31.8.2015

EL Tiina Salo

Sisätautilääkäri ja tahdistin

31.8.2015

Sisällysluettelo

-Tahdistimen historiaa -Tahdistin asennukset Suomessa‐Toiminta SydänkeskuksessaLaitto, vaihto ja poisto‐Kirjainlyhenteet‐Indikaatiot‐Kardioversio ja tahdistin‐MRI ja tahdistin‐Ongelmat‐Uutuudet

31.8.2015

Tahdistimen historiaa

31.8.2015

Tahdistimen historiaa

- Maailman ensimmäinen sisäinen tahdistin asennettiin Tukholman Karoliinisessa sairaalassa vuonna 1958 (DI Rune Elmqvist, potilas Arne Larsson 22 tahdistinta)- Suomen ensimmäinen tahdistin asennettiin Turun yliopistollisessa sairaalassa 1961- Nykyisin Suomessa asennetaan noin 5800 (uudet + vaihdot) tahdistinta vuosittain

8.12.2014

8.12.2014

Tahdistin asennukset Suomessa

Implantaatiot 2013

Hidaspulssitahdistimet: 4184kpl/ Yliopistosairaalat 2422kpl

Rytmihäiriötahdistimet 734klp/426kpl

Vajaatoimintatahdistin 437kpl/284kpl

Sydänkeskuksessa 2013

Hidaspulssitahdistimet: 380kpl

Rytmihäiriötahdistimet 69kpl

Vajaatoimintatahdistin 18kpl

20/8 2015 implantoitiin 500 tahdistin

Poistot 12kpl

Tahdistimen ensiasennukset TYKS:n ERVA

256

100 79

316

190123

305

122 128

0

200

400

600

800

1000

1200

TYKS

SATSHP

VSHP

200620072008200920102011201220132014

Rytmihäiriötahdistimen ensiasennukset TYKS:n ERVA

0

25

50

75

100

125

150

175

200

TYKS

SATSHP

VSHP

200620072008200920102011201220132014

Vajaatoimintatahdistimen ensiasennukset 2014

0

20

40

60

80

100

120

140

160

HUSEKSHPKLSHP

TYKSSATSHP

VSHP

TAYSEPSHPKHSHPPHSHP

KYSESSHPISSHPKSSHPPKSHP

OYSKSHPKPSHP

LSHPLPSHP

CRT-P

CRT-D

CRT total

Tahdistinhoidossa käytettävät kirjainlyhenteet

TahdistintyypitAAI/AAIR = eteistahdistus

VVI/VVIR = kammiotahdistus

VDD/VDDR = eteisohjattukammiotahdistus

DDI/DDIR/DDD/DDDR = ”fysiologinen tahdistin”

ICD = rytmihäiriötahdistin

CRT-P/CRT-D = vajaatoimintatahdistin

Tahdistin indikaatiot

-Pysyvää tahdistinhoitoa käytetään hitaan sykkeen,

vakavien kammioperäisten rytmihäiriöiden (ICD) ja

sydämen vajaatoiminnan hoidossa (CRT).

-Hidaslyöntisyyden tahdistinhoitoa käytetään valtaosin oireita aiheuttavassa sinussolmukkeen toimintahäiriössä sekä merkittävissä eteis-kammiokatkoksissa.

ICD ja CRT-Rytmihäiriötahdistin (implantable cardioverter defibrillator,

ICD) on tarkoitettu vakavan kammioperäisen tiheälyöntisyyskohtauksen pysäyttämiseen. Laite

pysäyttää rytmihäiriön joko kivuttomalla ylitahdistuksella

tai kivuliaalla korkeajännitteisellä sähköiskulla.

-Sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoidolla (cardiac

resynchronization therapy, CRT-P; P = pacing, CRT-D; D=defibrilloiva) voidaan lievittää vasemman kammion systolisessa vajaatoimintaa.

