Electrocardiografía Básica

Título :

La célula miocárdica en situación de reposo es eléctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estímulo produce un aumento de permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo positiva intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarización). Posteriormentevuelve a su polaridad inicial. (Repolarización)

Sistema especializado de Sistema especializado de conducción (S.E.C.)conducción (S.E.C.)

La actividad cardíaca se inscribe como líneas con deflexiones que corresponden al paso del impulso eléctrico a través del sistema especializado de conducción (S.E.C.) desde el nodulo sinusal (donde comienza habitualmente) hasta los ventrículos.

Este S.E.C. está formado por el nódulo sinusal, vías preferenciales de conducción intranodales e interauriculares, nódulo aurículo-ventricular, haz de His, la rama derecha del haz, la rama izquierda(que se subdivide en un fascículo anterior y otro posterior) y la red de Purkinje .

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

Registro gráfico de las diferencias de potencial existentes Registro gráfico de las diferencias de potencial existentes entre puntos diversos del campo eléctrico del corazón o entre entre puntos diversos del campo eléctrico del corazón o entre un punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual a un punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual a cero (central terminal del electrocardiógrafo).cero (central terminal del electrocardiógrafo).

Equipo de Registro : Equipo de Registro : Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro. Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.

Para que el estudio electrocardiográfico sea útil, el registro en papel debe ser de optima calidad.y para ello la persona que lo realizara deberá seguir los siguientes pasos: a)Limpiar la zona donde serán conectados los electrodos y colocar los mismos en lugar correcto. Se colocaran 4 electrodos en las extremidades: el R en el ante brazo derecho, el V o polo atierra en la pierna derecha, el LL o F en la pierna izquierda y el L en el antebrazo izquierdo . Estos electrodos recogerán las fuerzas eléctricas del plano frontal. Otro grupo de electrodos se colocaran en la región precordial y recogerán las fuerzas eléctricas del plano horizontal .

Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones.

DerivacionesDerivaciones Las derivaciones del plano frontal pueden ser bipolares o unipolares, mientras que las del plano horizontal siempre son unipolares.

Derivaciones del plano frontal bipolares: D1: diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+) y el derecho (-) D2: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo derecho (-)D3: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo izquierdo (-)

Derivaciones del plano frontal unipolares:

AVR: Potencial neto existente en el brazo derecho.AVL: Potencial neto existente en el brazo izquierdo.AVF: Potencial neto existente en la pierna izquierda .

Derivaciones precordiales clásicas (V1-V6):V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.V3: mitad de distancia entre V2 y V4V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda.V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anterior izquierdaV6: 5º espacio intercostal, línea axilar media izquierda.

Existen otras derivaciones precordiales que son V7(línea axilar posterior izquierda y mismo plano horizontal de V4),V8 ( espacio interescapulo vertebral izquierdo mismo plano de V4) y V9( junto a la columna vertebral en el mismo plano horizontal de V4.

V3 R y V4 R se harán en el hemitórax derecho en un punto simétrico a V3 y V4 respectivamente.

El papel del Ekg y su registro.El papel del Ekg y su registro.

El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm).

En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/sg, de manera que 1 mm equivale a 0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldría a 0.02 sg.

Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de forma estándar se programa demodo que 1 mV sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.

Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados.

Tira PapelTira Papel

Electrocardiograma NormalElectrocardiograma Normal

El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones separadas por intervalos.

Onda POnda P Es el registro de la despolarización auricular que precede y

se corresponde con la contracción simultánea de ambas aurículas.

Su morfología normal es generalmente redondeada y monofásica aunque es frecuente el difasismo en V1, DIII , AVL y a veces en AVF.

Duración = entre 0,08 a 0,10 seg. Voltaje = hasta 2,5 mm.

Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacion auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P.

Positiva en DI ,DII, AVF, V2-V6 y Negativa en AVR.

En D3, aVL y V1 puede ser de polaridad variable dependiendo de pequeñas rotaciones de la posición del corazón

Intervalo PRIntervalo PRExpresa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la despolarización auricular hasta el comienzo de la despolarización ventricular.

Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV.

Normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos (algo menos en niños y hasta 0,22 segundos en ancianos sin ser anormal).

Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS (se prefiere la derivacion D2) pero si existe un PR mas largo en otra derivacion se tomara éste).

Se prolonga en distintos tipos de bloqueos aurículo ventriculares Se acorta en la pre-excitación ventricular, ritmo de la unión y en la sobre estimulación simpática.

Complejo QRSComplejo QRSCorresponde a la despolarización de ambos ventrículos.La onda Q es la primera deflexión negativa que sigue a la onda P. La onda R es la primera deflexión positiva que sigue a las ondas P o Q. La onda S es la deflexión negativa que sigue a la onda R.

Dependiendo del voltaje relativo entre ellas se distinguen distintos tipos de complejo QRS : rS, RS, Rs, R, qRS, Qr, QS, rSr’,rsR’ y RR

La duración normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no debe exceder de los 0,08 seg. en el niño.

Segmento STSegmento STSe extiende desde el final de la onda S (o de la deflexión R, cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.

Corresponde al período de contracción sostenida de los ventrículos.

En los casos normales:

. isoelectrico . . esta a nivel de la linea de base.  . no incluye ondas . . su morfologia es una linea recta horizontal .

Además los infradesniveles con ascenso lento , rectos o Además los infradesniveles con ascenso lento , rectos o descendentes siempre son anormales descendentes siempre son anormales

Su medición se basa en su posición por encima o por debajo de la línea isoeléctrica.

Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estará dado por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeños) después del punto J (punto de unión entre el complejo QRS y el segmento ST) .

Forma  Concavo Convexo Rectificado otras

RECUERDEN RECUERDEN

Se considera como patológico si es superior a 1 mm en DI , DII o DIII ,y /o más de 2 mm en las precordiales.ESTO ES UN DETALLE MUY IMPORTANTE

Onda TOnda TIndica la repolarización ventricular .

Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o aún negativa dependiendo de rotaciones del corazón. Siempre es negativa en aVR.

La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rápida caída , aunque se han descrito ondas T simétricas sin existir cardiopatías (vagotonía, repolarización precoz, hiperpotasemia).

La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF) y los 10 mm en las precordiales.

Más importante es saber que la onda T puede tener normalmente hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente.

Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia subendocárdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular izquiedo , alcholismno etc.

T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden observarse en la cardiopatía isquemica aguda.observarse en la cardiopatía isquemica aguda. Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo , debemos Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo , debemos observar su evolución en el tiempo . observar su evolución en el tiempo .

Intervalo QTIntervalo QTSe extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.

Varia con la frecuencia cardiaca .

Es un índice de la duración total del proceso de repolarización del corazón, aunque dado que en su medición se incluye el complejo QRS, se ve influido también por la duración de la activación ventricular.Su duración se alarga en los infartos, las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo, etc. Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.

Su valor normal es de 0,28 a 0,42 seg

Onda UOnda U Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra, Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra,

sigue a la onda T.sigue a la onda T.

La hipopotasemia , la bradicardia y la edad la ponen más de manisfiesto.Aparece en ritmos lentos normalmente apreciándose mejor en V3 y V4.

Punto JPunto J

Es el punto de unión entre el QRS y el segmento ST.

Ahora veremos un ECG normal :

¿Qué hago con un EKG en la mano?¿Qué hago con un EKG en la mano? Verlo en el momento de hacerse . Verlo en el momento de hacerse . Si mala técnica (vibración de la línea de base , Si mala técnica (vibración de la línea de base ,

desconexión de un electrodo , …)debe repetirse.desconexión de un electrodo , …)debe repetirse. Seguir siempre una sistemática para su Seguir siempre una sistemática para su

interpretación interpretación En la cabecera del EKG deben figurar siempre los En la cabecera del EKG deben figurar siempre los

datos mininos que se recomiendan en la próxima datos mininos que se recomiendan en la próxima diapositiva .diapositiva .

