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METTRE EN ŒUVRE ET PARTAGER

Élaborer un projet médical partagé de GHTFiches repères

OCTOBRE 2016

ANAP - octobre 2016

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Les publications de l‘ANAP s‘inscrivent dans 3 collections pour transmettre aux professionnels de santé les clés pour :

ANTICIPER ET COMPRENDRE une thématique avant de s‘engager dans une démarche de transformation et d‘amélioration de leur performance,

DIAGNOSTIQUER et comparer leurs performances, afin de bénéficier d‘un éclairage indispensable à l‘initiation de leur projet,

METTRE EN ŒUVRE ET PARTAGER leurs expériences avec leurs pairs en s‘inspirant de conseils méthodologiques et de pratiques organisationnelles.

Alain [email protected]

Elsa [email protected]

Jean-Guilhem [email protected]

Hélène Eychenié[email protected]

Stanislas [email protected]

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ÉlaBORER un pROjET mÉdiCal paRTaGÉ dE GHTFiches repères

Résumé

Le projet médical partagé est la pierre angulaire des groupements hospitaliers de territoires (GHT).Le projet médical partagé a pour ambition de mettre en place une gradation des soins hospitaliers dans une organisation par filière et de développer des stratégies médicales et soignantes de territoire.

Les fiches repères proposent des orientations méthodologiques pour identifier les points-clés dans la démarche d‘élaboration et proposer un cadre de réflexion propre à chaque filière. Les fiches repères visent à appuyer le passage des jalons réglementaires dans la rédaction du projet médical partagé dans la perspective de la finalisation des projets médicaux partagés au 30 juin 2017. À ce titre, il ne s’agit pas de proposer un « guide clé en mains » mais bien plus des orienta-tions méthodologiques pour identifier les points clé dans la démarche d’élaboration et proposer un cadre de réflexion propre à chaque filière.

Les fiches repères visent à apporter un appui pragmatique : uu Aux GHT qui ont besoin de méthode, ceux qui sont en difficulté, ceux qui ne sont pas accom-pagnés et/ou qui ont du mal à mobiliser les acteurs ;

uu Et à tous les GHT pour inscrire le projet médical partagé dans une perspective évolutive.

Ces fiches repères, et plus particulièrement la fiche relative à l’identification des filières, ont été élaborées en lien avec la Fédération Hospitalière de France, l’École des Hautes Études en Santé Publique et l’équipe GHT de la Direction Générale de l’Offre de Soins.

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Sommaire

Introduction p. 7

1 - Cadre d‘élaboration p. 8Fiche 1 - Démarche projet p. 9

Fiche 2 - L’identification des filières p. 16

2 - État des lieux p. 21Fiche 3 - Caractérisation du territoire p. 22

Fiche 4 - Analyse des besoins actuels p. 26

Fiche 5 - Analyse de l’offre actuelle par filière p. 30

Fiche 6 - Analyse des besoins à venir p. 32

Fiche 7 - Intégrer les perspectives d’adaptation de l’offre p. 35

Fiche 8 - Tenir compte des coopérations existantes p. 39

3 - Structuration p. 41Fiche 9 - Feuille de route par filière ou thématique clinique p. 42

Fiche 10 - Feuille de route par domaine du plateau technique p. 47

4 - Adaptation p. 50Fiche 11 - Un projet médical partagé forcément évolutif p. 51

Glossaire p. 53

Remerciements p. 54

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En créant les groupements hospitaliers de territoire (GHT), la loi de modernisation de notre système de santé vise à garantir que l’offre de soins corresponde aux besoins de la population et à assurer la qualité et la sécurité des soins en tout lieu du territoire. La pierre angulaire des GHT est constituée par le projet médical partagé. Ce projet médical a pour ambition à la fois de mettre en place une gradation des soins hospitaliers et de développer des stratégies médicales et soignantes de territoire, mais aussi d’organiser, pour l’ensemble des activités, l’offre de soins de proximité, de référence et de recours sur le territoire.

Le projet médical partagé constitue un outil d’attractivité pour les équipes médicales actuelles et à venir.

Les établissements de santé ont une longue expérience de l’éla-boration des projets médicaux. Toutefois, la dimension territo-riale appliquée à l’ensemble des filières modifie considérable-ment l’approche à mettre en œuvre pour l’élaboration du projet médical partagé.

Le décret du 27 avril 2016 a défini la progressivité dans l’élabo-ration du projet médical partagé :uu Au 30 juin 2016, le projet médical partagé comprend les objec-tifs médicaux ;

uu Au 1er janvier 2017, le projet médical partagé comprend les objectifs médicaux et l’organisation par filière d’une offre de soins graduée ;

uu Au 30 juin 2017, le projet médical partagé comprend :• Les objectifs médicaux ;• Les objectifs en matière d’amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins ;• L’organisation par filière d’une offre de soins graduée ;• Les principes d’organisation des activités, au sein de chacune

des filières, avec leur déclinaison par établissement, et, le cas échéant, leur réalisation par télémédecine, portant sur :

- La permanence et la continuité des soins- Les activités de consultations externes et notamment des

consultations avancées- Les activités ambulatoires, d’hospitalisation partielle et

conventionnelle- Les plateaux techniques- La prise en charge des urgences et soins non programmés- L’organisation de la réponse aux situations sanitaires

exceptionnelles- Les activités d’hospitalisation à domicile- Les activités de prise en charge médico-sociale• Les projets de biologie médicale, d’imagerie médicale, y com-

pris interventionnelle, et de pharmacie.

Ces fiches repères s’inscrivent dans ce calendrier. Elles visent à appuyer le passage des jalons réglementaires dans la rédaction du projet médical partagé. À ce titre, il ne s’agit pas de proposer un « guide clé en mains » mais bien plus des orientations métho-dologiques pour identifier les points clé dans la démarche d’éla-boration et proposer un cadre de réflexion propre à chaque filière.

Les 135 GHT déterminés au 1er juillet 2016 sont issus d’autant de situations singulières, tant en nombre de membres ou de masse budgétaire cumulée que d’histoire, de géographie et d’habitudes de travail en commun. Certains sont issus de Communautés hospitalières de territoire qui avaient déjà élabo-rées un projet médical plus ou moins abouti sur différentes filières. Ainsi, la rédaction du projet médical partagé et l’appro-fondissement des filières retenues ne vont pas mobiliser la même intensité de travail selon les GHT et n’aboutiront pas à la même profondeur dans la définition de l’organisation de chaque filière.

Compte-tenu de cette diversité de situations dans les GHT, onze fiches repères organisées en quatre parties sont proposées :uu Les deux premières fiches (« Démarche projet » et « Identification des filières ») s’inscrivent dans le cadre d’éla-boration du projet médical partagé. Elles rappellent les élé-ments essentiels d’une conduite de projet et proposent une démarche d’identification des filières ;

uu Les fiches 3 à 8 traitent de la question de l’état des lieux préparatoire à la réflexion au sein de chaque filière, cet état des lieux devant porter à la fois sur l’état de santé de la popu-lation et les besoins à venir mais aussi sur l’offre disponible sur le territoire, tant hospitalière publique que faisant l’objet de coopérations avec des acteurs sanitaires privés ou des acteurs médico-sociaux ;

uu Les fiches 9 et 10 s’inscrivent dans une proposition de struc-turation de la présentation des travaux de chaque filière, pour ne rien omettre dans la réflexion méthodologique ;

uu Enfin la dernière fiche évoque la nécessaire évolutivité du projet médical partagé et le besoin d’actualisation et d’adap-tation de chaque filière au fur et à mesure de leur mise en œuvre.

Ces fiches repères, et plus particulièrement la fiche relative à l’identification des filières, ont été élaborées en lien avec la Fédération Hospitalière de France, l’École des Hautes Études en Santé Publique et l’équipe GHT de la Direction Générale de l’Offre de Soins, qui sont ici remerciées.

Introduction


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Cadre d’élaboration

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Fiche 1 : Démarche projet p. 9

Fiche 2 : L’identification des filières p. 16


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Fiche 1Démarche projet

1. Quels enjeux ?Le projet médical partagé (PMP) du GHT doit permettre de construire une vision commune de l’offre publique de soins sur le territoire. Comme l’a indiqué le rapport de la mission Hubert-Martineau, « le projet médical partagé est le ciment du GHT ».Il doit permettre une prise en charge du patient commune et graduée sur le territoire. Il vise à garantir la qualité, l’accessibilité de l’offre, aussi bien d’un point de vue géographique que finan-cier, à la fois dans un besoin de proximité mais aussi de référence et de recours.

La qualité de la prise en charge et l’égalité d’accès aux soins sont les mots clés des GHT ; à défaut, tout projet de coopération risque d’être contre-productif aussi bien sur un plan médical, éthique et social que sur un plan économique.

L’élaboration du projet médical partagé du GHT s’appuie sur un constat partagé nécessitant une bonne connaissance des besoins de santé sur le territoire. Pour cela, le projet médical partagé mobilise un diagnostic territorial robuste des besoins et de l’offre, actuels et projetés.

L’évolution démographique et épidémiologique de la population, l’intégration du « virage ambulatoire », la rareté de certaines ressources spécialisées et les évolutions technologiques consti-tuent des opportunités pour accompagner l’élaboration et la mise en œuvre du projet médical partagé en lui donnant du sens.

Si le projet médical du GHT est élaboré par les équipes des éta-blissements publics de santé du territoire, il ne peut ignorer les autres acteurs qu’ils relèvent de l’hospitalisation privée, du champ médico-social ou de la médecine de ville. La logique de filières serait ainsi la porte d’entrée principale à toute coopéra-tion ou mutualisation territoriale en matière de soins.

2. points clés de la méthodologieLe projet médical va décliner :uu Des activités transversales qui s’exercent sur une majorité de sites publics du territoire, nécessitant un calibrage et éven-tuellement un rééquilibrage de l’offre en fonction des besoins territoriaux :• Ces activités s’appuient sur les déplacements de praticiens

hospitaliers et de soignants.uu Des activités complémentaires entre les sites publics du ter-ritoire pour atteindre une masse et une compétence critiques :• Ces activités s’appuient sur les déplacements de patients au

seul nom de la qualité de la prise en charge pour une équipe médicale à compétence adaptée.

Les principaux facteurs-clés de succès pour l’élaboration de ce projet sont connus :uu Une feuille de route tenant compte du projet régional de santé PRS, claire et documentée de la part de l’ARS ;

uu Un portage par les Directeurs généraux, les Présidents de CME, les Présidents de CSIRMT et les Présidents des Conseils de surveillance ;

uu Une gouvernance médico-soignante et administrative du projet reconnue par tous les acteurs ;

uu Le respect des coopérations existantes qui donnent satisfaction ;

uu Des communautés hospitalières qui participent à l’évolution du dispositif hospitalier ;

uu Des élus qui comprennent l’amélioration du service rendu aux patients ;

uu Un état des lieux factuel permettant de poser une stratégie commune.

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Chapitre 1 Cadre d‘élaboration


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projet médical partagé• Objectifs ;• Synthèse des analyses• Feuilles de route par filière• Calendrier• Évaluation

Et les « facteurs-clés d’échec » le sont aussi… :uu La tentation du plus gros établissement d’absorber toute l’activité des plus petits ;

uu La réduction du projet médical partagé à une simple gestion de la pénurie de compétences médicales ;

uu La préservation à tout prix d’un existant ou d’un savoir-faire construit sur des bases historiques ;

uu L’illusion d’un projet médical partagé qui reposerait prioritai-rement sur l’espérance d’une récupération de parts de marché… pour tous !

Comme dans le cas de l’élaboration du projet médical d’un éta-blissement de santé, l’élaboration du projet médical partagé d’un GHT doit s’appuyer sur une démarche projet solide, d’autant plus qu’elle doit mobiliser de multiples acteurs répartis au sein de plusieurs établissements. La préparation, par les directeurs et les présidents des CME de tous les établissements, des moda-lités de gouvernance et d’animation du projet seront donc essen-tielles pour la réussite de la démarche.

3. Éléments de méthodologie proposésLa démarche proposée ci-après est une démarche classique d’animation de projet, articulée autour de trois niveaux :uu Un niveau stratégique regroupant Directeurs et Présidents des CME pour initier la démarche, fixer les grands objectifs, arbitrer les choix stratégiques et, in fine, s’accorder sur le projet médical partagé du GHT ;

uu Un niveau de pilotage, garant du bon déroulement de la démarche dans le calendrier fixé, supervisant les travaux confiés aux différents groupes de travail par filière ou théma-tique, et proposant les arbitrages et les choix stratégiques au Comité stratégique ;

uu Un niveau opérationnel, par grandes filières ou thématiques, dont l’objectif sera de définir précisément l’organisation à construire pour chaque filière, son calendrier de mise en œuvre et ses indicateurs de suivi et d’évaluation.

Le schéma général de la démarche proposée est le suivant, chaque rectangle renvoyant vers une fiche repère du présent document.

Figure 1 : Schéma général de la démarche proposée

Fiches repère de la démarche

Conception évolutive du PM

partagé

Groupes de travail par filière et /ou thématique

Comité de pilotage

Groupes de travail filière/thématique

Analyse des besoins de santé à venir

Perspectives d‘adaptation de

l‘offre

Analyse des besoins de santé actuels

Identification des filièresCaractérisation

du territoire

Territoire défini par la Convention Constitutive

Tenir compte des coopérations

existantes


Analyse de l‘offre actuelle

Construction de la feuille de route par filière

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Après la période de préfiguration du projet qui a permis de définir le territoire géographique sur lequel porte le projet médical par-tagé initié par la convention constitutive et d’organiser l’anima-tion de la démarche « projet médical » au sein du GHT, la démarche proposée s’articule autour de plusieurs étapes :uu La première étape est une étape de diagnostics, qui va permettre de disposer d’un ensemble d’informations décrivant la situation actuelle du territoire mais également d’éléments prospectifs sur les besoins à venir, afin d’identifier les néces-saires adaptations de l’offre :• Ces différents diagnostics doivent porter à la fois sur les

besoins de la population et sur l’offre actuelle :- Diagnostic de l’état des besoins actuels de santé de la

population ;- Diagnostic de l’état de l’offre de soins sur le territoire ;- Diagnostic de l’état des besoins de santé de la population à

venir.• Le croisement de ces diagnostics va être utilement mobilisé,

notamment pour l’identification des parcours de soins en prévision des travaux des groupes de travail par filière ou thématiques, et intégrer les perspectives d’évolution de l’offre du GHT ;

• Fiches repère mobilisables :- Fiche repère 4 – Analyse des besoins actuels ;- Fiche repère 5 – Analyse de l’offre actuelle par filière ;- Fiche repère 6 – Analyse des besoins à venir ;- Fiche repère 7 – Intégrer les perspectives d’adaptation de

l’offre ;- Fiche repère 8 – Tenir compte des coopérations existantes.

uu La seconde étape s’inscrit au cœur du projet médical par-tagé. Son succès repose sur les travaux des groupes de travail par filière ou thématique qui, partant des différents diagnos-tics et perspectives, vont permettre aux équipes de définir la gradation de l’offre sur le territoire et les nouvelles modalités de travail entre les établissements du GHT :• Ces travaux doivent intégrer les principes suivants :- S’articuler autour des besoins de la population ;- Être structurés autour du « prendre soin de chaque

per sonne » ;- S’appuyer sur la volonté d’assurer et de renforcer la collabo-

ration/coopération en filières ;- S’inscrire dans une perspective de maillage resserré sur le

territoire ;- Permettre de lutter contre les ruptures dans le parcours de

soins ;- Vise à limiter les fuites sur le territoire grâce à une organi-

sation de l’ensemble des spécialités permettant de répondre aux besoins de la population.

• Ces travaux reposent sur la dynamique des acteurs, respec-tant le cœur de métier de chaque établissement, et leur volonté de construire une nouvelle offre publique à l’échelle du territoire ;

• Ils se traduisent dans la rédaction d’une « feuille de route » structurée présentant, pour la filière et/ou la thématique :

- Le contexte ;- Les évolutions prévisibles ;- Les objectifs de la filière et les ambitions à atteindre pour la

population à prendre en charge ;- La structuration projetée de la filière et / ou de la thé ma tique ;- Les conséquences prévisibles sur les ressources humaines

du GHT ;- Les modalités de suivi, d’évaluation et d’actualisation.• Fiches repère mobilisables :- Fiche repère 9 – Feuille de route par filière ou thématique

clinique ;- Fiche repère 10 – Feuille de route par domaine du plateau

technique.

uu La dernière étape permet de consolider les travaux réalisés dans le cadre de chaque filière ou thématique pour aboutir à la rédaction du projet médical partagé. Le caractère évolutif de ce projet médical est une caractéristique essentielle de la démarche :• Fiche repère mobilisable :- Fiche repère 11 – Un projet médical partagé forcément

évolutif.

En SYnTHÈSE, lE pROjET mÉdiCal paRTaGÉ

RESpECTE lES pRinCipES SuiVanTS :uu Il propose une coopération en filières ;uu Il optimise l’organisation des plateaux techniques et des spécialités ;

uu Il concilie proximité, sécurité, qualité, coûts techniques et rareté des compétences.

lE pROjET mÉdiCal paRTaGÉ S’aRTiCulE

auTOuR dE FiliÈRES aYanT VOCaTiOn

À pREndRE SOin du paTiEnT En pROpOSanT

un paRCOuRS :uu Le plus simple ;uu Le plus structuré en termes d’accès aux spécialistes et aux plateaux techniques ;

uu Le plus communiquant avec les professionnels de santé de la ville ;

uu Le plus lisible et compréhensible par tous.