8.12.2014

CRT-P/D

‐Sydämenvajaatoiminta max lääkitys

‐Taustalla dilatoiva kardiomyopatia/sepelval‐timotauti

‐LBBB

Potilastapaus/konsultaatiopyyntö

P?otialsta tutkitaan hankalan symmetrisen ylävartalolle painottuvan kouristelun vuoksi. Laajoja tutkimuksia tämän suhteen on tehty. Herännyt epäily, että voisiko potilaalla oleva tahdistin vuotaa impulsseja kudoksiin ? Teetetty potilaalle Holter‐nauhoitus, jossa nähdään, että kaikki tahdistinimpulssit eivät johdu ja myös Holter‐nauhoituksen lausuja kehottaa konsultoimaan asiasta kardiologia

31.8.2015

EKG

31.8.2015

31.8.2015

Epikardiaalinen johto

Lopputulos

8.12.2014

31.8.2015

Rytmivalvurit

• ‐Epäily sydänperäisestä synkopeestä

• ‐Toimii noin 3 vuotta

• Nuorehkoille potilaille

TAHDISTIMEN OHJELMOINTILAITE

-Joka firmoilla on omansa-Laitetta tarvitaan tahdistimen säätämisessä ja testaamisessa.

Sisätautilääkäri ja tahdistin-Ennen implantaatiotaTarvitseeko potilas tahdistinta, liittyvätkö potilaan oireet esim. hidaspulssisuuteen ?

-Jälkeen implantaation

Huom potilas pääsee samana päivänä kotiin

Miten tahdistin tulee huomioida potilaan hoidossa ?

Esiintyykö potilaalla vastaavia oireita kun ennen tahdistimen implantaatiota (huimaus- tai tajunnanhäiriöitä, harvalyöntisyystuntemuksia

Kardioversio tahdistinpotilaalla

Kardioversio tahdistinpolilaalla

- Iskuelektrodit on asetettava antero-posterioriseensuuntaan tahdistinjohtojen ja generaattorin akseliin nähden kohtisuoraan ja vähintään 10 cm etäisyydelle generaattorista. -Käytä pienintä riittäväksi arvioitua bifaasistaiskua. Iskujen välissä tulee pitää vähintään 5 minuutin tauko, jotta laite ehtii ”palautua” (eli suojaavat diodit ehtivät jäähtyä).

Kardioversio tahdistinpotilaalla

- Kynnys saattaa kardioversion takia äkillisesti nousta, varaudu ulkoiseen tahdistukseen. - Tarkista tahdistin kardioversion jälkeen. - Tahdistinriippuvaisilla potilailla tulee varoa kardioversion yhteydessä ja sen jälkeen tahdistinimpulssin vähäisiä turvamarginaaleja (ilman erityisiä algoritmejä) virran säästämiseksi. - Kohonnut tahdistuskynnys edellyttää tihennettyä seurantaa. - Yleisesti ottaen tahdistinjärjestelmän vaurioituminen on harvinaista kardioversion yhteydessä.

Kardioversio

MRI JA Tahdistin

MRI JA Tahdistin

-MRI on hyvä kuvausmodaliteetti-tahdistinlaitteita on paljon ja määrä lisääntyy melkoisesti-onnettomuuksia ja kuolemantapauksia on tapahtunut takavuosina-monissa keskuksissa tehdään MRI tutkimuksia harkinnan varaisesti tahdistinpotilaille

Russo, AHA 2014

ESC 2013

May be

considered

Should be

considered

ESC 2013

MRI-kuvaus-MRI-turvallisten tahdistinten käyttö tulee lisääntymään-tahdistinpotilaiden MRI tulee edelleen yleistymään-tahdistinpotilaan MRI voidaan toteuttaa turvallisesti, kun noudatetaan sovittuja toimintamallejaImplantaatiosta alle 10v./MRI-kuvauksen sallivat tahdistimet (ohjelmointi)1,5 testan kuvauslaiteAINA KARDIOLOGIN KONSULTAATIO EDELTÄVÄSTI

Tahdistinhoitoon liittyvät ongelmat

-Hidassykkeen tahdistin ja tahdistinvaihtopotilaat kotiutetaan samana päivänä.

