ElSíndromedelAnticuerpoAntifosfolípido yLaboratoriodeHemostasia

XIIICURSODEFORMACIONCONTINUADAENTROMBOSISYHEMOSTASIA.TOLEDONOVIEMBREDE2018

CriteriosClínicos

Trombóticos

CriteriosBiológicos

CriteriosClínicos

Obstetricos

Trombosis

Trombosisarterial

Trombosisvenosa

MalosantecedentesObstétricos

Abortosderepetición

Muertefetal

Criterios de Laboratorio SAPPORO 1999

2 DET 6 SEMANAS

SYDNEY 2006

2 DET 12 SEMANASA. Lúpico APTT◦ Mezcla◦ Fosfolipidos

Anticardiolipinas◦ ELISA◦ IgG e IgM

A. Lúpico◦ Mezcla◦ Fosfolípidos

Anticardiolipinas◦ IgG e IgM

Anti beta-2 GPI◦ IgG e IgM

aPTTalargado

Alarga<4seg.elcontrol

aPTT control

Alarga>4segelcontrol

aPTT mezcla1/1p+c

Alarga>4seg elcontrol

Anticoagulantelúpico

Inhibidorespecificoanti

factor

BúsquedadeInhibidor

SospechadeAnticoagulante

Lúpico

aPTT pobreenFosfolípidos PruebadeDDVR

PruebasdependientesdeFosfolípidos

ConfirmacióndeAnticoagulante

Lúpico

DVVRconfosfolípidos

FosfolípidosHexagonales

PruebasdeNeutralizaciónconFosfolípidos

TécnicasdeELISA/Quimioluminiscencia

Ac AnticardiolipinaIgG /IgMAc Antiβ-2GPI

IgG/IgM

Establecer puntosdecortecadalaboratorio

RecomendacionesparaoptimizarladeteccióndelAnticoagulanteLúpico

Extraccióndesangre:

1.- Evitarlainterferenciadecualquieranticoagulante.

2.- Sangrevenosasobrecitratodesodio0.109Maproporcion9/1

3.- DoblecentrifugaciónparaobtenerunPPP(recuento<10.000/mm3)

4.- Realizarlaspruebasconelplasmalomasfrescoposible(<6horas)

5.- Sinoesposible:Congelacióninmediata

6.- Descongelaciónrápidaa37ºC(Evitarlaprecipitacióndefibrina)

RecomendacionesparaoptimizarladeteccióndelAnticoagulanteLúpico

EleccióndelapruebaparaelAL:

1.- Seleccionardospruebasbasadasendiferentesprincipios

2.- LapruebaprimeradebesereldRVVT

3.- LasegundapruebadebeserunAPTTbajoenfosfolípidosactivadoconsílice

4.- Conunapruebapositivadelasanterioresseconsiderapositivo

5.- Controlconplasmasdesujetossanos

6.- Establecerelpuntodecorteenelpercentil99.Resultadopositivo>cortelocal

RecomendacionesparaoptimizarladeteccióndelAnticoagulanteLúpico

PruebasdeMezcla:

1.- Usar“pool” deplasmanormal.Sinoesposibleusarplasmascomercialescertificados

2.- Lamezcladebeseral1/1yanalizarlaloantesposible,sinpreincubación.

3.- ReactivodeAPTTadecuado

4.- Noanalizarmuestrasdepacientescontiempodetrombinaalargado(Heparina/Dabigatran)

5.- Compararconelvalordecortedelpercentil99

6.- CalcularelICA:(b-a)/ax100.b:plasmamezcla,a:plasmapacientec:plasmanormal

RecomendacionesparaoptimizarladeteccióndelAnticoagulanteLúpico

PruebasdeConfirmación:

1.- UsardospruebasbasadasenFosfolípidos:Baja(búsqueda)yaltaconcentración(confirma)

2.- Establecerpuntodecortedeestaspruebas

3.- Resultado:(búsqueda-confirmación)/búsqueda)100

4.- Resultadopositivosiel%decorreccionessuperioraldevalordecorte

5.- ResultadosdebenserinterpretadoscomoratioentrePPPpaciente/PPPnormal

(coneldRVVTratio>1.25/concorecciónfosfolípidoshexagonales>8segundos)

