Elecsys® Hepatální markeryÚčinný nástroj pro správné rozhodování podle potřeb pacienta

Speciální příloha časopisu Labor Aktuell 01|12

Stavebnicovou filozofií cobas (stolní, samostatně stojící analyzátory série cobas® 4000 a modulární analyzátory sérií cobas® 8000 a cobas® 6000) jsme v Roche vytvořili koncept, umožňující řešení šitá přímo na míru pro různá pracovní prostředí s odlišnými požadavky na testování. Platforma cobas zjednodušuje provoz laboratoře a poskytuje účinné a flexibilní možnosti spolupráce mezi jednotlivými pracovišti.

Flexibilní a inteligentní řešení • více konfigurací pro řešení šitá na míru –

vyšší efektivita a produktivita• spojení klinické chemie a imunochemie –

více než 200 parametrů umožňuje snížení nákladů a navýšení počtu zpracovaných vzorků

• jednoduchá možnost budoucí úpravy díky snadnému přizpůsobení systému podle měnících se parametrů a potřeb laboratoře

• univerzální použití hardware, software a reagencí – není třeba se učit mnoho odlišných systémů

• konzistentní výsledky díky univerzálnímu konceptu reagencií

cobas® stavebnicový konceptFlexibilní konfigurace - řešení šitá na míru

cobas® 8000 série analyzátorů “L” velké laboratoře

38 konfigurací

cobas® 6000 série analyzátorů “M” střední laboratoře

7 konfigurací

cobas® 4000 série samostatně stojících stolních analyzátorů “S” menší laboratoře

3 konfigurace

<c 502>

<c 501>

<c 311>

<e 602>

<e 601>

<e 411>

<c 701> <c 702>

Játra Játra se nacházejí na pravé straně břišní dutiny pod plícemi.Jde o největší pevný orgán v těle. Plní čtyři pro život nezbytné funkce:• metabolizují živiny pro získání energie• skladují přebytečné živiny• syntetizují základní molekuly• metabolizují léky, hormony a toxiny.

HepatitidaHepatitida doslova znamená “zánět jater” a může mít řadu příčin. Nejčastější z nich je infekce virem hepatitidy A (HAV), hepatitidy B (HBV) či hepatitidy C (HCV). Vzácnějšími příčinami jsou infekce jinými viry, jako je delta virus, virus Epstein-Barrové, virus zarděnek, virus žluté zimnice, bakteriální infekce a hepa-titida vyvolaná účinky drog či jedů1. Hepatitida může být také výsledkem autoimunitní2 nebo metabolické poruchy3. Pokud je příčina virového původu, indukuje imunitní odpověď organismu a viry replikující se v jaterních buňkách (hepatocytech) tak způsobují poškozování jaterní tkáně jak vlastním množením, tak působením imunitního systému na napadené buňky.4

PříznakyHepatitidu lze rozlišit akutní (trvající méně než šest měsíců) nebo chronickou4. Mnoho případů akutní hepatitidy je asympto-matických, takže pacienti často nevědí, že byli nakaženi. Pacienti s akutní symptomatickou hepatitidou vykazují podobné symptomy bez ohledu na virus, který infekci způsobil. V počátečních fázích infekce se objevuje horečka, únava, slabost, nevolnost, zvracení, bolesti končetin a svalů, játra jsou bolestivá a zvětšená (cha-rakteristická bolest v pravém horním kvadrantu břicha), příznaky podobné chřipce5. U pacienta se může objevit žloutenka, která je charakterizována zežloutnutím očí a kůže, tmavou močí a bledou stolicí. Žloutenka je způsobena neschopností jater zpra-covávat bilirubin, který se proto hromadí v krevním řečišti4. Pa-cienti s chronickou hepatitidou často nevykazují příznaky žádné, ale tento stav může vyústit ve velmi závažné komplikace, jako jsou cirhóza (kdy poškození jater vede k nahrazování normální tkáně vazivem), hepatocelulární karcinom (HCC) a v konečné fázi i jaterní selhání.6,7

DiagnostikaDiagnostika hepatitidy se provádí biochemickým vyšetřením jaterních funkcí, zahrnujícím mimo jiné stanovení hladiny bili-rubinu v séru a v moči, množství celkových proteinů a sérového albuminu, a enzymatickou aktivitu alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST) a alkalické fosfatázy. Abychom však mohli určit skutečnou příčinu hepatitidy, je třeba provést specifické testy. Mezi ně patří detekce složek virových částic, virové DNA či RNA, a stanovení protilátek proti viru v séru pacienta.4

Úvod do problematiky infekčních hepatitid

Játra

Véna Arterie

Žlučník

Obr. 1: Struktura jater

Obr. 2: Agens způsobující hepatitiduToxiny

Wilsonovachoroba

Alkohol

Auto-protilátky

Drogy Viry

• HAV• HBV• HCV• HDV• HEV• HSV• CMV• EBV• virus zarděnek• Coxsackie virus• virus žluté zimnice• Varicella Zoster virus• Echovirus

VirologieVirus hepatitidy A (HAV) byl poprvé popsán v roce 19738. Jde o člena čeledi Picornaviridae, do které patří především viry způsobující nachlazení. Viriony jsou malé (27 - 32 nm), ne-obalené. Genom je tvořen jednovláknovou RNA pozitivní orien-tace o délce cca 7,5 kb 9,10,11 (Obr. 3).

Doposud bylo popsáno 152 kmenů HAV. Tyto se dále dělí do sedmi genotypů (I - VII) s 85% nukleotidovou sekvenční shodou mezi kmeny v každém genotypu.11 Genotypy I a III se rozdělují do A a B podskupin. HAV genotypy I, II, III a VII byly původně izolovány z lidských pacientů, kmeny genotypů IV, V, VI byly popsány u opičích druhů.11

PrevalenceGlobálně je HAV hlavní příčinou infekční žloutenky12 s 1,4 milionem případů každý rok13. V oblastech s nízkou úrovní

hygieny, jako jsou určité části Afriky, Asie a Latinské Ameriky, dosahuje séroprevalence téměř 100 % u dětí do 5 let věku.10,13 Celková séroprevalence v USA a západní Evropě je mnohem nižší (v některých oblastech jen 10 %) a setkáváme se s ní převážně u dospělých10,13 (Obr. 4). HAV se přenáší zpravidla fekálně-orální cestou, což mívá za násle-dek propuknutí epidemie v celých komunitách.9,10,12,13 Inkubační doba trvá zhruba deset až padesát dnů, HAV částice jsou však vylučovány ve výkalech již jeden až dva týdny před výskytem symptomů.10,12 V tomto období je riziko přenosu infekce největší.12