97%komplikaatiosta tulee ensimmäisen kuukauden aikana

Päivystykselliset ongelmat

-Tahdistinpotilaat voivat ohjautua päivystykseen moninaisissa ongelmissa.-Useimmiten ne liittyvät taustalla olevaan sydänsairauteen tai muihin sairauksiin, mutta tahdistimen asennukseen tai tahdistinhoitoon liittyvät ongelmat voivat olla myös ensisijaisena

Oireet

- Mikäli tahdistimen asennuksen jälkeen äkillisesti ilmaantuu pistävää rintakipua, hengenahdistusta, voimakasta huimausta tms., on syytä epäillä asennukseen liittyvää komplikaatiota.

Päivystyksessä on syytä tutkia mm. EKG, thorax-röntgenkuva, sekä sydämen ultraäänitutkimus.

Tahdistinlukulaite

Asennukseen liittyvät ongelmat (vähäiset)- Tahdistintaskun seudun kipu ilman merkittäviä paikallislöydöksiä

- Tahdistuksen aiheuttama rintalihas- tai palleanykinä ovat hyvin harvinaisia bipolaarisella tahdistuksella. Ongelma liittyy lähinnä CRT-laitteisiin. Oire on vaaraton.

- Tahdistintaskun hematooma →ÄLÄ PUNKTOI TAHDISTIN TASKUA.

- Haavan on punoitus ja vähäinen eritystä, syytä aloittaa antibioottikuuri, esimerkiksi kefaleksiini 500 mg x 3 7–10 vrk:n ajaksi →yhteys tahdistinpolille.

Punktion hinta, ilman uutta tahdistinta

45 päivää x 836e=37620e

TMP=2540e

Välineet=2500e

Yhteensä 42 620e

Vakavia ongelmia-Kuumeilua ja paikallislöydöset (selvä punotus, märkäeritys, haavan aukeaminen jne.) on usein merkkinä tahdistinjärjestelmään ulottuvasta syvästä infektiosta.

- Ilmarinta

- Sydänpussin nesteily ( tamponaatio)

- Rintakehällä tuntuva ajoittainen tai jatkuva voimakas

pistävä kipu voi liittyä tahdistinjohdon perforaatioon.

- Tahdistintaskun puoleisen yläraajan turvotus voi aiheutua syvästä laskimotukoksesta

- Tahdistinjohdon dislokaatio. Eteisjohdon kärjen pudotessa kammioon

tai kammiojohdon irrotessa ilmenee usein runsasta kammiolisälyöntisyytä. Varsinkin tahdistinriippuvainen potilas saa uudelleen implantaatioon johtaneita oireita.

8.12.2014

Potilastapaus

Hidaslyöntisyyden tahdistinhoidon päivystysongelmat

- Samat oireet kuin ne, jotka olivat tahdistinhoidon perusteena; uusiutuneiden tajuttomuus- tai äkillisten voimakkaiden huimauskohtausten takia. Tahdistinriippuvainen potilas

- Sydämen tiheälyöntisyystuntemukset viittaavat tahdistimen

epätarkoituksenmukaiseen toimintaan (fysiologinen

tahdistin) tai eteisvärinän ilmaantumiseen.

- Voinnin huonontuminen tai vajaatoiminnan ilmaantuminen/ pahentuminen.

- Syke alataajuutta hitaampi, taustalla lisälyöntisyys (hysteresis-toiminto, ylitunnistus tai virtalähteen ehtyminen)

Potilastapaus

Potilastapaus

Potilastapaus

Potilas hakeutuu päivystykseen iskuhoidon takia

- Jos laite antaa yhden iskuhoidon ja potilaan vointi on hyvä, tulee potilaan ottaa yhteyttä tahdistinpoliklinikkaan virka-aikana.

- Mikäli yhden iskun jälkeen esiintyy merkittäviä oireita (esim. rintakipua, hengenahdistusta, palpitaatiota, sekavuutta) tai potilas saa > 2 iskua, tulee potilaan hakeutua päivystykseen.

