electrocardiografía unidad i (de 3)

I. Unidad temtica

Fundamentos de Electrocardiografa

Autores

Alicia Prez Repraz

Milagros Esquiroz Salas

Loreto Gandul Hurtado

__________________________________________

ndice de la Unidad

1. Introduccin 1

2. Electrofisiologa bsica 6

3. Registro en papel del ECG 10

4. Electrocardiograma normal 21

5. Tcnica de realizacin de un

electrocardiograma 24

6. Sistemtica en la interpretacin del

electrocardiograma 26

7. Bibliografa 31

Fundamentos de electrocardiografa 1

1. Introduccin

1.1. Definicin

Es un mtodo diagnstico consistente en el registro grfico de la actividad elctrica del corazn, pudiendo analizar la conduccin, magnitud y duracin de la actividad generada por el corazn.

La corriente del corazn se propaga por los tejidos que lo rodean hasta la piel, por lo que los electrodos colocados sobre la piel detectan las corrientes elctricas y la transmiten al aparato registrador; ste transformar la actividad elctrica de cada derivacin en una serie de ondas que corresponden a la despolarizacin y repolarizacin del corazn. A la grfica resultante la llamamos electrocardiograma (ECG).

Entre los USOS del electrocardiograma podemos destacar:

Identifica trastornos del ritmo, de la conduccin y desequilibrios electrolticos.

Ofrece informacin acerca del tamao de las cavidades cardacas y de la posicin relativa del corazn en el trax.

Documenta el diagnstico y evolucin del infarto de miocardio, isquemia y pericarditis.

Revela la recuperacin del infarto.

Monitoriza efectos de frmacos por los cambios en diferentes segmentos del electrocardiograma.

Evala la funcin de marcapasos artificiales.

Pero el electrocardiograma tiene sus limitaciones:

El ECG debe correlacionarse siempre con la evaluacin clnica del paciente y su tratamiento farmacolgico.

Un sujeto sano puede tener un ECG con alteraciones (serias o no), y un paciente con coronariopata puede tener un ECG normal.

El ECG slo mide actividad elctrica, no mide fenmenos mecnicos.

1.2. Anatoma cardiaca

El corazn es un rgano muscular hueco con cuatro cavidades, recubierto por el pericardio. De forma parecida a un cono, el corazn ocupa una posicin oblicua en el trax entre los pulmones y sus dos terceras partes se localizan a la izquierda de la lnea media (esternn).

Una membrana de dos capas, denominada pericardio envuelve el corazn como una bolsa. La capa externa del pericardio rodea el nacimiento de los principales vasos

Definicin

Anatoma cardiaca

2 Electrocardiografa bsica para enfermera

sanguneos del corazn y est unida a la espina dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por medio de ligamentos. La capa interna del pericardio est unida al msculo cardaco. Una capa de lquido separa las dos capas de la membrana, permitiendo que el corazn se mueva al latir a la vez que permanece unido al cuerpo.

El corazn pesa entre 200 y 425 gramos y es un poco ms grande que una mano cerrada. Al final de una vida larga, el corazn de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contrado) ms de 3.500 millones de veces. Cada da, el corazn medio late 100.000 veces, bombeando aproximadamente 7.571 litros de sangre.

Su parte inferior, llamada punta, se dirige abajo y delante hacia el lado izquierdo y descansa sobre el diafragma. Su parte superior, llamada base, se encuentra inmediatamente por debajo de la 2 costilla.

Cavidades

Figura: 1

El corazn consta de cuatro cavidades:

Aurcula derecha:

Se sita enfrente y a la derecha de la aurcula izquierda, pero de pared ms gruesa. Las aurculas estn separadas por el tabique interauricular. Recibe sangre de las venas cavas superior e inferior.

Aurcula izquierda

Recibe la sangre de las cuatro venas pulmonares.


Ventrculo derecho

Forma la mayor parte de la superficie esternocostal y del borde inferior del corazn, situndose detrs del esternn.

Ventrculo izquierdo

Forma la punta del corazn y parte del borde izquierdo, as como de la cara diafragmtica. Es la cavidad ms grande y fuerte del corazn. El tabique interventricular separa a los dos ventrculos.

Vlvulas

Vlvula tricspide

Con sus tres valvas triangulares controla el flujo sanguneo entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho.

Vlvula mitral

Es bicspide, permite que la sangre rica en oxgeno proveniente de los pulmones pase de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo.

Vlvula pulmonar

Controla el flujo sanguneo del ventrculo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla.

Vlvula artica

Con sus tres valvas permite que la sangre rica en oxgeno pase del ventrculo izquierdo a la aorta, la cual transporta la sangre al resto del organismo.

Pared del corazn

Consta de tres capas importantes:

Endocardio

Es una capa delgada de endotelio que recubre el interior de las cavidades y vlvulas cardacas.

Miocardio

Consiste en una capa media y ms gruesa que la pared del corazn; es el msculo que se contrae con cada latido.

Epicardio

La capa ms externa de la pared cardaca, forma la superficie ms interna de la cavidad pericrdica.

Arterias

Las dos arterias coronarias principales rodean en forma de corona al corazn. Se originan en los senos articos coronarios derecho e izquierdo en la aorta ascendente.

