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Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan)

내용을 읽어 주십시오. 이 문서에는 본 플랜에서 저희가 보장하는 약에 대한 정보가 들어 있습니다.

2017 년 10 월 1 일 이후로 본 종합 처방집 내용에 대해 변경 사항이 발생하지 않았습니다. 문의 사항은 Elderplan FIDA Total Care 가입자 서비스부에 1-855-462-3167번으로 또는 TTY 사용자는 711번으로 주 7일, 오전 8시- 오후 8시 중에 연락하시거나 www.e lderp lan f i da.org를 방문하여 확인하실 수 있습니다.

HPMS Approved Formulary File Submission ID 00017153, Version Number 15H8029_EPK15678_Accepted

2017

2017년 종합 처방집

Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan)

2017 년 10 월 1 일 이후로 본 종합 처방집 내용에 대해 변경 사항이 발생하지 않았습니다. 문의 사항은 Elderplan FIDA Total Care 가입자 서비스부에 1-855-462-3167번 으로 또는 TTY 사용자는 711번으로 주 7일, 오전 8시-오후 8시 중에 연락하시거나

www.elderplanfida.org를 방문하여 확인하실 수 있습니다.

Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan)는 관리형 의료 플랜으로서 Medicare와 뉴욕주 보건부(New York State Department of Health, Medicaid) 모두와 계약을 맺고 두 프로그램의 혜택을 완전히 통합된 이중 이점(Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 플랜을 통해 가입자에게 제공하고 있습니다. 보장 약 목록 및 약국과 서비스 제공자 네트워크는 연중 언제든 그리고 매년 1월 1일에 변경될 수 있습니다.

You can get this information for free in other languages. Call 855-462-3167 and 711 for TTY/TDD users during hours of 8:00 a.m. and 8:00 p.m., 7 days a week. The call is free.

Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al 1-855-462- 3167 y TTY/TDD 711 de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita.

Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan 1-855-462-3167 ak nan TTY/TDD (poumoun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Apèl la gratis.

이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 월요일-일요일 오전 8시– 오후 8시 중1-855-462-3167번이나 TTY/TDD 711번으로 전화해 주십시오. 통화료는 무료입니다.

您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日上午8 時至下午8時致電 1-855-462-3167， TTY/TDD 使用者：711。此為免付費電話。

Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру1-855-462-3167 или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.

È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il 1-855-462-3167 e TTY/TDD 711 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito.

궁금하신 사항이 있으시면 Elderplan FIDA Total Care에 1-855-462-3167번 및 TTY/TDD

711번으로 주 7일 오전 8시-오후 8시 중에 연락해 주십시오. 통화는 무료입니다. 자세한 정보를

원하시면 www.elderplanfida.org를 방문해 주십시오. ?

I

H8029_EPK15678_Accepted

Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid 플랜) |

2017년 보장 약 목록(처방집)

이 목록은 가입자가 Elderplan FIDA Total Care로 구입할 수 있는 의약품 목록입니다.

Elderplan FIDA Total Care는 관리형 의료 플랜으로서 Medicare와 뉴욕주 보건부(New York

State Department of Health, Medicaid) 모두와 계약을 맺고 두 프로그램의 혜택을 완전히

통합된 이중 이점(Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 플랜 이행을 통해 가입자에게

제공하고 있습니다.

보장 약 목록 및/또는 약국과 서비스 제공자 네트워크는 연중 언제든지 변경될 수 있습니다.

가입자에게 적용되는 변경 사항이 있을 경우, 미리 통지서를 보내드릴 것입니다.

혜택은 매년 1월 1일에 변경될 수 있습니다.

Elderplan FIDA Total Care의 최신 보장 약 목록은 www.elderplanfida.org에서 온라인으로

확인하시거나 Elderplan FIDA Total Care 가입자 서비스부에 1-855-462-3167번으로 전화하여

확인하실 수 있습니다.

제한 및 제약 사항이 적용될 수 있습니다. 자세한 정보를 원하시면 Elderplan FIDA Total Care

가입자 서비스부에 문의하시거나 Elderplan FIDA Total Care 가입자 안내 책자를 확인해

주십시오. Elderplan FIDA Total Care가 귀하의 서비스에 대해 비용을 지불해 주기를

원하시면 귀하는 특정 규칙을 준수하셔야 합니다.

보장 약에 대한 가입자의 자기부담금은 없습니다.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-462-3167 and TTY/TDD

711, 7 days a week, 8:00 A.M. to 8:00 P.M. The call is free.

Puede obtener esta información en otros idiomas, en forma gratuita. Llame al 1-855-462-

3167, o al 711 para los usuarios de TTY/TDD, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la

semana. La llamada es gratuita.

Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan 1-855-462-3167 ak moun ki

itilize sistèm TTY/TDD rele nan 711, 7 jou sou 7, apatide 8:00 AM jiska 8:00 PM. Apèl la

gratis.

이 정보를 다른 언어로 비용없이 얻으실 수 있습니다. 1-855-462-3167번 및 TTY/TDD

711번으로 주 7일 오전 8시-오후 8시 중에 연락해 주십시오. 통화는 무료입니다.

您可免費取得此資訊的其他語言版本。請致電 1-855-462-3167，聽障/語障人士可致電

711，服務時間為上午 8 時至晚上 8 時，每週 7 天。此為免付費電話。

http://www.elderplanfida.org/http://www.elderplanfida.org/




II

Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните по

телефону 1-855-462-3167 (TTY/TDD: 711) в любой день недели с 8:00 до 20:00. Звонок

бесплатный.

È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatti il numero 1-

855-462-3167 (non udenti: 711) 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita.

이 정보는 대형 인쇄본이나 오디오와 같은 다른 형식으로 비용 없이 얻으실 수 있습니다. 1-

855462-3167번 및 TTY/TDD 711번으로 주 7일 오전 8시-오후 8시 중에 연락해 주십시오.

통화는 무료입니다.

가입자가 Elderplan FIDA Total Care에서 제공받는 모든 서비스와 관련하여 개인정보 보호와

함께 무료로 지원을 받으실 수 있도록, 뉴욕주에서는 독립 소비자 옹호 네트워크(Independent

Consumer Advocacy Network, ICAN)라고 하는 가입자 옴부즈맨 프로그램을 마련해

두었습니다. ICAN은 수신자 부담 전화 1-844614-8800번으로 연락을 하시거나 온라인

icannys.org를 통해 이용하실 수 있습니다. (TTY 사용자는 711로 전화를 건 후 안내에 따라

844-614-8800번으로 전화를 해주십시오.)

http://www.elderplanfida.org/




III

자주 묻는 질문(FAQ)

보장 약 목록과 관련된 질문의 답변은 여기에서 확인해 보십시오. 전체 FAQ를 읽어보면 자세한

정보를 얻거나 질문 및 답변을 확인하실 수 있습니다.

1. 보장 약 목록에는 어떤 처방약이 있나요? (보장 약 목록을 “의약품

목록”이라고도 합니다.)

1페이지부터 시작되는 보장 약 목록의 의약품은 Elderplan FIDA Total Care가 보장하는

의약품입니다. 이 의약품은 네트워크 소속 약국에서 구입할 수 있습니다. 약국이 플랜과 제휴하여

가입자에게 서비스를 제공한다는 계약을 맺은 경우 네트워크 소속 약국입니다. 이러한 약국을

"네트워크 약국"이라고 합니다.

Elderplan FIDA Total Care는 다음에 해당할 경우 의약품 목록의 모든 약을 보장합니다.

담당 의사 또는 기타 처방자가 귀하의 건강 회복이나 유지를 위해 필요하다고 말함,

귀하의 증상에 해당 의약품이 의학적으로 필요함, 그리고

귀하가 Elderplan FIDA Total Care 네트워크 약국에서 처방약을 구입함.

Elderplan FIDA Total Care에는 특정 의약품 이용에 대한 추가적 절차가 있을 수

있습니다(아래의 질문 #5 참조). 경우에 따라 다른 의약품을 먼저 시도하는 등 특정 의약품을

이용하기 전에 해야 할 일이 있을 수 있습니다.

저희 웹 사이트 www.elderplanfida.org를 방문하시거나 가입자 서비스부에 1-855-462-

3167번으로 전화하여 보장되는 최신 의약품 목록을 확인하실 수도 있습니다.

2. 의약품 목록이 바뀌기도 하나요?