PruebasIntegradas(máspráctico)

Incluirenlametódicadetrabajopruebadebúsquedaydeconfirmación

TrabajarenparaleloconAPTTydRVVTconaltaybajaconcentraciónenfosfolípidos

Estaspruebaspuedenevitarlaspruebasdemezclas

Resultadosseexpresanporcocientes(APTTpobrePhs-APTTricoPhs)/APTTpobre

Resultado:RatiodeAPTTPaciente/Control

MedirelAnticoagulanteLúpicoenlafaseagudadelatrombosis

Considerarquelamayoríadelasproteínasdelahemostasiasonreactantesdefaseaguda

ElFactorVIII:CyelFactorXI:CaniveleselevadosacortanelAPTT:falsospositivos

LasmuestraspuedenestarcontaminadasporheparinasoAVK

Enmujeresembarazadasconabortosocontrombosis

Sinovaatenerincidenciaeneltratamiento:Evitarelestudioydemorarlo¿?

MedirelAnticoagulanteLúpicoduranteeltratamientoanticoagulante

ConsiderarqueelalargamientodelAPTTpuedeestarcondicionadoporTratamiento

EltratamientoconAVK:esperaralmenos2semanastrassuspender

SielINR<1.5sepuederealizar

SielINR1.5-3sepuedeoptarporunadiluciónpreviaal1/1conplasmanormal¿?

Noserecomiendanotraspruebaspornoestarnormalizadasparainterpretarlas

Analizarsimultáneamenteconanticuerposanticardiolipinaoantibeta2GPI

Valorardobleotriplepositividadenpacientesdealtoriesgodetrombosis

PruebasdebúsquedayCuantas

SensibilidadyEspecificidaddRVVT

APTTpobreen

Fosfolípidos

Riesgodefalsospositivos/AnticoagulanteLúpicodebajapotencia

Faltalapruebadereferencia.Noinfluyeelactivadordelcontacto.

Otraspruebas(guíasBritánicayCLSI)TiempodecoagulaciónconKaolín(EXNER):Muysensible.PrecisadilucionesPPyPN◦ Pocoreproductible◦ ReactivoconKaolinensuspensión,quesedimenta◦ Resultadosmuyprolongados

SilicaClottingTime:Automatizable,métodoóptico◦ Buenasensibilidad◦ Pruebaintegradabúsquedayconfirmación

TiempodeTromboplastinaDiluida:Endesuso.◦ GranvariabilidaddelasTromboplastinas◦ Diferenciasentrelastromboplastinasrecombinantesyresto◦ Enalgunaspublicaciones:hadetectadomasALencmbinacioncondospruebasclásicas

MezclasISTH2009:RealizarlasinmediatamentequeelAPTTalargadoseainhibidor

GuíaBritánica2012:Mejoralaespecificidadpero,pierdesensibilidad(dilución).Loscasosquelamezclanodetectainhibidorperodospruebasdebúsquedasonpositiva,seconsiderapositivoparaAnticoagulantelúpico

GuíaCLSI:Importanciadeseguirunorden◦ Búsqueda◦ Confirmación◦ Mezclas:hacerlascuandonoseencuentraunacausaquejustifiqueelAPTTalargado

PruebasconfirmatoriasISTH2009:Hacerlasconfosfolípidoshexagonales

GuíaBritánica2012:ConfirmarconpruebasinsensiblesaAL◦ APTTconaltaconcentraciónenfosfolípidosycompararconlosAPTTsensibles◦ Usarunliofilizadoplaquetario◦ APTTinsensiblealAL

GuíaCLSI:Usarmétodosintegrados◦ Confirmación:cadapruebadebúsquedatieneunapruebaconfirmatoria

%DECORECCIÓN:RATIODEPRUEBADEBÚSQUEDA- RATIOPRUEBADECONFIRMACIÓNRATIODEPRUEBADEBÚSQUEDA

Correccióndel10%:IndicativodeA.L.

EvaluacióndeSilicaClottingTimeEstudioquecomparaconAPTTbajoenFosfolípidosyconlapruebaintegradaconNeutralizaciónconfosfolípidosdeestructurahexagonal

Silica Clotting Time:Búsqueda:Activadoconsíliceybajoenfosfolípidos.