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3.1 Composition des comités et groupes de travailL’élaboration du projet médical partagé ne peut être conduite qu’avec une participation forte des professionnels des établis-sements du territoire, qu’il s’agisse des équipes de direction, des présidents et vice-présidents de CME, des présidents de CSIRMT et représentants médicaux et soignants des filières de soins.

Pour la définition du bassin de recrutement ou la vérification de la pertinence des analyses et des enjeux issus de l’analyse des besoins et des données tirées des bases nationales, il est néces-saire de travailler en lien étroit avec l’ARS.

Par ailleurs, afin d’entendre directement la voix des patients et non une « idée du patient » exprimée par les soignants, les méde-cins ou les directeurs, une place doit être donnée aux usagers dans le dispositif, par exemple via la représentation régionale du CISS, les commissions des usagers des établissements, le comité ou la commission des usagers du groupement ou les associations d’usagers. Des questionnements subsistent néan-moins :uu Comment le patient peut-il orienter l’offre ? Peut-il être acteur de l’offre ?

uu La voix du patient peut casser les a priori entre les acteurs de l’offre de soins ;

uu Les usagers peuvent aider à travailler la gradation de l’offre par filière sur le territoire.

Trois niveaux sont à décliner dans la gouvernance du projet :uu Comité de pilotage ;uu Comité opérationnel ;uu Groupes de travail par filière ou thématique territoriale.

Pour chacun de ces niveaux, une proposition de composition est présentée à titre d’exemple. Bien évidemment, celle-ci est à adapter selon chaque contexte territorial. Elle doit également tenir compte des membres du GHT et des membres associés.

3.1.1 Comité de pilotageuu Proposition de composition :• Directeurs des établissements ;• Présidents des CME ;• Présidents des CSIRMT ;• Présidents des Conseils de surveillance ;• Représentants des usagers (CISS régional par exemple) ;• Personnalités qualifiées.uu Rôle :• S’assure de la cohérence de la démarche ;• Rend les arbitrages nécessaires au déroulement des actions

menées ;• Veille au respect des engagements pris et à l’atteinte des

résultats attendus.

uu Fréquence des réunions :• À chaque étape clé de la démarche (analyse territoriale, vali-

dation des propositions d’organisation des filières).

3.1.2 Comité opérationneluu Proposition de composition :• Directeurs ou leurs représentants ;• Présidents et vice-présidents de CME ;• Présidents des CSIRMT ;• Responsables de filières hospitalières publiques.uu Rôle :• Présélectionne les parcours à fort potentiel pour le projet

médical ;• Assure le pilotage opérationnel des propositions de

coo pération ;• Propose les arbitrages au Comité de pilotage ;• S’assure de la bonne avancée de la rédaction du projet

médical partagé.uu Fréquence des réunions :• Réunion mensuelle pour suivre les différents groupes de

travail par filière.

Sur certains territoires, comité stratégique et comité de pilotage peuvent être confondus pour alléger la comitologie.

3.1.3 Groupes de travail par filière ou thématiqueuu Proposition de composition :• Responsables d’unités fonctionnelles (UF) ;• Responsables services ;• Cadres de santé ;• Représentants de l’HAD ;• Représentants des usagers (associations d‘usagers par

exemple) ;• Cette composition peut-être élargie à d’autres structures

non membres du GHT (CHU, EPSM non membres, HAD, ESPIC, établissements privés, établissements médico-sociaux, URPS…).

uu Rôle :• Élabore le travail opérationnel sur la filière.uu Fréquence des réunions :• Rapprochée au début de la réflexion sur l’analyse territoriale

de la filière et au moment de la définition de son organisation territoriale ;

• Possibilité d’espacer les réunions lors du suivi de la mise en œuvre de façon trimestrielle ou dans le cadre des réunions des pôles territoriaux de filière.

3.2 animation de la démarcheL’animation de la démarche est consommatrice de ressources. Les expériences issues des CHT montrent que détacher un « ani-mateur » pendant la période d’élaboration du projet est utile.

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Cet animateur peut être, par exemple, un responsable ou un binôme (praticien, directeur adjoint) issu des établissements. Mais cet animateur peut éventuellement être un tiers extérieur au GHT, notamment dans le cas où la démarche peut se révéler complexe du fait de l’historique des coopérations.

Dans tous les cas, ce doit être une personnalité indépendante et perçue comme telle, détachée de son établissement d’origine et mise à disposition du GHT pour se charger de l’organisation et de l’animation du dispositif. Au regard du calendrier resserré pour l’élaboration du projet médical, son affectation temporaire à plein temps peut être indispensable. Un partage des coûts de portage du dispositif peut être envisagé par les membres du GHT. La question du devenir à l’issue de la mission confiée doit être traitée au préalable.

3.2.1 Cas particulier pouvant être envisagées pour certaines filièresDans certains cas, à la demande ou non de l’ARS, il peut être plus opportun de travailler sur une filière à une échelle régionale plutôt qu’au sein de chaque GHT :uu Notamment pour les filières mobilisant le CHU de recours ;uu Pour limiter la mobilisation de ressources dans de multiples réunions ;

uu Parce que certaines filières mobilisent potentiellement moins les établissements de proximité.

Dans ce cas, deux niveaux de groupes de travail peuvent être envisagés pour décliner la filière :uu Au niveau infrarégional, un groupe CHU de recours avec tout ou partie des établissements de référence ;

uu Au niveau de chaque GHT, un groupe établissement de réfé-rence et établissements de proximité.

3.3 ChronologieLe schéma ci-après présente les différentes étapes de la construction du projet médical. Les durées mentionnées sont estimatives et sont conditionnées par le niveau de préparation des différentes filières et le niveau de détail auquel pourront aboutir les acteurs.

Pour mettre en œuvre cette démarche, il est considéré que le GHT a déjà déterminé et mis en place ses modalités d’animation et a, notamment, constitué le groupe qui va piloter l’ensemble des réflexions des différentes filières, en assurer la synthèse et en garantir la cohérence.

uu Comité opérationnel de lancement :• Validation des filières et/ou thématiques ;• Identification des modalités opérationnelles.uu Réunion de lancement par établissement :• Présentation des filières et/ou thématiques qui seront

traitées ;• Présentation des modalités de travail ;• Constitution des groupes de travail spécifiques.uu Groupes de travail par filière ou thématique :• Réunions d’étape à un rythme régulier pour vérifier et valider

l’avancement des travaux et les impacts éventuels sur les autres filières.

uu Finalisation de la rédaction du projet de filière vu comme un « projet de prise en charge territoriale du patient » :• Intégrer une étape de priorisation des initiatives présentées

(par exemple en passant par une matrice Impact/Facilité de mise en œuvre).

uu Soumission aux instances et approbation :• Validation ;• Communication à suivre à l’issue de la validation.

Figure 2 : Chronologie des étapes de construction du projet médical partagé

Préfiguration

Besoins actuels

Offre actuelle

Besoins à venir

Caractérisation du territoire

géographiqueEnsemble

des analyses

30 juin 2016

Ensemble des feuilles

de route

Élaboration des critères de

priorisation

Modalités d‘animation

Analyses globales et détaillées

Travaux par filières et/ou thématiques

Finalisation du projet médical et partagé

Perpectives d‘adaptation de l‘offre

Réflexions et discussions préparatoires par filière

Construction feuille de route par filière

2 à 3 mois 2 à 3 mois4 à 6 mois

projet médical partagé

• Objectifs ;• Synthèse

des analyses• Feuilles

de route par filière

• Calendrier• Évaluation



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3.4 CommunicationLa communication interne et externe dans un projet de coopé-ration, trop souvent négligée en cours de projet, participe direc-tement à sa réussite. Le plan de communication comporte, a minima, deux volets :uu Informer régulièrement les acteurs internes des établissements de l’avancée dans l’élaboration du projet médical partagé :• Communiquer pour expliquer les enjeux de la coopération,

les risques à ne pas la conduire ;• Lorsque la coopération va modifier les conditions de travail

pour les personnels des établissements membres de la coo-pération :

- Être attentif à informer régulièrement les instances ;- Rassurer les personnels des conséquences de la coopération

sur leur exercice professionnel, sur les conséquences en matière de conditions de travail, sur l’éventualité des modi-fications d’employeurs ;

- Effectuer des interventions lors du bureau de Pôle ;- Organiser des réunions d’information avec les organisations

syndicales.uu Valoriser le projet médical partagé auprès des professionnels de ville, de la population et des élus grâce à une pédagogie et une communication adaptées :• Faire comprendre et accepter la nouvelle organisation de

l’offre de soins sur le territoire :- Aux différents professionnels de santé ;- Aux élus ;- À la population.• Développer une communication spécifiquement destinée

aux professionnels de santé, par exemple :- Mise en évidence des modalités permettant de recourir à la

coopération ;- Diffusion de supports dédiés ;- Organisation de réunions d’information des professionnels ;- Utilisation de l’ensemble des formes de communication selon

les possibilités locales : communication dans la presse régio-nale, communication dans les revues des collectivités locales, création d’un site internet GHT et mise à jour des sites inter-net des établissements.

3.5 interactions avec les établissements hors GHT3.5.1 CHU associé au GHT (cas où le CHU n’est pas établissement partie au GHT)uu A minima, associer le CHU pour toutes les filières où le GHT ne dispose que d’un établissement de référence et non un établissement de recours ;

uu La construction du projet médical en lien avec le CHU doit également permettre de développer la recherche clinique et la recherche en soins et d’y associer les établissements du territoire pour constituer des cohortes suffisantes de patients ou pour mutualiser les coûts d’entrée dans la recherche clinique.

3.5.2 EPSM associé au GHT (cas où l’EPSM n’est pas établissement partie au GHT)uu La place de la psychiatrie dans le GHT doit être favorisée notamment dans l’organisation de la réponse aux urgences ou à la prise en charge des addictions ;

uu Le travail entre établissements MCO et établissements psy-chiatriques est également indispensable pour développer la réponse somatique aux soins psychiatriques ;

uu Pour les établissements du territoire auxquels a été confiée la gestion d’un secteur, l’association de l’EPSM dans l’élabo-ration du projet médical du GHT permettra de renforcer la prise en charge médicale et soignante.

3.5.3 Établissements privés partenaires du GHTuu Préalablement à la mise en œuvre du GHT, différentes coopé-rations pouvaient déjà exister, notamment pour assurer la complémentarité de certaines activités médicales ;

uu Ces coopérations pourront être conservées lorsqu’elles donnent satisfaction pour maintenir une offre nécessaire à la population ;

uu Pour certaines spécialités, un travail en commun avec les établissements privés est indispensable : par exemple, pour l’oncologie, l’association du CLCC à la réflexion est indispensable ;

uu Dans le cas de répartition d’activités en proximité entre un établissement public et une clinique, notamment pour la chirurgie, un travail spécifique est nécessaire.

3.5.4 HAD associé au GHTL’Hospitalisation à domicile (HAD) a une place essentielle dans le projet médical partagé. Cette place lui est reconnue par la loi.uu L’HAD, lorsqu’elle est développée, est souvent bien utilisée par les libéraux ; elle peut constituer un lien entre libéraux et membres du GHT ;

uu La place de l’HAD dans l’élaboration du projet médical partagé est liée à plusieurs facteurs :- Les habitudes de travail avec l’HAD peuvent être très

variables selon les spécialités ;- L’offre de l’HAD peut être orientée sur certains domaines

(soins palliatifs, chimiothérapie, pansements complexes…) ou au contraire plus large ;

- L’« acceptation » d’un plus grand recours à l’HAD par les filières est souvent liée à la pression exercée sur les lits (besoin de faire sortir rapidement des patients pour en accueillir d’autres) ou à l’existence d’un programme PRADO

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qui a encouragé les équipes à réfléchir sur une évolution de leurs pratiques de prise en charge ;

- La demande des usagers de retours précoces au domicile peut également être un incitatif au développement de l’HAD. Toutefois, il convient de laisser une place aux usagers et de leur garantir des conditions d’écoute de la part des profes-sionnels hospitaliers.

uu Il est préférable d’avoir une réponse de l’HAD qui soit en cor-respondance avec le territoire étudié plutôt que des HAD distinctes et dont le zonage d’intervention n’est qu’une frac-tion du territoire (par exemple cas des départements compor-tant plusieurs HAD ayant une offre distincte alors que le GHT est départemental).

3.5.5 Médecine de villeuu La connaissance du projet médical du GHT par les médecins de ville doit être suffisante pour qu’ils puissent orienter leurs patients de façon pertinente.

3.5.6 ESMS associé au GHTuu La réflexion pour élaborer le projet médical de GHT ne peut éluder la question de l’adéquation des moyens aux besoins en matière d’offre sociale et médico-sociale et la façon dont les établissements intervenant sur ces champs sont en mesure d’y répondre.



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Fiche 2L’identification des filières

1. Quels enjeux ?L’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité ne peut se limiter à quelques spécialités. Le projet médical partagé, dès lors qu’il est la réponse à la gradation des soins hospitaliers, doit être le reflet d’une approche par filière plutôt que par activité. Le rapport Hubert-Martineau définit la filière à partir de trois critères. Ainsi, « chaque filière correspond à :uu Un parcours ou une succession d’épisodes de soins impliquant différents modes de prise en charge (consultations et actes externes, hospitalisations en court séjour, soins de suite et de réadaptation, etc.) ;

uu Pour des indications de prise en charge analogues (diagnostic et niveau de sévérité) ;

uu Pouvant porter sur un profil de patients homogène (critères populationnels). »

La filière associe :uu Une vision « pathologie » axée sur la prise en charge diagnos-tique et thérapeutique des patients, coordonnée entre les différents acteurs ;

uu Une vision populationnelle ;uu Une vision organisationnelle transversale organisée par processus.

Le décret du 27 avril 2016 relatif au GHT précise que le projet médical partagé « comprend notamment (…) l’organisation par filière d’une offre graduée ». Pour la vision « pathologie », la notion de gradation correspond à la nécessité d’adapter le parcours de soins intra GHT des patients à la sévérité et à la complexité de la pathologie. Ces deux éléments sont à mettre en œuvre au sein de chaque GHT en lien avec les besoins de la population, le projet régional de santé et l’offre de soins des acteurs locaux.

Une filière de GHT peut être, in fine, définie comme une organi-sation de l’ensemble des activités qui concourent à la prise en charge d’un patient porteur d’une pathologie donnée dans un territoire de santé. Une filière s’inscrit dans un parcours de soin

plus global intégrant la prise en charge du patient de l’amont à l’aval de l’hospitalisation et intégrant tant les acteurs de ville qu’hospitaliers.C’est un ensemble d’interactions entre des acteurs et des struc-tures visant à prendre en charge de façon concertée, graduée et efficiente une pathologie donnée au sein d’un parcours médi-cal cohérent dans un territoire de soins donné.

Par transposition et adaptation dans le champ de la santé de la définition de la filière proposée par l’INSEE, on peut considérer, sur une proposition de l’EHESP, que la filière correspond « à l’ensemble des activités complémentaires qui concourent, d’amont en aval, à la prise en charge d’une famille de pathologies ».

Le rapport Hubert-Martineau précise que « Une fois cette défi-nition posée, on comprend donc qu’il serait vain de définir un référentiel national de filières mais qu’il appartient plutôt à chaque groupement, au vu du diagnostic territorial réalisé, de définir ses propres filières. L’objectif est bien de couvrir l’en-semble de l’activité des établissements de santé, y compris la santé mentale, en ne raisonnant plus structure ou unité de soins, mais plutôt patient et parcours de prise en charge. Nous sou-haitons réitérer notre proposition que tous les parcours soient décrits y compris donc, bien sûr, le parcours du patient psychiatrique. »

Il est effectivement complexe de définir un référentiel exhaustif et univoque des filières parce que plusieurs approches peuvent se combiner :uu Une approche par catégorie de population, notamment :• Population périnatale ;• Enfants/Adolescents ;• Personnes âgées ;• Personnes en situation de handicap ;• Populations vulnérables ou en situation de précarité ;• Détenus ;• Étrangers ;• Etc.

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Figure 3 : Identification des filières

Urgences

Filière 1 Filière NFilière...Filière...Filière 2

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IDENTIFICATION DES FILIÈRES

Etc.

Approche par population

Approche par mode de prise en charge

uu Une approche par modalité de prise en charge :• Urgences ;• Soins critiques ;• SSR ;• HAD ;• Etc.uu Une approche par pathologie ou famille de pathologies lorsque celle-ci ne peut être rattachée de façon univoque à une popu-lation ou à un mode de prise en charge :• Insuffisance rénale chronique ;• AVC ;• Cancer ;• Soins palliatifs et lutte contre la douleur ;• Santé mentale ;• Addictions ;• Etc.

La filière associe ainsi une dimension de structuration organi-sationnelle des activités mobilisables par les différents établis-sements du GHT et une dimension de trajectoire de soins au sein du GHT. S’il fallait des mots-clés pour définir une filière, ceux-ci s’appuieraient notamment sur les notions de gradation, de qualité des prises en charge, de partage des pratiques pro-fessionnelles, d’harmonisation des protocoles… Si cette liste n’est bien sûr pas exhaustive, l’évidence est qu’il faut, dans tous les cas, s’affranchir d’un raisonnement par structure au profit d’une réflexion partagée entre les acteurs.

Il n’existe ni filière, ni parcours de soins idéal. Ces éléments sont à « inventer » au sein de chaque GHT en lien avec les besoins de la population, le programme régional de santé et l’offre de soins proposée par les acteurs locaux.