NO DUDAR EN CONSULTAR.NO DUDAR EN CONSULTAR. NO ESCRIBIR EN EL TRAZADO NO ESCRIBIR EN EL TRAZADO

ELECTROCARDIOGRAFICO.ELECTROCARDIOGRAFICO.

Datos Minimos necesarios en todo EKGDatos Minimos necesarios en todo EKG

nombre del enfermo. nombre del enfermo. edadedad . . fecha de realización.fecha de realización. ArtefactosArtefactos . .

Determinación de la frecuencia Determinación de la frecuencia cardiacacardiaca

El método clásico para hallar la frecuencia es dividir 1 500 entre el número de cuadritos de 1 mm que separan dos ondas R en una derivación.Ejemplo: si hay veinte cuadritos entre dos R, 1 500/20 = 75 latidos/min.

En Frecuencias Regulares es decir, con intervalos R-R iguales:

El cálculo más rápido y práctico a nuestro criterio es dividir 300 entre el número de cuadros grandes que separan dos ondas R en una derivación. De manera que si dos R están separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es de 300 latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros, 100; 4 cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes, 50/min.

Si el paciente está muy bradicárdico o arrítmico la mejor forma de calcular la frecuencia se basa en el siguiente método:

Contamos el número de complejos que se encuentran en 30 cuadrados de 5mm ( 6 sg) y lo multiplicamos por 10 obtendremos los latidos que se producen 60 sg (un minuto), obteniendo así fácilmente la frecuencia del paciente.

También se puede contar el numero de complejos QRS de toda la tira de ritmo multiplicarlos por seis .

Determinación del Eje Eléctrico Determinación del Eje Eléctrico del corazóndel corazón

La actividad eléctrica del corazón no puede ser medida directamente sin embargo pero si se trasmite a distancia a través de los líquidos orgánicos y por tanto, es detectable en las zonas superficiales del cuerpo. Se acostumbra utilizar los electrodos en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda en relación con el electrodo explorador basado en la concepción original de Einthoven de que el tronco humano tiene forma triangular en cuyo centro está el corazón, y a cuyos ángulos se proyecta la actividad eléctrica de éste.

En realidad se colocan cuatro electrodos, pero el correspondiente a la pierna derecha es un cable a tierra, independiente de los otros tres, y su objetivo es evitar interferencias que produzcan artefactos en el trazado electrocardiográfico.

La suma de todos los vectores de despolarización ventricular da un vector único, que en condiciones normales se de la masa dirige:

. De derecha a izquierda ,de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante.

Representa en su totalidad la marcha de la activación ventricular y constituye una línea de fuerza eléctrica instantánea llamada eje eléctrico medio del corazón

ProcedimientoProcedimiento 1.1. Desplazar los lados del triángulo de Einthoven que Desplazar los lados del triángulo de Einthoven que

conforman las tres derivaciones estándares o bipolares hacia conforman las tres derivaciones estándares o bipolares hacia el centro geométrico el centro geométrico

2. Marcar divisiones en milímetros en cada una de las líneas 2. Marcar divisiones en milímetros en cada una de las líneas de las derivaciones y enmarcarlas en una circunferencia de las derivaciones y enmarcarlas en una circunferencia graduada en 360graduada en 360º.