Confirmación:conenriquecimientoenfosfolípidos

Reactivoconpolibreno paraevitarelefectodelaheparina

Resultadosenratios,ococientescomoendRVVT(influyeenlasensibilidadyespecificidad)

Mayorimportanciaalasensibilidadparaevitarfalsosnegativos.AsociarSCTcondRVVT

ImportanciadeltipodeactivadordelAPTT(silice,acidoelágico ,),ConcentracióndeFosfolípidos,tipodefosfolípidos(sintéticos,soja,hexagonales).

◦

Anticuerposanticardiolipina

TécnicadeEnzimainmunoensayo

TécnicaporQuimioluminiscencia

IsotipoIgG/IsotipoIgM/IgA

Siresultadoconsignificadoclínico,repetiralas12semanas

EstablecerpercentilesdelapoblaciónnormalvspoblaciónconTrombosis

Linealidaddelatécnica

Anticuerposantiβ2-GPI

TécnicadeEnzimainmunoensayo

TécnicaporQuimioluminiscencia

IsotipoIgG/IsotipoIgM

Anticuerposanti-DominioIIsotipoIgG

Siresultadoconsignificadoclínico,repetiralas12semanas

EstablecerpercentilesdelapoblaciónnormalvspoblaciónconTrombosis

Linealidaddelatécnica

SAF HemostasiaAnticoagulante lúpico

Anticuerpos Anticardiolipina IgM

Anticuerpos Anticardiolipina IgG

Anticuerpos Anti β2–GP I IgM

Anticuerpos Anti β2- GP I IgG

Anticuerpos Anti β2- GPI dominio I

2 DETERMINACIONES CONSECUTIVAS SEPARADAS POR 12 SEMANAS

GAPSS (score) Perfil de anticuerpos antifosfolípidos

Hipertensión

Dislipemia

Tabaco

Diabetes

Enfermedades Autoinmunes

CUANTIFICACION DEL RIESGO DE

SAF TROMBOTICO Y OBSTETRICO

30

ACODsyA.Lúpico

ISTHCongress.Dublin2018

GeneracióndeTrombinayAL

ISTHCongress.Dublin2018

PrediccióndeTrombosis(BigData)

ISTHCongress.Dublin2018

AntiDominioIyTrombosis

ISTHCongress.Dublin2018

AcAntiPS/PTyTrombosis

ISTHCongress.Dublin20178

Anticoagulante lúpico y Trombosis

• “PotenciadelAnticoagulantelúpico” yTrombosis• RatiodelaPTT• RatiodeldRVVT:>1.5• DiferenciaenlapruebadelSTK-LA:>20seg.• Asociaciónaanticuerposanti-β2-GPIisotipoIgG• Asociaciónaanticuerposanti- β2-GPIdominioI• “Cuantificación” delaActividaddelAnticoagulanteLúpico:

• Anticuerpomonoclonalconactividadanti-β2-GPIyanti-Protrombina• EstándardeCalibracióndelaactividaddelAnticoagulanteLúpico

FaltandatosenlaliteraturaparalaasociacióndeTrombosisyaPL

36

Propuestadeunmodelopredictivoparatrombosisenpacientespositivosalosanticuerposantifosfolípidos

A.Marco,A.Palazón,V.Díaz, P. Marco

ServiciodeHematología. Hospital GeneralUniversitariodeAlicante

Introducción(1)

Cada AAFosusasociaciones tienenunperfiltrombóticodiferente

LosAß2GPIIgGseconsideranunmarcadorderiesgoindependientedetrombosisenelSAF

Aß2GPIcontraeldominioI(Gly40-Arg43)sehanasociadoparticularmentecontrombosis

Pengo V et al. Antibodies to Domain I of ß2-glycoprotein I (ß2GPI) correctly classify patients at risk in antiphospholipid syndrome. JTH 2015; 13:782-787.