Si elles ne constituent pas des filières à part entière, plusieurs thématiques transversales peuvent être déclinées dans le projet médical partagé du GHT, notamment parce qu’elles auront une influence sur l’harmonisation des pratiques entre les établisse-ments :uu Algologie ;uu Hémovigilance ;uu Infectiologie ;uu Hygiène ;uu Etc.

2. points clés de la méthodologieL’identification des filières ne se résume donc pas à une liste de spécialités. Elle nécessite de penser la gradation et les complé-mentarités entre les professionnels de santé. L’identification des filières peut s’appuyer sur une approche par les flux de patients entre et au sein des établissements :uu Comment ceux-ci s’adressent aux établissements du GHT ?uu Quels sont les circuits mis en place au sein de chaque établis-sement et entre les établissements ?

uu Quelles sont les pathologies les plus fréquentes ?uu Combien d’acteurs (au sens des catégories de professionnels de santé) sont impliqués dans la filière ?

uu Etc.

La question de la volumétrie est un point important dans la construction de la filière. En effet, en dehors d’un nombre limité de thèmes (typiquement maladies rares et génétiques), un volume minimal de patients est nécessaire pour considérer qu’il s’agit d’une filière à part entière et non d’un sous-ensemble d’une filière plus large. Ce volume doit être déterminé au sein de chaque GHT : par exemple, il peut être décidé qu’une filière est identifiée à partir de N patients distincts ou représente un pour-centage minimal de séjours au sein des établissements.

2.1. la structuration de l’offre de soins du GHT s’inscrit dans une double vision d’organisation et de soinsLa vision organisationnelle est basée sur des processus de prise en charge. Elle est transversale par nature et donc non liée exclusivement à une spécialité, Elle permet de développer des actions de prévention et de formation « hors les murs de la spécialité ». Elle s’inscrit dans une gradation, articulant les possibilités locales de prise en charge et l’offre du centre de recours associé au GHT.



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locale, les acteurs du territoire tant publics que privés mais aussi le degré d’avancement du projet médical au fil de la maturité des acteurs de terrain.

L’identification des filières et leur priorisation dans le PMP peuvent se faire à travers une première matrice associant patho-logie et prisme populationnel. Cette première phase permet de confirmer l’intérêt d’une telle filière dans le cadre du territoire et la nécessité de sa modélisation par le GHT. Il importe égale-ment d’être pragmatique et donc de mettre en place un phasage dans la caractérisation des filières de façon à ne pas surcharger les acteurs de terrain.Le ciblage des pathologies peut être réalisé en croisant une approche par grandes familles de pathologies (comme le diabète, les pathologies respiratoires, les addictions, etc.), voire selon une granulométrie plus fine en fonction du besoin, avec les données populationnelles existant au niveau du territoire.

À TiTRE d’EXEmplE :Certaines pathologies ostéo-articulaires peuvent être ana-lysées prioritairement sous le versant arthrose de la hanche (quel que soit le type ou les spécialités intervenant dans sa prise en charge) ou bien polyarthrite rhumatoïde.

Les données populationnelles peuvent quant à elle être issues de différentes sources (données de l’IRDES, de l’ARS, de l’HAS, etc.). Elles permettent d’approcher les besoins actuels et futurs de la population générale du territoire en complément des don-nées issues de l’analyse des séjours hospitaliers.

La vision soins permet une appropriation par les équipes médi-cales et soignantes en s’adaptant à leur mode de raisonnement. Elle permet également de percevoir les changements structurels mais aussi de conserver une logique médico-soignante dans la rédaction des projets médicaux et soignants partagés. Enfin, elle associe les ressources existantes à la nouvelle organisation résultant de la gradation et de la géographie des activités.

Cette structuration de l’offre de soins du GHT par filière doit donc, a minima, s’assurer que l’ensemble des besoins des patients seront pris en charge par le GHT ou que celui-ci sera en capacité de relayer vers d’autres acteurs du territoire (ou au-delà) pour les besoins qu’il ne pourrait satisfaire. Elle doit également permettre de renforcer la qualité des soins et son homogénéité et de garantir la sécurité des soins en tous lieux du GHT. Enfin, la structuration de l’offre nécessite de penser l’articulation entre gradation des soins et proximité pour les patients, limitant leurs déplacements, tout en s’appuyant dans les ressources humaines médicales et soignantes disponibles.

La méthodologie suivante peut être proposée aux équipes médico-soignantes et administratives pour conduire cette démarche de structuration de l’offre de soins du GHT :

Les quatre étapes de cette méthodologie peuvent être dérou-lées en deux temps, qui seront à adapter aux réalités et à la maturité de chaque GHT.

2.2. identification de la filièreLe choix des filières dépend de nombreux éléments en lien avec le territoire où se situe le GHT : les besoins de la population

Figure 4 : Une proposition de méthodologie en 4 étapes

Diagnostic territorial

• Analyse des besoins populationnels existant et à venir dans le territoire ;

• Analyse de l‘offre de soins hospitalière et de ville ;• Analyse des flux de patients au sein du territoire et au sein du GHT.

Identification des filières et, pour chacune,

des trajectoires de soins

Identification des actions

à mener

Identification des modes de prise en charge

Identification des nœuds d‘interaction

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ÉTAPE 1

ÉTAPE 3

ÉTAPE 2



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prodigués à la gravité et aux besoins du patient. Toute filière passe ainsi par l’identification de trajectoires de soins et des épisodes qui les composent, s’inscrivant dans un calendrier de la maladie et dans une mise en œuvre séquencée. Ces actions et le calendrier peuvent éventuellement être différents d’un GHT à l’autre car ils dépendent des conditions locales et appar-tiennent aux acteurs de terrain.

Ce plan d’action peut se décliner en deux catégories de travaux :uu Sur les organisations, de sorte à fluidifier le parcours du patient lors de sa prise en charge ;

uu Sur des thématiques transversales liées à l’infrastructure et aux compétences.

2.3.1 Le travail sur les organisationsCe travail peut être réalisé à travers une seconde matrice qui vise à croiser les modes de prises en charge et les épisodes de soins propres à chaque filière. Le croisement de ces deux visions va mettre en évidence des nœuds d’interaction qui permettront d’identifier le socle du plan d’action de la filière.

À TiTRE d’EXEmplE :La part des personnes âgées dans un territoire permet d’estimer statistiquement le taux de fracture de hanche dans la population et donc l’évolution des besoins en fonction des actions de prévention qui sont/seront conduites ; l’évolution du taux d’obésité permet de prévoir les besoins futurs en prise en charge du diabète et des maladies cardiovasculaires.

Il existe bien évidemment des cas pour lesquels l’analyse popu-lationnelle ne sera pas pertinente ou difficile du fait de l’absence d’indicateurs clairs.

2.3. Caractérisation de la filière et mise en place d’un plan d’action concertéLa modélisation d’une filière a pour objectif l’amélioration de la prise en charge des patients avec une adaptation des soins

Organisation de la filière sur le territoire :• Selon les lieux de vie des patients/usagers ;• Selon les lieux de prise en charge (positionnement des équipements) ;• Selon la localisation des équipes. permettant de construire la gradation des soins.

• Filières recouvrant de grands volumes de patients et pour lesquels une gradation des niveaux de soins apporte une garantie de qualité de prise en charge ;

• Filières qui recouvrent de petits volumes de patients pour lesquels la gradation des soins est un sujet primordial de sécurité des soins.

Figure 5 : Identification des nœuds d‘interaction

Filière 1 Filière 2 Filière... Filière... Filière NAmont de l'hospitalisation• Consultations et actes

externes (ville/établissement)

• Urgences

• Etc.

Hospitalisation• Spécialités/Disciplines• Bloc• Imagerie• Hospitalisation de jour• HAD• ...

Avis de l'hospitalisation• SSR• Soins longue durée• Médico-social• SSIAD• Domicile

Identification des points critiques (aux nœuds d'interaction) à corriger et des points forts à valoriser du point de vue :• Des organisations ;• Des ressources ;• Des activités ;• Des pratiques ;• Etc.

Selon les critères d'accessibilité, de sécurité, d'efficience.

Construction de chaque filière à partir des différentes trajectoires de soins, elles-mêmes pouvant être articulées autour d'un ou plusieurs épisodes de soins.

Ces épisodes sont déterminés par les bonnes pratiques définies, par exemple, par les sociétés savantes.Ils peuvent être définis, par exemple, à partir :• De l'évolution de la maladie dans le temps ;• De la nature et de la quantité de soins à apporter (intensité) ;• Etc.

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2.3.2 Le travail sur des thématiques transversalesIl est proposé de s’interroger enfin, pour chaque filière, sur des thématiques transversales qui ne relèvent pas directement du mode de prise en charge, afin de bâtir un plan d’action de nature à garantir la pérennité de la filière, notamment en privilégiant l’axe démographie médicale, gestion prévisionnelle des emplois et des compétences médicales (GPEC), formation médicale et paramédicale.

Par ailleurs, des thématiques déjà prises en compte par les dif-férents professionnels dans leurs organisations actuelles peuvent trouver à être amplifiées dans une organisation terri-toriale des filières et notamment :uu L’axe don d’organes, transplantation d’organes ou équivalents (assistances) ;

uu L’axe recherche clinique et accès à l’innovation ;uu L’axe transports (internes et externes, gestion) ;uu L’axe gestion de crise ;uu Etc.

Ce plan d’actions et le calendrier qui en découle, doivent rester très pragmatiques pour permettre d’identifier des objectifs réa-listes et atteignables à court terme et d’ancrer le GHT autour de pratiques communes.À cet égard, la modélisation d’une filière peut utilement être vue comme une démarche PDCA (plan/do/check/act) que les acteurs du soin connaissent bien et mettent en œuvre au quotidien.

À titre d’exemple, dans le cadre du parcours cancer, il existe des interactions entre imageurs, cancérologues, gériatres (onco-gériatrie), chirurgiens, médecins des différentes spécialités concernées… La réflexion collective autour de la construction des trajectoires de soins doit permettre d’identifier les éventuels points de vigilance pour la définition de coopérations efficaces.

Ces nœuds d’interaction correspondent à des zones de mise en commun de compétences, de procédures, de ressources humaines ou de moyens matériels mais aussi parfois à des zones de conflits ou de perte d’efficience voire de trous dans les par-cours proposés en tant que référentiels (internationaux, natio-naux ou locaux).Il n’existe pas de nombre fixe de nœuds d’interaction car ceux-ci dépendent de chaque GHT. Ils sont indissociables des filières et des parcours identifiés. C’est donc à chaque GHT d’identifier et d’agir sur ses propres nœuds d’interaction.

Ces nœuds d’interactions conduisent à identifier les actions à mener entre les acteurs devant travailler ensemble, les procé-dures à mettre en place ou à faire converger, la catégorisation des flux de patients pris en charge par la filière et, plus généra-lement, les organisations à mettre en place.


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État des lieux–

Fiche 3 : Caractérisation du territoire p. 22

Fiche 4 : Analyse des besoins actuels p. 26

Fiche 5 : Analyse de l’offre actuelle par filière p. 30

Fiche 6 : Analyse des besoins à venir p. 32

Fiche 7 : Intégrer les perspectives d’adaptation de l’offre p. 35

Fiche 8 : Tenir compte des coopérations existantes p. 39


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Fiche 3Caractérisation du territoire

1. Quels enjeux ?Le territoire déterminé par le groupement hospitalier va avoir des conformations très différentes d’une situation à l’autre.Certains GHT comportent un CH(R)U en tant qu’« établissement partie » au GHT alors que pour d’autres GHT le CHU sera un « établissement associé ». Certains GHT sont très étendus et s’inscrivent dans un territoire administratif équivalent au dépar-tement. Les territoires peuvent être densément peuplés ou s’inscrire autour d’une ville de moyenne importance entourée d’une couronne à caractère plus rural. Certains GHT comporteront un nombre important d’établissements sanitaires, éventuelle-ment d’une dimension importante, tandis que d’autres GHT se composent d’un nombre réduit d’établissements sanitaires mais associant plusieurs établissements ou services médico-sociaux.

Les caractéristiques territoriales du GHT doivent être prises en compte dans l’élaboration du projet médical partagé. La popu-lation du territoire peut ne pas être homogène en tous lieux et son état de santé ne sera pas uniforme, nécessitant d’organiser la gradation des soins de façon adaptée pour « assurer une éga-lité d’accès à des soins sécurisés et de qualité ». Ainsi, selon l’étendue du territoire, des moyens de transport en place, du niveau socio-économique de la population, de son isolement, l’approche territoriale devra parfois être analysée plus finement, à un niveau du bassin de vie par exemple, pour tenir compte de spécificités locales qu’une approche trop globale pourrait mas-quer. C’est à cette condition que le projet médical partagé répon-dra à l’exigence d’égalité d’accès.

En effet, derrière ce terme se cachent de nombreuses représen-tations qui varient en fonction des acteurs. De fait, il existe de nombreux espaces territoriaux de référence qui peuvent se superposer ou s’imbriquer. Ainsi le territoire de référence pour l ’organisation en niveau des maternités n’est-il pas

nécessairement le même que celui qui prévaut à une logique de sectorisation en psychiatrie ou que le bassin de recrutement d’un établissement sur la chirurgie orthopédique.Il convient de garder cette diversité à l‘esprit lors de la définition du territoire dans lequel s’inscrit le GHT.Par ailleurs, le GHT doit s’inscrire dans les contraintes géogra-phiques du territoire pour les patients et les professionnels de santé :uu L’organisation territoriale des établissements du GHT doit être comprise par les patients et correspondre et tenir compte de leurs habitudes de vie ;

uu Il est indispensable d’identifier précisément les spécificités territoriales :• Territoires avec une zone urbaine dense et un habitat épars au-delà ;• Voiries routières, insularité, topographie, etc. ;• Accessibilité des sites variable selon la saisonnalité (phéno-

mènes touristiques ou météorologiques) générant des fluc-tuations importantes de temps d’accès (zone littorale ou montagneuse par exemple) ;

• Particularités de l’outre-mer.uu Le GHT doit tenir compte des réalités des flux de circulation :• Il est donc essentiel de s’assurer que le territoire de santé

retenu correspond à la réalité liée aux flux des populations (patients et professionnels) ;

• Positionnement de l’hôpital de référence et des hôpitaux de proximité à analyser précisément :

- Au-delà de 45 à 60 minutes et selon les conditions de circu-lation, les réticences des patients et des professionnels à se déplacer pourraient être fortes ;

- Positionnement géographique équivoque de l’établissement de référence lorsqu’il est en bordure de son territoire…

uu Le territoire doit correspondre à une réalité territoriale pour les praticiens et soignants hospitaliers :• L’ancrage territorial doit faire sens pour les professionnels

de santé et leurs structures ;

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Chapitre 2 État des lieux

• L’installation des praticiens peut être parfois liée à des filières de formation. Les habitudes de coopération, notamment pour les prises en charge complexes, peuvent trouver leur origine dans la formation initiale des praticiens, en particulier dans les relations avec leur CHU d’origine ;

uu Le projet médical doit s’appuyer sur une antériorité dans les coopérations existantes : l’inclusion dans le GHT d’un acteur avec lequel il n’y avait pas de coopération jusque-là ne garantit pas que la « greffe » prenne.

2. points clés de la méthodologieuu Dresser une cartographie qui permet de répondre aux ques-tions suivantes : Quel maillage du territoire ? Quelle répartition de l’offre ? Quelle distance entre les différents pôles de santé ? ;

uu Identifier les pôles de santé d’un territoire : gradation des soins, attractivité pour la patientèle de pôles de santé de recours… ;

uu Disposer d’une vision dynamique sur les structures, les zones de recrutement et la consommation de soins ;

uu In fine, la caractérisation du territoire n’est pas un exercice mathématique, mais résulte d’un choix éclairé par des analyses qualitatives et quantitatives et des échanges avec l’ensemble des acteurs.

3. Éléments de méthodologie proposésLa plateforme ScanSanté permet de caractériser chaque GHT, à la fois dans une vision d’ensemble mais aussi dans une vision par établissement partie au GHT. En effet, la vision d’ensemble permet, dans un premier temps, d’identifier le positionnement stratégique du GHT, globalement et par filière. Dans un second temps, les caractéristiques individuelles de chaque établissement doivent être articulées avec la vision globale au niveau du GHT.

La plateforme ScanSanté est accessible directement via le lien www.scansante.fr ou via le site du ministère des affaires sociales et de la santé dédié aux GHT (http://social-sante.gouv.fr/profes-sionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/grou-pement-hospitalier-de-territoire/ght). Le guide d’utilisation est téléchargeable via le lien http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ght_guide_scansante_avril_2016.pdf.