3. Efectuar la suma algebraica del valor de las 3. Efectuar la suma algebraica del valor de las deflexiones R y S en las derivaciones DI y DIII y llevar los deflexiones R y S en las derivaciones DI y DIII y llevar los valores resultantes a las líneas graduadas en milímetros de valores resultantes a las líneas graduadas en milímetros de las derivaciones donde se tomaron las medidas empleando las derivaciones donde se tomaron las medidas empleando su lado positivo o negativo de acuerdo con el resultado de su lado positivo o negativo de acuerdo con el resultado de la suma algebraica. Trazar entonces perpendiculares sobre la suma algebraica. Trazar entonces perpendiculares sobre el punto marcado en las líneas de las derivaciones, hasta el punto marcado en las líneas de las derivaciones, hasta que se intercepten. Luego se traza una recta que partiendo que se intercepten. Luego se traza una recta que partiendo del centro de la circunferencia pase por el punto de la del centro de la circunferencia pase por el punto de la intercepción y se prolongue hasta la circunferencia, con intercepción y se prolongue hasta la circunferencia, con esto se obtiene el vector que representa el eje eléctrico en esto se obtiene el vector que representa el eje eléctrico en grados de la circunferencia. A manera de ilustración:grados de la circunferencia. A manera de ilustración:En DI: R = + 25 mm y S = -3 mm. Por tanto:• DI = R (+25) + S(-3)= +22 mmEn DIII, R = +13 mm y S = -2 mm .Por tanto:• DIII= R(+13)+ S (-2) = +11 mm

Se llevan entonces los valores obtenidos en DI y DIII al lado Se llevan entonces los valores obtenidos en DI y DIII al lado correspondiente de la derivación y se observa que el eje correspondiente de la derivación y se observa que el eje eléctrico en este caso está aproximadamente en +50º, lo cual es eléctrico en este caso está aproximadamente en +50º, lo cual es normal, pues la normalidad oscila entre –30º y +100º .normal, pues la normalidad oscila entre –30º y +100º .

Cuando el eje eléctrico se desvía más allá de –30º hacia la parte más negativa de la circunferencia, se dice que está a la izquierda y cuando se orienta a más de +100º por la parte positiva, se dice que está a la derecha.

Regla Práctica: 1. Cuando las derivaciones DI y DIII son positivas, el eje eléctrico es normal .2. Cuando la derivación DI es positiva y DIII negativa, el eje eléctrico está a la izquierda.3. Cuando la derivación DI es negativa y DIII positiva, el eje eléctrico está a la derecha.

Lo normal es que el eje eléctrico se encuentre entre –30º y 90º, considerándose como desviado a la izquierda si está entre –30º y –90º y desviado a la derecha si está entre 90º y 180º. Se considerará como indeterminado si está entre –90º y –180º.

Otra forma de calcular el eje eléctrico de forma imprecisa pero rápida consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre sí, tales como DI y aVF, y considerar la positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitirá calcular en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico.

¿Que aspectos debemos mirar en un EKG?

1)1) Frecuencia (en tira de ritmo).Frecuencia (en tira de ritmo).

2)2) Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ).Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ).

3)3) Observar los PR , anchura y morfología de QRS, y QT.Observar los PR , anchura y morfología de QRS, y QT.

4)4) Eje eléctrico (en DI y AVF).Eje eléctrico (en DI y AVF).

5)5) Hipertrofias .Hipertrofias .

6)6) Alteraciones de la repolarización (ondas T , ondas Q, ST).Alteraciones de la repolarización (ondas T , ondas Q, ST).

En esto consiste la Sistemática a llevar a cabo cuando analicen un electrocardiograma realizandola de manera rápida y precisa sobre todo si se encuentra en un Servicio de Emergencias Medicas.

Crecimiento de cavidades Crecimiento de cavidades

cardiacascardiacas

Crecimientos Auriculares:

1. Crecimiento auricular derecho.

2. Crecimiento auricular izquierdo

Hipertofias Ventriculares :

1. Hipertrofia ventricular izquierda.

2. Hipertrofia ventricular derecha.

Clasificación

Crecimiento auricular derecho:Crecimiento auricular derecho:

1.1. Onda P alta y picuda , sobrepasa la altura de 2,5 mm y se Onda P alta y picuda , sobrepasa la altura de 2,5 mm y se recoge mejor en DII, DIII y AVF que se conoce como : recoge mejor en DII, DIII y AVF que se conoce como : P P pulmonarpulmonar . .

2.2. Onda P bifásica en V1 ( primera porción mayor que la Onda P bifásica en V1 ( primera porción mayor que la segunda de más de 2mv , es positiva la primera porción , y la segunda de más de 2mv , es positiva la primera porción , y la segunda negativa , corresponde al atrio izquierdo )segunda negativa , corresponde al atrio izquierdo )

Se ve sobre todo en neuropatías crónicas (EPOC , fibrosis pulmonar etc...)