Durante la contraccin del ventrculo izquierdo, se expulsa sangre hacia la aorta y se llenan las aberturas coronarias.


Durante la distole, el miocardio ventricular se relaja permitiendo que se abran y se llenen de forma pasiva las arterias coronarias.

Arteria coronaria derecha

Por lo general la arteria coronaria derecha irriga a la aurcula y ventrculo derechos (incluyendo a los nodos sinoauricular y auriculoventricular del sistema de conduccin y al haz auricular ventricular). Tambin lleva una cantidad variable de sangre a la aurcula y ventrculo izquierdos.

Arteria coronaria izquierda

La arteria coronaria izquierda se divide en arteria descendente anterior izquierda (interventricular) y la arteria circunfleja lleva sangre a ambos ventrculos, tabique interventricular y aurcula izquierda.

Figura: 2


Venas

Las principales venas tienen un trayecto superficial y paralelo a las arterias; drenan la sangre venosa desde el miocardio.

Estas venas no rodean al corazn como las arterias. Se les llama venas cardiacas y no coronarias.

La vena ms grande es el seno coronario, que se sita en la parte posterior del surco coronario y acaba en la aurcula derecha. El seno coronario es la porcin final de casi todas las principales venas cardiacas, con excepcin de las dos o tres venas cardiacas anteriores que llegan directamente a la aurcula derecha.

Sistema de conduccin

Las clulas musculares cardacas deben activarse siguiendo un orden preestablecido para que su contraccin sea hemodinmicamente efectiva. Al objeto de conseguir una secuencia fisiolgica de activacin, el estmulo debe propagarse por el tejido especfico de conduccin.

Nodo sino auricular (NSA)

El Nodo sino auricular (NSA): Se localiza en la parte alta de la aurcula derecha cerca del tracto de salida de la vena cava superior. Sirve como el principal marcapasos del corazn porque posee la frecuencia inherente ms alta de las fibras marcapasos del corazn. En reposo, el NSA inicia 60-110 latidos por minutos (lpm).

Tractos internodales y Haz de Bachmann

Tractos internodales y Haz de Bachmann: Desde el NAS, el impulso pasa por los tres tractos internodales anterior, medio y posterior en la aurcula derecha, y por el haz de Bachmann en la aurcula izquierda.

Nodo auriculoventricular (NAV)

Nodo auriculoventricular (NAV): Est situado en la parte baja del septo auricular. Aqu se produce un ligero retardo (0,04 seg.) en la conduccin del impulso elctrico, permitiendo as que las aurculas se contraigan. Enseguida se restablece la conduccin rpida por el Haz de His y hacia abajo por sus ramas. La frecuencia nodal es de 45 a 60 latidos por minuto.

Haz de His

Haz de His: Su funcin fundamental es conducir el estmulo elctrico, y adems tiene capacidad automtica, con una frecuencia intrnseca entre 30 y 40 lpm; se divide en ramas derecha e izquierda, extendindose hacia abajo por el tabique interventricular. La rama izquierda se subdivide en dos fascculos principales: anterior y posterior.

La velocidad de conduccin del haz izquierdo es mayor que la del derecho, por lo que el ventrculo izquierdo, de mayor masa, tiene el tiempo suficiente para contraerse de manera simultnea con el ventrculo derecho.

Fibras de Purkinje

Fibras de Purkinje: Forman una red difusa que acaba haciendo llegar el estmulo elctrico hasta las fibras musculares debajo del endocardio.


Figura: 3

Inervacin

Consta de los nervios cardacos del sistema nervioso autnomo que controlan el sistema de conduccin y la contractilidad del corazn. La estimulacin de las fibras simpticas que inervan tanto a los NAS y NAV, como a las cuatro cavidades, aumentan la frecuencia y fuerza de contraccin. La estimulacin de las fibras simpticas que inervan las arterias coronarias las dilata. Los estmulos de las fibras vagales (Parasimpticas) que inervan el NSA y las aurculas disminuyen la frecuencia cardaca.

2. Electrofisiologa bsica

La actividad del corazn se basa en la repeticin sucesiva de dos movimientos, la distole o relajacin y la sstole o contraccin. Ambos constituyen el denominado ciclo cardiaco. En la distole, el corazn se llena de la sangre que llega al mismo a travs de las venas (cavas y pulmonares), mientras que con la sstole sta es enviada hacia la circulacin a travs de las arterias (aorta y pulmonar). La sstole auricular se produce algo antes que la ventricular, de forma que la contraccin de la aurcula

Propiedades de las clulas miocrdicas

Potencial de accin transmembrana (PAT)

Fases del PAT

Fase 0 del PAT: Despolarizacin

Fase 1: Repolarizacin inicial

Fase 2: Meseta

Fase 3: Repolarizacin

Fase 4: Potencial de reposo (polarizacin)

Conductos rpidos y lentos


contribuye a completar el llenado de los ventrculos. Esta coordinacin se produce gracias al sistema especfico de conduccin.

La activacin de las clulas miocrdicas, y la contraccin consiguiente de las mismas, se produce por modificaciones peridicas de las concentraciones intracelulares de los iones, lo que produce actividad elctrica que, en ltima instancia, es la responsable del registro electrocardiogrfico.

