Mejor método para estimar disincronía Mejor método para estimar disincronía Estudio PROSPECTEstudio PROSPECTQRS ancho vs Estrecho QRS ancho vs Estrecho RethinQRethinQBCRIHH vs BCRDHHBCRIHH vs BCRDHHCF I-II vs II-IV a propósito CF I-II vs II-IV a propósito deldel MADIT –CRT y REVERSE MADIT –CRT y REVERSENo respondedoresNo respondedoresReserva contráctil vs Carga total de escara Reserva contráctil vs Carga total de escara Estudio LODOEstudio LODOLugar de estimulación, único, doble, triple….. Lugar de estimulación, único, doble, triple….. Estudio TRIP-HFEstudio TRIP-HFEs cuestionable el valor de corte de la FEVI para TRCEs cuestionable el valor de corte de la FEVI para TRCFibrilación Auricular e ICC ¿ que hacer? Fibrilación Auricular e ICC ¿ que hacer? Estudio PAVENEstudio PAVENLa TRC como primera indicacion para pacientes con BradicardiaLa TRC como primera indicacion para pacientes con BradicardiaTRC y Falla cardiaca diastólicaTRC y Falla cardiaca diastólicaOptimización AV y VV Intuitiva vs EcocardiograficaOptimización AV y VV Intuitiva vs Ecocardiografica

ESC /EHRA2007Guías de Estimulación y TRC

ESC/HFA/ESICM2008Guías para el tto de la IC aguda y crónica

ACC/AHA/HRS2008Marcapasos cardiacos y dispositivos anti arrítmicos

Clase I FEVI < 35 %QRS > 120 msCF III – IV NYHATerapia medica optimaDilatación VIRitmo sinusal

FEVI < 35 %QRS > 120 msCF III – IV NYHATerapia medica optima

FEVI < 35 %QRS > 120 msCF III – IV NYHATerapia medica optimaRitmo sinusal

Como arribaClase I para CDI( actualizar o reemplazar)

Clase II Como arribaEstimulación permanente( actualizar o reemplazar)FA permanente y Ablación AV

Como arriba Dependencia frecuente de estimulación ventricularFibrilación auricular

A- TRC-PB- TRC-D

A- TRC-PB- TRC-D A

B

C

C B

C

Vardas et al EHJ 2007 Dickstein et al EHJ 2008 Epstein et al Circulation 2008

34%34%

Gorcsan III et al,Gorcsan III et al, JASE March 2008 JASE March 2008

* P <0.0005 Circulation. 2008;117:2608-2616.) Eugene S. Chung

PROSPECTPROSPECT (Predictors of Response to CRT) 2003

Estudio prospectivo, multicentrico, no aleatorizado

ICCICCFEVI FEVI < 35%< 35%QRS > 130 msQRS > 130 msCF III- IV NYHACF III- IV NYHAOPTIMO TTOOPTIMO TTO

426 pacientes426 pacientes53 países53 países3 continentes3 continentes

12 criterios ECO12 criterios ECOGE, Philips, SiemensGE, Philips, Siemens

RespondedorRespondedor:: Mejoría en la CFMejoría en la CF ↓ ↓ VSF VI un 15%VSF VI un 15%

PREDICTORES DE RESPUESTA CLINICAPREDICTORES DE RESPUESTA CLINICA1.1. IVMDIVMD2.2. MEJORIA DEL TIEMPO DIASTOLICOMEJORIA DEL TIEMPO DIASTOLICO3.3. PERIODO PRE-EYECTIVO AORTICOPERIODO PRE-EYECTIVO AORTICO

PREDICTORES DE REMODELADO REVERSO *PREDICTORES DE REMODELADO REVERSO *1.1. IVMD ( Disincronía interventricular)IVMD ( Disincronía interventricular)2.2. MEJORIA DEL TIEMPO DIASTOLICO Disincronía AVMEJORIA DEL TIEMPO DIASTOLICO Disincronía AV3.3. RETARDO SEPTAL-POSTERIOR (Disincronia Intra RETARDO SEPTAL-POSTERIOR (Disincronia Intra

Ventricular)Ventricular)Thomas H. Marwick, MBBS, PhD Circulation. 2008;117:2573-2576 Thomas H. Marwick, MBBS, PhD Circulation. 2008;117:2573-2576

El 51% de los ₧ con ICC y QRS menor de 120 ms muestranEl 51% de los ₧ con ICC y QRS menor de 120 ms muestrandisincronía mecánica.disincronía mecánica.

El 20 % de los ₧ con ICC y QRS mayor de 150 ms no tienen El 20 % de los ₧ con ICC y QRS mayor de 150 ms no tienen disincronía mecánica.disincronía mecánica.

La anchura del QRS tiene una débil correlación con la Asincrónica La anchura del QRS tiene una débil correlación con la Asincrónica Intraventriclar.Intraventriclar.