Progrese onemocněníVirus hepatitidy A je spojen pouze s akutní hepatitidou. Nástup příznaků je obvykle náhlý, často během čtyřiadvaceti hodin. Tyto jsou obvykle nespecifické, vysoká horečka se objevuje asi v polovině případů. Průjem, nevolnost a zvracení jsou časté u dětí, u dospělých jsou pak pozorovány příznaky mnohem závažnější.Pacienti obvykle vyhledají lékařskou pomoc s výskytem žloutenky, což bývá zhruba deset dnů po prvních příznacích. Ty pomalu odeznívají během několika týdnů10 a pacienti se plně zotavují do tří až šesti měsíců.9 Relapsy jsou možné v řádu týdnů až měsíců (u dětí často i několikrát), nicméně prognóza bývá dobrá, s vyhlíd-kou na úplné uzdravení.9,10,12 I když HAV infekce nevstupuje do chronické fáze onemocnění, může občas způsobit těžké komplikace.9,10,12 Jde hlavně o cho-lestázu (žloutenka trvající několik měsíců s následným úplným uzdravením), mimojaterní symptomy jako vyrážka a artritida, akut-ní selhání jater a fulminantní hepatitida (pouze u pacientů nad 50 let). Také se předpokládá, že infekce HAV může být příčinou roz-voje autoimunitní hepatitidy.12

Hepatitida A

Jaderný protein 1

Jednovláknová RNA tvořící genom

Jaderný protein 3

Jaderný protein 2

Jaderný protein 4

Viral core

Single-stranded RNA genome

Viral envelope

DNA polymerase Hepatitis B e antigen (HBeAg) secreted during active infection

Hepatitis B core antigen (HBcAg)

Core Hepatitis B surface antigen (HBsAg)

Partially double-stranded DNA

Envelope

HBV DNA = Marker ofvirus replication

HBsAg = Marker ofimmunological response

Hepatitis A virus structure

Core protein 1 Core protein 2

Core protein 4

Core protein 2

Single-stranded RNA genome

Obr. 3: Struktura viru hepatitidy A

Odhadovaná imunita dětí. Tmavší odstíny vyznačují vyšší míru expozice.

Odhadovaná imunita dospělých. Tmavší odstíny vyznačují oblasti s vyšším podílem ohrožených dospělých.

Obr. 4: Séroprevalence hepatitis A ve světě14

DiagnostikaDiagnostika infekce HAV spočívá ve stanovení specifických HAV protilátek v krvi pacienta. HAV-specifické IgM se vytvářejí na počátku infekce a titr se zvyšuje během následujících čtyř až šesti týdnů; v průběhu dalších tří až šesti měsíců pak klesá k normálu. Za zhruba stejnou dobu se u většiny pacientů vrátí do normálního stavu i aktivita jaterních enzymů (shrnuto na Obr. 5). HAV specifické IgM jsou nahrazovány HAV specifickými IgG, které zároveň posky-tují dlouhodobou ochranu proti reinfekci.9,10,12 Pro specifickou diag-nózu HAV se používají dva druhy testů – jedny detekují množství anti-HAV IgM a druhé celkové množství HAV-specifických protilátek (anti-HAV). Pozitivní výsledek na anti-HAV sám o sobě nemůže rozlišit mezi akutní a prodělanou infekcí, akutní infekci je třeba potvrdit průkazem anti-HAV IgM protilátek. Anti-HAV test může být využíván k určení imunitního stavu po očkování.9,10,12 Algoritmus pro diagnostiku infekce HAV je znázorněn na obrázku 6.

Léčba a prevenceV současné době neexistuje při onemocnění virem hepatitidy A žádná konkrétní terapie. Běžná antivirotika mají jen omezený účinek. Pacientům se doporučuje jíst vyváženou stravu, odpočívat a vyhýbat se alkoholickým nápojům, které by mohly dále poškodit játra. Pacienti s HAV zřídka trpí závažnými následky. Nemocniční léčba je vyžadována pouze pokud dojde k těžké dehydrataci.10, 12

Jako prevence může sloužit pasivní imunizace očkováním.12 V současnosti je na trhu k dispozici několik vakcín obsahu-jících inaktivovaný nebo atenuovaný virus a předpokládá se, že získaná imunita přetrvává nejméně 20 let.12, 15,16 V regionech se střední prevalencí jsou očkovány děti za účelem snížení zátěže pro dospělé (průběh onemocnění bývá závažnější než u dětí).15 Lidé, kteří často cestují (Asie, Afrika, Latinská Amerika, východní Evropa a Střední východ), by měli být očkováni ještě před začátkem cesty. Vakcínu lze v případě nouze použít i neprodleně po expozici.15

Obr. 6: Algoritmus diagnostiky HAV infekce

HAV v historii

Bez HAV infekce

–

–anti-HAV

Testy HAV infekce

HBV? HCV?

Akutní HAV infekce

+

+

anti-HAV - IgM

Anti-HAV IgM

Anti-HAV IgM • • (•)

Počínající žloutenka

Akutní fáze28 – 45 dní

Doba od infekce

Rel

ativ

ní k

once

ntra

ce

Rekonvalescence40 – 90 dní

Imunitaroky

Anti-HAV (IgG + IgM) HAV (stolice)

Anti-HAV (IgG + IgM) • • • •HAV (stolice) • •

Anti-HAV IgM

Anti-HAV IgM • • (•)

Beginning of icterus

Acute phase28 – 45 days

Time after infection

Rel

ativ

e co

ncen

trat

ion

Convalescence phase40 – 90 days

Immunityyears

Anti-HAV (IgG + IgM)

Anti-HAV (IgG + IgM) • • • •HAV (feces) • •

Obr. 5: Průběh výskytu markerů během infekce hepatitidou A

VirologieVirus hepatitidy B (HBV) neboli “Daneova částice” byl identi-fikován v roce 197017 v návaznosti na práci, která objevila tzv. Australský antigen, nyní označovaný jako povrchový HBV anti-gen18. Jde o obalený virus s částečně dvojitým kruhovým DNA genomem, klasifikuje se jako člen čeledi Hepadnaviridae6,19 (Obr. 7).

Prozatím bylo popsáno osm genotypů, označované A až H, které se vzájemně liší o více než osm procent genomu.

PrevalenceVirem hepatitidy jsou celosvětově infikovány přibližně dvě mili-ardy lidí, z toho u 350 milionů jde o chronické nosiče.20 Celkově 45 % světové populace žije v oblastech s vysokou séroprevalencí HBV, geografické rozdíly mohou být ale velké20 (Obr. 8).