2.1. Propiedades de las clulas miocrdicas

Las clulas miocrdicas tienen varias propiedades.

Excitabilidad

Propiedad de responder a un estmulo de suficiente identidad.

Automatismo

Automatismo: Propiedad de iniciar espontneamente y conservar un latido rtmico, independiente por completo de cualquier impulso nervioso. Normalmente, predomina el marcapasos con frecuencia intrnseca ms rpida, que suele ser el NAS.

Conductividad

Capacidad de propagar el estmulo a la fibra vecina.

Contractilidad

Capacidad de contraerse despus de despolarizarse.

Aunque todas las clulas miocrdicas tienen estas propiedades en mayor o menor medida, algunas estn especializadas en alguna de ellas. Las clulas musculares auriculares y ventriculares estn especializadas en la contraccin, las del tejido especfico de conduccin en la propagacin del estmulo, y, por ltimo, las del ndulo sinusal en la excitabilidad.

2.2. Potencial de accin transmembrana

Los cambios peridicos que se producen en el voltaje de la clula a lo largo del ciclo cardaco constituyen el potencial de accin transmembrana (PAT). El PAT consta de 5 fases.

2.2.1. Fases del PAT

En reposo, durante la distole, las clulas estn polarizadas y tienen un potencial elctrico negativo en su interior, en comparacin con el exterior, que, segn el tipo de clula va de -50 mV a -90 mV y se conoce como potencial de reposo transmembrana. La concentracin de iones de K+ es mayor en el interior de la clula y la de iones de Na+ es mayor en el exterior.


Figura: 4

Figura: 5

Fase 0 del PAT: Despolarizacin

Cuando la clula se activa, bien de forma espontnea o por transmisin del estmulo generado en otra clula, se dice que se despolariza. La clula pasa a estar cargada positivamente en su interior. La despolarizacin se produce de forma espontnea en las clulas automticas (ndulo sinusal o ndulo auriculoventricular), y tras la accin de algn estmulo en el resto de las clulas cardiacas. El aumento de voltaje en el interior de la clula se debe a la apertura sbita de los canales rpidos de sodio, a travs de los cuales entra en la clula una gran cantidad de iones de Na+.

Fase 1: Repolarizacin inicial

La membrana se repolariza rpidamente. Se produce el cierre de los canales de sodio junto con salida de potasio y entrada de cloro, lo que hace que la clula pierda cargas positivas y vuelva a una situacin de equilibrio elctrico neutro.


Fase 2: Meseta

El potencial de accin alcanza una meseta en la cual se mantiene un potencial elctrico neutro debido a la corriente de entrada lenta de iones de Ca++ dentro de la clula y salida de los iones de K+.

Fase 3: Repolarizacin

El PAT vuelve a la situacin basal de negatividad intracelular gracias a la salida de iones K+.

Fase 4: Potencial de reposo (polarizacin)

La membrana regresa a su estado de reposo y el ciclo comienza de nuevo en esta fase.

2.2.2. Conductos rpidos y lentos

Los potenciales de accin son diferentes en varias partes del corazn porque las fibras cardacas se despolarizan a diferentes velocidades. La velocidad con que se despolarizan estas fibras depende de si en ellas predominan conductos rpidos o lentos.

Los conductos rpidos y lentos son los caminos por los cuales los iones de sodio y calcio, respectivamente, circulan hacia las fibras. La corriente de iones de sodio entra rpidamente a la membrana a travs de conductos rpidos mientas que la corriente lenta de iones de calcio pasa por los conductos lentos. Si predominan los conductos rpidos, la fibra se despolariza rpidamente; si prevalecen los conductos lentos, lo hace lentamente.

Las respuestas de potenciales de accin lentos son tpicas de las fibras de los NSA y NVA, fibras que se despolarizan por una corriente lenta de entrada de iones de calcio.

Los potenciales de accin rpidos se encuentran en el miocardio auricular y ventricular.

Durante las fases 0, 1, 2 y parte de la fase 3 del PAT, las clulas cardiacas son inexcitables (perodo refractario)


3. Registro en papel del ECG

Figura: 6

Se utiliza un papel milimetrado especial que facilita la realizacin de las mediciones de tiempo y amplitud. Los cuadros pequeos, separados por lneas de trazo fino, tienen 1 mm de lado. Cada cinco cuadros pequeos forman un cuadro grande (5 mm), que est delimitado por una lnea de trazo ms grueso.

La inscripcin en el papel puede realizarse mediante un procedimiento trmico, con tinta o con impresin lser.

El voltaje o amplitud se mide en sentido vertical. El equipo est calibrado de tal forma que 1 mV es igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV. sta es la calibracin estndar.

En sentido horizontal se mide el tiempo o duracin de los fenmenos. A la velocidad estndar, de 25 mm/segundo, 1 mm es igual a 0,04 seg. De esta forma, los cuadros grandes (5 mm) equivalen a 0,20 seg. Si el registro se realiza de 50 mm/seg, 1 mm equivaldra a 0.02 seg.