- Päivystyksessä rekisteröidään 12-kytkentäinen EKG, asetetaan jatkuva EKG-monitorointi ja arvioidaan hemodynaaminen tila. Anamneesiatarkennetaan (Iskuhoitoa edeltävä tiheälyöntisyys ja voimakas tykytys viittaavat rytmihäiriöön (kammio- tai eteisperäinen), syncope kammiotakykardiaan tai -värinään, kun taas tahdistingeneraattorin puoleisen yläraajan liikkeisiin liittyvät tai täysin varoittamatta toistuvat iskut viittaavat ylitunnistukseen ja aiheettomaan (epätarkoituksenmukaiseen) iskuhoitoon.

Rytmihäiriötahdistimen iskuhoidon tavallisimmat syyt

EKG ja ICD

Sinusrytmi →rytmihäiriö on pysähtynyt/ aiheeton isku.

Eteisvärinä →hidastetaan eteis-kammiojohtumista riittävästi lääkityksellä, mahdollisuuksien mukaan tehdään sähköinen kardioversio.

- Jatkuva kammiotakykardia,voidaan se pysäyttää laitteen kautta annetulla hoidolla tai tarvittaessa ulkoisella kardioversiolla. Erityisesti amiodaronihoidon aikana voi esiintyä hyvinkin ”hitaita” kammiotakykardioita.

Aiheeton iskuJos potilalle ilmaantuu sinusrytmin aikana iskuhoito, on se luonnollisesti aiheeton.

- Potilaan tulee tällöin liikkua mahdollisimman vähän ja

laite voidaan hätätilassa inaktivoida teippaamalla magneetti

generaattorin päälle. Tällöin on syytä olla valmius ulkoiseen defibrillaatioon tarvittaessa.

-Tilanne tulee arvioida mahdollisimman pian ohjelmointilaitteen

avulla. Epäiltäessä johtovauriota tulee takykardiaterapiat

pikaisesti inaktivoida.

Aiheeton isku

Johtoon liittyvät ongelmat

-perforaatio-dislokaatio-palleahermon stimulaatio-thromboemboliset komplikaatiot-infektiot

-johtovauriot

EKG + tahdistin, esim sydänlihasiskemian aiheuttamien muutosten arviointi tahdistinpotilaalla

-Jos vain eteisiä tahdistetaan QRS-kompleksi on yleensä normaalin muotoinen ja myös ST-T-muutoksia voidaan arvioida normaalisti.-Jos kammioita tahdistetaan, QRS-komleksi levenee aiheuttaen myös ST-T-muutoksia ja iskemian arviointi on vaikeaa (kuten LBBB yhteydessä).

-Vaikka kammioita tahdistetaan ajoittain, T-aaltomuutoksia näkyy usein myös luontaisen rytmin aikana. Nämä muutokset saattavat säilyä vuorokaudenkin ajan, mutta eivät välttämättä merkitse iskemiaa. voidaan arvioida normaalisti.

Uutuudet

S‐ICD

S-ICD

-49-vuotias mies, jolla hypertrofinen kardiomyopatia.

-2006 elvytetty kammiovärinästä.

-implantoitu DDD-ICD-tahdistin, generaattori vaihdettu 4/2012. Generaattori viallinen, vaihdettu samana vionna.

-syksyllä isku-johto rikki, poistetaan johto ja tilalle S-ICD

Potilastapaus

Potilas 2pv asennuksen jälkeen

S-ICD

-Tärkeä hyvä potilasvalinta, nuoret ja synnynnäinen sydänvika. Ongelmana T-aalto ylitunnistus (rasituskoe ennen ja jälkeen implantaation)-Oikea implantaatiotekniikka, poikkea täysin aiemmasta-Oikea tahdistimen ohjelmointi, huom ainoastaan 30s tahdistus iskun jälkeen

Nanostim™ Leadless Pacemaker

• ‐Johdot ovat tahdistinjärjestelmän ongelmallisin osa, varsinkin iskujohdot

• ‐Toistaiseksi kallissysteemi

• ‐Tahdistimen vaihto ?

• Erityisryhmille

Tulevaisuuden tahdistin?• ‐Ottaa energian sydämen 

liikkeestä, ei pattereita

Uusi tahdistinrekisteri

KIITOS