Plusieurs applications ou données sont disponibles et sont réca-pitulées dans la liste ci-dessous. Toutefois, la plateforme ScanSanté étant régulièrement complétée par de nouveaux développements, il convient de s’y référer pour actualiser la liste suivante.

uu Positionnement stratégique du GHT :• Application « parts de marché » : Identification des parts

d’activité du GHT sur un territoire donné (déclinaison par grands groupes de discipline ou plus finement par discipline) ;

• Application « Analyse croisée consommation/production » : tableau croisant l’activité des établissements de santé (en MCO, SSR, HAD ou psychiatrie) et la consommation des habi-tants de chaque territoire de santé. Les taux d’attractivité et taux de fuite inter-régionaux et intra-régionaux (par ter-ritoire) sont également disponibles. En MCO, l’activité peut être visualisée selon les différents regroupements en vigueur. En SSR, ces statistiques sont différenciées pour l’hospitalisation complète et l’hospitalisation partielle, en HAD, par mode de prise en charge principal (MPP) et en psy-chiatrie, par prises en charge à temps complet ou partiel et prises en charge en ambulatoire. Une représentation cartogra-phique est également disponible (application « Cartographie consommation/production ») ;

• Application « Caractériser l’activité MCO soumise à la T2A du GHT » : les indicateurs Hospi Diag concernent le champ MCO et permettent de caractériser l’activité, les lits et places, les équipements et la situation financière ;

• Application « Indicateurs d’analyse de l’activité MCO » (IAA) : analyse détaillée des séjours et séances MCO.

uu Connaître et analyser les territoires :• Analyser les prises en charge hospitalières en fonction du

lieu d’habitation des patients : l’application « Cartographie consommation/production ») permet de visualiser, par zone géographique, la localisation de l’offre de soins hospitaliers, ainsi que l’activité des établissements et l’attraction de chaque pôle de santé.

uu Décliner au sein du GHT la contribution de chaque établisse-ment :• Analyser la zone de recrutement des établissements du GHT

par champ d’activité ;• Analyser l’activité MCO / HAD détaillée des établissements

du GHT ;• Analyser l’activité SSR détaillée des établissements du GHT ;• Analyser l’activité de psychiatrie des établissements du GHT.

www.scansante.fr

http://social-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/groupement-hospitalier-de-territoire/ght






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Les travaux conduits dans le cadre de Hospi Diag s’appuient sur trois outils développés en partenariat avec l’ATIH :uu Cartographie Hospi Diag ;uu Hospi Diag territorial ;uu Indicateur de performance chirurgie ambulatoire.

La cartographie Hospi Diag permet trois types d’approche :uu Approche établissement (identifier la zone d’attractivité d’un établissement, son rayonnement/recrutement et la prove-nance des patients) ;

uu Approche territoriale (connaître, dans un territoire donné, la répartition des patients hospitalisés entre les différents éta-blissements de santé) ;

uu Approche populationnelle (connaître les besoins de santé en terme populationnel).

Il est à noter que la cartographie Hospi Diag (champ MCO) est en lien direct avec la cartographie Scan Santé « consommation / production de soins » (4 champs : MCO, HAD, SSR, psychiatrie).Les nouvelles fonctionnalités d’Hospi Diag territorial permettent de sélectionner librement autant d’établissements que souhaité afin de simuler un regroupement virtuel en générant une fiche synthétique comportant les indicateurs d’Hospi Diag recalculés pour ce groupe.

Axe d'analyse Application Champs Accès

Part de marché de chacun des établissements du GHT :• Sur sa zone de recrutement• Sur son territoire de santé• Sur sa région (17)

Part de marché MCO Libre

• Sur chacun des territoires de santé de sa région (26) ou autres régions

Analyse consommation production

MCO / HAD SSR / Psychiatrie

Libre

• Sur une zone géographique personnalisée (un code géo PMSI, plusieurs au choix, etc.)

Cartographie offre de soins (mise à jour 2014 et nouvelles fonctionnalités en cours de développement)


Libre

Caractérisation de l'activité MCO cumulée des différents établissements du GHT sous T2A

Hospi Diag (fonctionnalité en cours de développement)

MCO / T2A Libre

Illustration cartographique : • Pôles d'attraction ;• Recrutement par établissement.

Cartographie offre de soins (mise à jour 2014 en cours de développement)


Libre

Suivi de l'activité au fil des transmissions PMSI

Activité infra-annuelle des établissements


Libre

Analyse de l'activité détaillée par établissement

Case mixIndicateurs d'analyse de l'activitéTableaux de bord cancérologieIndicateurs de périnatalité (en cours de développement)

MCOLibreAvec IDAvec IDAvec ID

Indicateurs HAD HAD Libre

Fiche spécifique SSR SSR Avec ID

RME-Psy établissement Psychiatrie Avec ID

Figure 6 : Axes d‘analyse disponibles dans Scan Santé



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Dans le cadre d’un GHT, il est donc possible de simuler un regrou-pement virtuel des composantes d’un GHT, d’une part, et simuler un regroupement de la concurrence et mieux connaître ses forces et faiblesses, ainsi que ceux de sa concurrence, d’autre part.

Enfin, l’indicateur de performance en chirurgie ambulatoire :uu Donne des clés de lecture pour mieux interpréter le taux global de chirurgie ambulatoire ;

uu Est référencé dans l’instruction ministérielle n° 296 du 28 sep-tembre 2015 relative à la chirurgie ambulatoire « Ce niveau de maturité organisationnelle peut être évalué via (…) l’indi-cateur de performance chirurgie ambulatoire ANAP/ATIH (volume, indice d’organisation, case-mix, innovation) ».

Références

Base ScanSanté - ATIH Base HOSPI DIAG - ANAP Base ARS DIAMANT

Avantages

• Base consolidée avec des données validées et retraitées.

• Les données inférieures à 5 séjours sont retirées pour garantir une anonymisation des données.

• Possibilité de lier l’analyse avec les cartographies proposées par l’ATIH.

• Méthodologie partagée permettant une analyse rapide de l’établissement étudié.

• La base comporte des ratios permettant des comparaisons (8e et 2e déciles) pour situer l’établissement par rapport aux structures de même taille ou de typologie identique. Une comparaison régionale est également disponible.

• Données récentes permettant de coller au contexte.

Inconvénients

• Oblige à croiser avec des données récentes pour confirmer / ajuster les constats et analyses.

• Les données disponibles nécessitent une actualisation à partir des données les plus récentes de l’établissement.

• Oblige à préciser les règles d’utilisation car les données ne sont pas toujours consolidées.

• Nécessite un travail en étroit partenariat avec l’ARS dès lors que les établissements n’ont pas accès à cette base de données directement mais uniquement aux exports transmis par leurs ARS.

Figure 7 : Trois sources de données peuvent être retenues pour conduire l’étude territoriale


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Fiche 4Analyse des besoins actuels

1. Quels enjeux ?L’analyse des besoins actuels de la population du territoire peut être construite sur la base des éléments disponibles, par canton ou par département, notamment dans le Projet Régional de Santé. Selon les régions, des données plus fines peuvent être disponibles par bassins de vie, notamment grâce aux travaux réalisés par les ORS.

Les données d’activité et de consommation de soins sont une source précieuse pour l’analyse des besoins. Pour autant, il ne faut pas oublier que tous les besoins de santé ne sont pas expri-més ou ne trouvent pas une réponse adaptée.

2. points clés de la méthodologieCette analyse passe d’abord par la collecte des informations relatives à l’état de santé de la population du territoire (données générales, principaux indicateurs de l’état de santé, données de précarité, données aux différents âges de la vie).

Une comparaison entre les données agrégées à l’échelle du territoire et les données régionales et nationales permettra d’identifier, à grande maille, les principaux thèmes sur lesquels l’attention doit être prioritairement portée en terme de réponse aux besoins, pour peu que celle-ci relève d’une réponse hospitalière.

Un travail en lien avec l’ARS pour conforter les analyses est indispensable, notamment pour intégrer d’éventuelles évo-lutions détectées par l’ARS et qui n’auraient pas été traduites dans le PRS.

3. Éléments de méthodologie proposésDifférentes informations permettent de traduire l’état de santé actuel de la population et peuvent, notamment, être issues des catégories suivantes :

Caractéristiques sociodémographiquesuu Nombre d’habitants ;uu Densité de population ;uu Zones rurales & zones urbaines ;uu Âge moyen de la population• Part des -20 ans ;• Part des 60 ans ou plus ;• Part de plus de 75 ans.uu Indice de vieillissement ;uu Nombre de personnes visant seules• Taux de familles monoparentales ayant des enfants de moins

de 25 ans.

Inégalités sociales et territorialesConditions d’emploi et de revenus (par canton ou par commune) :uu Espérance de vie par catégorie socioprofessionnelle ;uu Taux de chômage ;uu Revenus salariaux par catégories socioprofessionnelles ;uu Nombre de bénéficiaires du RSA ;uu Taux d’allocataires du revenu solidarité active pour 100 per-sonnes âgées de 25 à 59 ans ;

uu Nombre de familles monoparentales bénéficiant du RSA majoré ;uu Nombre de bénéficiaires des minimums vieillesse (allocation solidarité vieillesse, allocation solidarité aux personnes âgées).

Données générales de l’état de santéSur la base de données par canton (Insee) :uu Espérance de vie ;uu Mortalité générale• Par sexe ;• Par âge ;• Par familles de cause.uu Mortalité prématurée avant 65 ans• Par familles de cause prématurée.


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uu Principales affections de longue durée dans la population générale ;

uu Données de recours aux soins hospitaliers• Répartition des séjours par nature (M, C, O) ;• Répartition des séjours pour 1000 habitants ;• Comparaison des catégories majeures de diagnostics.

Indicateurs de l’état de santéanalyses par cantonAnalyses rétrospectives :uu Données relatives aux maladies cardiovasculaires, par exemple analyse du nombre de décès et des taux de mortalité standar-disés pour 100 000 habitants• Cardiopathies ischémiques ;• Maladies vasculaires cérébrales.uu Données relatives aux cancers• Nombre de décès ;• Nombre d’admissions nouvelles en ALD ;• Nombre d’hospitalisations annuelles ;• Localisations des cancers avec, par exemple, analyse de

l’incidence, du nombre de décès et des taux de mortalité standardisés pour 100 000 habitants.

uu Données relatives aux maladies respiratoires, par exemple analyse du nombre de décès et des taux de mortalité stan-dardisés pour 100 000 habitants• Pneumonie, grippe, insuffisance respiratoire, asthme et bron-

chite chronique.uu Données relatives au diabète• Prévalence ;• Nombre d’hospitalisations annuelles pour diabète de type 2.uu Données relatives aux maladies infectieuses• Tuberculose ;• VIH et SIDA ;• Hépatites A, B et C ;• Rougeole ;• Couverture vaccinale.

Indicateurs de la santé mentaleanalyses par cantonAnalyses rétrospectives :uu Données relatives aux suicides • Nombre de décès par sexe, par âge ;• Taux d’hospitalisation pour tentatives de suicide.uu Affections psychiatriques de longue durée (à partir des ALD)• Chez les enfants (0 à 14 ans) ;• Chez l’adulte jeune (15 à 44 ans).uu Consommation de psychotropes (à partir de données de l’assu-rance maladie) ;

uu Dépression• À voir à partir des guides méthodologiques proposés par la

DREES (exploitation des données hospitalières).

Situations de handicap ou de perte d’autonomieDonnées des CREAI :

uu Déficiences• Type de déficience des enfants handicapés (taux de préva-

lence pour 1000 enfants de moins de 20 ans et estimation du nombre d’enfants concernés) ;

• Type de déficience des adultes handicapés (taux de préva-lence pour 1000 adultes de 20 à 59 ans et estimation du nombre d’adultes concernés).

uu Données relatives aux enfants handicapés• Nombre de prises en charge en établissements et services

médico-sociaux ;• Nombre d’enfants atteints d’autisme ou de TED ;• Scolarisation des enfants handicapés.uu Données relatives aux adultes handicapés• Nombre et nature de handicap (déficiences intellectuelles,

cérébrolésés, polyhandicapés, autistes adultes).uu Limitations d’activité• Nombre de bénéficiaires de l’APA à domicile ;• Nombre de personnes âgées de 60 ans et plus par GIR 1 à 4.uu Population connue comme bénéficiaire de dispositifs particuliers• Nombre et âge des bénéficiaires de l’Allocation d’Éducation

Spéciale ;• Nombre et âge des bénéficiaires de l’Allocation Adulte

Handicapé ;• Nombre et âge des bénéficiaires de la prestation de com-

pensation du handicap.

Données de santé aux âges de la vieuu Enfants de 0 à 14 ans• ALD les plus fréquentes chez les moins de 15 ans• Nourrissons de moins de 1 an- Taux de mortalité infantile- Part des enfants prématurés et des petits poids- Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales

et chirurgicales, répartition par CMD• Enfants de 1 à 6 ans- Nombre d’enfants bénéficiant d’un plan d’accueil individualisé

à l’école maternelle et motifs (données du Rectorat)- Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales

et chirurgicales, répartition par CMD• Enfants de 7 à 14 ans- Nombre d’enfants bénéficiant d’un plan d’accueil individualisé

à l’école primaire et au collège et motifs (données du Rectorat)

- Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales et chirurgicales

- Répartition des séjours par CMDuu Jeunes de 15 à 25 ans• Nombre de décès, notamment par suicide ;• Nombre de jeunes bénéficiant d’un plan d’accueil individualisé

au lycée et motifs (données du Rectorat) ;


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• Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales et chirurgicales ;

• Répartition des séjours par CMD.uu Adultes de 26 à 60 ans• Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales

et chirurgicales ;• Répartition des séjours par CMD.uu Les plus de 60 ans• Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales

et chirurgicales ;• Répartition des séjours par CMD.uu Les personnes âgées de plus de 75 ans• Prévalence de la maladie d’Alzheimer ;• Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales

et chirurgicales ;• Répartition des séjours par CMD ;• Santé des personnes âgées à domicile :- Part de personnes âgées vivant seules à domicile ;- Âge moyen des patients pris en charge en SSIAD ;- Pourcentage de patients relevant des GIR 1 et 2 ;- Groupes de pathologies motivant la prise en charge initiale• Santé des personnes âgées en institution- Part de personnes âgées vivant seules en institution ;- Âge moyen des patients de l’entrée en établissement ;- Pourcentage de patients relevant des GIR 1 et 2 ;- Domaines pathologiques mis en évidence via PATHOS.

analyse de la pertinence du recours aux soinsEn complément de l’analyse de la population et sur la base de l’offre hospitalière territoriale, une cartographie des flux peut être réalisée afin d’objectiver les parcours hospitaliers. Il convient toutefois d’être attentif au fait que les données traduisent une consommation de soins exprimés par les usagers au regard de l’offre présente. L’identification des besoins non exprimés doit être recherchée, notamment en essayant de comparer les consommations sur le territoire par rapport à des consommations régionales ou nationales, à composantes populationnelles comparables.

Ainsi que présentée par la Haute Autorité de Santé, les travaux sur la pertinence des soins1 s’inscrivent dans la recherche de « la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient ».Dans ce cadre, l’objectif est de délivrer le « juste soin » (appro-prié), c’est-à-dire :uu Ni trop (ce qui amènerait une réalisation en excès, un risque inutile, un coût injustifié) ;

uu Ni trop peu (ce qui induirait une perte de chance pour le patient).

La question de la pertinence des soins s’applique :uu Aux actes ;uu Aux médicaments ;uu À l’hospitalisation et aux journées d’hospitalisation ;uu Aux modes de prise en charge (ex : chirurgie ambulatoire).

À titre d’exemple, les travaux de la HAS ont identifié 33 actes sur la base d’activités suffisamment fréquentes, en évolution dynamique et pour lesquelles une dispersion des taux de recours était observée. À ce stade, plusieurs travaux sont d’ores et déjà disponibles :Travaux 2013

• Syndrome du canal carpien : Guide / Mémos CNAMTS – cam-pagne 2014 ;

• Cholécystectomie : Fiche point-clé / Mémos CNAMTS ;• Endoscopies digestives de contrôle : Check-list / Point-clé ;• Prothèse totale de hanche : évaluation des prothèses.

Travaux 2014• Césarienne programmée à terme : Reco / Fiches patients /

Guide / Expérimentation ;• Extraction des dents de sagesse : Note de problématique ;• Arthroscopie de l’épaule : Problématique ;• Infection urinaire : Notes de problématique (diffusion 2015) ;• BPCO : parcours de soins ;• Thyroïdectomie : mémos CNAMTS.

Travaux en cours de finalisation 2015• Drains trans-tympaniques ;• Fractionnement des endoprothèses coronaires ;• Chirurgie dans la lombalgie commune ;• Cataracte ;• Lithotritie dans le traitement des lithiases urinaires ;• Hospitalisation des infections urinaires ;• Suivi indicateurs pertinence en lien avec Ipaqss (Chirurgie

bariatrique et Césarienne programmée).

Par ailleurs et à titre d’exemple appliqué aux personnes âgées, la démarche proposée par l’ANAP dans la publication2 « Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire – Réaliser un diagnostic et définir une feuille de route pour un territoire » fournit des éléments objectifs pour aider à l’analyse des flux et à objectiver les parcours de santé des personnes.

L’analyse chiffrée vise à répondre aux interrogations sur l’ob-jectivation des parcours des personnes âgées provenant du territoire :uu Quelles sont les principales portes d’entrée dans le parcours ;uu Quel est le profil des usagers :• Quels sont les motifs de recours ;• Quelle est la fréquence des réadmissions ;• Quel est le niveau de complexité des parcours ;

1 – Cf. travaux HAS « Pertinence des soins » (document du 11 décembre 2015 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-01/4.1_pertinence_2015_11_12.pdf)

2 – http: //www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-sante-des-personnes-agees-sur-un-territoire-realiser-un-diagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/


http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-01/4.1_pertinence_2015_11_12.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-01/4.1_pertinence_2015_11_12.pdf

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-sante-des-personnes-agees-sur-un-territoire-realiser-un-diagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/




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• Où se situent les ruptures ;• Quelles sont les zones de fragilités ;• Toutes les étapes du parcours trouvent-elles une réponse ;• Quelles sont les zones de recouvrement ?• Pour chaque composante (hors médecine de ville), les axes

d’analyse traités sont les suivants :- Activité : volume de personnes prises en charge et dépen-

dance sur le territoire (part des personnes qui proviennent du territoire par rapport au nombre total de situations trai-tées par la structure) ;

- Profil des personnes prises en charge : distribution par âge et sexe, CMU/CMUC ;

- Profil pathologique des personnes prises en charge : ALD et motif de la venue (diagnostic) ;

- Orientation : mode d’entrée et mode de sortie ;- Caractéristique du séjour : réadmission, durée moyenne,

mono-multi unité médicale ;- Variabilité du flux hebdomadaire et mensuelle.