Ondas, segmentos e intervalos

Derivaciones del ECG

Derivaciones del plano frontal

Derivaciones del plano horizontal

ECG en situaciones especiales

Derivaciones y anatoma del corazn

Resumen


3.1. Ondas, segmentos e intervalos

El registro ECG muestra unas ondas, unos segmentos y unos intervalos.

Figura: 7

Onda P

Expresa la despolarizacin (activacin) de ambas aurculas, derecha e izquierda superpuestas, indica el tiempo necesario para que un impulso elctrico del NSA se transmita a toda la musculatura auricular.

Es de bajo voltaje, normalmente monofsica. Tiene una duracin < 0,12 seg y una altura < 2,5 mm.

Figura: 8

Intervalo P-R

Corresponde al perodo que va desde el comienzo de la despolarizacin auricular, hasta el comienzo de la de la activacin ventricular, por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiolgico de la conduccin que se lleva a cavo en el nodo AV.

Desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Lo forman la onda P y el segmento PR. Tiene una duracin que vara de 0.12 a 0.20 seg.

Figura: 9


Complejo QRS

Corresponde a la despolarizacin ventricular y tiene una duracin de 0,06 a 0,12 seg.

Figura: 10

Puede presentar diversas morfologas. stas se pueden describir llamando a la primera onda negativa onda Q, a la primera onda positiva onda R y a la onda negativa que la siga onda S. Se utilizan maysculas o minsculas en funcin del tamao de dichas ondas, Si se registran dos onda R o S se utiliza el apstrofe para diferenciarlas, llamndolas R' o S'. Cuando se registra una sola onda negativa se denomina complejo QS.

Figura: 11

La repolarizacin auricular coincide en el tiempo con la despolarizacin ventricular, por lo que coincide con el QRS.

Segmento ST

Se inicia al finalizar el QRS (el punto de unin del segmento ST con el QRS de denomina punto J) y termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico, es decir que est al mismo nivel que la lnea de base del ECG, sin voltaje.

Figura: 12

Onda T

Deflexin positiva que sigue el segmento ST. Corresponde a la repolarizacin ventricular. Es asimtrica, siendo ms rpida la rama ascendente. De la misma polaridad que el QRS que le precede.

Figura: 13


Onda U

Se registra despus de la onda T y que suele ser positiva. De significado incierto, parece que se debe a la estimulacin de las fibras de Purkinje. Es de pequeo voltaje y no siempre est presente.

Figura: 14

Intervalo QT

Incluye la activacin y la recuperacin ventricular (sstole ventricular). Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la T. Su duracin depende de la frecuencia cardaca, acortndose al aumenta sta, y suele ser < 0.40 seg.

Figura: 15

3.2. Derivaciones del ECG

Para conseguir la estandarizacin, es decir, que los electrocardiogramas sean iguales en todas partes y as poderlos comparar, se usan unas localizaciones preestablecidas de los electrodos y por tanto de las derivaciones registradas.

Las derivaciones del ECG son puntos de observacin de los diferentes fenmenos elctricos que ocurren en el corazn registrando la actividad elctrica del corazn. Es una ilustracin grfica de la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos sobre la superficie cutnea, que transmite el corazn durante el ciclo cardaco.

Las derivaciones registran la despolarizacin y la repolarizacin cardacas dando una imagen tridimensional.

Se necesitan uno o dos electrodos y un potencial cero como punto de referencia (centro del corazn) para registrar la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos y producir una imagen durante el registro con el ECG. Los electrodos tienen un polo positivo y otro negativo.

Las derivaciones del ECG son usadas para monitorizar y registrar los cambios en la actividad elctrica generada por el corazn, por lo que conociendo que parte del corazn visualiza cada derivacin podremos determinar la localizacin y la extensin de una lesin miocrdica.

El ECG estndar consiste en 12 derivaciones diferentes.

La clasificacin de las derivaciones depende del plano en el que estn observando la actividad elctrica, por lo que tenemos:


Derivaciones del plano frontal

Es un corte vertical que pasa por la parte media del corazn desde arriba hacia abajo, con lo que el corazn queda dividido en una parte anterior y otra posterior. La actividad elctrica se observa desde la cara anterior a la posterior. Son las derivaciones de las extremidades, son: I, II, III, aVR, aVL, aVF.

Derivaciones bipolares o estndar

Son las derivaciones I, II, III. Registran la diferencia de potencial entre 2 puntos.

I: diferencia entre brazo izquierdo (BI) positivo y brazo derecho (BD) negativo.

II: pierna izquierda (PI) positiva y brazo derecho (BD) negativo.

III: pierna izquierda (PI) positiva y brazo negativo.

Figura: 16

Derivaciones unipolares

Tambin se denominad monopolares o aumentadas

Registran las variaciones de potencial con respecto a otro que se considera 0. Slo se usa 1 electrodo el cual es positivo. Son: aVR, aVL, aVF.

aVR: brazo derecho (BD): no ofrece proyeccin especial.

aVL: brazo izquierdo (BI): refleja la actividad elctrica de la cara lateral del corazn

aVF: pierna izquierda (PI): refleja la actividad elctrica de la cara inferior del corazn


Figura: 17

Tringulo de Einthoven

El tringulo de Einthoven es un tringulo hipottico situado sobre el cuerpo y est formado por los ejes (lnea que une los polos positivos y negativos) de las derivaciones bipolares. Est formado por los brazos, piernas y tiene el corazn en el centro.