예. Elderplan FIDA Total Care는 의약품 목록에서 의약품을 추가하거나 제외할 수 있습니다.

일반적으로 의약품 목록은 다음의 경우에만 변경됩니다.

의약품 목록에 있는 약과 동일한 효능을 가진 새로운 의약품이 출시 또는

특정 의약품이 안전하지 않다는 사실을 확인함.

또한 저희는 의약품에 대한 규칙을 변경할 수도 있습니다. 예:

저희가 특정 의약품에 대한 사전 허가를 요구하거나 요구하지 않기로 결정. (사전 승인이란

가입자가 특정 의약품을 구입하기 전에 Elderplan FIDA Total Care 또는 통합 팀(IDT)에서

얻는 허가를 말함.)

수령할 수 있는 의약품의 양을 추가 또는 변경(“분량 제한"이라 함”).





IV

특정 의약품에 대한 단계적 치료법의 제한을 추가 또는 변경. (단계적 치료법이란 특정

약을 보장하기 전에 다른 약을 먼저 시도해야 하는 것을 의미.)

(의약품 규칙에 대한 자세한 정보는 V 페이지를 참조하십시오.)

귀하가 쓰고 있는 약이 의약품 목록에서 제외되면 귀하에게 알려 드릴 것입니다. 의약품 보장에

대한 저희 규칙이 변경되어도 알려 드릴 것입니다. 아래의 질문 3, 4 및 7에는 의약품 목록이

변경될 경우에 대한 자세한 내용이 포함되어 있습니다.

Elderplan FIDA Total Care의 최신 의약품 목록은 www.elderplanfida.org에서

온라인으로 확인할 수 있습니다.

가입자 서비스부에 1-855-462-3167번으로 전화하여 최신 의약품 목록을 확인하실 수도

있습니다.

3. 가격이 더 저렴한 약이 출시되어 의약품 목록에 포함되어 있다면

어떻게 되나요?

저렴한 약이 출시되었으며 의약품 목록에 있는 약과 효능이 유사한 경우:

귀하가 다음에 처방약을 구입할 때 담당 약사가 저렴한 약을 줄 수 있습니다. 귀하와 담당

서비스 제공자가 귀하에게 저렴한 약이 맞지 않는다고 결정할 경우, 서비스 제공자는

현재 복용 중인 약을 계속 제공하도록 약사에게 말할 수 있습니다.

Elderplan FIDA Total Care는 의약품 목록에서 비싼 의약품을 제외하기로 결정할 수

있습니다. 효능이 유사한 의약품이 출시되어 저희가 의약품 목록에서 특정 약을

제외하려는 경우, 의약품 목록에서 약을 제외하기 60일 이상 전 또는 귀하가 리필을

요청할 때 알려드릴 것입니다. 의약품 목록이 변경되기 전에 귀하는 해당 약의 60일치를

수령할 수 있습니다.

Elderplan FIDA Total Care는 귀하께서 현재 쓰고 있는 약이 의약품 목록에서 제외되려는

경우, 의약품 목록에서 약을 제외하기 60일 이상 전 우편 서신을 통해 알려드릴 것입니다.

의약품 목록에서 제외될 보다 비싼 약을 쓰기로 결정하시면 건강 관리자는 또한 귀하의

요법에서 변경 사항을 통합 팀(IDT)에 알릴 것입니다.

4. 특정 의약품이 안전하지 않다는 것이 확인되면 어떻게 되나요?

식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)이 귀하가 현재 쓰고 있는 약이 안전하지 않다고

할 경우, 저희는 그 약을 의약품 목록에서 즉시 제외시킬 것입니다. 또한 안전하지 않은 의약품이





V

의약품 목록에서 제외되었음을 알리기 위해 서신을 보내고 전화를 드릴 수 있습니다.

가입자 서비스부를 통해 이러한 종류의 서신을 받으시는 경우, 귀하의 건강 관리자에게 1-855-

462-3167번으로 즉시 연락해 주십시오. 귀하의 담당 건강 관리자는 귀하와 처방 의사와 연락을

취해 의약품 목록에서 안전한 약을 찾으실 수 있게 할 것입니다. 귀하의 건강 관리자는 또한 통합

팀(IDT)에게 이러한 정보를 알려 귀하의 관리 플랜이 최신 상태가 될 수 있도록 할 것입니다.

5. 약 보장에 대한 제한이나 한도가 있습니까? 또는 특정 의약품을

수령하기 위해 취해야 하는 조치가 있습니까?

예, 일부 의약품에는 보장 규칙이 있거나 수령할 수 있는 양에 제한이 있습니다. 일부 경우, 귀하,

담당 의사 또는 기타 처방자는 약을 이용하기 전에 특정한 조치를 취해야 합니다. 여기에는

다음의 예가 포함됩니다.

사전 승인(또는 사전 허가): 일부 의약품의 경우 처방약을 조제하기 전에 귀하나 담당 의사

또는 기타 처방자는 Elderplan FIDA Total Care나 담당 통합 팀(IDT)의 승인을 받아야

합니다. 승인을 받지 않을 경우, Elderplan FIDA Total Care는 해당 의약품을 보장하지 않을

수 있습니다.

분량 제한: Elderplan FIDA Total Care는 귀하가 받을 수 있는 약의 수량을 제한하는 경우가

있습니다.

단계적 치료법: Elderplan FIDA Total Care는 귀하가 단계적 치료법을 하도록 요구할 때가

있습니다. 즉, 귀하의 의학적 상태에 대해 특정 순서로 의약품을 시도해야 하는 것입니다.

귀하는 특정 약을 보장받기 전에 다른 약을 시도해보아야 할 수 있습니다. 담당 의사가 첫

번째 약이 귀하에게 효과가 없다고 판단하면 저희는 두 번째 약을 보장합니다.

귀하의 약에 추가적인 요건이나 한도가 있는지의 여부는 1페이지에서 시작하는 표를 확인하여 알

수 있습니다. 저희 웹 사이트 www.elderplanfida.org를 방문하여 더 자세한 정보를 확인할 수

있습니다. 사전 허가와 단계적 치료법 제한에 대해 설명한 온라인 문서를 게시해 두었습니다.

저희에게 연락하여 사본을 요청하실 수도 있습니다.

귀하는 이러한 제한의 “예외”를 요청할 수 있습니다. 예외에 대한 자세한 정보는 질문 11을 참조해

주십시오.

가입자가 간호 시설이나 기타 장기 치료 시설에 있으며 의약품 목록에 없는 약이 필요한

경우, 또는 필요한 의약품을 구하기 어려운 경우, 저희가 도와드릴 수 있습니다. 저희는

가입자가 Elderplan FIDA Total Care의 신규 가입자인지의 여부에 관계 없이, 필요한 응급

의약품의 31일치(기간이 더 적은 처방전을 가진 경우는 제외)를 보장합니다. 이는 그





VI

기간에 담당 의사나 기타 처방자와 상담할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 이들은 의약품

목록에 대신 사용할 수 있는 유사한 의약품이 있는지 알아보거나 예외를 요청할지

결정하도록 도와줄 것입니다. 예외에 대한 자세한 정보는 질문 11을 참조해 주십시오.

6. 원하는 의약품에 제한이 있거나 약을 사용하기 위해 취해야 할 조치가

있는지 어떻게 아나요?

보장 약 목록의 1페이지에는 "사용과 관련된 필요 조치, 제한 및 한도"라는 열이 있습니다.

7. 일부 약의 보장 방법에 대한 규칙이 변경되면 어떻게 되나요? 예를

들어, 특정 약에 대한 사전 허가(승인), 분량 제한 및/또는 단계적

치료법 제한을 추가할 경우

약에 대한 사전 승인, 분량 제한 및/또는 단계적 치료법 제한을 추가할 경우 가입자에게

알려드립니다. 제한이 추가되기 60일 이상 전이나 가입자가 다음에 리필을 요청할 때 알려드릴

것입니다. 의약품 목록을 변경하기 전에 가입자는 해당 약의 60일치를 수령할 수 있습니다. 이는

다음 절차에 대해 담당 의사나 기타 처방자와 상담할 시간을 주기 위한 것입니다.

8. 특정 약이 의약품 목록에 있는지 어떻게 확인하나요?

의약품을 찾는 방법은 다음의 2가지입니다.

알파벳 순서로 검색(의약품의 스펠링을 아는 경우), 또는

의학적 증상으로 검색.