Cette démarche permet de réaliser une photographie des flux répondant aux questions suivantes :uu Quel est le mode d’entrée au SAU ?

uu Quelle est la part de personnes hospitalisées relative à celles retournant à domicile ?

uu Quel est le principal mode d’entrée à l’hôpital ?uu Quel est le parcours à travers les unités médicales au sein de l’hôpital ?

uu Quelle est l’orientation en sortie de l’hôpital ?uu Quelle est la fréquence de recours aux alternatives à l’hospi-talisation (HAD, SSIAD...) ?

Réalisée à l’échelle de l’ensemble des établissements du GHT, cette approche quantitative permet de disposer d’une photo-graphie précise des personnes âgées accueillies dans les éta-blissements publics de santé.

Elle permet une analyse des pratiques professionnelles et de déterminer le périmètre d’actions de chaque acteur permettant de mettre en évidence les points forts et faibles dans l’articu-lation et la coordination du parcours de santé des personnes âgées.La cartographie des flux est un point clé du diagnostic de départ qui fournit à l’ensemble des acteurs une vision transversale objectivée du parcours.

Références

uu Projet régional de santé ;uu Études de l’ORS ;uu Données et cartographies ATIH ;uu Hospi Diag ;uu Données INSEE ;uu Études de la DREES ;uu Travaux de la Haute Autorité de Santé, de la CNAMTS et de la DGOS sur la pertinence des soins.

Figure 8 : Exemple de modélisation du parcours au sein d‘un établissement de santé

Personnel

Ambulance

Pompier

UHU (x xxx)

MCO (x xxx)

Domicile (x xxx)

La part des entrées directes est faible. (xxx)

Éviter les passages dans plusieurs unités médicales.

Urgences(x xxx)

Hospi

H&S LD1 (x xxx)

SSR (x xxx)

Décès (x xxx)

Entrée directe

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2

4La part des entrées des entrées en SSR après simple passage aux urgences faible.

Stratégie par problématique :1. Anticipation des hospitalisations ;2. Gestion des séjours multi-UM ;3. Prise en charge de la fin de vie ;4. Accès direct en SSR.

Exemple de modélisation des parcours de santé des personnes âgées à travers les différents services et établissements


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Fiche 5Analyse de l’offre actuelle

par filière

1. Quels enjeux ?Une première analyse cartographique portant sur les différents intervenants dans chaque filière doit être réalisée pour l’ensemble des filières.La nature des éléments requis étant spécifique à chaque filière, la liste ci-dessous est à adapter à chaque situation :uu Cartographie de l’offre ambulatoire :• Densité et démographie des MG ;• Densité et démographie des professionnels de soins

libéraux….uu Cartographie de l’offre sociale et médico-sociale :• Nombre et typologie des établissements du territoire ;• Niveau de spécialisation des établissements….uu Cartographie de l’offre hospitalière :• Nombre et typologie des établissements du territoire ;• Taux d’équipements soumis à autorisation ;• Postes de dialyse, CEC, nb d’IRM et scanners, PET Scan, Nb

de Blocs opératoires, nb de salles, salles hybrides, etc.) ;• Cartographie des plateaux techniques ;• Capacitaire : nb de lits, nb de places MCO, Psy, SSR, HAD,

USLD, Ehpad, SSIAD, FAM, MAS, IME, etc. ;• Maillage géographique ;• Nombre et démographie des praticiens hospitaliers :- Démographie des professionnels de santé ;- Densité et structuration ;- Métiers avec fragilité de recrutement et de pérennisation.

2. points clés de la méthodologieuu Définir les leviers du projet médical partagé :• Identifier les filières d’excellence, les filières à développer ;• Repérer les segments d’activité fragiles ou menacés : faire

le lien avec le maillage territorial, la répartition de l’offre et des autorisations.

uu Connaître les dynamiques d’activité par grands champs : est-ce que la consommation de soins hospitaliers progresse ?

uu Quelle est la part de l’activité réalisée par les établissements du bassin de recrutement et du futur GHT ? Quelle est la part d’activité réalisée hors du territoire ?

uu Il existe des enjeux forts sur le positionnement :• Pour la chirurgie : nombre d’offreurs chirurgicaux au regard

des besoins de la population, dimensionnement des plateaux techniques, gradation de l’offre chirurgicale en lien avec les autorisations ;

• Pour les soins critiques (soins intensifs, réanimation) : complémentarité public / privé ? Gradation dans une logique de groupe public ? Maintien en proximité ? ;

• Pour la permanence des soins au niveau territorial : opti-miser les lignes de gardes et d’astreinte, le recours à l’intérim médical ;

uu Se poser la question de la gradation des soins : Quels rap-prochements ? Quelles coopérations ? ;

uu Pouvoir identifier les enjeux de restructurations internes et de développement d’activité :• La récupération des fuites constitue souvent le cœur des

PRE des établissements. Cette stratégie chimérique se tra-duit le plus souvent par une accumulation de PRE successifs, parallèlement à une dégradation financière qui se poursuit ;

• Il est donc important que l’activité ne constitue pas une ligne de fuite, et soit positionnée par rapport au bassin de recru-tement (contexte, dynamique et structure de l’offre). La juste identification des enjeux territoriaux permet de rendre crédibles ceux porteurs d’un projet médical dynamique (développement d’activité, nouvelles techniques…) comme ceux nécessitant une transformation des organisations internes, impliquant le plus souvent une réduction des charges.

3. Éléments de méthodologie proposésComme mentionné dans la Fiche repère 3 – Caractérisation du territoire, la plateforme ScanSanté permet d’accéder à diffé-rentes données agrégées à un niveau territorial ou détaillées


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pour les établissements du territoire. Les données disponibles permettent de disposer d’informations de consommations de soins hospitaliers par :uu Catégorie majeure de diagnostic ;uu Groupe homogène de malade ;uu Domaine d’activité ;uu Catégorie d’activité de soins…

L’analyse de chaque filière doit d’abord s’appuyer sur les données agrégées au niveau du territoire de sorte à disposer d’une vision globale du poids de la filière sur le territoire. Selon les filières, cette vision globale pourra être approfondie par des zooms sur

les différents bassins constituant le territoire afin de faire un lien entre la localiser la consommation de soins observée et la façon dont chacun des acteurs du bassin ou du territoire y répond.

Il peut être utile, selon les filières, d’avoir une approche par les flux de patients relevant de la filière au sein de chaque établis-sement et entre les établissements du territoire de sorte à iden-tifier les éventuels points de blocage ou de ralentissement des prises en charge pour que la gradation proposée dans le projet médical partagé puisse contribuer à rendre l’inscription dans la filière plus aisée pour l’ensemble des patients du territoire.

Références

uu Projet régional de santé ;uu Études de l’ORS ;uu Données et cartographies ATIH ;uu Hospi Diag ;uu Études de la DREES ;uu Travaux ANAP :Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)Orfée (http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagner-les-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-les-territoires/detail/actualites/filieres-de-soins/)Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire : réaliser un diagnostic et définir une feuille de route pour un territoire (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-sante- des-personnes-agees-sur-un-territoire-realiser-un-diagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/)Construire un parcours de santé pour les personnes âgées (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/construire-un-parcours-de-sante-pour-les-personnes-agees/)L‘Essentiel : Parcours de personnes âgées : l’animation territoriale (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publica-tions/detail/actualites/lessentiel-parcours-de-personnes-agees-lanimation-territoriale/)

http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/

http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagner-les-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-les-territoires/detail/actualites/filieres-de-soins/




http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/construire-un-parcours-de-sante-pour-les-personnes-agees/


http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/lessentiel-parcours-de-personnes-agees-lanimation-territoriale/



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Fiche 6Analyse des besoins à venir

1. Quels enjeux ?Les évolutions des besoins de santé sont à décliner selon plu-sieurs horizons.Dans les cinq ans, les tendances récentes pourraient se poursuivre mais peuvent être contradictoires. En effet, les conséquences du développement de l’ambulatoire médical et chirurgical, d’une part, et de la réduction des durées des séjours, d’autre part, vont contri-buer à une diminution probable des surfaces hospitalières.Cette adaptation des surfaces pourrait, en partie, être contre-balancée, par exemple, par :uu L’augmentation des besoins en aval des urgences liée au vieil-lissement de la population, à la dégradation des liens familiaux, aux conséquences sanitaires des dégradations sociales (troubles psychiques, tabagisme, alcoolisme, obésité…) ;

uu L’augmentation de la demande de soins dans un objectif de « corps parfait » : prise en charge des malformations, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie bariatrique, équilibre nutritionnel, etc. ;

uu D’autres demandes de soins imprévues à ce jour.

Les évolutions prévisibles des besoins de soins doivent être analysées à la fois par filière, mais aussi par bassins socio-démo-graphiques au sein du territoire. En effet, la nature composite des territoires, avec des zones urbaines mais également, des bassins plus ruraux, avec des populations plus jeunes à certains endroits et plus âgées ailleurs, nécessitent de porter un regard détaillé, de sorte à ce que la réponse de proximité soit la plus pertinente possible.

2. points clés de la méthodologieuu Disposer de tendances historiques et des projections d’évo-lution populationnelles par bassin de vie ;

uu Identifier pour chaque filière les impacts des prévisions démo-graphiques, de l’évolution de la part des personnes âgées… ;

uu Anticiper les évolutions prévisibles des techniques et des thérapeutiques ;

uu S’appuyer sur le scénario 2 « poursuite à l’identique des ten-dances récentes » de l’étude DREES 2008 relative à l’« Impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020 et 2030 » ;

uu Construire des jeux d’hypothèses pour la filière sur le territoire, fondés par exemple sur :• Études des réels besoins de redondances internes au GHT

dans une perspective d’offre de proximité ;• Études des carences de l’offre de soins (territoriale et/ou

publique) ;• Hypothèses fondées sur les organisations nouvelles (virage

ambulatoire) ;• Situation actuelle non modifiée ;• Poursuite du tendanciel d’activité (à la hausse ou à la baisse) ;• Hypothèses fondées sur les évolutions quantitatives de la

population du territoire ;• Hypothèses fondées sur les évolutions de l’âge de la popu-

lation sur le territoire ;• Hypothèses fondées sur les évolutions techniques

techno logiques.

3. Éléments de méthodologie proposés3.1 Évolutions démographiques : le vieillissement de la populationuu Évolution de l’espérance de vie et projections de l’évolution de la part des 75 ans et plus de l’ordre de 15 % en 2050 versus 10 % en 2013 ;

uu Progression du nombre de patients atteints de maladies chro-niques du fait du vieillissement ou d’autres facteurs, y compris l’efficacité des traitements ;

uu Prise en compte des effets de la perte d’autonomie ;uu Impact des politiques de prévention et de dépistage sur la gravité et la fréquence des affections ;

uu Évolution des modes de prises en charge (arrivée de nouveaux traitements efficaces par exemple), notamment pour les mala-dies chroniques ;

uu Etc.


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3.2 Croissance de la population urbaineuu Concentration de l’habitat en zone urbaine au détriment des zones rurales ;

uu Dynamiques territoriales en matière d’emploi, de transports ;uu Fragilisation des liens familiaux ;uu Etc.

3.3 développement de l’ambulatoire médical et chirurgicalLe développement de l’ambulatoire concerne la chirurgie et la médecine :uu Émergence de nouvelles organisations (hôpital, médico-social et ville), garantissant la qualité des prises en charge et la sécu-rité du patient avec pour conséquence attendue une diminu-tion de l’hospitalisation conventionnelle ;

uu Mouvement global de réduction de la durée moyenne de séjour (DMS) pour l’ensemble des malades admis à l’hôpital et notam-ment les patients programmés, réhabilitation rapide après chirurgie ;

uu Développement de la prise en charge ambulatoire, voire en unité de soins externes, pour les actes diagnostiques et thé-rapeutiques médicaux, ainsi que certaines formes d’éduca-tions thérapeutiques ;

uu Accompagnement de la sortie et la prise en charge de l’aval.

3.4 Évolution des besoins d’accompagnement médico-socialuu Maintien de la personne âgée dans son environnement (PAERPA) avec une meilleure inclusion dans la société ;

uu Accompagnement des personnes en situation de handicap, notamment par la reconversion de structures sanitaires vers le médico-social et la modernisation des structures existantes ;

uu Orientation des modes d’accompagnement dans le milieu ordi-naire de vie, développement des services permettant le main-tien à domicile…

uu Enjeux de l’appui à la coordination territoriale des acteurs, notamment pour les situations les plus complexes et les per-sonnes les plus fragiles ou les plus isolées socialement.

3.5 Renforcement de la logique de parcoursuu Réduction des passages aux urgences ;uu Limitation des séjours en hospitalisation ;uu Notamment par la mise en œuvre d’une organisation intégrée d’un ensemble de services et d’intervenants (professionnels libéraux, équipes hospitalières, services d’hospitalisation à domicile, de soins à domicile ou d’aide à domicile, auxiliaires de vie) sur un territoire donné :• Mobilisant des équipes pluridisciplinaires et de coordination,

en faisant évoluer si nécessaire les structures de coordina-tion existantes (réseaux, CLIC…) ;

• Permettant l’émergence de nouveaux rôles (gestionnaires de cas, responsables du programme de gestion la maladie, infirmiers de liaison, éducateurs thérapeutiques, plateformes d‘appui) ;

• Promouvant un rôle important des infirmiers (information, communication, éducation à la santé, suivi des patients, coordination des acteurs).

• Favorisant le renforcement de certains rôles en particulier du médecin, du pharmacien, du psychologue, des profession-nels paramédicaux (masseur-kinésithérapeute, diététicien, orthophoniste, ergothérapeute…

3.6 Évolutions techniques et technologiquesuu Imagerie aux blocs opératoires ;uu Salles connectées, salles hybrides, etc.uu Évolution des techniques et des pratiques (nouveaux traite-ments, ambulatoire, télémédecine, interventionnelle, chirurgie mini invasive, robots, etc.) ;

uu Cancérologie :• Développement de prise en charge ambulatoire (chirurgie

ambulatoire, chimiothérapie orale…) ;• Hospitalisation à domicile ;• Radiothérapie hypofractionnée ;• Radiologie interventionnelle ;• Développement des soins de support ;• Biologie moléculaire.uu Etc.


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Références

uu Rapport IGF-IGAS juin 2012 – Propositions pour la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017 ;uu Rapport du HCAAM du 22 mars 2012 ;uu Travaux ANAP :Orfée (http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagner-les-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-les-territoires/detail/actualites/filieres-de-soins/)Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)Ælipce (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performance- des-organisations-aelipce/)Le répertoire d‘indicateurs : piloter l’activité et analyser l’efficience (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publica-tions/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/)Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire : réaliser un diagnostic et définir une feuille de route pour un territoire (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-sante-des-personnes- agees-sur-un-territoire-realiser-un-diagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/)Construire un parcours de santé pour les personnes âgées (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/construire-un-parcours-de-sante-pour-les-personnes-agees/)L‘Essentiel : Parcours de personnes âgées : l’animation territoriale (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publica-tions/detail/actualites/lessentiel-parcours-de-personnes-agees-lanimation-territoriale/)Organiser des parcours en psychiatrie et santé mentale (http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagner-les-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-les-territoires/detail/actualites/organiser-des-parcours-en-psychiatrie- et-sante-mentale/)





http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performance-des-organisations-aelipce

http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performance-des-organisations-aelipce

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/








http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagner-les-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-les-territoires/detail/actualites/organiser-des-parcours-en-psychiatrie-et-sante-mentale/




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Fiche 7Intégrer les perspectives

d’adaptation de l’offre

1. Quels enjeux ?La projection de l’évolution des besoins de santé identifiés sur le territoire est à traduire dans l’adaptation de l’offre à court et moyen terme pour les différentes filières.

Cette adaptation peut aussi se traduire dans le capacitaire :uu Évaluation du potentiel de développement de l’ambulatoire chirurgical et médical ;

uu Évaluation du potentiel de surface en m² à optimiser et/ou à reconvertir.

Mais également dans une adaptation de chaque filière pour tenir compte :uu Des fuites d’activité ;uu Des effets de substitution ;uu De la nécessaire adaptation de la gradation de l’offre sur le territoire.

2. points clés de la méthodologieDans la constitution d’un groupement hospitalier de territoire, il peut être utile de conduire l’étude en regroupant les structures souhaitées.Cette vision cumulée, associée à une analyse fine par structure, permettra de mettre en évidence le nécessaire repositionnement des structures pour que celles-ci ne soient pas en concurrence mais bien positionnées dans des filières graduées.

Il est donc indispensable dans une logique de recomposition territoriale de bénéficier à la fois d’une vision par structure et d’une vision « groupe ».

3. Éléments de méthodologie proposéspoint méthodologique - analyse détaillée des fuites d’activitéDéfinir les activités sur le casemix de l’établissement/groupe :uu Cœur de métier ;uu Activités secondaires ;uu Activités ponctuelles.