Las derivaciones I, II, III forman los 3 lados del tringulo. Las derivaciones monopolares estn situadas en los vrtices del tringulo.

Figura: 18


Figura: 19

La ley o ecuacin de Einthoven sirve para detectar errores en la colocacin de los electrodos. Si las derivaciones I y III son positivas tambin lo ser la II. Si las derivaciones I y III son negativas tambin lo ser la II. La discordancia de este patrn indica la mala colocacin de los electrodos en el plano frontal.

Las derivaciones del plano frontal pueden representarse grficamente en un crculo que representa al trax.

Figura: 20


Se colocan cuatro electrodos bipolares para obtener las derivaciones de los miembros, aunque las derivaciones registradas son tres, porque el cuarto electrodo, el que se coloca en la pierna derecha (negro) acta como electrodo neutro.

Electrodos bipolares

Cable rojo RA (Right Arm) se coloca en la mueca derecha.

Cable amarillo LA (Left Arm) se coloca en la mueca izquierda.

Cable verde LL (Left Leg) se coloca en la pierna izquierda.

Cable negro RL (Right Leg) se coloca en la pierna derecha.

Derivaciones del plano horizontal

Tambin llamadas derivaciones precordiales. El plano horizontal es un corte transversal que pasa por la mitad del corazn de lado a lado, con lo que el corazn queda dividido en una parte superior y otra inferior. La actividad elctrica es vista desde la cara superior o inferior.

Las 6 derivaciones precordiales son monopolares. Se obtienen comparando el voltaje registrado desde esa posicin con el punto que consideramos 0. El electrodo precordial es positivo.

No podemos registrar las derivaciones precordiales sin poner los cables en extremidades, porque la suma de los potenciales de los electrodos en extremidades acta como referencia. S podemos registrar las derivaciones de los miembros sin poner los cables de las derivaciones precordiales.

Derivaciones precordiales

Las derivaciones precordiales tienen mayor voltaje por estar las ms prximas al corazn.

Para obtener las derivaciones precordiales los electrodos se deben colocar:

Rojo V1: 4 espacio intercostal a la derecha del borde esternal.

Amarillo V2: 4 espacio intercostal a la izquierda del borde esternal.

Verde V3: entre V2 y V4.

Marrn V4: 5 espacio intercostal izquierdo sobre lnea clavicular media.

Negro V5: 5 espacio intercostal izquierdo sobre lnea axilar anterior.

Violeta V6: 5 espacio intercostal izquierdo sobre lnea axilar media

Figura: 21


La V1-V2 refleja la actividad elctrica de la cara septal del corazn.

La V3-V4 refleja la actividad elctrica de la cara anterior del corazn.

La V1-V4 refleja la actividad elctrica de la cara anteroseptal del corazn.

La V5-V6 refleja la actividad elctrica de la cara lateral del corazn.

Generacin del ECG en el plano horizontal

Figura: 22

Figura: 23


ECG en situaciones especiales

En condiciones especiales, dependiendo de la situacin clnica, puede estar indicado registrar el potencial elctrico desde otras derivaciones, las ms habituales son las posteriores (sospecha de IAM posterior) y las derechas (IAM de ventrculo derecho o determinadas cardiopatas o dextrocardia).

Derivaciones derechas

V1: 4 espacio intercostal a la derecha del borde esternal.

V2: 4 espacio intercostal a la izquierda del borde esternal.

V3R: entre V1 y V4R.

V4R: 5 espacio intercostal derecho sobre lnea clavicular media.

V5R: 5 espacio intercostal derecho sobre lnea axilar anterior.

V6R: 5 espacio intercostal derecho sobre lnea axilar media.

Derivaciones posteriores

V1: 4 espacio intercostal a la derecha del borde esternal.

V2: 4 espacio intercostal a la izquierda del borde esternal.

V3: entre 4 espacio intercostal izquierdo del borde esternal y 5 espacio intercostal izquierdo lnea clavicular media.

V7: 5 espacio intercostal izquierdo en lnea axilar posterior.

V8: 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea del ngulo inferior escapular.

V9: 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea paravertebral izquierda.

Derivaciones y anatoma del corazn

Cada derivacin explora con ms precisin alguna porcin de la anatoma cardaca.

Las ms significativas son:

I: pared libre del ventrculo izquierdo

II: cara inferior

III: cara inferior

aVR: aurcula derecha

aVL: pared libre del ventrculo izquierdo

V1: parte alta del tabique interventricular, aurcula derecha

V2: tabique interventricular-ventrculo derecho

V3: cara anterior del ventrculo izquierdo

V4: cara anterior del ventrculo izquierdo

V5: cara lateral del ventrculo izquierdo

V6: cara lateral del ventrculo izquierdo


Resumen de las derivaciones del corazn

El ECG consta de 12 derivaciones divididas en

6 derivaciones en el plano frontal

o 3 derivaciones bipolares o de los miembros: I, II, III.

o 3 derivaciones unipolares o monopolares o aumentadas: aVR, aVL, aVF.