Místní rozdíly22,23 jsou uvedeny v tabulce 1. Genotypy B a C se vyskytují převážně v Asii, genotypy A a D převažují v Evropě a USA. HBV je přenosný po kontaktu s infikovanou krví, orgány nebo jinými tělními tekutinami. Virus nedokáže překonat kožní bariéru, proto k přenosu dochází zejména při kožním poranění a vpi-chu.6,19,20 Celosvětově je nejčastější příčinou přenos viru z matky na dítě, ale v oblastech s nízkou prevalencí, jako USA a Evropa, jsou hlavními příčinami přenosu nitrožilní užívání drog, pracovní expozice a nechráněný pohlavní styk.6,20,24 Krevní transfuze a trans-plantace orgánů již díky zavedení přísného sledování v posledních dvaceti letech nejsou považovány za rizikové.6,20 Na rozdíl od viru hepatitidy C se HBV replikuje velmi rychle, takže pravděpodobnost přenosu z izolované expozice hraje významnou roli (např. po poranění jehlou). Pracovníci ve zdravotnictví by proto měli být považováni za vysoce rizikovou skupinu.6

ProgreseHBV může vyvolat akutní i chronické stavy, přičemž chronickou infekci je obtížné eliminovat kvůli tomu, že virová DNA se může integrovat do hostitelského genomu.24 Při akutní infekci je inkubační doba jeden až šest měsíců, během které se virus šíří jaterní tkání. Imunitní systém hostitele napadá virus ve snaze zabránit šíření infekce. Během virové replikace v hepatocytech ale imunitní útok poškozuje jaterní tkáň, ze které se uvolňuje alanin-aminotransferáza (ALT) do krevního oběhu. Síla imunitní odpovědi se mezi jednotlivci liší – přibližně 65 % akutní infekce HBV probíhá bez příznaků, u ostatních osob pozorujeme rozvoj nespecifických příznaků a žloutenky.19 Velmi malý počet akutních pacientů (0,1 – 1 %) pak prodělá fulminantní hepatitidu s následným jater-ním selháním vyžadujícím transplantaci.19

Progrese od akutní ke chronické infekci se liší v závislosti na věku.24,25 Zhruba 90 % infikovaných novorozenců, 20 – 30 % dětí mezi jedním a dvěma roky, 6 % dětí ve věku od pěti do patnácti

Hepatitida B

DNA polymemeráza Hepatitis B e antigen (HBeAg) sekretován během akutní infekce

Hepatitis B jaderný antigen (HBcAg)

Jádro Hepatitis B povrchový antigen (HBsAg)

Částečně dvojitá DNA šroubovice

Obal viru

HBV DNA = Marker ofvirus replication

HBsAg = Marker ofimmunological response

Obr. 7: Struktura viru hepatitidy B

Vysoká (HBsAg prevalence ≥8% )

Střední (HBsAg prevalence 2%-7%)

Nízká (HBsAg prevalence <2%)

High (HBsAg prevalence ≥8%

Intermediate (HBsAg prevalence 2%-7%)

Low (HBsAg prevalence <2%)

Obr. 8: Globální prevalence HBV infekce21

HBV genotyp Region

A Asie, Afrika, Evropa, Severní AmerikaB AsieC Asie, OceánieD Evropa, Afrika, AsieE Afrika F Centrální a Jižní AmerikaG Evropa, Jižní AfrikaH Centrální a Severní Amerika

Tabulka 1: Regionální rozdíly v prevalenci genotypů HBV 22,23

let a 1 – 5 % dospělých pacientů postoupí do chronické fáze onemocnění.25 Čtyři fáze chronické infekce HBV jsou shrnuty na Obr. 9.

Každá ze čtyř fází nemoci je charakterizována určitou hladinou sérových markerů. Jde o HBV DNA, ALT, HBV povrchový antigen (HBsAg) a HBV e antigen (HBeAg). HBsAg je bílkovina, která je součástí vnějšího povrchu částice HBV a je společně s virovou DNA jedním z prvních ukazatelů infekce. HBeAg je odvozen z pre-core proteinu a je považován za ukazatel virové replikace a infekčnosti. Další protilátky, které můžeme detekovat, jsou specifické pro HBV core antigen (HBcAg).6 Změny koncentrací, které jsou pozorovány při akutní a chronické infekci HBV, jsou uvedeny na obrázku 10.

Při imunotolerantní fázi infekce je množství poškozených hepatocytů poměrně malé, vzhledem k nepříliš silné imunitní odpovědi. To znamená, že hladina ALT je normální, ale HBV DNA, HBsAg a HBeAg mohou být v séru pacienta zjištěny.19,25,26

Bez léčby může přibližně v patnácti procentech případů tento stav vyústit v symptomatickou infekci.6 Imunoreaktivní neboli clearance fáze nastupuje zhruba 20 – 30 let po fázi imunotolerantní.6 Imu-nitní systém aktivně napadá jaterní tkáň a poškozené hepatocyty uvolňují velké množství ALT do krevního oběhu. Ve vzorku pacien-ta je možno detekovat HBV DNA (více než 106 kopií/ml), HBsAg i HBeAg.19,25,26 Tato fáze onemocnění je známa jako HBeAg pozi-tivní chronická hepatitida B, která u 12 – 20 % pacientů během pěti let progreduje ve vážné poškození jater. 6

Během fáze imunitní kontroly dochází spontánně u 10 – 20 % pacientů k ústupu HBeAg a vývoji HBe-specifických protilátek (sérokonverze HBeAg)6, u ostatních léčených vlivem terapie. Množství HBV DNA (<104 kopií/ml) a HBsAg klesá, a ukazatele jaterních funkcí, jako ALT, se vrací do normálu.25, 26,27 Pacienti, kteří si vyvinou trvalou imunitní kontrolu, se stávají neinfekčními nosiči a tento stav je považován za dobrý klinický výsledek. Může však u nich dojít k imunitnímu úniku a reaktivaci viru a progresi do aktivního HBeAg negativního onemocnění, které je spojeno s vývojem cirhózy jater nebo rakoviny.25,26,27 Příčinou bývá mutace virového genomu, která zabraňuje nebo snižuje tvorbu HBeAg. Hodnoty HBV DNA a ALT opět narůstají, nicméně kolísají. HBeAg negativní chronická infekce má obvykle delší průběh než HBeAg pozitivní onemocnění, poškození jaterní tkáně bývá rovněž závažnější.19,25,26

