y de las acciones que llevan a cabo en el contexto de su práctica de enfermería, con independencia de las normativas de las instituciones sanitarias o de las directivas de las direcciones de los centros”3. La decisión de asumir un error es una decisión personal del individuo, pero el hecho de no noti�car un error puede poner en riesgo la seguridad y el bienestar del paciente, así como también la seguridad y el bienestar de otros pacientes.

La Joint Commission pidió a las instituciones sanitarias que desarrollaran programas de noti�cación de errores que podían ir desde las declaraciones simples a los procedimientos detallados de noti�cación. En 2001 la Joint Commission publicó la primera norma de calidad nacional de noti�cación de errores que exige que los

Jane A. Hurst, RN, CLNCJane A. Hurst, RN, CLNC

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pacientes sean informados respecto a los errores clínicos que se cometen con ellos, al tiempo que el Institute of Medicine hizo un llamamiento a los distintos Estados para la elaboración de sistemas de notificación obligatoria que permitieran recoger información relativa a los eventos adversos que tienen lugar en los hospitales4. En la actualidad, en 27 Estados se exige a los hospitales que notifiquen los “eventos que no debían haber ocurrido nunca”, un requisito que está empezando a obligar a los hospitales a adoptar estrategias mucho más detalladas y ágiles para analizar los errores5,6.

Desde 2001, cuando la Joint Commission pidió a las instituciones sanitarias que desarrollaran programas de notificación de errores, se ha publicado un auténtico aluvión de estudios de investigación y de artículos que han arrojado luz acerca de la evaluación de estos programas. En última instancia queremos saber cuál ha sido la efectividad de los programas de notificación de errores.

En octubre, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) elaboró un informe denominado “Evaluación de los proyectos”7. Este informe es alentador porque demuestra que el incremento en la tasa de detección de los errores puede estar relacionado directamente con el aumento de la notificación de los errores clínicos. Por otra parte, también indica que, a pesar del requerimiento de la Joint Commission a los hospitales para informar todos los resultados negativos de los cuidados, parece que hay una gran variabilidad en la forma en que son revelados los errores clínicos7. Algunos profesionales sanitarios están preocupados por la posibilidad de que

la notificación de errores les ponga en riesgo de demandas por mala práctica. Sin embargo, en este estudio se demostró lo contrario, es decir, que la información rápida y detallada de los errores redujo las demandas por mala práctica.

El University of Michigan Health System de Ann Arbor, una organización líder en la adopción de las prácticas de notificación completa de los errores, analizó un conjunto de 1.131 reclamaciones por mala práctica o solicitudes de compensación como consecuencia de errores clínicos que tuvieron lugar entre 1995 y 2007, o bien varios años antes y varios años después de la implementación de un programa de notificación detallada de los errores. La tasa mensual promedio de las nuevas demandas por mala práctica contra el hospital se redujo en más de la mitad. El período de tiempo mediano para la resolución de dichas demandas también disminuyó en varios meses, al tiempo que los costes económicos promedio correspondientes a los problemas relacionados con la mala práctica (incluyendo las indemnizaciones a los pacientes y las minutas de los abogados) se redujeron en aproximadamente un 60%8.

Una observación problemática en el informe de la AHRQ fue el hecho de que, a pesar de que los profesionales recibieron toda la información útil respecto al proceso de notificación de errores y a sus ventajas, algunos profesionales todavía rechazaban esta “Cultura de justicia”. (Véase el cuadro anexo ¿Qué es la “Cultura de justicia”?). Los profesionales de enfermería debemos ser conscientes de que las direcciones de los centros están obligadas a implementar protocolos de notificación de los errores y, por tanto, tenemos que estar familiarizados con ellos.

Para que los profesionales de enfermería se sientan más implicados en un programa de notificación de los errores, los gestores y las instituciones sanitarias deben cambiar la “cultura de la culpa”. Esta cultura ancestral se caracteriza por el dedo acusador dirigido hacia el profesional implicado en el error.

Apertura de las líneas de comunicaciónEl objetivo de la notificación de un error es el inicio de la comunicación entre la institución sanitaria y sus profesionales, los pacientes y sus familias respecto a los errores clínicos. El reconocimiento de los errores permite iniciar el tratamiento, si fuera necesario. El enojo del paciente y de su familia puede disminuir debido a que se pone en su conocimiento el error y a que la investigación del error puede ofrecer información de utilidad para evitar errores similares en el futuro. En este proceso también pueden disminuir los gastos correspondientes a demandas judiciales (es decir, los costes de preparación del caso antes de un juicio) y el número de casos improcedentes (los casos que carecen de fundamento para una demanda judicial), además de que mejoran las relaciones públicas (la preservación o incluso el incremento de la reputación de la institución sanitaria como una institución justa o como un colectivo ciudadano concienciado)9.