6 derivaciones en el plano horizontal, llamadas precordiales

V1, V2, V3, V4, V5, V6.

El territorio que representa cada derivacin es

I, aVL: cara lateral alta del corazn o anterobasal

II, III, aVF: cara inferior del corazn

V1, V2: cara septal del corazn

V1, V2, V3, V4: cara anteroseptal del corazn


V3, V4: cara anterior del corazn

V1, V2, V3, V4, V5, V6: cara anterior extensa del corazn

V5, V6: cara lateral del corazn

V1, V6: cara posterior del corazn

II, III, aVF, V5, V6: cara posterobasal del corazn

I, V3, V4: zona apical del corazn

4. Electrocardiograma normal

El ECG normal debe cumplir los siguientes criterios:

Calibracin del papel: 10mm = 1 mV.

Velocidad del papel: 25 mm/seg. Cada cuadrito pequeo vale 004seg = 1mm. Cada cuadro grande vale 020 seg.

Frecuencia: debe oscilar entre 60 y 100 lpm. Frecuencias superiores a 100 se catalogan como taquicardias y por debajo de 60 como bradicardias.

Ritmo: debe cumplir los criterios de ritmo sinusal, es decir, ondas P positivas en derivaciones I, II, III, aVF y negativas en aVR. Adems cada onda P debe seguirse de un complejo QRS y los espacios R-R deben de ser rtmicos.

Eje: eje normal entre 0 y 90.

Figura: 24

Ondas

Valoracin del ECG


4.1. Ondas

Onda P

Expresa la despolarizacin auricular, indica el tiempo necesario para que un impulso elctrico del NSA se transmita a toda la musculatura auricular.

amplitud: < 2.5 mm.

duracin: < 0,11 seg.

morfologa: positiva en derivaciones I, II, aVF, V3, V4, V5 y V6; negativa en derivacin aVR.

Intervalo PR

Es el tiempo empleado por el estimulo en propagarse desde el nodo sinusal hasta el punto donde comience la despolarizacin ventricular, es constante y comprendido entre 012 y 020 segundos.

Complejo QRS

Expresa la despolarizacin ventricular, son complejos estrechos.

amplitud:


Segmento ST

Es la distancia que hay entre el final del QRS y el inicio de la onda T. El punto donde comienza el segmento ST, se denomina punto J, siendo isoelctrico, con oscilaciones por encima y por debajo de menos de 05 mm.

Onda U

Es una pequea onda de bajo voltaje que cuando se registra sigue a la onda T y suele tener la misma polaridad que esta. La bradicardia, hipokalemia, hipercalcemia y algunos frmacos (digital, quinidina, amiodarona y otros) aumentan su voltaje y la suelen hacer visible.

4.2. Valoracin del ECG

El ECG es una tcnica diagnstica ms pero debemos correlacionar las alteraciones que vemos en el ECG con el paciente que tenemos delante. Los elementos que debemos tener en cuenta son: edad, sexo, raza, constitucin fsica, deportistas, antecedentes clnicos y variaciones de la normalidad.

Edad

Lactante y nios: el ECG normal es: taquicardia sinusal con frecuencias cardiacas rpidas, intervalo PR corto < 010 seg, repolarizacin infantil con onda T negativa en V1 y V2.

Anciano: intervalo PR ms largo hasta 022 seg, eje izquierdo, onda S persistente hasta V6, voltajes disminuidos.

Sexo y raza

En mujeres jvenes sin patologa cardaca es frecuente la existencia de ondas T negativas o aplanadas hasta V3.

En varones jvenes de raza negra es frecuente el patrn de repolarizacin precoz as como la persistencia de ondas T negativas en precordiales derechas.

Constitucin fsica

Horizontabilidad del eje en personas obesas.

Verticalizacin del corazn en personas delgadas.

Deportistas

Alteraciones de la frecuencia: bradicardia sinusal, paro sinusal, marcapasos errante, ritmo de la unin.

Trastornos de la conduccin: BAV 1 y 2 (bloqueo auricular de primer y segundo grado), BCRDHH (bloqueo completo de rama derecha Haz de His).

Trastornos de la repolarizacin: repolarizacin precoz, onda T positiva vagotnica, onda T negativa pseudoisqumica.


Antecedentes clnicos

Hay que tener en cuenta:

Antecedentes cardiacos previos.

Alteraciones en ECG en pacientes con factores de riesgo vascular.

Enfisema: complejos QRS de bajo voltaje en plano frontal, P desviada a la derecha, QS en precordiales derechas.

Cor pulmonare crnico: eje derecho, ondas T negativas en precordiales derechas, descenso de ST en II, III, aVF e imagen de BCRDHH.

Portador de dispositivo:

o marcapasos convencional o resincronizable.

o desfibrilador.

Variaciones de la normalidad

Repolarizacin precoz: ascenso de ST desde el punto J, concavidad hacia arriba, ondas T altas y asimtricas, predominio en precordiales derechas, desaparece con el ejercicio. Es tpico de sujetos vagotnicos y deportistas.

Ansiedad: taquicardia sinusal, descenso del ST, T aplanada o bimodal

Dextrocardia.

Mala posicin de electrodos.