알파벳 순서로 찾으려면, 73 페이지의 알파벳 순서 목록 섹션으로 가십시오. 그 다음 목록에서원

하는 약의 이름을 찾으십시오.

의학적 증상으로 찾으려면 XIV 페이지의 “의학적 증상별 의약품 목록”이라는 절을 찾으십시오.

이 절의 약들은 치료를 위한 의학적 증상 종류에 따라 범주별로 구분되어 있습니다. 예를 들어,

심장 질환이 있을 경우, "Cardiovascular"(심혈관계) 카테고리에서 찾아보아야 합니다. 여기에서

심장 질환을 치료할 의약품을 찾을 수 있습니다.





VII

9. 사용하려는 약이 의약품 목록에 없을 경우 어떻게 하나요?

의약품 목록에서 원하는 약을 찾지 못한 경우, 가입자 서비스부에 1-855-462-3167번으로

전화하여 문의하십시오. Elderplan FIDA Total Care가 해당 의약품을 보장하지 않는다면 다음 중

하나를 시도해볼 수 있습니다.

가입자 서비스부에 연락하여 원하는 의약품과 유사한 약의 목록을 요청하십시오. 이

목록을 담당 의사나 기타 처방자에게 보여주시면, 의약품 목록에서 원하시는 약과 유사한

약을 처방해 줄 수 있을 것입니다. 또는

플랜이나 통합 팀(IDT)에게 이 약의 보장에 대해 예외를 인정하도록 요청할 수 있습니다.

예외에 대한 자세한 정보는 질문 11을 참조해 주십시오.

10. Elderplan FIDA Total Care의 신규 가입자인데 의약품 목록에서

원하는 약을 찾지 못했거나 약을 구하는 데 문제가 있을 경우 어떻게

하나요?

저희가 도와드릴 수 있습니다. 귀하가 Elderplan FIDA Total Care에 가입한 처음 90일 동안은

플랜이 최고 90일치의 임시분을 보장해야 합니다. 이는 그 기간에 담당 의사나 기타 처방자와

상담할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 이들은 의약품 목록에 대신 사용할 수 있는 유사한

의약품이 있는지 알아보거나 예외를 요청할지 결정하도록 도와줄 것입니다.

다음에 해당하는 경우 90일치의 임시분을 보장합니다.

의약품 목록에 없는 약을 복용하고 있음, 또는

건강 보험 규칙에 따라 처방자가 지시한 양을 수령할 수 없음, 또는

해당 의약품은 Elderplan FIDA Total Care 또는 담당 통합 팀(IDT)의 사전 승인을

받아야 함, 또는

단계적 치료법 제한이 적용되는 약을 복용하고 있음.

간호 시설이나 기타 장기 요양원에 거주하고 있는 경우, 처방약을 91일치까지 또는 최대

98일치까지 리필할 수 있습니다. 플랜 가입 후 첫 90일 동안 여러 번 리필이 가능합니다. 그 동안

처방자는 의약품 목록에 있는 약으로 변경하거나 예외를 요청할 수 있습니다.

Elderplan FIDA Total Care에서 관리 수준이 변경된 현재의 등록자

등록자가 어떤 치료 환경에서 다른 치료 환경으로 변경될 때 관리 수준 변경이 발생합니다. 예를

들어 귀하가 병원 또는 전문 간호 시설(SNF) 또는 외래환자 설정에서 장기 치료(LTC) 시설로





VIII

옮기는 경우, Elderplan FIDA Total Care는 임시로 전환 기간 31일치(보다 적은 기간의 처방전을

가진 경우는 제외)를 보장해드립니다. Elderplan FIDA Total Care는 귀하가 LTC 시설에 들어간

이후 첫 90일 동안 그러한 약의 리필을 여러 번 하셔도 보장해드립니다.

LTC 시설 또는 병원을 떠나신 후 집으로 돌아가시면, Elderplan FIDA Total Care는 임시로

30일치(보다 적은 기간의 처방전을 가진 경우는 제외)를 보장해드립니다. 이러한 방식은 Elderplan

FIDA Total Care 의약품 목록에 수록되어 있지 않은 약이나, 사전 허가 또는 분량 제한 같은 보장의

제한이 있는 약에 대해 적용됩니다. 귀하의 건강 관리자는 귀하와 귀하의 처방자와 협력하여 보다

나은 관리 수준 변경이 될 수 있도록 예외 요청에 도움을 드릴 것입니다.

11. 원하는 의약품을 보장하도록 예외를 요청할 수 있나요?

예. 귀하는 Elderplan FIDA Total Care나 통합 팀(IDT)에게 의약품 목록에 없는 약에 대한 보장

예외를 요청할 수 있습니다.

또한 Elderplan FIDA Total Care나 담당 IDT에게 현재 약에 대한 규칙을 변경하도록 요청할 수도

있습니다.

예를 들어, Elderplan FIDA Total Care는 보장하는 의약품의 양을 제한할 수 있습니다.

현재 의약품에 한도가 있을 경우, 저희나 담당 IDT에게 한도를 변경하여 더 많은 양을

보장하도록 요청할 수 있습니다.

기타 예: 저희나 담당 IDT에게 단계별 치료법 제한이나 사전 승인 요건을 없애도록

요청하실 수 있습니다.

12. 예외를 인정 받으려면 얼마나 걸리나요?

우선 Elderplan FIDA Total Care나 담당 통합 팀(IDT)은 예외 요청을 뒷받침하는 진술서를

처방자로부터 받아야 합니다. 이 진술서를 저희가 수령하면 가입자는 72시간 이내에 예외 요청에

대한 결정을 통지 받게 됩니다.

가입자나 처방자가 결정을 통지 받을 때까지 72시간을 기다리면 건강에 해로울 수 있다고 생각할

경우, 신속 예외를 요청할 수 있습니다. 이것을 빠른 결정이라고 합니다. 처방자가 귀하의 요청을

지원하는 경우, 처방자의 지원 진술서를 수령한 지 24시간 이내에 결정을 통지 받게 됩니다.

13. 예외는 어떻게 요청하나요?

예외를 요청하려면 담당 건강 관리자에게 문의하십시오. 담당 건강 관리자는 귀하 및 서비스

제공자와 협력하여 예외 요청을 도와드릴 것입니다.





IX

14. 복제약이란 무엇인가요?

복제약(Generic Drug)이란 브랜드 약과 동일한 성분으로 만든 약입니다. 일반적으로 브랜드

약보다 비용이 저렴하며 익숙하지 않은 이름을 가지고 있습니다. 복제약은 식품의약국(Food and

Drug Administration, FDA)의 승인을 받았습니다.

Elderplan FIDA Total Care는 브랜드 약과 복제약을 모두 보장합니다.

15. OTC 약이란 무엇인가요?

OTC는 “처방전 없이 구입 가능한 약”(over-the-counter)을 말합니다. Elderplan FIDA Total Care는

귀하의 서비스 제공자가 처방전으로 작성한 일부 OTC 약물을 보장합니다.

보장되는 OTC 약을 확인하려면 Elderplan FIDA Total Care 의약품 목록을 참조해 주시기

바랍니다.

16. Elderplan FIDA Total Care는 OTC 비 의약품 품목을 보장하나요?

Elderplan FIDA Total Care는 귀하의 서비스 제공자가 처방전으로 작성한 일부 OTC 비 의약품

품목을 보장합니다. OTC 비 의약품 품목의 예로는 거즈 패드 및 인슐린 투여를 위한 주사기 및

바늘이 해당됩니다. 보장되는 OTC 비 의약품 품목을 확인하려면 Elderplan FIDA Total Care

의약품 목록을 참조해 주시기 바랍니다.

17. 자기부담금(Copay)이란 무엇인가요?

의약품 목록에 있는 약의 자기부담금 비용은 귀하에게 부과되지 않습니다.





X

18. 의약품 단계란 무엇인가요?

단계란 저희 의약품 목록에 있는 약들의 그룹을 말합니다.

의약품 단계 보장되는 약 유형 자기부담금(비용 분담)

1 복제약 $0

2 브랜드 약 $0

3 비 Medicare Rx(처방약) 및

OTC(처방전 없이 구할 수

있는) 의약품

$0

참고: 의약품 목록에 수록된 1단계 ~ 3단계 약은 가입자에게 상기 자기부담금 열에 표시된 것처럼

비용 분담액이 없습니다.