Los pacientes poseen un nivel de educación sanitaria cada vez mayor y se implican cada vez más en los distintos aspectos de su propio cuidado. Dado que en la actualidad los pacientes desempeñan una función importante en el control de su propio cuidado, tienen que estar implicados en todos los aspectos del mismo y tener información sobre los resultados inesperados. Según el informe de la AHRQ, las prioridades del paciente se refieren al hecho de que la institución o los profesionales sanitarios:

• Informen de todos los errores peligrosos.• Expliquen las razones del error.• Definan las formas de minimizar los efectos del error.• Den los pasos necesarios para que los profesionales sanitarios (y también la propia institución) eviten la repetición de los errores10.

Secretismo y demandas judicialesCuando no se aplican protocolos de notificación de errores, los pacientes y sus familias pueden iniciar demandas judiciales por mala práctica clínica con objeto de determinar qué es lo que ha ocurrido. Si no se les ofrece una explicación aceptable, se pueden sentir

La encuesta revela el rechazo a la notificación de los errores2

En una encuesta reveladora con resultados relativos a los errores con la medicación y a su notificación, a los participantes se les pidió que respondieran a la frase siguiente: “Durante mi ejercicio profesional de enfermería he dejado de notificar uno o más errores con la medicación debido a que he considerado que la notificación de ello podría haberme perjudicado personalmente”. Sorprendentemente, en comparación con las respuestas a la misma frase en una encuesta realizada en 2002, en la de 2008 hubo un 13% más de profesionales de enfermería que señalaron que habían dejado de notificar uno o más errores con la medicación debido a que habían considerado que dicha notificación les podría perjudicar personal o profesionalmente.

En esta encuesta también fue incluida una frase relativa a los protocolos de notificación de errores: “En mi hospital hay un protocolo para la notificación de los errores a los pacientes y sus familias”. Casi el 40% de los encuestados señaló que en su centro de trabajo había un protocolo de este tipo, pero casi la mitad dijo que desconocía dicho dato. Los resultados estadísticos obtenidos subrayan la necesidad de que los profesionales de enfermería estén concienciados respecto a la importancia de la notificación de los errores y también destacan las razones por las que los profesionales de enfermería tienen que saber si en su centro de trabajo existen protocolos relativos a la notificación de errores.


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indignados. En la creencia de que la institución sanitaria les está negando u ocultando información, pueden iniciar una demanda judicial por mala práctica para llegar a conocer la verdad. Los pacientes son muy conscientes de lo que les ocurre a ellos mismos y saben cuándo algo no va bien. La mayor parte de los pacientes preferiría que le dijeran la verdad cuando ocurre algo, más que tener que descubrirla por sus propios medios.

Los abogados de las defensas y de las acusaciones están de acuerdo en que muchas personas inician las demandas judiciales debido a sus sentimientos de frustración y enfado. Los pacientes o los familiares de pacientes que han sufrido un error en su asistencia señalan de forma abrumadora que hubieran preferido que los profesionales sanitarios y la propia organización hubieran asumido el hecho con responsabilidad. Los profesionales sanitarios que se comunican de manera inadecuada y que abandonan a sus pacientes después de un resultado inesperado pueden correr un riesgo mayor de tener que enfrentarse a demandas por responsabilidad profesional. Esta situación ilustra la importancia de una comunicación sincera y honesta en lo relativo a la asistencia de los pacientes11.

Elección del caminoTradicionalmente, las instituciones sanitarias han seleccionado métodos diferentes para controlar los errores clínicos utilizando para ello protocolos que desarrollan de manera conjunta las propias instituciones y las compañías aseguradoras. Los profesionales de enfermería que ejercen en áreas de gestión de riesgos, así como en calidad y seguridad, poseen conocimientos especializados respecto a la investigación y resolución de las cuestiones que conllevan los resultados inesperados. La forma de proceder de estos especialistas depende de la normativa de cada institución sanitaria; pueden decidir el mantenimiento de una actitud completamente sincera con el paciente y su familia, o bien pueden limitar su comunicación con el paciente y su familia tras un evento irregular.

Antes de la publicación de los requerimientos de notificación de errores a nivel nacional por parte de la Joint Commission en 2001, la política de una institución sanitaria podía ser la de no revelar ningún tipo de información acerca de un error y la de no admitir ninguna responsabilidad, o bien podía decidir incluso la negación de un error cuando éste tenía lugar. El organismo gestor de una institución sanitaria podía considerar que el ofrecimiento de información o la comunicación con el paciente y su familia abrían las puertas a una demanda judicial.