Mezi dlouhodobé komplikace patří cirhóza, jaterní selhání (tzv. jaterní dekompenzace) a rakovina jater, známá jako hepa-tocelulární karcinom (HCC). Komplikace se vyvinou u 15 – 40 % infikovaných osob.20 Cirhóza se vyskytuje u 2 – 6 % HBeAg pozi-tivních a 8 – 9 % ze HBeAg negativních pacientů.6 Riziko jaterního selhání je 15 – 20 % a je vyšší u pacientů s aktivní infekcí.25 Roční přírůstek HCC je 2,5 – 3 % u pacientů s cirhózou a 0,5 – 1 % pacientů bez cirhózy.6 Existuje několik důkazů, že genotyp HBV může mít vliv na průběh onemocnění. Genotyp B je spojen s vyšším úbytkem HBeAg, genotyp C s rozvojem HCC a genotyp F je spojen s velmi vysokou úmrtností.28

HBeAg–HBeAg+

Imuno-tolerantní

Imuno-reaktivní

Imunitníkontrola

Únikimunitě

Léčba? Léčba Pozorování Léčba

HBV DNA ALT HBsAg HBV DNA ALT HBsAg

HBeAg + chronická

hepatitida B

Neaktivní nosičství

HBeAg –chronická

hepatitida B

Immunetolerant

Immunereactive

Immunecontrol

Immuneescape

Treatment? Treatment Observe Treatment

HBV DNA

HBeAg+ HBeAg–

ALT HBsAg

HBeAg + chronic hepatitis B

Inactive carrierstatus

HBeAg –chronic HBV

Obr. 9: Čtyři stádia chronické HBV infekce26

Měsíce od infekce HBV0 1 2 3 4 5 6 12 24 36

ALT při akutní infekci

ALT při chronické infekci

Kon

cent

race

HBV-DNA

IgM-anti-HBc

HBeAg

HBsAg

Výskyt příznaků onemocnění

Anti-HBs

Akutní hepatitida B

Přechod z akutní do chronické hepatitidy B

Obr. 10: Hladiny sérologických markerů v průběhu HBV infekce25

DiagnostikaDiagnostika infekce HBV a jejího stadia se opírá o měření hladiny sérových ukazatelů popsaných výše. Při akutní infekci (Obr. 11) jako první zjišťujeme HBsAg, zhruba 1 – 6 týdnů před klinickými příznaky. O 1 – 2 týdny později se objevují protilátky proti HBcAg (anti-HBc), které mohou přetrvávat po dobu až šesti měsíců po vymizení HBsAg. HBeAg a HBV DNA jsou detekovatelné při nástupu infekce a přibližně tři další měsíce, což odpovídá nejvyšším hladinám ALT. Protilátky proti HBsAg (anti-HBs) zjišťujeme o 1 – 2 měsíce později. Detekce anti-HBs a anti-HBc IgG svědčí o infekci prodělané v minu-losti, přítomnost samotného anti-HBs naznačuje, že pacient má roz-vinutou imunitu v důsledku očkování.25

Přetrvávání HBeAg v séru déle než 10 týdnů a HBsAg déle než 6 měsíců svědčí o postupu onemocnění do chronické fáze25 (Obr. 12).

Tabulka 2 ukazuje, jak výsledky testování sérových ukazatelů odpovídají jednotlivým fázím infekce.

Rutinně je doporučováno vyšetření u následujících skupin obyva-telstva: osoby žijící v oblastech s vysokou HBV prevalencí; osoby, které jsou v pravidelném či častém kontaktu s infikovanými; uživatelé drog; osoby s více sexuálními partnery; vězni; pacienti infikovaní virem HCV a/nebo HIV; pacienti se zvýšenou hladinou jaterních enzymů; dialyzovaní pacienti; těhotné ženy; imunosupri-mované osoby.27

Týdny od expozice0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

HBsAg Anti-HBs IgM anti-HBc Total anti-HBc

Titr

HBeAg Symptomy

Anti-HBe

Obr. 11: Typický sérologický průběh akutní hepatitidy B s následným vyléčením

HBeAgAkutní fáze (6 měsíců) Chronická fáze (roky)

Anti-HBe

Týdny od expozice0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Roky

HBsAg IgM anti-HBc Total anti-HBc

Titr

Obr. 12: Typický sérologický průběh infekce hepatitidy B s progresí do chronické fáze

HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc IgM

Anti-HBc IgG

HBV DNA Fáze onemocnění

Pozitivní Negativní Pozitivní Negativní Pozitivní Pozitivní nebo negativní

Vysoké Časná akutní fáze HBV

Negativní Negativní Negativní Pozitivní Pozitivní Pozitivní nebo negativní

Nízké “Window” fáze akutní HBV

Pozitivní Negativní Pozitivní Negativní Negativní Pozitivní Vysoké HBeAg-pozitivní CHB

Pozitivní Negativní Negativní Pozitivní Negativní Pozitivní Střední HBeAg-negativní CHB

Pozitivní Negativní Negativní Pozitivní Negativní Pozitivní Nízké/ žádné

Inaktivní nosičství

Negativní Pozitivní nebonegativní

Negativní Pozitivní Negativní Pozitivní Žádné Imunita díky prodělané infekci

Negativní Pozitivní Negativní Negativní Negativní Negativní Negativní Imunita díky vakcinaci

Tabulka 2: Interpretace výsledků stanovení markerů hepatitidy B 6

Léčba a prevenceHlavním cílem při léčbě chronické hepatitidy B je potlačit množství viru přítomného v oběhu, minimalizovat poškození jater a zabránit progresi do cirhózy a HCC. Terapie je založena buď na využitínukleosidových analog (NAs) potlačujících virovou replikaci nebo podávání pegylovaného interferonu alfa (PEG-IFN-a), který má jak antivirové, tak imunomodulační účinky. Výhodou pegylovaného interferonu je jeho schopnost navodit clearance HBsAg, což je považováno za nejdůležitější krok v boji s infekcí vedoucí k úspěšné léčbě. Hlavní mezinárodní léčebná doporučení doporučují pegylovaný interferon jako léčbu první volby.27,29,30 I přesto je však tato terapie úspěšná jen u jednoho ze tří pacientů.