XI

보장 약 목록

1페이지에서 시작되는 보장 의약품 목록에는 Elderplan FIDA Total Care가 보장하는 의약품

에 대한 정보가 포함되어 있습니다. 목록에서 원하는 약을 찾지 못한 경우, 73 페이지에서 시

작되는 색인에서 찾아 보시기 바랍니다.

차트의 첫 번째 열에는 의약품 이름이 있습니다. 브랜드 약은 대문자로 표기되어 있으며(예:

LATUDA) 복제약은 기울임체의 소문자(예: losartan)로 표기되어 있습니다.

"사용과 관련된 필요 조치, 제한 및 한도" 열에 있는 정보는 귀하의 약을 보장받는 데

적용되는 Elderplan FIDA Total Care 규칙이 있는지 알려줍니다.

기호 설명

* Medicaid에서 보장하는 OTC 품목 또는 비 파트 D 약

B/D Medicare 파트 B 또는 파트 D로 보장됩니다. 일부 약은 상황에 따라 Medicare 파트

B 또는 파트 D에서 보장합니다. 결정을 위해 약 사용과 설정을 설명하는 정보를

제출해야 합니다.

PA 사전 허가가 필요합니다. 일부 약은 가입자 또는 담당 의사가 사전 허가를 받아야

합니다. 즉, 조제를 하기 전에 Elderplan FIDA Total Care 또는 IDT로부터 사전

승인을 받아야 함을 의미합니다.

ST 단계적 치료법이 필요합니다. 본 약이 보장되기 전에 가입자는 의약품 목록에

있는 특정 약을 먼저 시도해 보아야 합니다.

QL 분량 제한. 특정 약에 대해 Elderplan FIDA Total Care는 Elderplan FIDA Total

Care에서 보장할 약의 분량을 제한합니다. 분량 제한은 별도로 명기되어 있지 않는

한 30일치 조제 양을 나타냅니다. 예를 들어 Elderplan FIDA Total Care에는

Fentanyl 패치에 대해 30일 동안 10개 패치의 분량 제한이 있습니다.

LA 이용 제한. 이 약은 특정 약국에서만 조제할 수 있습니다. 보다 자세한 정보는

가입자 서비스부에 1-855-462-3167번으로 문의해 주십시오.

NM 우편 주문 약국에서는 조제할 수 없음

참고: 약 옆에 있는 * 기호는 해당 약이 “파트 D 의약품”이 아니라는 것을 의미합니다. 이러한

의약품에는 서로 다른 이의 제기 규칙이 있습니다. 이의 제기는 보장범위에 문제가 있다고 생각할

경우 보장범위 결정을 검토하고 변경하도록 요청하는 공식적인 방법입니다. 예를 들어, Elderplan

FIDA Total Care나 통합 팀(IDT)은 원하시는 약이 보장되지 않도록 결정하거나 Medicare 또는





XII

Medicaid에서 보장되지 않도록 결정할 수 있습니다.





XIII

귀하나 담당 의사 또는 기타 처방자가 결정에 동의하지 않을 경우, 귀하는 이의 제기를 할 수

있습니다. 이의 제기 방법에 대한 설명은 가입자 서비스부에 1855-462-3167번으로 전화하시거나

독립 소비자 옹호 네트워크(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN)에 1-844-614-

8800번으로 문의해 주십시오. (TTY 사용자는 711로 전화를 건 후 안내에 따라 844-614-

8800번으로 전화를 해주십시오.) 또한 가입자 안내 책자를 통해 이의 제기 방법을 확인하실 수도

있습니다.





XIV

의학적 증상별 약 목록

이 절의 약들은 치료를 위한 의학적 증상 종류에 따라 범주별로 구분되어 있습니다. 예를 들어,

심장 질환이 있을 경우, "Cardiovascular"(심혈관계) 카테고리에서 찾아보아야 합니다. 여기에서

심장 질환을 치료할 의약품을 찾을 수 있습니다.


PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access * -Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid

1

NY_CY17_2T_MMP effective 10/01/2017

Drug Name Drug

Tier

WHAT THE

DRUG WILL

COST YOU

NECESSARY

ACTIONS RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION

GOUT - DRUGS TO TREAT GOUT allopurinol tab 1 $0

colchicine w/ probenecid 1 $0

COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30

days)

probenecid 1 $0

ULORIC 2 $0 ST

MISCELLANEOUS acetaminophen CAPS 3 $0 NM; *

acetaminophen CHEW 3 $0 NM; *

acetaminophen LIQD 3 $0 NM; *

acetaminophen SOLN 3 $0 NM; *

acetaminophen SUPP 120mg,

325mg, 650mg

3 $0 NM; *

ACETAMINOPHEN SUPP 120mg,

325mg, 650mg

3 $0 NM; *

acetaminophen SUSP 3 $0 NM; *

acetaminophen TABS 3 $0 NM; *

acetaminophen TBCR 3 $0 NM; *

acetaminophen TBDP 3 $0 NM; *

aspirin CHEW 3 $0 NM; *

aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM; *

aspirin TABS 3 $0 NM; *

aspirin TBEC 3 $0 NM; *

aspirin buffered (cal carb-mag

carb-mag oxide)

3 $0 NM; *

FEVERALL INFANTS 3 $0 NM; *

NSAIDS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION celecoxib CAPS 50mg 1 $0 QL (240 caps / 30

days)

celecoxib CAPS 100mg 1 $0 QL (120 caps / 30

days)

celecoxib CAPS 200mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days)

celecoxib CAPS 400mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days)

diclofenac potassium 1 $0 QL (120 tabs / 30

days)

diclofenac sodium TB24 1 $0

diclofenac sodium TBEC 1 $0

diflunisal 1 $0

PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid

2

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

etodolac 1 $0

etodolac er 1 $0

flurbiprofen TABS 1 $0

ibuprofen CAPS 3 $0 NM; *

ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0

ibuprofen SUSP 100mg/5ml 3 $0 NM; *

ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM; *

ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg

1 $0

ketoprofen CAPS 1 $0

MELOXICAM SUSP 1 $0

meloxicam TABS 1 $0

nabumetone TABS 1 $0

naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0

naproxen sodium TABS 275mg, 550mg

1 $0

piroxicam CAPS 1 $0

sulindac TABS 1 $0

OPIOID ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 mL / 30

days)

acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 days)

butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml

1 $0

BUTRANS 5mcg/hr 2 $0 QL (16 patches / 28 days)

BUTRANS 10mcg/hr 2 $0 QL (8 patches / 28 days)

BUTRANS 15mcg/hr, 20mcg/hr 2 $0 QL (4 patches / 28 days)

BUTRANS 7.5MCG/HR 2 $0 QL (8 patches / 28 days)

nalbuphine hcl SOLN 1 $0

tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 days)

tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30 days)

OPIOID ANALGESICS, CII - DRUGS TO TREAT PAIN DURAMORPH 1 $0 B/D

endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30 days)


3

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30 days), PA

fentanyl patch 12 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days)

fentanyl patch 25 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days)

fentanyl patch 50 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days), PA



FENTORA 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), PA

hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days)

hydroco/apap tab 7.5-325 1 $0 QL (360 tabs / 30 days)

hydroco/apap tab 10-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days)

hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml

1 $0 QL (5400 mL / 30 days)

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg

1 $0 QL (150 tabs / 30

days)

hydromorphone hcl LIQD 1 $0

hydromorphone hcl SOLN 10mg/ml, 50mg/5ml, 500mg/50ml

1 $0 B/D

hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 days)

lorcet hd tab 10-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days)

lorcet plus tab 7.5-325 1 $0 QL (360 tabs / 30 days)

lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days)

methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 mL / 30 days)

methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml

1 $0 QL (600 mL / 30 days)

methadone hcl 5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days)

methadone hcl 10mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days)

morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg

1 $0 QL (90 tabs / 30 days)


4

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days)

MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 $0 B/D




MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml, 150mg/30ml

1 $0 B/D

morphine sulfate SOLN .5mg/ml, 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml

1 $0 B/D

MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days)

MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0

oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 caps / 30 days)

oxycodone hcl CONC 1 $0

OXYCODONE HCL SOLN 1 $0

oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days)

oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg

1 $0 QL (360 tabs / 30

days)

oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg

1 $0 QL (360 tabs / 30

days)

oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg

1 $0 QL (360 tabs / 30

days)

oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg

1 $0 QL (360 tabs / 30

days)

oxycodone w/ acetaminophen soln 1 $0 QL (1800 mL / 30 days)