Crecimiento auricular izquierdo: Crecimiento auricular izquierdo:

1.1. Onda P bifida, bimodal o en meseta , aumenta su duración Onda P bifida, bimodal o en meseta , aumenta su duración más alla de 0,11 seg y se registra mejor en DI , DII y AVL más alla de 0,11 seg y se registra mejor en DI , DII y AVL que se conoce como : que se conoce como : P mitralP mitral . .

2.2. P de 3 mm o más y melledas en D I , DII Y AVL .P de 3 mm o más y melledas en D I , DII Y AVL .

3.3. P ancha y bifásica en V1 con parte negativa mayor que P ancha y bifásica en V1 con parte negativa mayor que positiva .positiva .

Típica de la estenosis mitral .

Hipertrofia ventricular izquierdoHipertrofia ventricular izquierdoA) Criterios basados en el voltaje RDI + SDIII > 25mm RaVL > 11mm RaVF > 20mmÍndice de Sokolow Positivo :

S (V1 Ó V2) + R (V5 Ó V6) = 35 mm o másEn V1 a V6: La S mas profunda + la R más alta > 45mm SV1 > 24mm RV5 o V6 > 26mm

B) Criterio de eje

Desviación del eje eléctrico hacia la izquierda.

C) Criterios de duración del QRS.

La amplitud del QRS aumenta sin exceder de 0,12seg. En derivaciones de miembros.La deflexión intrisecoide es de 0,45 seg. o mas en V5 oV6 siendo normal en V1.

D) Criterios relacionados con la repolarización.Ondas T negativas y segmento ST desplazado hacia abajo en DI, AVL y

sobre todo, en V5 y V6 (precordiales izquierdas).

Hipertrofia ventricular Hipertrofia ventricular derechaderecha

En V1: R/S>=1. R>= 7mm. Morfología qR. S<2mm. Deflexión intrinsicoide>= 0,035seg.

En V5 o V6: R/S <= 1 R/S V5: R/S V1 <= 0,4 R < 5mm S >= 7mmEn V1 + V6: RV1 + SV5 o V6 > 10,5mmEje de QRS: Mas a la derecha de 110º. Indeterminado si patrón SDI, SDII, SDIII.Depresión del ST y T negativa en V1 y V2.

Existen además crecimientos biauriculares así como hipertrofias biventriculares .

RECUERDEN SIEMPRE:RECUERDEN SIEMPRE:

Si sospechamos un evento isquemico Si sospechamos un evento isquemico (por la clínica , factores de riesgo , (por la clínica , factores de riesgo , episodios previos,…) nunca debemos episodios previos,…) nunca debemos descartarlo porque el EKG o EKGS descartarlo porque el EKG o EKGS sean normales ya que la sean normales ya que la CARDIOPATIA ISQUEMICA es MUY CARDIOPATIA ISQUEMICA es MUY TRAICIONERA.TRAICIONERA.

Hay que ingresar al paciente Hay que ingresar al paciente siempre.siempre.

Bibliografía utilizada:LIBRO HARRISON Y FARRERAS ON LINE.www.mailxmail.com/curso/vida/electrocardiograma - www.fisterra.com/guias2/ecg.asp - 73k .www.agapea.com/libros/Electrocardiografia-basica- Como-leer-electrocardiogramas-isbn-8448602595... - 13k .www.emagister.com/electrocardiogramas-curso-cursos-344789.htm - 74k

Breve biografía del autor:DR. Noslen Marquez Batista. Nació en Pinar del Río Cuba . Especialista de primer grado en Medicina General Integral y residente de segundo año de Medicina Intensiva y Emergencias. Primer trabajo publicado en Monografias.com.

Se realiza este trabajo en Abril 2008 en Venezuela dentro de la Misión Barrio Adentro .

Fin de la presentación