Tabulka č. 3 ukazuje výhody a nevýhody obou typů terapie.29

Stejné sérové ukazatele používané k diagnostice chronické hepa-titidy mohou být také použity ke sledování účinnosti léčby. Podle Evropské asociace pro studium jater (EASL) jsou příznivými uka-zateli jednak nízká hladina HBV DNA a vysoká úroveň ALT před léčbou, jednak pokles hladiny HBeAg a HBV DNA ve dvanáctém a čtyřiadvacátém týdnu léčby.29 Řada studií ukázala, že míra a časový rámec snižování hladiny HBsAg během PEG-IFN-a terapie může předpovídat trvalou odpověď HBeAg-pozitivních i HBeAg-nega-tivních CHB pacientů. Praktická aplikace řízené terapie pomocí PEG-IFN-a na základě hladiny HBsAg je uvedena v tabulce 4. Hladiny HBsAg, zejména v kombinaci s náloží HBV DNA, mohou být použity k identifikaci pacientů, kteří jsou v neaktivní fázi infekce HBV ve srovnání s nemocnými v aktivní fázi, a tak rozlišit pacienty, kteří by měli z nasazené terapie prospěch. 39-41

Identifikace responderů (PPV) v 12. týdnu léčby

Identifikace non-responderů (NPV) v 12. týdnu léčby

HBeAg-pozitivní pacientiHBsAg <20 000 IU/ml6,42

HBeAg-pozitivní pacientiHBsAg >20 000 IU/ml36,42

HBeAg-negativní pacienti>10% pokles HBsAg34

(24. týden léčby u genotypu D)43

HBeAg-negativní pacienti (genotyp D)Bez poklesu HBsAg a <2 log10 pokles HBV DNA44

Přenos HBV lze kontrolovat několika způsoby, zejména dodržováním hygieny, bezpečným sexem, důkladnou sterilizací lékařských nástrojů (nejlépe používáním jednorázových) a efek-tivním sledováním krevních produktů.27,45 Kromě toho jsou již více než dvacet let k dispozici účinné očkovací látky. Tyto vakcíny obsa-hují HBsAg, neboť je známo, že v krvi osob, jež se po infekci HBV plně zotavily, se nadále vyskytují Anti-HBs protilátky. Očkování se skládá ze tří injekcí. Druhá dávka se podává v odstupu jednoho měsíce, další dávka o šest až dvanáct měsíců později. Za protek-tivní je považován titr protilátek vyšší než 10 mIU/ml. Standardní tři dávky vakcíny nedokáží vyvolat účinnou imunitní odpověď u pěti až deseti procent dospělých.46 Očkování se doporučuje zej-ména osobám, které jsou v pravidelném kontaktu s nakaženými, novorozencům infikovaných matek, pacientům na dialýze a zdra-votnickému personálu.27 V současné době probíhá také testování DNA vakcín.46

Pegylovaný interferon

Nukleosidová analoga

Výhody Časově omezené, definované podáváníAbsence rezistenceVyšší míra HBs a HBc sérokonverze

Silný antivirový efektDobrá snášenlivostPerorální podávání

Nevýhody Mírný antivirový efektHorší snášenlivostInjekční podání

Nejasná délka podáváníRiziko vzniku toleranceNižší míra HBs a HBc sérokonveze

Tabulka 3: Výhody a nevýhody léčby pegylovaným interferonem a nukleosidovými analogy při chronické hepatitidě B

Tabulka 4: Praktická aplikace řízení terapie PEG-IFN-a pomocí stanovení koncen-trace HBsAg

VirologieVirus hepatitidy C byl poprvé popsán v roce 198947. Jde o zástupce čeledi Flaviviridae s jednovláknovým pozitivně orientovaným RNA genomem7,48 (Obr. 13). Klasifikace virových subtypů je velmi komplexní. V současné době je identifikováno více než padesát subtypů, které se řadí do šesti genotypových tříd s nukleotidovou odlišností v rozmezí 31 – 33 %.49 V každé genotypové skupině je mnoho subtypů a sekvenční rozdíl se pohybuje mezi 20 a 25 %.49 Replikace virové RNA je náchylná k chybám, proto se virová populace v krvi označuje jako kvazi-species, kdy jde o skupinu mírně odlišných verzí téhož viru s nukleotidovým rozdílem 1 – 5 %.7,48

PrevalenceCelosvětově se odhaduje, že virem HCV je nakaženo 2,2 – 3,0 % populace, s největším výskytem v Africe, východním Středomoří a Asii50,51 (Obr. 14). Tabulka 5 ukazuje převažující genotyp v jednot-livých oblastech.49

Přenos HCV se děje převážně perkutánní expozicí krevních produktů nebo transplantací orgánů od infikované osoby. Může jít o jednu velkou expozici, jako je krevní transfuze nebo trans-plantace, nebo o opakované vystavení malým dávkám, například užívání drog pomocí nesterilních či sdílených jehel. V oblastech jako jsou západní Evropa a Severní Amerika je vzhledem k mno-haleté kontrole krevních produktů hlavním způsobem přenosu právě nitrožilní užívání drog. S tím je spojeno vyšší riziko rozvoje chronického onemocnění než u viru hepatitidy B (HBV) nebo viru lidské imunodeficience (HIV). V méně rozvinutých zemích je stále hlavní cestou přenosu lékařské ošetření v nesterilním prostředí a netestované krevní produkty. Pracovní a slizniční expozice (náhodné zranění jehlou, narození dítěte infikované matky, sex s nakaženým partnerem), představují pro přenos HCV mnohem nižší riziko než pro HBV.48,50

Rozvoj onemocněníInfekce HCV může vést k akutnímu i chronickému onemocnění. Přibližně 70 – 85 % případů postupuje k chronickým stavům, nicméně toto se liší dle pohlaví, věku, rasy a imunitního stavu pacienta.7,48 Při akutní infekci je průměrná inkubační doba sedm týdnů. Přibližně 80 % pacientů nevykazuje žádné příznaky, u ostatních se objevují příznaky nespecifické a žloutenka. Příznaky trvají několik týdnů a poté samy vymizí v 15 – 30 % případů. Infekce genotypem 3 dává větší šanci k úplnému zotavení než u pacientů infikovaných genoty- pem 1.7,48 Pacienti, u nichž se rozvinula chronická infekce, nevykazují často žádné příznaky, nicméně mohou se u nich rozvinout stejné dlouhodobé komplikace, jaké pozorujeme u HBV: cirhóza a hepato-celulární karcinom (HCC). Výsledek chronické hepatitidy C je obtížné předvídat. Existuje skupina pacientů, kteří se zdají být náchylnější k rychlejšímu postupu onemocnění, zřejmě kvůli dosud neodhaleným genetickým a environmentální faktorům.7,48,52

Hepatitida C

Jádro Hepatitis B e antigen (HBeAg) secreted during active infection

Jednovláknový RNA genom

Obal

DNA polymerase Hepatitis B e antigen (HBeAg) secreted during active infection

Hepatitis B core antigen (HBcAg)

Core Hepatitis B surface antigen (HBsAg)

Partially double-stranded DNA

Envelope

HBV DNA = Marker ofvirus replication

HBsAg = Marker ofimmunological response

Hepatitis C virus structure

Viral core

Viral envelope

Single-stranded RNA genome

Obr. 13: Struktura viru hepatitidy C

Estimated child immunity rate. Darker shades indicate a higher exposure rate.