OXYCONTIN 2 $0 QL (120 tabs / 30 days)

ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D

lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D

lidocaine inj 1% 1 $0 B/D

lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D

lidocaine inj 2% 1 $0 B/D

ANTI-INFECTIVES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate SOLN 1 $0

gentamicin in saline 1 $0

gentamicin sulfate SOLN 1 $0

gentamicin sulfate/0.9% s 1 $0


5

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

neomycin sulfate TABS 1 $0

paromomycin sulfate CAPS 1 $0

streptomycin sulfate SOLR 1 $0

sulfadiazine TABS 2 $0

tobramycin NEBU 2 $0 NM, PA

tobramycin inj 1.2 gm/30ml 1 $0

tobramycin inj 1.2gm 2 $0

tobramycin inj 10mg/ml 1 $0

tobramycin inj 40mg/ml 1 $0

tobramycin inj 80mg/2ml 1 $0

ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA 2 $0

ALINIA 2 $0

atovaquone SUSP 2 $0

AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 2 $0

AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0

aztreonam 1 $0

BILTRICIDE 2 $0

CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA

clindamycin cap 75mg 1 $0

clindamycin cap 300mg 1 $0

clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0

clindamycin phosphate SOLN 1 $0

clindamycin phosphate in d5w 1 $0

CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL

2 $0

clindamycin phosphate inj 1 $0

clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0

colistimethate sodium SOLR 1 $0

CUBICIN 2 $0

dapsone TABS 1 $0

daptomycin 2 $0

emverm 2 $0

imipenem-cilastatin 1 $0

INVANZ 2 $0

ivermectin TABS 1 $0

linezolid SOLN 2 $0

LINEZOLID SUSR; TABS 2 $0

LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2 $0

meropenem 1 $0

methenamine hippurate 1 $0

metronidazole TABS 1 $0


6

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

metronidazole in nacl 1 $0

NEBUPENT 2 $0 B/D

nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg

2 $0 PA; PA applies if 65

years and older after a

90 day supply in a

calendar year

nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a

90 day supply in a

calendar year

PENTAM 300 2 $0

SIVEXTRO 2 $0

sulfamethoxazole-trimethop ds 1 $0

sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0

sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0

SYNERCID 2 $0

TIGECYCLINE 2 $0

trimethoprim TABS 1 $0

TYGACIL 2 $0

vancomycin hcl CAPS 2 $0

vancomycin hcl SOLR 1 $0

VANCOMYCIN IN NACL 2 $0

ANTIFUNGALS - DRUGS TO TREAT FUNGAL INFECTIONS ABELCET 2 $0 B/D

AMBISOME 2 $0 B/D

amphotericin b SOLR 1 $0 B/D

CANCIDAS 2 $0

CASPOFUNGIN ACETATE 2 $0

fluconazole SUSR; TABS 1 $0

fluconazole in dextrose 1 $0

fluconazole inj nacl 100 1 $0



flucytosine CAPS 2 $0

griseofulvin microsize 1 $0

griseofulvin ultramicrosize 1 $0

itraconazole CAPS 1 $0 PA

ketoconazole TABS 1 $0 PA

MYCAMINE 2 $0

NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0

nystatin TABS 1 $0


7

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365 days)

voriconazole SOLR 1 $0

voriconazole SUSR; TABS 2 $0

ANTIMALARIALS - DRUGS TO TREAT MALARIA atovaquone-proguanil hcl 1 $0

chloroquine phosphate TABS 1 $0

COARTEM 2 $0

mefloquine hcl 1 $0

PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0

quinine sulfate CAPS 1 $0 PA

ANTIRETROVIRAL AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS

INFECTION abacavir sulfate 1 $0

APTIVUS 2 $0

CRIXIVAN 2 $0

didanosine 1 $0

EDURANT 2 $0

EMTRIVA 2 $0

FUZEON 2 $0 NM

INTELENCE 2 $0

INVIRASE 2 $0

ISENTRESS 2 $0

ISENTRESS HD 2 $0

lamivudine 1 $0

LEXIVA 2 $0

NEVIRAPINE SUSP 1 $0

nevirapine TABS; TB24 1 $0

NORVIR 2 $0

PREZISTA 2 $0

RESCRIPTOR 2 $0

RETROVIR IV INFUSION 2 $0

REYATAZ 2 $0

SELZENTRY 2 $0

stavudine 1 $0

SUSTIVA 2 $0

TIVICAY 2 $0

TYBOST 2 $0

VIDEX PEDIATRIC 2 $0

VIRACEPT 2 $0

VIREAD 2 $0

ZERIT SOLR 2 $0


8

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

ZIAGEN SOLN 2 $0

zidovudine 1 $0

ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS

HIV/AIDS INFECTION ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE 2 $0

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine

2 $0

ATRIPLA 2 $0

COMPLERA 2 $0

DESCOVY 2 $0

EVOTAZ 2 $0

GENVOYA 2 $0

KALETRA SOL 2 $0

KALETRA TAB 100-25MG 2 $0

KALETRA TAB 200-50MG 2 $0

lamivudine-zidovudine 1 $0

lopinavir-ritonavir 2 $0

ODEFSEY 2 $0

PREZCOBIX 2 $0

STRIBILD 2 $0

TRIUMEQ 2 $0

TRUVADA TAB 100-150 2 $0 QL (60 tabs / 30 days)




ANTITUBERCULAR AGENTS - DRUGS TO TREAT TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE 2 $0

cycloserine CAPS 2 $0

ethambutol hcl TABS 1 $0

isoniazid TABS 1 $0

isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0

isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0

paser d/r 2 $0

PRIFTIN 2 $0

pyrazinamide TABS 1 $0

rifabutin 1 $0

rifampin CAPS; SOLR 1 $0

RIFATER 2 $0

SIRTURO 2 $0 LA, PA

TRECATOR 2 $0

ANTIVIRALS - DRUGS TO TREAT VIRAL INFECTIONS


9

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

acyclovir CAPS 1 $0

acyclovir SUSP 1 $0

acyclovir TABS 1 $0

acyclovir sodium 1 $0 B/D

adefovir dipivoxil 2 $0

BARACLUDE SOLN 2 $0

DAKLINZA 2 $0 NM, PA

entecavir 2 $0

EPIVIR HBV SOLN 2 $0

famciclovir TABS 1 $0

ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D

lamivudine (hbv) 1 $0

moderiba tab 200mg 1 $0 NM

oseltamivir phosphate 1 $0

PEGASYS 2 $0 NM, PA

PEGASYS PROCLICK 2 $0 NM, PA

REBETOL SOLN 2 $0 NM

RELENZA DISKHALER 2 $0

ribasphere CAPS 1 $0 NM

ribasphere TABS 200mg 1 $0 NM

ribasphere TABS 400mg, 600mg 2 $0 NM

ribavirin 200mg 1 $0 NM

rimantadine hydrochloride 1 $0

SOVALDI 2 $0 NM, PA

TAMIFLU SUSR 2 $0

TYZEKA 2 $0

valacyclovir hcl TABS 1 $0

VALCYTE SOLR 2 $0

valganciclovir hcl 2 $0

VEMLIDY 2 $0

ZEPATIER 2 $0 NM, PA

CEPHALOSPORINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS cefaclor 1 $0

cefaclor monohydrate er 2 $0

cefadroxil 1 $0

CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4%

2 $0

cefazolin inj 1 $0

cefazolin sodium SOLR 1gm, 20gm

1 $0

cefazolin sodium 1 gm/50ml 2 $0

cefdinir 1 $0


10

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

cefepime hcl 1 $0

cefixime 1 $0

cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg

1 $0

cefoxitin sodium 1 $0

cefpodoxime proxetil 1 $0

cefprozil 1 $0

ceftazidime SOLR 1 $0

CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0

ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg

1 $0

cefuroxime axetil 1 $0

cefuroxime sodium 1 $0

cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0

cephalexin SUSR 1 $0

SUPRAX CAPS 2 $0

suprax CHEW 2 $0

SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0

tazicef SOLR 1 $0

tazicef vial 1 $0

TEFLARO 2 $0

ERYTHROMYCINS/MACROLIDES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS AZITHROMYCIN PACK 1 $0

azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1 $0

clarithromycin TABS 1 $0

clarithromycin er 1 $0

clarithromycin for susp 1 $0

DIFICID 2 $0

e.e.s. 1 $0

ery-tab 1 $0

erythrocin lactobionate 2 $0

erythrocin stearate 1 $0

erythromycin base 1 $0

erythromycin cap 250mg ec 1 $0

erythromycin ethylsuccinate TABS 1 $0

FLUOROQUINOLONES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ciprofloxacin SUSR 1 $0