5. Tcnica de realizacin de un electrocardiograma

Nuestro objetivo es obtener un registro grfico de la actividad elctrica del corazn. El ECG es un procedimiento sencillo y rpido para ello.

Para realizar un ECG necesitamos:

Electrocardigrafo (con cable de red por si falla la batera).Consta de un galvanmetro, un sistema de amplificacin y otro de registro.

Papel milimetrado para registro.

Electrodos ya preparados con gel o pasta conductora.

Maquinilla para rasurar.

Alcohol y gasas.

Antes de comenzar la tcnica de registro debemos asegurarnos de que todo el material necesario est preparado. Identificaremos al paciente y le explicaremos en qu consiste la tcnica. Indicando, as mismo, que es indolora.

Pediremos al paciente que se desprenda de todos los objetos metlicos que lleve encima (reloj, pulseras, monedas, cinturones...), porque los metales son conductores elctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro. Igualmente comprobaremos que su cuerpo no est en contacto con las zonas metlicas de la cama o camilla.


Le ayudaremos a colocarse en decbito supino, con los brazos y piernas extendidos en posicin cmoda y relajada. Descubriremos la parte superior del trax del paciente hasta aproximadamente el 7 espacio intercostal (para preservar su intimidad). -Mantendremos en la habitacin una temperatura agradable para evitar que el paciente pase fro, ya que los temblores o contracturas musculares pueden afectar al registro.

Pasaremos por la cara anterior de muecas y tobillos una gasa impregnada en alcohol o suero fisiolgico (con ello se disminuye la grasa de la epidermis y facilita la conduccin elctrica). De la misma manera, comprobaremos que los electrodos estn en buen estado (no secos) pudiendo aplicrseles gel conductor si fuera necesario. Rasuraremos la zona si el vello es abundante y colocaremos los electrodos en superficies carnosas, evitando por lo tanto, prominencias seas y superficies articulares. Nos aseguraremos de que los electrodos estn bien adheridos a la piel del paciente.

Precaucin: Si el paciente tiene una extremidad amputada, situaremos el electrodo correspondiente a esa extremidad en el mun.

Si no hay mun, en el tronco lo ms prximo posible a la extremidad amputada.

En caso de tener una extremidad escayolada, pondremos sobre la zona de piel ms prxima al yeso.

Comprobaremos que la seal de calibracin del aparato sea correcta y la lnea de la base lo ms estable posible. En los electrocardigrafos actuales el calibrado se produce de forma automtica. En caso contrario seleccionar el voltaje estndar (1 mV=10 mm) y la velocidad a 25 mm/sg.

A veces, por estrategia diagnstica conviene registrar en voltaje 1mV=20mm para reducir ondas de gran calibre que puedan exceder los lmites del propio papel de registro. De la misma manera que si queremos analizar arritmias rpidas calibraremos la velocidad a 50 mm/seg.

Despus, se identifican y ordenan los cables de las derivaciones precordiales para facilitar su colocacin posterior (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el cdigo de color correspondiente).

Para localizar correctamente los espacios intercostales hay que contar desde el ngulo de Louis (es el que se forma entre el manubrio del esternn, es decir su parte superior, y el cuerpo del mismo), teniendo en cuenta que se corresponde al 2 espacio intercostal. Dicho ngulo se palpa en forma de prominencia.


Primero colocaremos los electrodos bipolares y despus los precordiales, de la forma descrita anteriormente (Derivaciones del ECG).

Diremos al paciente que vamos a realizar el registro y que es conveniente que se est quieto y no hable para no interferir en el trazado.

Seleccionaremos las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una (tiempo ptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y conduccin).Observar que la calidad del trazado es adecuada, si no fuera as repetir.

Al finalizar el registro apagaremos el aparato y retiraremos los electrodos. Recogeremos el material y dejaremos los cables desenredados para la prxima vez.

Terminamos con el lavado de manos.

Por ltimo, identificaremos el trazado con el nombre del paciente, fecha y hora del procedimiento. Indicando si ha habido alguna incidencia (dolor precordial, dificultad respiratoria...) anotando la duracin del episodio y clnica que presenta.

Consideraciones especiales

En pacientes con monitorizacin continua, parar el monitor durante la realizacin del ECG para evitar interferencias.

En el caso de que el ECG se realice con el paciente incorporado, especificaremos dicha posicin.

En caso de alteraciones significativas del ECG, comparar con otros ECG previos (si tenemos), comprobar qu medicacin est tomando y avisar al mdico.

Asegurarse que el aparato est conectado a la red elctrica cuando no se utilice. Desconectar el cable de la pared cuando se utilice, para evitar riesgos.

6. Sistemtica en la interpretacin del electrocardiograma

Criterios de estandarizacin

Interpretacin

Frecuencia cardiaca

Ritmo

Intervalo PR

Onda P

QRS

Eje

Morfologa

Duracin

Segmento ST

Onda T

QT

Onda U


Criterios de estandarizacin

Lo primero de todo, comprobaremos los criterios de estandarizacin y errores en la realizacin del registro (electrodos cambiados, artefactos).