Estimated adult susceptibility rate. Darker shades indicate a greater proportion of at-risk adults.

>10% <1%5–10%

2,5–4,9%1–2,4% neznámá

Obr. 14.: Prevalence HCV51

HCV genotyp

Region výskytu

Ohrožené skupiny

1a Celosvětově

1b Evropa, Severní Amerika Starší pacienti, krevní transfuze

2 Středozemí, Střední Východ Starší pacienti

3 Převážně Evropa Intravenózní uživatelé drog4 Střední Východ Pacienti při lékařském

ošetření

5 Jižní Afrika Neznámé

6 Hong Kong, Vietnam, Austrálie Intravenózní uživatelé drog

Tabulka 5: Regionální variace u predominantních genotypů hepatitidy C

DiagnózaInfekci virem hepatitidy C je možné zjistit na základě virové nálože (množství HCV RNA), zvýšené hladiny alaninaminotransferázy (ALT) a HCV specifických imunoglobulinů (anti-HCV) v séru pacienta. Díky tomu můžeme rozlišit infekci akutní a chronic-kou.7,48 Při akutní infekci množství HCV RNA v prvních týdnech narůstá až do okamžiku, kdy se objeví první příznaky. Sérové množství ALT dosahuje až 10násobně vyšších hodnot. Po odeznění symptomů se vše vrací k výchozím hodnotám. Anti-HCV protilátky mohou být detekovány již od prvních příznaků,7,48 jak shrnuje Obr. 15.

Při infekci chronické může být HCV RNA detekována ještě mnoho let po nakažení. V počátečních fázích jsou hodnoty RNA a ALT podobné jako v rané fázi akutní infekce. Hodnoty anti-HCV však dosahují vyšší úrovně a v dalších fázích množství RNA a ALT kolísá, tudíž by pacienti měli být pravidelně sledováni po dobu jednoho roku po odeznění příznaků7,48 (Obr. 16).

Testem první volby bývá detekce anti-HCV protilátek. Pokud je výsledek pozitivní, další testy se zaměřují na průkaz virové RNA. Tabulka 6 ukazuje, jak by výsledky testů měly být interpretovány v klinické praxi.48

Podle současných doporučení by měli být preventivně sledováni nitrožilní uživatelé drog, jedinci, kteří dostali krevní transfuze nebo transplantovaný orgán před rokem 1992, děti narozenéHCV-pozitivním matkám, pracovníci, kteří byli infekci vystaveni, např. při poranění, zranění, a lidé s rizikovým sexuálním cho-váním.53

ALT normální

200 102

104

106

108

1 000

800

600

400

Doba od expozice

0 2

– – – – – – – – –+ + + + +

4 6 8 10 12 24 1 2 43Týdny Roky

5 6

HCV RNA

ALT

[U

/L]

HC

V R

NA

[IU

/mL]

Anti-HCV

0

Weeks after exposure

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

HBsAgHCV RNA ALT Anti-HBs IgM anti-HBc Total anti-HBc

Tite

r

HBeAg

Symptoms

Anti-HBe

Příznaky

Obr. 15: Průběh výskytu markerů při akutní hepatitidě C7

ALT normální

200 102

104

106

108

1 000

800

600

400

Doba od expozice

0 2

– – + + + + + + ++ + + + +

4 6 8 10 12 24 1 2 43Týdny Roky

5 6

ALT

[U

/L]

HC

V R

NA

[IU

/mL]

Anti-HCV

0

HCV RNA ALT

Příznaky

Normal

200 102

104

106

108

1,000

800

600

400

Time after exposure

0 2

– – – – – – – – –+ + + + +

4 6 8 10 12 24 1 2 43Weeks Years

5 6

ALT

[U

/L]

HC

V R

NA

[IU

/mL]

Anti-HCV

0

HCV RNA ALT

Symptoms

Obr. 16: Průběh výskytu markerů při chronické hepatitidě C7

Screening anti-HCV

Detekce HCV RNA

Konfirmace anti-HCV

Interpretace

Negativní Nadbytečná Nadbytečná Nikdy neinfikovánPozitivní Neprovedena Neprovedena Nejasná-

screeningový test musí být konfir-mován

Pozitivní Pozitivní Pozitivní/neprovedena

Aktivní HCV infekce

Pozitivní Negativní Neprovedena Negativní HCV RNA výsledek pot-vrzuje chronickou fázi onemocnění, je však potřeba konfirmace přítomnosti pro-tilátek

Pozitivní Negativní Pozitivní Infekce v minu-losti; RNA test by měl být opakován pro vyloučení aktivní infekce

Pozitivní Neprovedena Pozitivní Infekce v minu-losti; následné sledování RNA/jaterních enzymů pro určení fáze onemocnění

Pozitivní Neprovedena/negativní

Negativní Nikdy neinfikován

Tabulka 6: Interpretace výsledků stanovení markerů hepatitidy C

Léčba a prevenceCílem léčby chronické hepatitidy C je zabránit komplikacím a potlačit infekci. Virus je považován za eliminovaný, když na konci léčby nelze detekovat RNA a ta není zjistitelná ještě nejméně 24 týdnů poté.53

V současné době je standardem pro léčbu chronické HCV infekce kombinace pegylovaného interferonu (PEG-IFN) a ribavirinu. Léčba může být upravována v závislosti na reakci pacienta a je shrnuta v tabulce 7.53-55

Ve vývoji je několik nových léčebných antivirových přípravků a jejich uvedení na trh se předpokládá v nadcházejících letech. Zpočátku se budou používat v trojkombinaci s pegylovaným inter-feronem a ribavirinem. V současné době není k dispozici očkování proti HCV kvůli gene-tické rozmanitosti viru. Vyvíjejí se však DNA vakcíny. Předpokládá se, že T-buněčná odpověď je u chronické hepatitidy C snížena, proto jsou nové vakcíny navrženy tak, aby schopnost imunitní odpovědi T-buněk stimulovaly. 56

Tabulka 7: Praktická aplikace řízení terapie HCV55

Genotypy 1 (4, 5, 6) Genotypy 2, 3

• Určení počáteční virové nálože

• Prvních 48 týdnů PEG-IFN+ribavirin

• Stanovení virové nálože ve 12. týdnu léčby:

• Pokud virová nálož je nejméně 100x nižší než počáteční hodnota, pokračovat v léčbě až do 48. týdne léčby, v případě, že v 24. týdnu léčby je HCV RNA nedekovatelná.