Les activités sont classées dans l’une ou l’autre de ces catégories en fonction de la fréquence de réalisation du GHM.

3.1 Retour d’expérience – projets coopération et territoire anap :Dans le cadre de ces projets, les activités ont été définies comme suit :

Cœur de métier : activité réalisée plus de 2 fois par semaine (nombre séjour du GHM ≥ 104) ; Activités secondaires : réalisées au moins 1 fois par semaine (52 ≤ nombre séjour du GHM > 104) ; Autres activités : réalisées moins d‘une fois par semaine (nombre séjour du GHM < 52).

Ces catégories permettent à la fois d’identifier le « cœur de métier » de l’établissement, voire l’éventail des activités (nombre de GHM différents dans la catégorie Cœur de métier) et d’avoir une action ciblée sur les fuites.Les activités de « cœur de métier » correspondent à des séjours à volume d’activité élevé, et pour lesquelles les fuites ne se justifient pas par le niveau de recours ou le cas échéant par la technicité de l’acte à réaliser.


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Elles peuvent être le reflet de la qualité perçue de l’offre de l’établissement, des filières d’adressage et des actions à conduire pour renforcer le lien ville-hôpital, ou d’un maillage territorial dense en termes d’offre.

Point méthodologique Analyse des effets de substitutionLes enjeux territoriaux obligent à se situer dans un registre prospectif visant à prendre en compte les effets de substitution lorsque les établissements du GHT proposent de développer une ou plusieurs activités.Les nouvelles activités développées ont en effet tendance à remplacer partiellement voire totalement des activités déjà existantes. Le développement de nouvelles activités peut ainsi être un jeu à somme nulle sur le niveau global d’activité de l’éta-blissement et/ou du territoire.

L’étude territoriale détaillée doit ainsi intégrer l’évolution des pratiques médicales, des technologies, des thérapies et des modes de prise en charge pour anticiper les effets de substitu-tion entre activités médicales ou au sein d’une même spécialité, en termes de volume et de modes d’hospitalisation.

3.2 Exemples d’effet de substitution :uu Incidence de la médecine interventionnelle sur les spécialités chirurgicales et les explorations ;

uu Les chimiothérapies médicamenteuses qui peuvent se faire à domicile et non plus en hospitalisation de jour ;

uu Les techniques non invasives qui peuvent jouer sur les pra-tiques opératoires et les durées de séjours ;

uu Les procédures de Récupération Rapide après Chirurgie qui permettent de diminuer les durées de séjour et d’accompagner le développement de la chirurgie ambulatoire.

Les effets de substitution sont ainsi de deux ordres :uu Technologiques : impacts des nouvelles techniques sur les activités existantes, sur les durées de séjours…

uu Organisationnels : impacts des innovations sur les prises en charge, leur organisation et le dimensionnement des différents secteurs d’activité.

Ces changements impliquent aussi une révision des capacités d’hospitalisation et une organisation différente de l’exercice médical au bénéfice d’une prise en charge ambulatoire, à domi-cile, graduée sur le territoire.Le développement d’activité oblige à avoir une vision prospec-tive et à prendre en compte ces impacts sur les organisations.

Un questionnement peut également être initié sur le devenir des surfaces d’hospitalisation libérées du fait de ces effets de substitution :uu Comment renforcer les liens médecine de ville / hôpital ? Intégration de maison de santé au sein des murs de l’hôpital ? Maison de garde ?…

Figure 9 : Identification des acteurs « cœur de métier »

Cœur de métier14 041 séjours/ 60 GHM

autres activités5 090 séjours/ 483 GHM

activités secondaires3 956 séjours/ 53 GHM

médecine Chirurgie Séances Endoscopies, KT Obstétrique Total général*

activité réalisée sur le territoire 77 % 63 % 54 % 64 % 87 % 67 %

Cœur de métier 6 273 3 623 11 319 1 704 1 002 12 602

Activités secondaires 2 492 1 087 261 282 4 122

Autres activités 2 922 1 372 378 166 4 838

activité en fuite 23 % 37 % 46 % 36 % 13 % 33 %

Cœur de métier 1 057 1 021 5 199 292 124 2 494

Activités secondaires 565 395 135 45 1 140

Autres activités 1 859 2 189 883 45 4 976

Figure 10 : Identification des fuites de patients

*Total hors séances



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uu Comment transformer ces surfaces pour développer des espaces de prise en charge des maladies chroniques (centre de rééducation thérapeutique, prévention…) ? Densifier et développer les soins externes ? Graduer les prises en charge (centre de périnatalité, maison de naissance…).

Point méthodologique Organisation de la gradation de l’offreLa réflexion sur la structuration territoriale de l’offre de soins doit confronter le diagnostic à une étude détaillée :uu Des seuils d’activité et des autorisations qui en découlent ;uu Des normes réglementaires d’encadrement médical et soi-gnant pour les activités soumises à ces normes (réanimation, maternité, soins intensifs…) ;

uu De l’application des bonnes pratiques des sociétés savantes et de la Haute Autorité de Santé (HAS). Exemple des recom-mandations sur l’AVC visant à privilégier l’IRM comme examen.

Des établissements se retrouvent en difficulté car positionnés en concurrence avec d’autres. Leur redressement ne pourra pas être pérenne sans une réflexion sur leurs missions et sur un repositionnement des activités dans des filières graduées.

Cette gradation s’avère de plus nécessaire dans un contexte de tension sur les ressources médicales. La concurrence entre struc-tures favorise le recours à l’intérim médical, là où la stratégie de groupe permet de penser des équipes médicales de territoire.

3.3 Retour d’expériences du programme coopérations de l’anapEn termes de besoins, les parcours patients englobent, en début de chaîne, la prévention - et donc la bonne santé – et, en fin de chaîne, l’accompagnement des maladies chroniques.

Pour répondre à ces différents besoins sur un même territoire, les établissements sanitaires sont conduits à proposer une offre de soins sous forme de coopérations sanitaires territoriales entre établissements (publics et privés). Celles-ci permettent

de renforcer les organisations internes de chaque structure et de proposer l’accès aux soins et aux nouvelles technologies de manière graduée et pondérée – « le bon patient au bon endroit » par un renforcement de la proximité – sur le territoire.

Cela doit permettre de favoriser la complémentarité des offres de soins et mieux prendre en compte la complexité des prises en charge : augmenter la performance médicale et médico économique. En effet l’évolution des modalités de prises en charge du court séjour (ambulatoire, hôpital de jour, technologies interventionnelles et micro invasives – durées moyennes de séjours (DMS) de plus en plus courtes) conduit naturellement à développer ce mouvement de coopérations. Ceci dans le but d’augmenter et de maîtriser la performance du système de santé par une offre de filières hospitalières organisées et évaluées, en lien avec la médecine de ville et le médico-social.

3.4 proposition méthodologiquePour les différentes filières à enjeux de coopérations (filières critiques, problématique de permanence des soins, activités très concurrentielles, problématiques de ressources médicales…), procéder à une hiérarchisation des prises en charge et à l’adaptation des ressources et des équipements qui permet-tent de définir une offre territoriale graduée :

Figure 10 : Schéma de gradation de l‘offre

Prévention Pré-aigu AiguPost-aigu

ou chronique

Patient en consultation Soins aigus : hôpitaux -cliniques

Patient sort

Patient stable

Besoins des patients ---> Offre graduée

Offre de soins : diagnostic / traitement / suivi

Figure 11 : Hiérarchisation des prises en charge

Niveau d'équipement

niveau 1Proximité Niveau 1

niveau 2Proximité Niveau 1Recours Niveau 1

niveau 3Recours Niveau 2

Niveau d'autorisations


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La gradation des soins est une réflexion à mener à la fois sur les filières et sur les structures. Elle doit permettre de définir pour chaque établissement partie prenante dans la filière, à la fois le niveau :uu De complexité des gestes ;uu D’autorisations ;uu D’équipements.

De manière transversale, elle porte sur la structuration d’équipes médicales de territoire et sur le schéma d’organisation de la per-manence des soins. La gradation des soins impose en effet d’ajuster l’exercice médical pour maintenir l’attractivité des sites et développer les compétences des équipes. Exemple : Accès des praticiens mobilisés plus fortement sur le niveau de proximité aux plateaux techniques de l’hôpital pivot (Niveau 2).

La constitution de filières graduées passe par un travail d’éla-boration de schéma-cible avec les professionnels de terrain et s’adapte au contexte. Le schéma-cible permet de définir préci-sément qui fait quoi et à quel niveau dans la filière.Dans le schéma proposé, le niveau 1 correspond aux missions de proximité, le niveau 2 à des missions de proximité et réfé-rence, constituant ainsi le niveau intermédiaire ou pivot, le niveau 3 étant le niveau de recours. Ainsi les missions de recours se trouvent également graduées.De même, il peut y avoir une gradation des missions au sein de chaque niveau.



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Fiche 8Tenir compte des coopérations

existantes

1. Quels enjeux ?L’élaboration du projet médical partagé du GHT ne part pas d’une feuille blanche.Différentes coopérations existent souvent préalablement à la mise en place du GHT liant, soit des établissements publics entre eux, soit des établissements publics et des établissements privés.

Ces coopérations peuvent matérialiser un accord conventionnel sur une répartition d’activité totale ou partielle entre établisse-ments. Elles peuvent également porter sur l’exploitation en commun d’équipements matériels lourds ou d’un laboratoire de biologie médicale ou d’anatomie-cyto-pathologie, via la partici-pation d’établissements publics et/ou privés au sein de struc-tures de coopération sanitaires.Ces coopérations peuvent également porter sur une mise à dis-position de personnels, médicaux notamment, dans le cadre d’une gradation entre deux établissements.

La réflexion conduite par les établissements du GHT comporte un risque d’altération des coopérations existantes notamment entre public/privé. Il convient donc d’avoir une vigilance spéci-fique sur ce point.

2. points clés de la méthodologieuu Un travail à faire établissement par établissement pour cha-cune des filières ;

uu Inventorier les coopérations existantes formalisées ou non ; uu Évaluer les différentes coopérations ;uu Conforter / modifier / élargir / mettre fin à une coopération existante.

3. Éléments de méthodologie proposés3.1 un travail à faire pour chacun des établissements pour l’ensemble des filièresLe travail d’identification des différentes coopérations est à réaliser pour chacun des établissements membre du GHT. Ce travail est potentiellement chronophage car les coopérations peuvent être formalisées ou non et concerner deux ou plusieurs établissements du GHT.Selon les filières ou thématiques concernées, les coopérations peuvent être multiples, l’établissement A ayant mis en place une coopération avec l’établissement B, tandis que l’établissement C coopérera avec D…Selon les situations, des coopérations hors GHT auront été mises en place antérieurement, comme des coopérations extra terri-toriales seront également opérationnelles.Il convient donc de faire l’inventaire de cet existant, que celui-ci soit formalisé ou non.

3.2 inventorierDes pratiques de coopération peuvent être non formalisées au sein d’une filière. Elles peuvent relever :uu D’habitudes historiques entre les acteurs ;uu D’une « origine » de formation commune entre les acteurs ;uu D’une collaboration via les réseaux confraternels ;uu Etc.

Ces coopérations sont difficiles à identifier (car reposant sur l’interrogation de chaque acteur individuel) et encore plus à évaluer. Elles s’appuient sur des liens assez forts, difficilement contestables par des acteurs externes. Ce sont souvent des coopérations focalisées sur une thématique, mais susceptible de porter sur des volumes importants.

Les coopérations public-public et public-privé existantes entre les structures (entités juridiques) doivent être identifiées :uu Coopérations sous la forme de structures de coopération sani-taire formalisées : GCS, GIE, GIP, etc. ;

uu Coopérations sous une forme conventionnelle ;


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uu Coopérations via des structures trans-établissements, par exemple via des fédérations médicales inter-hospitalières (FMIH) ;

Enfin, il convient également de lister les coopérations concernant des praticiens ou des soignants :uu Via des conventions de mise à disposition ;uu Des demi-journées d’intérêt général ;uu Etc.

Il convient de porter une attention aux coopérations au-delà des limites territoriales du GHT et les évaluer de la même façon que les coopérations intra-GHT.

3.3 ÉvaluerEn premier lieu, il faut noter qu’il n’y a pas toujours de rapport direct avec l’existence d’une convention formalisée et le fait que celle-ci soit encore active.En second lieu, toutes les conventions, formalisées ou non, doivent faire l’objet d’une évaluation, a minima, sur les volumes concernés et sur le service apporté à la population.

Concernant les coopérations public-public, il convient :uu D’évaluer les volumes d’activité produite / générée ;uu D’évaluer si elles se déroulent conformément à l’intérêt des patients du territoire :• En terme d’accès géographique aux soins (il peut être plus

compréhensible pour les patients de s’adresser à l’ESPIC (ou à l’ES privé commercial) situé à proximité, plutôt que d’adresser le patient à un ES public du GHT situé à 45 ou 60 minutes de route…) ;

• En terme de satisfaction vis-à-vis du délai de réponse (par exemple, rendez-vous dans des délais compatibles avec la prise en charge du patient).

uu De faire le bilan financier complet de ces coopérations.

Concernant les coopérations public-privé, il convient là-aussi :uu D’évaluer les volumes d’activité produite / générée ;uu D’évaluer si elles se déroulent conformément à l’intérêt des patients du territoire, notamment en terme de délai de réponse satisfaisant au regard de l’existant d’une offre publique équi-valente en proximité ;

uu D’évaluer si elles se déroulent conformément à l’intérêt de l’établissement au regard du bilan économique.

Dans tous les cas, l’évaluation des coopérations devra porter une attention particulière aux conditions tarifaires pour les patients (tarifs opposables).

La question de la pérennité des contractants devra également être posée, notamment en termes :uu D’évolution prévisible de l’offre ;uu D’appréciation des effets de la mobilité des compétences sur les coopérations ;

uu De robustesse des structures commerciales.Une attention particulière devra également être portée afin d’identifier les conséquences éventuelles de la modification des coopérations :uu Un risque de rupture des équilibres fragiles par la concentra-tion organisée ou spontanée des compétences sur un seul site. Dans ce cas, le risque est qu’une partie de l’activité parte vers le secteur privé ou que la distance ainsi générée pour les patients crée un obstacle à leur accès à l’offre publique ;

uu La conservation d’une offre synergique entre hôpital et acteurs de ville est indispensable :• Lien entre la présence d’un plateau technique et la présence

d’une offre de ville de spécialité ;• Lien entre la présence d’un « hébergement hospitalier » et

la présence de médecins généralistes.uu Certaines coopérations sont indispensables, parce que répon-dant à un besoin de santé publique non couvert par un acteur : exemple les urgences de chirurgie assurées par le secteur privé.

3.4 Conforter / modifier / élargir / supprimer une coopérationLes évaluations faites à l’étape précédente doivent avoir un effet de conviction auprès des contractants sur la nécessité d’y mettre fin, de la poursuivre ou de l’élargir.

En complément, pour les accords de coopération reposant sur des conventions entre établissements, les impacts juridiques sur les structures de coopération sanitaires existantes doivent être traités. La question du délai dans lequel ces coopérations peuvent juridiquement évoluer (notamment du point de vue des possibilités de sortie) est également importante à explorer.

Références

uu Travaux ANAP :Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)Ælipce (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performance-des- organisations-aelipce/)Le répertoire d‘indicateurs : piloter l’activité et analyser l’efficience (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publica-tions/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/)



http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performance-des-organisations-aelipce/


http://www.anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/

http://www.anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/

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Structuration–

Fiche 9 : Feuille de route par filière ou thématique clinique p. 42

Fiche 10 : Feuille de route par domaine du plateau technique p. 47


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Fiche 9Feuille de route par filière ou

thématique clinique

1. Quels enjeux ?Les travaux de chaque groupe autour d’une filière ou d’une thé-matique doivent être formalisés dans une feuille de route qui va permettre aux établissements du GHT de suivre la mise en place des actions décidées et de tenir compte des évolutions de l’environnement.

2. points clés de la méthodologieAfin de faciliter la lecture du projet médical et son actualisation, chaque filière ou thématique peut être décrite selon six axes qui visent à permettre une structuration de la réflexion des acteurs, avec un niveau de détail qui dépasse le stade de l’inten-tion et qui débouche sur une réelle mise en œuvre :1 – description du contexteuu Notamment l’offre actuelle pour la population, les lieux dans lesquels elle se déroule, son organisation et son fonctionne-ment, la volumétrie des activités…

2 – Évolutions prévisibles de la filière / thématiqueuu Notamment en matière d’évolution de population, d’évolutions thérapeutiques ou technologiques annoncées, de coopéra-tions ou de concurrence.

3 – Objectifs de la filière et ambitions à atteindre pour la population à prendre en chargeuu Notamment dans la réponse aux besoins programmés et non programmés, en mentionnant la place des populations vulné-rables dans la filière/ thématique.

4 – Structuration projetée de la filière/thématiqueuu Notamment en termes de gradation des soins et d’organisation selon les lieux de réalisation, en termes d’articulation avec les acteurs hors du GHT.

5 – Conséquences prévisibles sur les ressources humaines du GHTuu Notamment les effectifs médicaux, leur répartition, la mobilité...