Introducción(2)

UnporcentajesignificativodepacientesquepresentanAAFnopresentantrombosisalolargodelseguimientoclínico

ImportanciadeFRCVparaestablecerprofilaxisantitrombótica

NoestádescritoenlaliteraturaunmodelopredictivoparatrombosisenpacientespositivosaAAF

Justificacióndelestudio

NosehadescritoenlaliteraturaunmodeloquepredigaelriesgodetrombosisenpacientespositivosaAAF

HaymuypocosensayosclínicossobrelaprevencióndetrombosisenpacientesconAAFpositivos,porloquenoexisteunconsensoacercadelapautadetromboprofilaxisaseguir

JustificacióndelestudioPortantoparecerazonableproponerunestudioquevaloreelriesgotrombóticoenpacientesquepresentenalmenos1AAFpositivo

Quefaciliteelestablecimientodepautasdeprofilaxisantitrombóticaenestapoblación.

Objetivo

ValidarunmodelopredictivodetrombosisennuestrohospitalenlospacientespositivosaAß2GPIIgG

MaterialyMétodos(1)EstudioobservacionaltransversalenpacientespositivosaAß2GPIIgGennuestraConsultadeTrombofiliaentreEnerode2015aOctubre2016

IncluidospacientesconSAFtrombótico,enfermedadesautoinmunesyasintomáticos

EstudiamosACL(técnicadevenenodevíboraRussel)yAAF(quimioluminiscencia)

Variablessociodemográficas

MaterialyMétodos(2)AnálisisEstadístico

Estudioderegresiónlogísticamultivariante.Labondaddelmodelodeprediccióndetrombosissecalculómedianteeltestdeprobabilidad(likelihoodratiotest)yeltestdeHosmer-Lemeshow.

Cálculodepuntodecorte◦ √((1-Sensitivity)2 +(1-Specificity)2)).Unvalordep<0,05seconsideróestadísticamentesignificativo

Resultados(1)114pacientescumplieronloscriteriosdeinclusión:44conSAFtrombótico,44conenfermedadesautoinmunesy27asintomáticos.

ConsiderandoelnúmerodepacientesincluidosconSAFtrombótico,paraconfigurarnuestromodelopredictivodetrombosis ylaaplicacióndelestudiomultivariante podíamosincluirhastaunmáximode4variables(tabla1)

PavlovMetal.Howtodevelopamoreaccurateriskpredictionmodelwhentherearefewevents.BMJ2015;351:3868

VariableTotaln=114n(%)/x±s

Trombosisn=44(38.6%)n(%)/x±s

Adj. OR (95% CI) P valor

Género femenino 83(72.8) 24(28.9) 0.21(0.08-0.54) 0.001

Edad (años) 46.0±14.6 48.6±14.2 1.03(1.00-1.06) 0.050

Aß2GPI-IgG Dominio I 51(44.7) 24(47.1) N/M N/M

ACL 56(49.1) 30(53.6) 4.79(1.82-12.56) 0.001

Anticardiolipina IgG 68(59.6) 27(39.7) 0.59(0.23-1.55) 0.288

Anticardiolipina IgM 30(26.3) 16(53.3) N/M N/M

Aß2GPI-IgM 26(22.8) 12(46.2) N/M N/M

Tabla1:ModelopredictivodetrombosisenpacientesconAß2GPIIgG

Datosestadísticos

Nuestromodelo:◦ Sensibilidadde0.76(95%CI:0.64-0.85)◦ Especificidadde0.75(95%CI:0.59-0.86).

CurvaROC

Figura2:ValidacióndenuestromodeloporlametodologíaBootstrapping

Positive is defined as a probability greater than 0.415355808874183.

Introduce the parameters of your patient:

Female gender (1, yes; 0, no) 0Age (between 8 and 76 years old) 45Lupus anticoagulant (1, yes; 0, no) 0Anticardiolipin IgG (1, yes; 0, no) 0

Figura1:ModelopredictivodetrombosisenpacientesconAß2GPIIgG

Conclusiones

LavalidacióninternadeunmodelopredictivoenlapoblaciónpositivaaAß2GPIIgGpermitedetectaralospacientesdealtoriesgotrombóticoeimplantarestrategiasdetromboprofilaxis

Aß2GPIDominioInoincrementanelriesgotrombóticoenpacientes positivosaAß2GPIIgG

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