Las instituciones sanitarias no están obligadas a seguir ningún programa estandarizado de notificación de errores. Esto quiere decir que los centros asistenciales tienen la posibilidad de estructurar sus propios protocolos de notificación de errores. Por ejemplo, los centros sanitarios como la University of Michigan aplican sus propios programas de notificación de errores12.

En las instituciones sanitarias en las que los protocolos de notificación de errores son más limitados en lo que se refiere a su transparencia, los errores se pueden manejar de manera más discreta. Los profesionales de enfermería pueden notificar el error a su supervisor inmediato, rellenar un informe de evento o episodio, e implicar al gestor de riesgos o al departamento legal, que llevan a cabo una investigación interna. Si el error fue causa de lesiones en el paciente, el paciente es informado en función de la normativa relativa a la notificación de errores. Si finalmente se determina que el error fue debido a un fallo del sistema, se inicia una investigación para solucionarlo y reducir así la posibilidad de que en el futuro puedan sufrir lesiones otros pacientes. En los casos apropiados, la institución sanitaria puede ofrecer al paciente o su familia algún tipo de indemnización.

Ventajas de la notificación de erroresEl aspecto positivo es que son cada vez más numerosas las instituciones sanitarias que están comenzando a comprender las ventajas de los programas de notificación de errores y los están diseñando para implementarlos en sus protocolos. Los protocolos de notificación de errores van desde el intento de evitar las demandas judiciales por cualquier medio hasta los sistemas que incluyen el fomento del trabajo en equipo, la conversión de los errores en oportunidades para mejorar la seguridad de los pacientes, y la

realización de lo correcto respecto a todas las personas implicadas.

Los programas de notificación de errores persiguen la transparencia. Las instituciones sanitarias que han adoptado programas de notificación de errores han descubierto que la notificación rápida de los errores clínicos puede dar lugar a una reducción de los costes asociados a las demandas judiciales13.

El Veterans Affairs (VA) Medical Center, en Lexington (Kentucky), es considerado un centro innovador en lo que se refiere a la notificación de errores. Los datos obtenidos en este centro indican que la notificación de errores influye favorablemente en el resultado de las demandas judiciales por responsabilidad profesional14.

En la actualidad se están llevando a cabo iniciativas nuevas para abordar la responsabilidad en algunos de los sistemas asistenciales de mayor envergadura del país. Algunas organizaciones están desarrollando sus propios programas, al tiempo que otras han optado por los programas desarrollados por grupos externos. No solamente son las instituciones sanitarias las que están descubriendo las ventajas de los programas de notificación de errores, sino que también lo están haciendo las compañías aseguradoras, las organizaciones profesionales y las agencias de acreditación.

Un sistema hospitalario que ha tenido éxito con su protocolo de notificación de errores es el University of Michigan Health System, dirigido por Rick Boothman, J.D. (director de riesgos). Este centro ha estado en el centro del debate nacional debido a su estrategia innovadora respecto a los errores clínicos, los percances y las situaciones próximas al error, así como respecto a las posibles consecuencias legales de todo ello, incluyendo las demandas judiciales por responsabilidad profesional15. El hospital inició en 2004 un protocolo de notificación plena de errores.

¿Qué es la “Cultura de justicia”?

“El término ‘Cultura de justicia’ permite que nos concentremos en los recursos de investigación y de acciones disciplinarias para intervenir de forma activa frente a los profesionales incompetentes o inseguros, más que en el castigo a los profesionales que cometen un error aislado. Ayuda a poner de manifiesto la protección pública y los profesionales incompetentes, a aplicar sistemas de mejora de la calidad respecto a los profesionales que cometen errores, a equilibrar la responsabilidad del sistema y los individuos en lo relativo a la seguridad de los pacientes y, finalmente, a plantear acciones o propuestas de comportamiento en relación con el nivel de riesgo, no con el resultado de un incidente aislado.”

Julie George, MSN, RN, Associate Executive Director-Programs, North Carolina Board of NursingFuente: Griffith KS. Column: error prevention in a Just Culture: system design or human behavior. The Joint Commission Perspectives on Patient Safety. 2010;10(6):10-11. http://www.justculture.org/media/Just CultureColumn3.pdf.



Según Boothman, “la información plena de los errores no quiere decir que queramos que todo el mundo que se siente mal corra a la habitación del paciente y le diga cómo hizo tal cosa terrible. Esto no ayuda a nadie, ni siquiera al paciente, además de que podría no ser cierto respecto a lo que ocurrió realmente”.

Más que ello, el director de riesgos debe ser un intermediario entre todas las partes implicadas y debe garantizar que se sigue adecuadamente el proceso apropiado antes de que tenga lugar la notificación del error16.