6 – modalités de suivi, d’évaluation et d’actualisation

Le contenu de ces différents axes va être directement issu des travaux de chaque groupe, ceux-ci s’appuyant sur les différentes analyses conduites dans le cadre de la démarche. Ainsi, les élé-ments proposés pour chacun des six axes constituent une check-list pour la réflexion, la matière proprement dite étant issue à la fois des quatre niveaux d’analyse décrits précédemment (analyse des besoins actuels, analyse des besoins à venir, analyse de l’offre, perspectives d’adaptation de l’offre) et des séances de travail collectif dans le cadre de la réflexion sur la filière.

acteurs à mobiliserChaque filière ou thématique doit être travaillée spécifiquement par les acteurs intervenant dans la prise en charge :uu Acteurs issus des établissements :• Responsables UF ;• Responsables de pôles ou services ;• Cadres de santé.uu Représentants de l’HAD ;uu Représentants des acteurs médicaux en amont et en aval de la filière (médecine de ville, ESMS…) ;

uu Représentants des usagers ;uu Cette liste peut, selon les cas, être élargie à d’autres structures non membres du GHT (CHU, EPSM, ESPIC, établissements privés, établissements et services médico-sociaux…).

Il n’est pas envisageable de donner ici une composition « stan-dardisée » pour chaque filière. Gradation, proximité et accessi-bilité étant les mots-clés du projet médical, il convient d’inter-roger les manques comme les redondances de la filière en associant chaque acteur dans un respect mutuel.

Chapitre 3 Structuration

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3. Éléments de méthodologie proposés : proposition de format-type de la feuille de route3.1 axe 1 – description du contexte :La description du contexte doit comprendre a minima les éléments suivants, issus des analyses territoriales faites au sein des groupes de travail :uu Situation actuelle pour la population :• Analyse critique de la réponse apportée aux besoins de la

population ;• Analyse des sur- et des sous-consommations de soins sur le

territoire, si possible en lien avec la médecine de ville ;• Analyse des taux de fuite vers d’autres territoires hors du

GHT.uu Organisation et fonctionnement actuels :• Description des activités réalisées sur chacun des sites du

GHT ;• Identification des lits / places / équipements / etc. ;• Principaux éléments de volumétrie (nombre de séjours,

consultations…) ;• Temps médical disponible sur chaque site.uu Volumétrie qualitative (acte par acte) et quantitative :• Nature des principaux actes réalisés sur chaque site et la

volumétrie correspondante ;• Identifier les activités réalisées en période de permanence

des soins (nature et volume).

Cette description du contexte ne doit pas s’arrêter à la photo-graphie de la situation actuelle. La pertinence des actes et des séjours doit également avoir été interrogée au sein de l’ensemble des établissements participant à la filière et/ou à la thématique.

3.2 axe 2 – Évolutions prévisibles de la filière ou thématique :Afin de définir les objectifs à atteindre par le GHT pour la filière considérée, il est indispensable de tenter d’analyser la façon dont l’environnement va évoluer au cours des prochaines années, pour ce qui est raisonnablement prévisible…L’ensemble de ces interrogations vise à inscrire la filière dans une perspective dynamique en revisitant régulièrement les conditions d’exercice afin d’anticiper les évolutions à apporter, notamment sur les items suivants :uu Concurrence :• Quel est le niveau de fragilité des établissements privés

concurrents sur le territoire ?

• Quel est leur dynamisme ?• Quel est le profil des patients qui s’y font soigner ? Pour

quelles raisons ne s’adressent-ils pas au secteur public ?uu Population :• Quel impact des évolutions populationnelles à la hausse ou

à la baisse ?• Quelles évolutions envisagées par structure d’âge ?• Quelles sont les attentes de la population de prise en charge

« alternatives » ? Par exemple, demande d’HAD pour un retour rapide au domicile…

uu Techniques médicales :• Niveau des équipements disponibles sur le territoire pour

chaque site, y compris hors du GHT.uu Innovations techniques :• Impacts prévisibles des nouvelles techniques médicales sur

la durée de séjour ou la prise en charge ambulatoire ou au domicile de certains actes ;

• Quelles sont les orientations médicales et techniques dont va pouvoir bénéficier la filière dans un délai proche (cf. l’exemple récent de traitements médicamenteux se substituant à des actes médicaux ou chirurgicaux) ?

• Délai entre la disponibilité de l’innovation sur le marché et sa prévision de mise en œuvre sur le territoire ;

• Concentration de certaines innovations onéreuses sur un nombre réduit de sites.

uu Télésanté :• Comme pour les innovations techniques, essayer de prévoir

l’impact de la télésanté sur les prises en charge rendues pos-sibles à distance…

• Et sur la capacité des établissements du territoire à en per-mettre la mise en œuvre.uu Etc.

3.3 axe 3 – Objectifs et ambitions à atteindre pour la population à prendre en charge :Chaque filière ou thématique doit décrire les actions de santé publique, de prévention ainsi que l’offre correspondant aux besoins programmés et non programmés (donc la PDS).Chaque objectif doit être décrit de façon explicite et doit être décliné en actions. Ces objectifs doivent être quantifiés selon une temporalité définie.uu Les objectifs doivent également être déclinés dans la partici-pation de la filière au « virage ambulatoire » :• En envisageant le développement de l’activité en ambulatoire

médical ou chirurgical ;• En optimisant le parcours clinique du patient (réduction de

la DMS…) et en favorisant les retours précoces au domicile ou par le développement de l’HAD.


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uu La place des populations vulnérables dans la filière ou théma-tique doit être décrite spécifiquement :• Personnes handicapées ;• Personnes âgées ;• Populations précaires.

3.4 axe 4 – Structuration projetée de la filière ou thématique :Une fois définis les objectifs attendus pour la filière, ceux-ci doivent être traduits dans l’offre hospitalière du GHT et dans son articulation avec les autres acteurs du territoire.uu Définir la gradation de l’offre, notamment :• Lieux de réalisation dans le GHT (tels actes se font à tels

endroits) ;• Adéquation, en tous lieux du territoire, entre la proximité

géographique de la population et les établissements du GHT ;• Disponibilité de l’offre (fonctionnement diurne ou permanent,

ouverture tous les jours ou en semaine, etc.) ;• Impacts sur les autorisations d’activité par site ;• Impacts sur les capacités d’accueil des sites.uu Construire un référentiel de prise en charge organisant le travail d’équipe et la collégialité :• Définir en commun les prises en charge ;• Organiser les lieux de partage et de décision au sein de la

filière, par exemple via des pôles territoriaux au sein du GHT.uu Définir les orientations possibles des patients en raison d’une offre non disponible dans le GHT :• Vers qui peuvent se tourner les patients lorsqu’un acteur

n’est pas en mesure de répondre ?• Vers un autre établissement du territoire hors GHT ;• Vers un établissement hors du territoire ;• Par qui est fait l’adressage ?uu Comment la filière ou thématique est-elle articulée avec les acteurs hors du GHT ? :• Il s’agit là de définir l’articulation de la filière avec les diffé-

rents acteurs en amont et en aval (HAD, prof. de santé de ville médicaux et non médicaux, SSIAD, autres établisse-ments de santé, ESMS…) ;

• Quelle est la place de l’HAD dans la filière ? En quoi l’HAD peut être vue comme une contribution positive à la réduction capacitaire ?

• Comment est organisée l’articulation avec les acteurs du privé (ESPIC et privés commerciaux) ? Qui est l’établissement de référence de qui ?

• Comment se fait l’articulation avec l’amont / l’aval pour les acteurs de la ville ?

3.5 axe 5 – Conséquences prévisibles sur les ressources humaines du GHT :uu Évolution des effectifs ;uu Répartition ;uu Lieux d’intervention (impact sur la mobilité) ;uu Évolution des pratiques professionnelles ;uu Redéfinition du contenu des métiers (coopérations profes sionnelles…) ;

uu Développement professionnel (évolution des carrières…) ;uu Etc.

3.6 axe 6 – Suivi, évaluation et actualisation :uu À adapter pour chaque filière ou thématique ;uu Indicateurs de suivi (exemples) :• Taux de recours aux soins ;• Sur-consommation ou sous-consommation de soins ;• Taux de fuite sur le territoire ;• Nombre de séjours réalisés par site ;• Niveau de complexité des séjours par site ;• Nombre d’actes par nature et par site ;• Nombre de consultations avancées réalisées par site de

proximité ;• Évolution de la DMS par site (et IP-DMS) ;• Nombre et évolution des avis donnés par le CH de

référence ;• Nombre et évolution des patients pris en charge en SSR ou

service de médecine de proximité du territoire suite à un AVC ;

• Mesure de la satisfaction des patients.uu Indicateurs de réalisation d’actions (exemples) :• Mise en place de la télé-expertise ;• Mise en place d’une consultation avancée sur un site ;• Nombre de protocoles territoriaux créés ou mis à jour ;• Nombre de référents territoriaux formés ;• Réduction du taux de postes vacants ;• Réduction du recours à l’intérim médical ;• Etc.uu Modalités d’évaluation (exemples) :• Tableau de bord des indicateurs ;• Analyse des écarts ;• Discussions en comité stratégique et actions correctrices.uu Modalités d’actualisation.



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Ces exemples sont issus de projets médicaux de CHT et décrivent les objectifs détaillés à atteindre dans le cadre du projet médical. Plus que les items eux-mêmes, c’est bien l’opérationnalité des actions décrites qu’il est important de définir.

EXEmplE d’unE FiliÈRE OnCOlOGiE

uu Travail préparatoire pour la préparation du projet médical de CHT :• Convaincre que la centralisation sur le site de référence

n’est pas toujours la solution ;• Convaincre que la qualité pourra être la même dans un

fonctionnement en réseau avec les établissements de proximité ;

• Articulation avec le CHU :- Onco-gériatrie : limiter la centralisation au profit de

prises en charge de proximité ;- Projet élaboré dans le cadre du projet médical de CHT.• Travailler sur la place des IDE dans le dispositif :- Délégation dans le cadre des consultations d’annonce ;- Suivi téléphonique inter-cures : mesures correctrices et

anticipées pour prévenir les difficultés.• Développer les activités sur place :- Façon de limiter les coûts (réduction du nombre de trans-

ports par exemple) ;- Moyen de développer une activité médico-technique

locale (biologie par exemple) ;- Développer les consultations avancées sur les sites de

proximité, notamment en onco-gériatrie.• Faire face aux difficultés de recrutement par le déve-

loppement de la formation de médecins généralistes en hématologie et en oncologie médicale :

- Favoriser les temps partagés ;- Faire fonctionner les unités en cancérologie en proximité.• Développer l’hospitalisation de jour de transfusion en

proximité.

EXEmplE d’unE FiliÈRE ORl

uu Répartition initiale des activités avant le projet médical de CHT :• Établissement de proximité : ambulatoire ;• Établissement de référence : tout sauf ce qui relève

d’une activité de niveau CHU ;• Établissement de recours : CHU.uu Projet élaboré dans le cadre du projet médical de CHT :• Développer la chirurgie sur l’ensemble des sites et par-

ticulièrement l’ambulatoire sur le site de proximité ;• 8 à 10 demi-journées par semaine sur le site de proximité :- Consultations ;- Activités opératoires pour des patients simples devant

relever de l’ambulatoire.• Objectifs à un an :- Réaliser sur le site de proximité des actes plus complexes

en reprenant des activités aujourd’hui faites sur le site

de référence objectif d’un moindre déplacement des patients ;

- Permettre la prise en charge des enfants à partir de trois ans sur le site de proximité et à partir d’un an sur le site de référence ;

- Prise en charge des patients trachéotomisés sur le site de référence ;

- Banalisation du lieu de réalisation des consultations anesthésiques notamment pour les anesthésies locales (travail avec et entre les équipes d’anesthésie des sites de référence et de proximité) ;

- Accroître les parts de marché sur le site de proximité ;- Envisager le recrutement d’un PH supplémentaire, notam-

ment chargé de développer les relations avec la ville.uu Constitution d’une équipe médicale de territoire :• Contrat « moral » avec chaque PH : 20 à 30 % d’activité

hors du site de référence ;• Importance de l’accueil des nouveaux PH comme facteur

de motivation avec une logistique organisée ;• Partage de la PDS au sein d’une équipe étoffée ;• Organisation du temps sur les différents sites pour per-

mettre la participation de l’ensemble de l’équipe au staff de cancérologie.

plaCE dE l’EpSm danS un pROjET mÉdiCal dE CHTuu Organisation des relations CH MCO et CHS :• Organisation d’un pôle somatique au CHS :- Mise en place de consultations médicales hebdomadaires

au sein du CHS (cardio, neuro, pneumo, gynéco) ;- Mise en place de consultations de dentisterie ;- Activité de radiologie sur place pour limiter les

déplacements.• Mise en place de liaisons téléphoniques directes avec les

spécialistes du CH de référence pour limiter les passages aux urgences ;

• Mise en place d’une équipe de Médecine Générale à dispo-sition des secteurs.

Projet élaboré dans le cadre du projet médical de CHT :• Répondre aux attentes des généralistes d’un travail Hôpital :

– Maisons de santé pluri-professionnelles création de pools de santé ;

• Développer les délégations de compétence et les pratiques avancées :

- Élargissement des missions des infirmiers et des psychologues ;

- Intervenir dans le champ de la prévention et de l’identification précoce des situations au domicile ;

- Articuler les questions de dépendance notamment pour les personnes âgées (lourdeur et capacité à vivre seul) en lien avec la médecine générale.

• Organisation des relations Pédiatrie et Pédopsychiatrie pour la prise en charge des adolescents ;

• Expérimentation avec l’HAD sur les prises en charge Mère-Enfant pour les suites de grossesses complexes.

dES EXEmplES d’OBjECTiFS ET amBiTiOnS iSSuS dE pROjETS mÉdiCauX d’EX-CHT


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Références

uu Travaux ANAP :Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)Ælipce (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performance- des-organisations-aelipce/)Le répertoire d‘indicateurs : piloter l’activité et analyser l’efficience (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publica-tions/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/)Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire : réaliser un diagnostic et définir une feuille de route pour un territoire (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-sante-des-personnes- agees-sur-un-territoire-realiser-un-diagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/)Construire un parcours de santé pour les personnes âgées (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/construire-un-parcours-de-sante-pour-les-personnes-agees/)L‘Essentiel : Parcours de personnes âgées : l’animation territoriale (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/lessentiel-parcours-de-personnes-agees-lanimation-territoriale/)Organiser des parcours en psychiatrie et santé mentale (http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagner-les-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-les-territoires/detail/actualites/organiser-des-parcours-en-psychiatrie- et-sante-mentale/)Outil d’aide au diagnostic pour développer la chirurgie ambulatoire (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/outil-daide-au-diagnostic-pour-developper-la-chirurgie-ambulatoire/)Gestion des lits : vers une nouvelle organisation - Tome 1 : Cadrage, diagnostic et plan d’actions (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/gestion-des-lits-vers-une-nouvelle-organisation-tome-1-cadrage- diagnostic-et-plan-dactions/)Gestion des lits : vers une nouvelle organisation - Le kit d’outils (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/gestion-des-lits-vers-une-nouvelle-organisation-le-kit-doutils/)Outil diagnostic « Analyse des capacités d‘hébergement » (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actua-lites/outil-diagnostic-analyse-des-capacites-dhebergement/)Outil diagnostic « Analyse des mouvements » (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/outil-diagnostic-analyse-des-mouvements/)La télémédecine en action : Construire un projet de télémédecine (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/la-telemedecine-en-action-construire-un-projet-de-telemedecine/)La télémédecine en action : prise en charge de l’AVC - Support d’aide au déploiement régional (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/la-telemedecine-en-action-prise-en-charge-de-lavc-support-daide- au-deploiement-regional/)Améliorer la gestion des ressources humaines : la mobilité professionnelle (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/ameliorer-la-gestion-des-ressources-humaines-la-mobilite-professionnelle/)
















http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/outil-daide-au-diagnostic-pour-developper-la-chirurgie-ambulatoire/

http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/outil-daide-au-diagnostic-pour-developper-la-chirurgie-ambulatoire/

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/gestion-des-lits-vers-une-nouvelle-organisation-tome-1-cadrage-diagnostic-et-plan-dactions/



http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/gestion-des-lits-vers-une-nouvelle-organisation-le-kit-doutils/

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http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/outil-diagnostic-analyse-des-capacites-dhebergement/

http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/outil-diagnostic-analyse-des-capacites-dhebergement/

http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/outil-diagnostic-analyse-des-mouvements/

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http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/la-telemedecine-en-action-construire-un-projet-de-telemedecine/

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/la-telemedecine-en-action-construire-un-projet-de-telemedecine/

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/la-telemedecine-en-action-prise-en-charge-de-lavc-support-daide-au-deploiement-regional/



http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/ameliorer-la-gestion-des-ressources-humaines-la-mobilite-professionnelle/

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/ameliorer-la-gestion-des-ressources-humaines-la-mobilite-professionnelle/


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Fiche 10Feuille de route par domaine

du plateau technique

1. Quels enjeux ?Les fonctions médico-techniques doivent accompagner la réflexion autour des filières cliniques au sein du GHT.En effet, la constitution de filières inter-établissements va nécessairement être accompagnée par une réflexion sur les plateaux techniques nécessaire aux pratiques médicales et aux protocoles de soins afférents, par une évolution dans les activi-tés réalisées sur chaque site. Dans ce cadre, l’organisation des fonctions médico-techniques doit être réévaluée au regard de l’évolution des besoins à satisfaire sur chaque site, du maintien d’une qualité identique en tout lieu du territoire et dans un objec-tif de mutualisation des équipements et des investissements nécessaires.