El 30% de ellos no responden adecuadamente a la TRCEl 30% de ellos no responden adecuadamente a la TRC

Yu et al Heart 2003, 89:54-60

Bax, J. et al J Am Coll Cardiol, 2006; 48:2243-2250

Beshai JF N Engl J Med 2007

- Ensayo clínico aleatorizado comparó DAI vs TRC-D en 171 ptes CF III NYHA y Disincronía por ECO y QRS estrecho < 120 ms, FEVI < 35 %- Hubo solo diferencias en la mejoría de la CF en el grupo de QRS estrecho

- No hubo cambios en la QoL, test de la caminata, FEVI , VSF. Consumo de O2

Williams L et al Williams L et al Circulation Octubre 2009;120:1687-1694.)Circulation Octubre 2009;120:1687-1694.)

CO ↑ 25 % p < ,005CO ↑ 25 % p < ,005WS VI ↑ 26 % p < ,005WS VI ↑ 26 % p < ,005dP/dT ↑ 10% p < ,005dP/dT ↑ 10% p < ,005Restricción ExternaRestricción Externa( ( desapareciódesapareció))Conclusión: La TRC en Ptes con QRS < 120 msg y sin

disincronía mecánica resulto en un mejoramiento a corto plazo de variables hemodinámicas y restricción externa.

Conclusión: La TRC en Ptes con QRS < 120 msg y sin disincronía mecánica resulto en un mejoramiento a corto plazo de variables hemodinámicas y restricción externa.

1 mes de TRC1 mes de TRC 6 meses de TRC6 meses de TRC

Predictor independiente de respuesta a TRCPredictor independiente de respuesta a TRC Incrementos de FEVI de > 7 %Incrementos de FEVI de > 7 % Incrementos del Strain 2D local > 2 %Incrementos del Strain 2D local > 2 %

Sensibilidad 92%Sensibilidad 92% Especificidad 73%Especificidad 73% AUC 0,89 AUC 0,89

Moonen M et al Cardiovasc Ultrasound. 2008; 6: 65

24 centros Italianos , 270 ₧ , seguimiento 12 meses24 centros Italianos , 270 ₧ , seguimiento 12 mesesEE bajas dosisEE bajas dosisReserva contráctil, incremento en 5 unidades la FEVIReserva contráctil, incremento en 5 unidades la FEVISe comparó con Se comparó con parámetros ECO de Disincroníaparámetros ECO de Disincronía

Gasparini M. AHJ 2008 Vol 156-4Gasparini M. AHJ 2008 Vol 156-4

TRIP-HF (Triple Resynchronization In Paced Heart Failure Patients)

Auricchio AAuricchio A, J Am Coll Cardiol, 2008; 51:1463-1465J Am Coll Cardiol, 2008; 51:1463-1465

USUAL USUAL VSVS GUIADO POR ECO GUIADO POR ECO

Investigating Nonresponse to Cardiac Resynchronization Therapy

En pacientes con etiología no isquémica posicionar el electrodo puede En pacientes con etiología no isquémica posicionar el electrodo puede hacerse en la pared postero-lateral . Sin embargo cuando la etiología eshacerse en la pared postero-lateral . Sin embargo cuando la etiología esIsquémica debe ser guiada por ECOCARDIOGRAFIAIsquémica debe ser guiada por ECOCARDIOGRAFIA

Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA.

SUBESTUDIO DEL PROSPECTSUBESTUDIO DEL PROSPECT

Clinical composite score and LVESV, rates of response to CRT (% of patients) at six months by LVEF group

End points LVEF<35 (%) LVEF>35 (%)

Clinical composite score response

• Improved 70.2 62.8

• Unchanged 12.7 18.6

• Worsened 17.1 18.6

LVESV response

• >15% decrease 57.8 50.8

• Unchanged 34.5 34.9

• >15% increase 7.6 14.3

All differences between LVEF groups NSLVESV=left ventricular end-systolic volume

Chung ES, et al. Heart Failure Society of America 2009 Scientific Meeting; September 14, 2009: Boston, MA.

Irritabilidad producida por el electrodoIrritabilidad producida por el electrodo

Fallos de detección con estimulación en zonas vulnerablesFallos de detección con estimulación en zonas vulnerables

Fallos de estimulaciónFallos de estimulación

Estimulación biventricular:Estimulación biventricular:

1-. Prolongación y dispersión del QT1-. Prolongación y dispersión del QT

2-. 2 frentes de activación en escaras y mayor probabilidad de bloqueo 2-. 2 frentes de activación en escaras y mayor probabilidad de bloqueo

unidireccional y facilitación de la reentradaunidireccional y facilitación de la reentrada

Daño físico del sistemaDaño físico del sistema

Con el implante de DAIs además de lo anterior:

Doble sensado anormal (QRS – T)Doble sensado anormal (QRS – T)

Terapias antitaquicárdicas o descargas inapropiadas…….Terapias antitaquicárdicas o descargas inapropiadas…….

- La TRC como primera indicacion para - La TRC como primera indicacion para pacientes con Bradicardia.pacientes con Bradicardia.- TRC y Falla cardiaca diastólica- TRC y Falla cardiaca diastólica- BCRD - BCRD - Edad avanzada- Edad avanzada- Implantación endocavitaria o - Implantación endocavitaria o epicardicaepicardica