Estandarizacin

Velocidad de registro: 25mm/s (1 mm=0,04 seg)

Sensibilidad: 10mm/1mv

Filtros

Interpretacin

Los pasos a seguir en la interpretacin son los siguientes:

1). Frecuencia cardiaca

2). Ritmo

3). Intervalo PR

Onda P

4).QRS

Eje

Morfologa

Duracin

5). Segmento ST

6). Onda T

7). QT

8). Onda U: verificar presencia

6.1. Frecuencia cardiaca

Clculo de la frecuencia

Para calcular la FC tenemos 3 mtodos:

Mtodo 1

Aprenderse la serie 300, 150, 100, 75, 60, 50 porque ser uno u otro segn cuantos cuadrados grandes haya en un ciclo R-R. (Frecuencia Cardiaca= latidos por minuto)

Entonces debe buscarse 1 una onda R que coincida con una lnea gruesa del papel milimetrado, luego contar 300, 150, 100, 75, 60, 50 para cada lnea gruesa siguiente, hasta llegar a la siguiente onda R.


Figura: 25

Mtodo 2

Contar los cuadrados grandes entre un ciclo R-R y hacer la siguiente operacin

Mtodo 3

Frecuencia/minuto

Ejemplo 60/0,40 segundos saldra 150lpm

Diagnstico

Bradicardia: 100 lpm

6.2. Ritmo

El ritmo cardiaco indica la regularidad de los latidos.

Debemos valorar la onda P y el complejo QRS. La frecuencia y morfologa de cada uno, as como la relacin entre ambos.

En este punto tambin se buscan latidos prematuros o pausas.

Diagnstico

Ritmo sinusal

El ritmo normal se llama ritmo sinusal, (nace en el nodo SA).

Es un ritmo regular, la distancia entre ondas semejantes es siempre igual.

En un ritmo sinusal siempre debe haber ondas P, que van seguidas de un complejo

QRS.

Arritmia

Un ritmo irregular se conoce como arritmia, ritmo ectpico o no sinusal.


6.3. Intervalo PR

Mediremos el intervalo PR para comprobar si es normal, corto o largo. Podemos tener un PR prolongado debido a un bloqueo AV, o acortado por preexcitacin

ventricular (WPW).

Onda P

Representa la despolarizacin auricular, estar alterada en:

crecimientos auriculares de aurcula derecha o aurcula izquierda.

por transtornos de la conduccin interauricular.

6.4. QRS

El complejo QRS representa la estimulacin elctrica y contraccin de los ventrculos, despolarizacin ventricular.

Eje

A continuacin mediremos el eje elctrico (tridimensional) y veremos si es normal o est desviado (a la derecha o izquierda). Por eje entendemos la direccin del estmulo elctrico y obtenemos datos sobre la situacin del corazn en el plano frontal u horizontal. Eje desviado a la izquierda aparece en el hemibloqueo anterior izquierdo, bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda. Un eje desviado a la derecha aparece con hipertrofia ventricular derecha, bloqueo de rama derecha.

Morfologa

La onda Q patolgica est vinculada a la necrosis miocrdica. Existen criterios de patologa: anchura mayor de 0,04 ms, profundidad mayor de 25% de la altura de la onda R en esa derivacin, si aparece en por lo menos dos derivaciones contiguas, si existe clnica de infarto agudo de miocardio (IAM).

Un QRS mellado aparece en ancianos y en defectos de la conduccin intraventricular; un QRS ancho mayor de 0,12 ms aparece en bloqueos, hipertrofias, hiperpotasemia, ritmos ventriculares e hipotermia.

Duracin

Siempre hay que verificar la duracin del QRS cuando se estudie el ritmo.

6.5. Segmento ST

Normal, lesin, alteraciones secundarias (crecimientos, trastornos de conduccin, frmacos, etc.).


6.6. Onda T

Representa la repolarizacin ventricular. Normal, isquemia, alteraciones secundarias (crecimiento, trastornos de conduccin, frmacos).

Detectar un infarto: Estudiar los 3 niveles; ISQUEMIA (onda T negativa), LESIN (elevacin segmento), NECROSIS (con o sin aparicin onda Q).

6.7. QT

Es la expresin elctrica de toda la sstole ventricular. Vara segn la frecuencia cardiaca.

Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolticos (en especial la hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT, predisponiendo el corazn a arritmias ventriculares ocasionalmente severas.

6.8. Onda U

Verificar presencia. Tiene un significado incierto.

La hipercalcemia, la hipokaliemia y la accin de frmacos entre otros digital quinidina o amiodarona. La bradicardia tambin favorece su presencia.


7. Bibliografa

Curso bsico de electrocardiografa. Bases tericas y aplicacin diagnostica. Luis Rodrguez Padial. 2 edicin. Ed. Edicomplet. 2004.

Actualizacin prctica en electrocardiografa. Feliz Plaza Moreno. Ed. Formacin Alcal. 2003.

Fundamentos de electrocardiografa. Antonio Bayes de Luna. Ed. Cientfico-mdica. 1983.

Electrocardiografa prctica. Dale Dubin. 3 edicin. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana.

Atlas de Anatoma Humana. Sobotta.

Atlas de Anatoma Humana. Netter F. 2 Edicin (2001), Masson.

Curso de electrocardiografa bsica. Miguel ngel Imzcoz Zubigaray.

electrocardiografía unidad i (de 3)

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