La construction de protocoles diagnostiques et thérapeutiques et l’harmonisation des référentiels de prescription (livret théra-peutique, livret des dispositifs médicaux, prescriptions biolo-giques ou d’imagerie, etc.) à l’échelle du territoire font partie des dispositions qui vont faciliter la circulation des équipes médicales de filières sur le territoire. L’organisation territoriale des fonc-tions médico-techniques va également permettre de développer la logique d’équipes sur le territoire mais également de favoriser l’attractivité de leurs professions. La réflexion doit également s’intéresser à la mobilité éventuelle de certains équipements entre les sites lorsque les volumétries sont insuffisantes sur chacun d’entre eux et le déplacement des patients complexes ou onéreux.

Les réflexions sur ces plateaux techniques, particulièrement dans le domaine de l’imagerie médicale, mais également en bio-logie devront tenir compte, au-delà des organisations communes à développer au sein du GHT, des coopérations pouvant exister préalablement, notamment avec les acteurs privés.

2. Éléments de méthodologie proposés2.1 imagerieEnjeuxLa réflexion sur l’imagerie diagnostique et interventionnelle s’inscrit dans la mise en commun des plateaux techniques, en cohérence avec l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qua-lité, et dans une organisation de la mutualisation de l’expertise médicale grâce à l’interprétation à distance, dans le cadre de la télémédecine.

La démographie médicale en radiologie plus particulièrement publique étant particulièrement péjorée, des coopérations public-privé ont pu être mises en place antérieurement au GHT, dont il faudra tenir compte dans la recomposition, soit dans le partage ou l’exploitation en commun d’équipements (IRM, scan-ner…), soit dans le cadre des futures plateformes d’imagerie mutualisées permises par la loi de modernisation de notre sys-tème de santé.

2.2 Biologie médicaleEnjeuxLa réflexion sur la biologie médicale à l’échelle territoriale vise d’abord à accompagner les besoins cliniques et répondre aux questions suivantes :uu Quelles sont les spécialités consommatrices de biologie et où sont-elles localisées ?

uu Où sont localisés les besoins de réponse en urgence ?uu Quels sont les volumes de prescriptions ?

Éléments de méthodologieLa réflexion sur la biologie médicale nécessite d’avoir une vision précise sur la réorganisation des spécialités cliniques. Les besoins cliniques peuvent être vus :uu À une échelle macro pour chaque site :• À partir des activités d’urgences• À partir des activités de réanimation, soins intensifs…• À partir des activités de naissance• Etc.

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uu À une échelle micro par spécialité :• Quels sont les examens prescrits ?• Quelles sont les exigences en terme de délai de mise à dis-

position des résultats ?• Quels sont les volumes ?

Le projet médical de biologie nécessite donc en préalable la défi-nition des besoins cliniques (aspect qualitatif), d’une part, et la définition des exigences cliniques (aspect quantitatif et délai), d’autre part.Ce travail n’est pas fait de façon systématique dans tous les établissements :uu Parfois dans les contrats de pôle ;uu Parfois dans la refonte des différents bons de prescription (bons d’urgence par exemple).

La (re)définition de la liste des prescriptions par établissement et à l’échelle territoriale permet :uu De travailler sur la juste prescription et donc de réduire glo-balement les volumes de prescription ;

uu D’harmoniser les pratiques entre les équipes ;uu De participer à l’harmonisation des pratiques entre les sites desservis par le laboratoire territorial.

L’accompagnement des équipes médicales de territoire doit pou-voir s’appuyer sur des outils communs :uu Harmoniser la forme/présentation des résultats ;uu Commencer par l’harmonisation des bons de prescription sur les différents sites :• Au moins sous une forme papier dans un premier temps ;• Envisager une informatisation de la prescription si l’un des

établissements est déjà informatisé.uu Définir les attendus en terme de délais de rendu des résultats.

La mise en place d’un laboratoire de territoire potentiellement multi- sites permet aux biologistes médicaux :uu De développer une expertise transverse sur le territoire ;uu De pouvoir être identifié comme un référent territorial pour l’ensemble des cliniciens pour une spécialité biologique donnée (hématologie, microbiologie, etc.) ;

uu De partager la gestion du quotidien au sein d’une équipe d’une plus grande dimension ;

uu D’organiser la PDS en biologie médicale avec un périmètre plus large et donc de diminuer la fréquence des astreintes ;

uu La mise en œuvre d’un laboratoire territorial doit s’accompa-gner d’une offre de proximité pour la réalisation des prélève-ments prescrits par les praticiens hospitaliers ou les médecins de ville ;

uu En particulier dans les territoires à faible densité ;

uu Dans les zones où la biologie de ville est fragile, voire inexistante ;

uu Ceci impose le développement de nouvelles relations entre biologistes hospitaliers et médecins libéraux.

Grâce à une organisation territoriale, la PDS peut être organisée sur un périmètre plus large :uu Prioriser la réponse pour les services chauds nécessitant des délais de réponse biologique courts (réanimation, maternité…) et les services à fort volume (urgences…) ;

uu Il est important de réfléchir à la réponse biologique à apporter dans le cadre de l’urgence ;

uu Quel est le délai réel dont les cliniciens ont réellement besoin pour la prise en charge thérapeutique en urgence ?

uu Comment rassurer le prescripteur vis-à-vis de la distance ?uu Identifier les organisations à mettre en place pour :• Ponctions lombaires ;• Palu ;• Recherche de blastes ;uu Organiser la PDS sur la base de deux questions :• Quelle est l’offre technique d’astreinte (site biologique de

garde, site de jour, biologie délocalisée…) ?• Quelles distances entre LBM de garde et domiciles des

biologistes ?

2.3 pharmacieEnjeuxLa participation de la Pharmacie au projet médical partagé du GHT s’inscrit dans le contexte réglementaire de PUI d’établisse-ments, en s’adaptant aux besoins et à une gradation des soins réorganisée pour chaque filière et à des équipes médicales potentiellement mobiles entre les établissements du territoire et à une gradation des soins réorganisée pour chaque filière.

Dans ce cadre, la réflexion à l’échelle du territoire vise à intégrer les prescriptions de l’ensemble des praticiens ainsi que la prise en charge de nouveaux profils de patients. Ces nouveaux besoins doivent s’inscrire dans une politique qualité et gestion des risques harmonisée à l’échelon territorial.

Éléments de méthodologieLa réflexion sur la pharmacie nécessite d’avoir une vision précise sur la réorganisation des spécialités cliniques. Les besoins thé-rapeutiques, cliniques et techniques doivent être déclinés selon les différents produits de santé :uu Médicaments ;uu Dispositifs Médicaux Stériles ;uu Dispositifs Médicaux Implantables ;uu Dispositifs Médicaux Restérilisables.



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Le projet médical pharmaceutique nécessite un travail collégial, filière par filière, permettant :uu La validation d’un livret thérapeutique commun ;uu La validation d’un livret commun des Dispositifs Médicaux Stériles, des Dispositifs Médicaux Implantables et des Dispositifs Médicaux Restérilisables ;

uu La validation de protocoles médicaux communs ;uu L’harmonisation des pratiques entre les professionnels (gestes techniques) ;

uu Une information partagée au dossier patient (prescriptions, données biologiques, données cliniques, données administratives).

Le projet médical pharmaceutique doit décliner dans l’organisa-tion de chaque établissement du GHT :uu La prise en charge médicamenteuse ;uu L’organisation de chaque PUI ;uu L‘organisation des services en lien avec chaque filière présente sur le site de chaque PUI ;

uu L’organisation de la qualité et de la gestion des risques internes à chaque établissement (déclaration des erreurs médicamen-teuses, etc.) ;

uu L’organisation de la gestion des vigilances ;uu L’appropriation des procédures d’urgences par l’ensemble des prescripteurs de la filière ;

uu La gestion des achats ;uu La gestion du système d’information (informatisation du cir-cuit du médicament).

Au regard de la complexité de ces travaux, la participation des pharmaciens dans les réunions de filières doit être recherchée dès la première réunion de chaque filière.

Les pharmaciens pourront avoir à traduire la gradation des soins dans une spécialisation ou une mutualisation de chaque PUI en fonction des nouvelles orientations de chaque site. Ils devront donc adapter leurs activités et leurs ressources aux nouvelles activités du site.

Références

uu Travaux ANAP :Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)Ælipce (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performance-des- organisations-aelipce/)Le répertoire d‘indicateurs : piloter l’activité et analyser l’efficience (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publica-tions/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/)Coopération territoriale en biologie médicale : Démarche d’aide à la décision dans le choix d’un scénario (http://www.anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/cooperation-territoriale-en-biologie-medicale- demarche-daide-a-la-decision-dans-le-choix-dun-scenario/)Outils mobilisés dans la démarche d‘aide à la décision dans le choix du scénario (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/cooperation-territoriale-en-biologie-medicale-outils-mobilises-dans-la-demarche- daide-a-la- decision-dans-le-choix-du-scenario/)La Télémédecine en action : permanence de soins en imagerie médicale - Éléments de constats et d‘analyse (http://www.anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/la-telemedecine-en-action-permanence- de-soins-en-imagerie-medicale-elements-de-constats-et-danalyse/)Améliorer la gestion des ressources humaines : la mobilité professionnelle (http://www.anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/ameliorer-la-gestion-des-ressources-humaines-la-mobilite-professionnelle/)Partager les solutions organisationnelles pour la performance des services d‘imagerie (http://imagerie.anap.fr)






http://www.anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/cooperation-territoriale-en-biologie-medicale-demarche-daide-a-la-decision-dans-le-choix-dun-scenario/



http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/cooperation-territoriale-en-biologie-medicale-outils-mobilises-dans-la-demarche-daide-a-la-decision-dans-le-choix-du-scenario/



http://www.anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/la-telemedecine-en-action-permanence-de-soins-en-imagerie-medicale-elements-de-constats-et-danalyse/



http://www.anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/ameliorer-la-gestion-des-ressources-humaines-la-mobilite-professionnelle/

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Adaptation–

Fiche 11 : Un projet médical partagé forcément évolutif p. 51


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Fiche 11Un projet médical partagé

forcément évolutif

1. Quels enjeux ?Le projet médical partagé ne peut pas être conçu comme un document destiné à rester figé au-delà du 30 juin 2017, d’autant que le PRS V2 a vocation à s’appliquer au 1er janvier 2018. Le projet médical partagé du GHT devant découler du schéma régio-nal de santé (SRS), il conviendra d’actualiser le projet médical au regard des nouvelles exigences du SRS.Cette conception évolutive du projet médical partagé doit per-mettre d’instaurer une démarche dynamique au sein du GHT :uu Qui intègre l’évolution des besoins de la population ;uu Qui s’appuie sur les évolutions technologiques ;uu Qui permette l’identification des moyens nécessaires notam-ment médicaux pour sa mise en œuvre.

Il doit être actualisé très régulièrement au fur et à mesure de l’approfondissement des travaux au sein de chaque filière.

Il doit faire l’objet d’un dispositif formalisé d’évaluation régulière associant l’ensemble des établissements du GHT.

2. points clés de la méthodologieuu Des fiches filières et/ou thématiques structurées, conçues pour en permettre l’évaluation et l’actualisation ;

uu La mise en place d’un dispositif de gouvernance pour chaque filière garantissant son suivi.

3. Éléments de méthodologie proposés3.1 actualisationLes fiches Filières et/ou Thématiques du projet médical partagé ont donc vocation à être actualisées très régulièrement :uu Pour les compléter des filières et/ou thématiques non traitées précédemment… ;

uu Pour vérifier que les filières et/ou thématiques précédemment décrites sont toujours d’actualité, notamment en terme de contexte, d’évolutions prévisibles… ;

uu Pour adapter la gradation des soins à l’évolution constatée des besoins territoriaux… ;

uu Pour actualiser le calendrier défini pour la mise en œuvre de la filière ou thématique… ;

uu Pour se doter de nouvelles actions sur la filière ou thématique prolongeant les travaux déjà réalisés…

D’où l’importance à accorder aux indicateurs de suivi, d’évalua-tion et d’actualisation, par exemple par l’intermédiaire d’un tableau de bord par filière.Plus qu’une proposition de document-type détaillée, c’est l’atten-tion portée à la réalisation de la « feuille de route » de chaque filière ou thématique qui assurera le succès de la démarche

Selon la nature des évolutions apportées au projet médical par-tagé, celui-ci pourra faire l’objet d’une nouvelle approbation par le DGARS.

3.2 Gouvernance de filière ou thématiqueIl est indispensable d’envisager la tenue régulière de « réunions de filière ou thématique » pour faire un point formel d’avance-ment et acter les décisions :uu Par exemple, dans le cadre de réunions des pôles de filière territoriale (si ceux-ci ont été créés) ;

uu Sinon, dans des réunions ad hoc.

Chaque filière ou thématique doit mettre en place sa structure de gouvernance :uu Fédération médicale inter-hospitalière ;uu Pôle territorial inter-établissements.

…Et se décliner dans une équipe médicale de territoire.


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3.3 proposition de trame du document « projet médical partagé »Le projet médical partagé se traduit dans un document évolutif, pouvant se décliner selon le sommaire-type suivant :uu Les grands objectifs du projet médical partagé ;uu Une synthèse des différentes analyses conduites (besoins, offre, accès, démographie…) ;

uu Un ensemble de « feuilles de route » par filière ou thématique permettant de décrire leur place dans le projet médical partagé du GHT ;

uu Les modalités de mise en œuvre de la coordination et calen-driers associés ;

uu Un ensemble d’indicateurs d’évaluation du projet médical partagé.

3.4 proposition d’indicateurs d’évaluation du projet médical partagéuu Indicateurs de procédure• Indicateurs de vitalité de la gouvernance du projet médical

partagé :- Nombre et participation aux réunions du comité de

pilotage ;- Nombre et participation aux réunions du comité

opérationnel.

• Nombre de filières territoriales mises en place :- Note de cadrage ;- Périmètre ;- Instances de gouvernance…• Exhaustivité de la participation à ces instances ;• Exhaustivité de la participation individuelle à la gradation ;• Nombre de fédérations médicales interhospitalières (FMIH)

et/ou de pôles de filière territoriale actifs.uu Indicateurs de résultat• Les indicateurs par filière sont à définir dans les feuilles de

route par filière ou thématique ;• Des indicateurs globaux de résultat pour le projet médical

partagé peuvent être mis en place sur les thématiques suivantes :

- Indicateurs de santé publique ;- Taux de vacance des postes de praticien ;- Nombre d’engagement contractuel (ou équivalent) signé pour

les PH nouvellement recrutés et pour les PH déjà nommés ;- Nombre de conventions ou accords (ou autres) associant le

GHT (ou ses membres) aux autres acteurs du territoire ;- Nombre de patients bénéficiant de ces conventions/accords… ;- Taux d’accords conventionnels avec chaque catégorie d’ac-

teurs sur le territoire hors GHT (médecins généralistes, mai-sons de santé pluri-professionnelles, EHPAD, etc.) ;

- Taux de notoriété du projet médical partagé auprès des com-munautés hospitalières médicales et soignantes, des acteurs de la ville et des structures sociales et médico-sociales.

Chapitre 4 Adaptation


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Glossaire

Sigle / Acronyme Libellé

CHT Communauté hospitalière de territoire

CME Commission médicale d’établissement

CSIRMT Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

FMIH Fédération médicale inter-hospitalière

GHT Groupement hospitalier de territoire

HAD Hospitalisation à domicile

PH Praticiens hospitaliers

PMP Projet médical partagé

PRS Projet régional de santé

PUI Pharmacie à usage intérieur

SRS Schéma régional de santé

UF Unité fonctionnelle


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Remerciements

Les fiches repères, et plus particulierement la fiche relative à l’identification des filières, ont été élaborées en lien avec la Fédération Hospitalière de France, l’École des Hautes Études en Sante Publique et l’équipe GHT de la Direction Générale de l’Offre de Soins.

Pour la DGOS : uu Clémence mainpinuu dr patrick jourdainuu Brigitte Scherb

Pour l‘EHESP : uu michel louazel

Pour la FHF : uu René Cailletuu alexandre mokédé


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Remerciements

Mentions légales

Financement : les contenus publiés par l’ANAP sont le résultat du travail de ses salariés. Conflits d’intérêts : les contenus et conclusions de l’ANAP sont indépendants de toute relation commerciale. L’ANAP n’approuve ni ne recommande aucun produit, procédé ou service commercial particulier. Usage : l’ANAP garantit la validité des informations à la date de leur publication. Les contenus sujets à évolution particulière sont susceptibles d’être actualisés. Propriété intellectuelle : les contenus sont la propriété intellectuelle de l’ANAP. Toute utilisation à caractère commercial est formellement interdite. Toute utilisation ou reproduction même partielle doit mentionner impérativement : « Élaborer un projet médical partagé de GHT - Fiches repères © ANAP 2016 » et respecter l’intégrité du contenu.

Conception et réalisation : Agence Efil 02 47 47 03 20 - www.efil.frCrédit photos : ANAPImprimé par Corlet imprimeur sur du papier PEFCOctobre 2016PEFC/10-31-1510

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23, avenue d’Italie - 75013 Paris01 57 27 12 00 - [email protected]

Le projet médical partagé est la pierre angulaire des Groupements hospitaliers de territoires (GHT).

Le projet médical partagé a pour ambition de mettre en place une gradation des soins hospitaliers dans une organisation par filière et de développer des stratégies médicales et soignantes de territoire.Les fiches repères proposent des orientations métho-dologiques pour identifier les points-clés dans la démarche d'élaboration et proposer un cadre de réflexion propre à chaque filière.

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