ciprofloxacin er 1 $0

ciprofloxacin hcl tab 1 $0

ciprofloxacin in d5w 1 $0

ciprofloxacin inj 1 $0

levofloxacin TABS 1 $0


11

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

levofloxacin in d5w 1 $0

levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0

levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0

moxifloxacin hcl TABS 1 $0

PENICILLINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS amoxicillin 1 $0

amoxicillin & pot clavulanate 1 $0

ampicillin & sulbactam sodium 1 $0

ampicillin cap 250 mg 1 $0

ampicillin cap 500 mg 1 $0

ampicillin inj 1 $0

ampicillin sodium 1 $0

ampicillin susp 1 $0

BICILLIN L-A 2 $0

dicloxacillin sodium 1 $0

nafcillin sodium 1 $0

oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0

oxacillin sodium 10gm 2 $0

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0

penicillin g procaine 2 $0

penicillin g sodium 1 $0

penicillin v potassium 1 $0

penicilln gk inj 5mu 1 $0

penicilln gk inj 20mu 1 $0

pfizerpen-g 1 $0

piperacillin sodium-tazobactam sodium

1 $0

piperacillin/tazobactam 1 $0

TETRACYCLINES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS doxy 1 $0

doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg

1 $0

doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0

doxycycline hyclate CAPS 1 $0

doxycycline hyclate SOLR 1 $0

doxycycline hyclate TABS 20mg, 100mg

1 $0

minocycline hcl CAPS 1 $0

morgidox cap 1x50mg 1 $0

ANTINEOPLASTIC AGENTS - DRUGS TO TREAT CANCER ALKYLATING AGENTS BENDEKA 2 $0 B/D, NM


12

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

BICNU 2 $0 B/D

busulfan 2 $0 B/D

BUSULFEX 2 $0 B/D

CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D

cyclophosphamide SOLR 2 $0 B/D

dacarbazine 1 $0 B/D

EMCYT 2 $0

GLEOSTINE 2 $0

HEXALEN 2 $0

IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D

ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D

ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D

IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D

ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D

LEUKERAN 2 $0

melphalan hcl 2 $0 B/D

MUSTARGEN 2 $0 B/D

TREANDA 2 $0 B/D, NM

ANTHRACYCLINES adriamycin 1 $0 B/D

daunorubicin hcl 1 $0 B/D

doxorubicin hcl 1 $0 B/D

doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml

2 $0 B/D

doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D

epirubicin hcl 1 $0 B/D

idarubicin hcl 2 $0 B/D

ANTIBIOTICS bleomycin sulfate 1 $0 B/D

mitomycin SOLR 2 $0 B/D

ANTIMETABOLITES adrucil 1 $0 B/D

ALIMTA 2 $0 B/D

azacitidine 2 $0 B/D, NM

cladribine 2 $0 B/D

cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D

fludarabine phosphate 1 $0 B/D

fluorouracil SOLN 1 $0 B/D

GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D

gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D

mercaptopurine TABS 1 $0


13

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

METHOTREXATE SODIUM 50mg/2ml

1 $0 B/D

methotrexate sodium 50mg/2ml, 100mg/4ml, 200mg/8ml,

250mg/10ml

1 $0 B/D

methotrexate sodium inj 1 $0 B/D

NIPENT 2 $0 B/D

PURIXAN 2 $0 NM

TABLOID 2 $0

ANTIMITOTIC, TAXOIDS ABRAXANE 2 $0 B/D

DOCEFREZ 2 $0 B/D

DOCETAXEL 20mg/ml, 80mg/4ml, 160mg/8ml

2 $0 B/D

docetaxel 80mg/4ml, 200mg/10ml

2 $0 B/D

DOCETAXEL 20MG/2ML 2 $0 B/D

DOCETAXEL 160MG/16ML 2 $0 B/D

DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML 2 $0 B/D

paclitaxel 1 $0 B/D

TAXOTERE 80mg/4ml 2 $0 B/D

ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS vinblastine sulfate 2 $0 B/D

vincasar 1 $0 B/D

vincristine sulfate 1 $0 B/D

vinorelbine tartrate 1 $0 B/D

BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN 2 $0 NM, LA, PA

BELEODAQ 2 $0 NM, PA

ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA

FARYDAK 2 $0 NM, LA, PA

HERCEPTIN 2 $0 NM, PA

IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA

ISTODAX (OVERFILL) 2 $0 B/D, NM

KADCYLA 2 $0 B/D, NM

KEYTRUDA 2 $0 NM, PA

KISQALI 2 $0 NM, PA

KISQALI FEMARA 200 DOSE 2 $0 NM, PA



LYNPARZA CAPS 2 $0 NM, LA, PA

NINLARO 2 $0 NM, PA


14

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM

RITUXAN 2 $0 NM, LA, PA

RITUXAN HYCELA 2 $0 NM, LA, PA

RUBRACA 2 $0 NM, LA, PA

TECENTRIQ 2 $0 NM, LA, PA

VELCADE 2 $0 NM, PA

VENCLEXTA 2 $0 NM, LA, PA

VENCLEXTA STARTING PACK 2 $0 NM, LA, PA

YERVOY 2 $0 NM, PA

ZEJULA 2 $0 NM, LA, PA

ZOLINZA 2 $0 NM, PA

HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS anastrozole TABS 1 $0

bicalutamide 1 $0

DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D

exemestane 1 $0

FARESTON 2 $0

FASLODEX 2 $0 B/D

flutamide 1 $0

hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic)

2 $0 B/D

letrozole TABS 1 $0

leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA

LUPRON DEPOT (1-MONTH) 3.75mg

2 $0 NM, PA

LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH)

2 $0 NM, PA

LYSODREN 2 $0

megestrol ac sus 40mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older

megestrol ac tab 20mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older

megestrol ac tab 40mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older

MEGESTROL SUS 625MG/5ML 2 $0 PA

nilutamide 2 $0

SOLTAMOX 2 $0

tamoxifen citrate TABS 1 $0

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA

TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA

XTANDI 2 $0 NM, LA, PA

ZYTIGA 2 $0 NM, LA, PA


15

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

KINASE INHIBITORS AFINITOR 2 $0 NM, PA

AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA

ALECENSA 2 $0 NM, LA, PA

ALUNBRIG 2 $0 NM, LA, PA

BOSULIF 2 $0 NM, PA

CABOMETYX 2 $0 NM, LA, PA

CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA

COMETRIQ 2 $0 NM, LA, PA

COTELLIC 2 $0 NM, LA, PA

GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA



ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA

imatinib mesylate 100mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA

imatinib mesylate 400mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA

IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA

INLYTA 2 $0 NM, LA, PA

IRESSA 2 $0 NM, LA, PA

JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA






MEKINIST 2 $0 NM, LA, PA

NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA

RYDAPT 2 $0 NM, PA

SPRYCEL 2 $0 NM, PA

STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA

SUTENT 2 $0 NM, PA

TAFINLAR 2 $0 NM, LA, PA

TAGRISSO 2 $0 NM, LA, PA

TARCEVA 2 $0 NM, LA, PA

TASIGNA 2 $0 NM, PA

TYKERB 2 $0 NM, LA, PA

VOTRIENT 2 $0 NM, LA, PA

XALKORI 2 $0 NM, LA, PA

ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA


16

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA

ZYKADIA 2 $0 NM, LA, PA

MISCELLANEOUS bexarotene 2 $0 NM, PA

DROXIA 2 $0

hydroxyurea CAPS 1 $0

LONSURF 2 $0 NM, PA

MATULANE 2 $0 LA

mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM

ODOMZO 2 $0 NM, LA, PA

SYLATRON KIT 200MCG 2 $0 NM, PA



SYNRIBO 2 $0 NM, PA

tretinoin (chemotherapy) 2 $0

TRISENOX 2 $0 B/D

PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin 1 $0 B/D

cisplatin 1 $0 B/D

oxaliplatin 1 $0 B/D

PROTECTIVE AGENTS AMIFOSTINE 2 $0 B/D

dexrazoxane 2 $0 B/D

ELITEK 2 $0 B/D

FUSILEV 2 $0 B/D, NM

leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D

leucovorin calcium TABS 1 $0

leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D

levoleucovorin calcium SOLN 2 $0 B/D, NM

levoleucovorin calcium SOLR 50mg

2 $0 B/D, NM

LEVOLEUCOVORIN CALCIUM SOLR 175mg

2 $0 B/D, NM

mesna 1 $0 B/D

MESNEX TABS 2 $0

TOPOISOMERASE INHIBITORS etoposide SOLN 1 $0 B/D

irinotecan inj 40mg/2ml 1 $0 B/D

irinotecan inj 100/5ml 1 $0 B/D

irinotecan inj 500mg/25ml 1 $0 B/D

toposar 1 $0 B/D

TOPOTECAN HCL SOLN 2 $0 B/D


17

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D

CARDIOVASCULAR - DRUGS TO TREAT HEART AND CIRCULATION

CONDITIONS ACE INHIBITOR COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD

PRESSURE amlodipine--benazepril hcl cap

10-20 mg

1 $0

amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg

1 $0

amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg

1 $0


1 $0


1 $0

amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg

1 $0

benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0

captopril & hydrochlorothiazide 1 $0

enalapril maleate & hydrochlorothiazide

1 $0

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide

1 $0

lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0

moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0

quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0

ACE INHIBITORS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE benazepril hcl TABS 1 $0

captopril TABS 1 $0

enalapril maleate TABS 1 $0

fosinopril sodium 1 $0

lisinopril TABS 1 $0

moexipril hcl 1 $0

perindopril erbumine 1 $0

quinapril hcl 1 $0

ramipril 1 $0

trandolapril 1 $0

ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH

BLOOD PRESSURE eplerenone 1 $0

spironolactone TABS 1 $0

ALPHA BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE


18

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg

1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

doxazosin mesylate 8mg 1 $0

prazosin hcl 1 $0

terazosin hcl 1 $0

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS - DRUGS

TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE amlodipine besylate-olmesartan

medoxomil

1 $0

amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg

1 $0


1 $0


1 $0


1 $0

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-12.5mg

1 $0

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-25mg

1 $0

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-12.5mg

1 $0


1 $0


1 $0

candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide

1 $0

ENTRESTO 2 $0

irbesartan-hydrochlorothiazide 1 $0

losartan-hydrochlorothiazide 1 $0

olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochloro

thiazide

1 $0

olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide

1 $0

telmisartan-hydrochlorothiazide 1 $0

valsartan & hctz tab 80-12.5mg 1 $0


valsartan & hctz tab 160-25mg 1 $0


valsartan & hctz tab 320-25mg 1 $0


19

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH

BLOOD PRESSURE candesartan cilexetil 1 $0

irbesartan 1 $0

losartan potassium 1 $0

olmesartan medoxomil TABS 1 $0

telmisartan 1 $0

valsartan 1 $0

ANTIARRHYTHMICS - DRUGS TO CONTROL HEART RHYTHM amiodarone hcl 1 $0

disopyramide phosphate 2 $0 PA; PA if 65 years and older

DOFETILIDE 1 $0 NM

flecainide acetate 1 $0

mexiletine hcl 1 $0

MULTAQ 2 $0

NORPACE CR 2 $0 PA; PA if 65 years and older

pacerone 1 $0

propafenone hcl 1 $0

propafenone hcl 12hr 1 $0

quinidine gluconate TBCR 1 $0

quinidine sulfate TABS 1 $0

sorine 1 $0

sotalol hcl 1 $0

sotalol hcl (afib/afl) 1 $0

ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS - DRUGS TO

TREAT HIGH CHOLESTEROL atorvastatin calcium TABS 1 $0

lovastatin 1 $0

pravastatin sodium 1 $0

rosuvastatin calcium 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg, 40mg

1 $0

simvastatin TABS 80mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS - DRUGS TO TREAT HIGH

CHOLESTEROL cholestyramine 1 $0

cholestyramine light 1 $0

colestipol hcl 1 $0

ezetimibe 1 $0


20

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg

1 $0

fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg

1 $0

gemfibrozil TABS 1 $0

JUXTAPID 2 $0 NM, LA, PA

KYNAMRO 2 $0 NM, PA

niacin er (antihyperlipidemic) 500mg

1 $0 QL (90 tabs / 30 days)

niacin er (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg

1 $0

niacor 1 $0

omega-3-acid ethyl esters 1 $0

PRALUENT 2 $0 NM, PA

prevalite 1 $0

VASCEPA 2 $0

WELCHOL 2 $0

BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH

BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS atenolol & chlorthalidone 1 $0

bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0

metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0



propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0

BETA-BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND

HEART CONDITIONS acebutolol hcl CAPS 1 $0

atenolol TABS 1 $0

bisoprolol fumarate 1 $0

BYSTOLIC 2 $0

carvedilol 1 $0

labetalol hcl TABS 1 $0

metoprolol succinate 1 $0

metoprolol tartrate SOCT 1 $0

metoprolol tartrate SOLN 1 $0

metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, 100mg

1 $0

nadolol TABS 1 $0

pindolol 1 $0

propranolol cap er 1 $0

propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0


21

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

propranolol oral sol 1 $0

timolol maleate TABS 1 $0

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD

PRESSURE AND HEART CONDITIONS afeditab cr 1 $0

amlodipine besylate TABS 1 $0

cartia xt cap 120/24hr 1 $0




dilt-xr cap 1 $0

diltiazem cap 120mg cd 1 $0




DILTIAZEM CAP 360MG CD 1 $0

diltiazem cap er/12hr 1 $0

diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0

diltiazem hcl cap sr 24hr 1 $0

diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr

1 $0

diltiazem hcl extended release beads cap sr

1 $0

felodipine 1 $0

isradipine 1 $0

nicardipine hcl CAPS 1 $0

nifedical xl 1 $0

nifedipine TB24 1 $0

nifedipine er 1 $0

nimodipine CAPS 2 $0

NYMALIZE 2 $0

taztia 1 $0

verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 200mg, 240mg, 300mg

1 $0

VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0

verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1 $0

verapamil tab er 1 $0

DIGITALIS GLYCOSIDES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS digitek .25mg 1 $0 PA; PA if 65 years and

older

digitek .125mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

digox 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)


22

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

digox 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older

digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older

digoxin inj 1 $0

DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA; PA if 65 years and older

DIURETICS - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS acetazolamide CP12; TABS 1 $0

amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0

amiloride hcl TABS 1 $0

bumetanide 1 $0

chlorothiazide tabs 1 $0

chlorthalidone 1 $0

furosemide SOLN; TABS 1 $0

furosemide inj 10mg/ml 1 $0

FUROSEMIDE INJ 10mg/ml 1 $0

hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0

indapamide 1 $0

methazolamide TABS 1 $0

methyclothiazide 1 $0

metolazone 1 $0

spironolactone & hydrochlorothiazide

1 $0

torsemide tabs 1 $0

triamterene & hydrochlorothiazide TABS

1 $0

triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg

1 $0

MISCELLANEOUS clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0

DEMSER 2 $0

hydralazine hcl SOLN; TABS 1 $0

midodrine hcl 1 $0

minoxidil TABS 1 $0

NORTHERA 2 $0 NM, LA, PA

RANEXA 2 $0

NITRATES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS isosorb mononitrate tab 1 $0

isosorbide dinitrate 1 $0

isosorbide dinitrate er 1 $0


23

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

isosorbide mononitrate er 1 $0

minitran 1 $0

nitro-bid 2 $0

NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0

NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0

nitroglycerin SUBL 1 $0

nitroglycerin td patch 1 $0

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT

PULMONARY HYPERTENSION ADCIRCA 2 $0 NM, PA

ADEMPAS 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA

LETAIRIS 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA

OPSUMIT 2 $0 NM, LA, PA

REMODULIN 2 $0 NM, LA, PA

REVATIO SUSR 2 $0 QL (224 mL / 30 days), NM, PA

sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS

1 $0 QL (90 tabs / 30 days),

NM, PA

TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA

TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA

UPTRAVI TABS 200mcg 2 $0 QL (480 tabs / 30 days), NM, LA, PA





UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg, 1600mcg

2 $0 QL (60 tabs / 30 days),

NM, LA, PA

UPTRAVI TBPK 2 $0 NM, LA, PA

VENTAVIS 2 $0 NM, PA

CENTRAL NERVOUS SYSTEM - DRUGS TO TREAT NERVOUS SYSTEM

DISORDERS ANTIANXIETY - DRUGS TO TREAT ANXIETY alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30

days)