• Pokud virová nálož nejeví pokles vyšší než 100násobek počáteční hodnoty, ukončete léčbu.

• Prvních 24 týdnů léčba PEG-IFN+ribavirin

• Pokud je vysoká míra odezvy na terapii, není potřeba stano-vovat u genotypů 2 a 3 v 12. týdnu léčby virovou nálož HCV RNA.

Virus Hepatitida A Hepatitida B Hepatitida CPrevalencecelosvětová data

1,4 miliónu infekcí ročně 2 miliardy infikovaných 2,2–3,0 % infikovaných

Přenos Fekálně-orální Tělní tekutiny Transplantace/transfuze infikovaného materiálu

Akutní/chronické onemocnění Pouze akutní Akutní a chronická Akutní a chronická

Diagnostické testy anti-HAVanti-HAV IgM HAV RNA

HBsAg HBsAg konfirmačníHBsAg kvantitativníHBeAganti-HBsanti-HBeanti-HBcanti-HBc IgMHBV DNA

Anti-HCVHCV RNA

Léčba Vyvážená strava, dietaAbstinence (alkohol)Hospitalizace v případě dehydratace

Nukleotidová/nukleosidová analogaPegylovaný interferon

Pegylovaný interferon a ribavirin

Prevence Pasivní imunizaceVakcinace

Zlepšení hygieny Pasivní imunizace specifickým HBV imunoglobulinem (rovněž po expozici u osob, které nejsou imunní, krátkodobá okamžitá ochrana)Screening krevních derivátůVakcinace

Screening krevních derivátůNení možnost vakcinace

Souhrn

Akutní – popisuje onemocnění, které trvá krátkou dobu

Antivirotika – léky potlačující replikaci viru

Autoimunitní hepatitida – onemocnění jater, zapříčiněné imunitní odpovědí na vlastní jaterní tkáň

Cirhóza – zmnožení vaziva v játrech

Diagnóza – proces identifikace onemocnění

DNA – deoxyribonukleová kyselina, dvojšroubovicová molekula nukleových kyselin, která obsahuje genetickou informaci

Fulminantní hepatitida – onemocnění jater, pro které je charakteri-stická rychlá a rozsáhlá ztráta funkce jater

Genotyp – genetický popis varianty organismu nebo viru

Genom – veškeré genetické informace organismu

Hepatitida – zánět jater

Hepatocyt – hlavní typ buněk jaterní tkáně, na které je vázána funkce jater

Chronický – popisuje dlouhodobé onemocnění

Imunitní odpověď – mechanismus, pomocí kterého tělo rozpoznává a brání sebe samo před patogeny a cizími objekty

Infekce – invaze těla patogeny, jako například viry

Jaterní selhání/dekompenzace – situace, při které díky rozsáhlému poškození játra přestávají plnit svou funkci

Slovník pojmů

Karcinom – nádorové onemocnění, počínající v povrchových buňkách

Kmen – genetická variace anebo subtyp organismu

Metabolismus – chemické reakce, které probíhají v těle a jsou nezbytné pro život

Pasivní imunizace– léčba, při které jsou podávány přímo protilátky proti patogenu

Patogen – agens zapříčiňující onemocnění jako například vir anebo bakterie

RNA – ribonukleová kyselina, jednovláknová nukleová kyselina, která se účastní syntézy bílkovin v buňkách a u některých virů je nositelem genomu

Séroprevalence – frekvence, s jakou se v populaci vyskytují proti-látky proti určitému patogenu

Přenos – proces, při kterém je onemocnění přeneseno na další osobu

Příznak – zjistitelná změna funkce, pocitů či vzezření, které pozoruje pacient. Indikují přítomnost onemocnění nebo poruchy. Příkladem je bolest hlavy, vyrážka, kašel.

Vakcína – léčba, která stimuluje imunitní systém k obraně proti infekci určitým patogenem

Vir – malý (ultramikroskopický) původce infekce, který se množí v buňkách hostitele a je příčinou onemocnění

Zánět – reakce tkáně na poškození, charakterizovaná horkostí, zčervenáním, otokem a bolestí

Žloutenka– zežloutnutí kůže a bělma očí díky přítomnosti přebytku bilirubinu v krvi

Literatura1 Melnick, J.L. (1995). History and epidemiology of hepatitis A virus. J Infect

Dis; 171(Suppl 1): S2–8.2 Czaja, A.J., Manns, M.P. (2010). Advances in the diagnosis, pathogenesis

and management of autoimmune hepatitis. Gastroenterology; 139: 58–72.3 Scott, J., et al.(1978). Wilson’s disease, presenting as chronic active

hepatitis. Gastroenterology; 74: 645–51.4 Thomson, A.B.R., Shaffer, E.A. (eds). First principles of gastroenterology: the

basis of disease and an approach to management. Chapter 13 – The liver, pp. 490–680.

5 Ryder, S.D., Beckingham, I.J. (2001). Acute hepatitis. BMJ; 322: 151–3.6 Elgouhari, H.M., et al. (2008). Hepatitis B infection: understanding its

epidemiology, course and diagnosis. Cleve Clin J Med; 75: 881–9.7 Hoofnagle, J.H. (2002). Course and outcome of hepatitis C. Hepatology; 36:

S21–9.8 Feinstone, S.M., Kapikian, A.Z., Purceli, R.H. (1973). Hepatitis A: detection

by immune electron microscopy of a virus like antigen associated with acute illness. Science;182: 1026–8.

9 Lemon, S.M. (1997). Type A viral hepatitis: epidemiology, diagnosis, and prevention. Clin Chem; 43: 1494–9.

10 Koff, R.S. (1998). Hepatitis A. Lancet; 351: 1643–9.11 Costa-Mattioli, M., et al. (2003). Genetic variability of hepatitis A virus. J Gen

Virol; 84: 3191–201.12 Hollinger, F.B., Emerson, S.U. Hepatitis A virus. In: Field’s Virology, Knipe,

D.M., Howley, P.M. (Eds), 5th Edition, Lippincourt Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 911–47.

13 Hepatitis A. WHO report WHO/CDS/CSR/EDC/2000.7. http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisA_whocdscsredc2000_7.pdf

14 The global prevalence of hepatitis A virus infection and susceptibility: a systematic review. WHO report WHO/IVB/10.01. http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.01_eng.pdf

15 Nothdurft, H.D. (2008). Hepatitis A vaccines. Exp Rev Vaccines; 7: 535–45.16 Clemens, R., et al. (1995). Clinical experience with an inactivated hepatitis A

vaccine. J Infect Dis; 171(Suppl 1): S44–9.17 Dane, D.S., Cameron, C.H., Briggs, M. (1970). Virus-like particles in serum of

patients with Australia-antigen-associated hepatitis. Lancet; 1: 695–8.18 Blumberg, B.S., et al. (1965). A “new” antigen in leukemia sera. JAMA; 191:

541–6.19 Seeger, C., et al. Hepadnaviruses. In: Field’s Virology, Knipe, D.M., Howley,

P.M. (Eds), 5th Edition, Lippincourt Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 2977–3029.