Decir “Lo siento” funcionaUn ejemplo de programa adecuado de notificación de errores es el denominado Sorry Works! Program17. Iniciado en 2005, este programa persigue la promoción de la información plena de los errores y de la petición de disculpas por los errores clínicos. La organización debe adoptar en primer lugar un protocolo y un procedimiento de notificación de errores que definan cuestiones tales como cuáles son los errores que se deben notificar.

El Sorry Works! Program está fundamentado en la creencia de que si un error llega a afectar negativamente a un paciente, entonces es adecuada su notificación. Como profesionales de enfermería, nosotros ya practicamos una forma de notificación de los errores cuando informamos al paciente acerca de un retraso o un olvido con la medicación.

Después de que el programa define los protocolos y procedimientos, se presenta a toda la organización. Una de las razones que pueden explicar el éxito del Sorry Works! Program es que en el mismo participan todos los profesionales de la organización. Con este programa, tras el descubrimiento de un error se pone en marcha un equipo de notificación de errores; este equipo recibe una formación adicional intensa en relación con todo el proceso. Las personas que están bien preparadas hacen un trabajo mejor. Decir “Siento lo que ocurrió” no es admitir ninguna culpa. Decir “Lo siento” demuestra respeto y empatía17.

Algunos profesionales sanitarios están preocupados por el hecho de que la petición de disculpas pueda ser algo así como la admisión de culpa. Para solucionar esta preocupación, muchos Estados han desarrollado legislación relativa a las disculpas que permite que los profesionales pidan disculpas sin que ello sea considerado una admisión de culpa. En 37 Estados existe legislación relativa a la petición de disculpas18.

Si se produce un error, se prepara una reunión con el paciente y su familia para notificarles el fallo. Tan pronto como sea posible después del incidente, los miembros del equipo asistencial que han

recibido formación específica en el proceso de notificación de errores piden disculpas. Los profesionales que deben estar presentes vienen definidos por las circunstancias de cada caso. Si un profesional de enfermería ha estado implicado en un incidente y previamente al mismo su relación con el paciente y la familia era tensa, su presencia en el acto de petición de disculpas podría disparar las emociones negativas. El equipo de notificación de errores decide quién está presente. Es importante que la familia sepa lo que ocurrió y que el error está siendo investigado.

La investigación detallada del incidente y el análisis de las causas básicas del mismo son de ayuda para determinar si en el error hubo algún tipo de desviación respecto a la norma de calidad asistencial. En caso afirmativo, la institución sanitaria define su propio procedimiento para el análisis de las causas básicas. Si un paciente sufre lesiones a consecuencia del error, se le ofrece al paciente o su familia alguna forma de indemnización, en función de las directrices de cada institución sanitaria.

Si el análisis de las causas básicas no revela ninguna desviación respecto a la norma de calidad asistencial, todavía se lleva a cabo la reunión con el paciente y su familia para pedir disculpas y ofrecer empatía, pero no se admite la culpa ni tampoco se ofrece ninguna indemnización. Si el paciente o la familia deciden plantear una demanda judicial por mala práctica, la compañía aseguradora del profesional sanitario debe defender activamente a la institución y también a todas las personas implicadas en el episodio.

Cambio de la cultura de la culpaEl número de errores notificados aumenta cuando los clínicos se mueven en un entorno con directrices bien definidas respecto a lo que tienen que notificar, mecanismos bien definidos para la notificación y la formación necesaria para utilizar dichos mecanismos, actitudes amigables y libres de acusaciones, mecanismos para la notificación anónima, personal suficiente y herramientas adecuadas para la notificación e información sistemática del seguimiento respecto a los errores notificados; todos

estos son elementos de la denominada “Cultura de justicia”19. Los gestores y las instituciones sanitarias deben aprovechar esta oportunidad para llegar a los profesionales de enfermería, y éstos deben sentirse bien al hacer lo que tienen que hacer. N

BIBLIOGRAFÍA

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18. Wachter RM. Patient safety at ten: unmistakable progress, troubling gaps. Health Affairs. 2010; 29(1):1-9. http://hospitalmedicine.ucsf.edu/downloads/patient_safety_at_ten.pdf.

19. American Nurses Association. Position Statement: Just Culture. http://www.justculture.org/Downloads/ANA_Just_Culture.pdf.

Jane A. Hurst es propietaria de RN Services Legal Nursing Consulting, en Piqua (Ohio). Sus clientes son abogados de las acusaciones y defensas, compañías aseguradoras y corporaciones privadas estadounidenses e internacionales.

Los profesionales de enfermería deben ser conscientes de que las instituciones sanitarias en

las que ejercen están obligadas a aplicar programas de notificación de errores.


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