24

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 days)

alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days)

alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 days)

buspirone hcl TABS 1 $0

fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg

1 $0 QL (45 tabs / 30 days)

fluvoxamine maleate TABS 100mg

1 $0

lorazepam CONC 1 $0 QL (150 mL / 30 days)

lorazepam SOLN 1 $0

lorazepam TABS 1 $0 QL (150 tabs / 30 days)

ANTICONVULSANTS - DRUGS TO TREAT SEIZURES APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30

days)

APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days)

APTIOM 600mg, 800mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days)

BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA

BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA

BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA

BRIVIACT 2 $0 PA

carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12

1 $0

CELONTIN 2 $0

clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days)

clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 days)

clonazepam TABS .5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days)

clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days)

clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 days)

clonazepam TBDP .5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days)




25

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg

1 $0 QL (120 tabs / 30

days), PA; PA if 65

years and older

clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA; PA if 65

years and older

DIASTAT ACUDIAL 2 $0

DIASTAT PEDIATRIC 2 $0

diazepam CONC 1 $0 QL (240 mL / 30 days), PA; PA if 65 years and

older

diazepam SOLN 1mg/ml 1 $0 QL (1200 mL / 30 days), PA; PA if 65

years and older

diazepam SOLN 5mg/ml 1 $0

diazepam TABS 1 $0 QL (120 tabs / 30 days), PA; PA if 65

years and older

DIAZEPAM GEL 1 $0

dilantin 2 $0

DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0

divalproex sodium CSDR; TB24; TBEC

1 $0

epitol 1 $0

ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0

felbamate SUSP 2 $0

felbamate TABS 1 $0

FYCOMPA SUSP 2 $0 QL (720 mL / 30 days), PA

FYCOMPA TABS 2mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA



FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg

2 $0 QL (30 tabs / 30 days),

PA

gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 caps / 30 days)




26

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 mL / 30 days)

gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days)

gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days)

GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0

lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0

levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0

LEVETIRACETAM IN SODIUM CHLORIDE

2 $0

LEVETIRACETAM IV 1 $0

levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1 $0

LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 150mg

2 $0 QL (120 caps / 30

days)

LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 caps / 30 days)

LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days)

LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 mL / 30 days)

ONFI 2 $0 PA

oxcarbazepine 1 $0

PEGANONE 2 $0

phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older

PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml

2 $0 PA; PA if 65 years and

older

phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml

2 $0 PA; PA if 65 years and older

phenytek 2 $0

phenytoin CHEW; SUSP 1 $0

phenytoin sodium SOLN 1 $0

phenytoin sodium extended 1 $0

POTIGA 50mg 2 $0

POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days)

POTIGA 300mg, 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days)

primidone TABS 1 $0

roweepra 1 $0

SABRIL PACK 2 $0 QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA

SABRIL TABS 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA

SPRITAM 2 $0

TEGRETOL 2 $0


27

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

TEGRETOL-XR 2 $0

tiagabine hcl 1 $0

topiramate CPSP; TABS 1 $0

valproate sodium SOLN 1 $0

valproic acid 1 $0

VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 mL / 30 days)

VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0

VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days)

VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg

2 $0 QL (60 tabs / 30 days)

zonisamide CAPS 1 $0

ANTIDEMENTIA - DRUGS TO TREAT DEMENTIA AND MEMORY LOSS donepezil hydrochloride TABS

5mg

1 $0 QL (60 tabs / 30 days)

donepezil hydrochloride TABS 10mg, 23mg

1 $0

donepezil hydrochloride TBDP 5mg

1 $0 QL (60 tabs / 30 days)

donepezil hydrochloride TBDP 10mg

1 $0

galantamine hydrobromide SOLN 1 $0

galantamine hydrobromide TABS 4mg

1 $0 QL (180 tabs / 30

days)


1 $0 QL (90 tabs / 30 days)


1 $0

galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg

1 $0 QL (30 caps / 30 days)

galantamine hydrobromide er 24mg

1 $0

memantine hcl SOLN 1 $0 PA; PA if < 30 yrs

memantine hcl TABS 5mg 1 $0 PA; PA if < 30 yrs

MEMANTINE HCL TABS 10mg 1 $0 PA; PA if < 30 yrs

NAMENDA XR 2 $0 PA; PA if < 30 yrs

NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; PA if < 30 yrs

NAMZARIC 2 $0

rivastigmine tartrate 1 $0

rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr

1 $0 QL (30 patches / 30

days)


28

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE


1 $0 QL (30 patches / 30

days)


1 $0 QL (30 patches / 30 days)

ANTIDEPRESSANTS - DRUGS TO TREAT DEPRESSION amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and

older

amoxapine tab 25mg 1 $0




bupropion hcl TABS 1 $0

bupropion hcl TB12 1 $0

bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days)

bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

citalopram hydrobromide SOLN 1 $0

citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg

1 $0 QL (45 tabs / 30 days)

citalopram hydrobromide TABS 40mg

1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA; PA if 65 years and older

desipramine hcl TABS 1 $0

desvenlafaxine succinate 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA; PA if 65 years and older

duloxetine hcl CPEP 20mg 1 $0 QL (180 caps / 30 days)



EMSAM 2 $0 QL (30 patches / 30 days), PA

escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 mL / 30 days)

escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg

1 $0 QL (45 tabs / 30 days)

escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days)

FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 caps / 30 days)

FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 caps / 30 days)

FETZIMA 80mg, 120mg 2 $0 QL (30 caps / 30 days)

FETZIMA TITRATION PACK 2 $0

fluoxetine cap 10mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days)


29

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

fluoxetine cap 20mg 1 $0 QL (120 caps / 30 days)

fluoxetine cap 40mg 1 $0

fluoxetine hcl SOLN 1 $0

fluoxetine hcl TABS 10mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days)

fluoxetine hcl TABS 20mg 1 $0

imipramine hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older

maprotiline hcl 1 $0

MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 tabs / 30 days)

mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days)

mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0

mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0

nefazodone hcl 1 $0

nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0

paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg

1 $0 QL (45 tabs / 30 days)

paroxetine hcl tabs 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days)

PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 mL / 30 days)

phenelzine sulfate TABS 1 $0

PRISTIQ 2 $0 QL (30 tabs / 30 days)

protriptyline hcl 1 $0

sertraline hcl CONC 1 $0

sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days)

sertraline hcl TABS 100mg 1 $0

tranylcypromine sulfate 1 $0

trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg

1 $0

trimipramine maleate CAPS 25mg 2 $0 QL (240 caps / 30 days), PA; PA if 65

years and older

trimipramine maleate CAPS 50mg 2 $0 QL (120 caps / 30 days), PA; PA if 65

years and older

trimipramine maleate CAPS 100mg

2 $0 QL (60 caps / 30 days),

PA; PA if 65 years and

older

TRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days)




30

Drug Name Drug Tier

WHAT THE DRUG

WILL

COST YOU

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 75mg

1 $0 QL (30 caps / 30 days)

venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days)

venlafaxine hcl TABS 1 $0

VIIBRYD STARTER PACK 2 $0

VIIBRYD TAB 2 $0 QL (30 tabs / 30 days)

ANTIPARKINSONIAN AGENTS - DRUGS TO TREAT PARKINSONS

DISEASE amantadine hcl CAPS 1 $0 QL (120 caps / 30

days)

amantadine hcl SYRP; TABS 1 $0

APOKYN 2 $0 NM, LA, PA

BENZTROPINE MESYLATE SOLN 1 $0

benztropine mesylate TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older

bromocriptine mesylate CAPS; TABS

1 $0

carbidopa-levodopa 1 $0

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE

1 $0

ENTACAPONE 1 $0

NEUPRO 2 $0

pramipexole tab 0.5mg 1 $0




pram

elderplan fida total care (medicare-medicaid plan) · 또한 저희는 의약품에 대한...

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