20 Lavanchy, D. (2004). Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat; 11: 97–107.

21 Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services, WHO report 2001. http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF01/www613.pdf

22 Norder, H., et al. (2004). Genetic diversity of hepatitis B virus strains derived worldwide: genotypes, subgenotypes and HBsAg subtypes. Intervirology; 47: 289–309.

23 Kramvis, A., et al. (2005). Hepatitis B virus genotypes. Vaccine; 23: 2409–23.24 Dienstag, J.L. (2008). Hepatitis B virus infection. N Engl J Med; 359:

1486–500. 25 Liaw, Y-F. (2009). Hepatitis B infection. Lancet; 373: 582–92.26 Fattovich, G. (2003). Natural history and prognosis of hepatitis B. Sem Liv

Dis; 23: 47–58.27 Lok, A.S.F., et al. (2009). Chronic hepatitis B: update. AASLD Practice

Guidelines. http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidelines/Chronic_Hep_B_Update_2009%208_24_2009.pdf

28 Guirgis, B.S.S., et al. (2010). Hepatitis B virus genotyping: current methods and clinical implications. Int J Infect Dis; 14: e941–53.

29 EASL Clinical Practice Guidelines (2009). management of chronic hepatitis B. J Hepatol; 50: 227–42.

30 Liaw, Y.F., et al. (2008). Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: update. Hepatol Int; 2: 263–83.

31 Brunetto, M.R., et al. (2009). Hepatitis B virus surface antigen levels: a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B. Hepatology;49: 1141–50.

32 Lau, G.K., et al. (2008). On-treatment HBsAg decline during peginterferon alpha-2a (40KD)+lamivudine in patients with HBeAg-positive CHB as a potential predictor of durable off-treatment response. Hepatology;48 Suppl: 714A.

33 Marcellin, P., et al. (2008). In patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B HBsAg serum levels early during treatment with peginterferon alfa-2a predict HBsAg clearance 4 years post-treatment. Hepatology;48 Suppl: 718A.

34 Marcellin, P., et al. (2010). On-treatment decline in serum HBsAg levels predicts sustained immune control 1 year post-treatment and subsequent HBsAg clearance in HBeAg-negative hepatitis B virus-infected patients treated with peginterferon alfa-2a [40KD] (PEGASYS). Hepatol Int;4 Suppl: 151.

35 Moucari, R., et al. (2009). High rates of HBsAg seroconversion in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients responding to interferon: a long-term follow-up study. J Hepatol;50: 1084–92.

36 Piratvisuth, T., et al. (2010). On-treatment decline in serum HBsAg levels predicts sustained immune control and HBsAg clearance 6 months post-treatment in HBeAg-positive hepatitis B virus-infected patients treated with peginterferon alfa-2a [40KD] (PEGASYS). Hepatol Int;4 Suppl: 152.

37 Heathcote, E.J., et al. (2010). Three-year efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate treatment for chronic hepatitis B. Gastroenterol-ogy;140:132–43.

38 Wursthorn, K., et al. 2010. Kinetics of hepatitis B surface antigen decline during 3 years of telbivudine treatment in hepatitis B e antigen-positive patients. Hepatology;52: 1611–20.

39 Brunetto, M.R. (2010). A new role for an old marker, HBsAg. J Hepatol 52: 475–77.

40 Jaroszewicz, J., et al. (2010). Hepatitis B surface antigen (HBsAg) levels in the natural history of hepatitis B virus (HBV)-infection: a European perspective. J Hepatol;52: 514–22.

41 Martinot-Peignoux, M., et al. (2002). Serum hepatitis B virus DNA levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepatol;36: 543–6.

42 Gane E., et al. (2011). Early on-treatment HBsAg levels identify HBeAg-positive patients not responding to 48 weeks of peginterferon alfa-2a therapy. J Hepatol;5 suppl 1:S31 (abstract 69).

43 Lampertico P., et al. (2011). PegBeLiver study: HBsAg decline at week 24 of extended peginterferon alfa-2a (PEG-IFNα-2a) therapy is significantly associated with post treatment response in HBeAg-negative genotype D patients. J Hepatol;5 suppl 1:S293 (abstract 730).

44 Rijckborst, V., et al. (2010). Early on-treatment prediction of response to peginterferon alfa-2a for HBeAg-negative chronic hepatitis B using HBsAg and HBV DNA levels. Hepatology;52: 454–61.

45 Chen, D.-S. (2010). Toward elimination and eradication of hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol; 25: 19–25.

46 Michel, M.-L., et al. (2010). Hepatitis B vaccines: protective efficacy and therapeutic potential. Pathologie Biologie 2010;58:288–95.

47 Choo, Q.-L., et al. (1989). Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science; 244: 359–62.

48 Lemon, S.M., et al. Hepatitis C virus. In: Field’s Virology, Knipe, D.M., Howley, P.M. (Eds), 5th Edition, Lippincourt Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 1253–304.

49 Simmonds, P., et al. (2005). Consensus proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis c virus genotypes. Hepatology; 42: 962–73.

50 Lavanchy, D. (2009). The global burden of hepatitis C. Liver Int; 29 (Suppl 1):74–81.

51 Hepatitis C WHO report WHO/SCD/SCR/LYO/2003 http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/Hepc.pdf

52 Di Bisceglie, A.M. (1997). Hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Hepatology; 26: 34S–8.

53 Strader, D.B., et al. (2004). Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology; 39: 1147–71.

54 Tsubota, A., et al. (2011). Peginterferon and ribavirin treatment for hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol; 17: 419–32.

55 Zeuzem, S, et al. (2009). Expert opinion on the treatment of patients with chronic hepatitis C. J Viral Hepat; 16: 75–90.

56 Sällberg, M., et al. (2009). DNA vaccine therapy for chronic hepatitis C virus (HCV) infection: immune control of a moving target. Expert Opin Biol Ther; 9: 805–15.

COBAS, COBAS C, COBAS E,LIFE NEEDS ANSWERS a ELECSYS jsou obchodními značkami společnosti Roche. ©2011 RocheRoche s.r.o., Diagnostics DivisionKarlovo náměstí 17120 00 Praha 2www.roche-diagnostics.cz