Elementos Auxiliares Distaladores de Molares Introduccin La relacin de clase II molar es un problema frecuente en la clnica ortodncica, puede ser resuelta de muchas formas. Una de ellas es distalizar los molares superiores, para establecer una relacin de clase I molar. Posteriormente el segmento anterior, conformado por premolares, caninos e incisivos es distalizado. Esta tcnica se ha hecho muy popular entre los pacientes, por tratarse de un tratamiento sin extracciones, sin embargo el clnico debe tener claro que la indicacin es muy precisa. Se han diseado muchos sistemas para distalizar los molares, los sistemas ms tradicionales son la traccin extraoral, el arco distalizador de Wilson, aparatos removibles con resortes digitales y elsticos intermaxilares con slinding jigs, estos sistemas aunque efectivos requieren una gran cooperacin por parte del paciente para tener xito. La incertidumbre del grado de compromiso del paciente con su tratamiento motiv a muchos clnicos ha desarrollar en estos ltimos aos aparatos que permitieran alcanzar los objetivos sin depender de la cooperacin del paciente, lo que a su vez se traducira en una disminucin del tiempo de tratamiento. El presente trabajo tiene como objetivo, presentar los distintos tipos de elementos distalizadores, sus caractersticas, indicaciones, manejo y evaluaciones de cada uno de ellos hechas por distintos investigadores. Nos parece importante adems describir los parmetros que nos permiten determinar la indicacin de un tratamiento distalizador de los primeros molares, cmo detectar y controlar la prdida de anclaje anterior y por sobre todo, cmo mantener la relacin molar alcanzada luego de la fase distalizadora.

Indicacin Cuando se tiene un paciente Clase II la discrepancia total generada por el apiamiento y los objetivos de tratamiento, plantea diferentes problemas en las arcadas. La arcada dentaria inferior puede tener una discrepancia total inferior cercana a 0, por lo que en general puede resolverse sin extracciones. La arcada dentaria superior, por el contrario plantea problemas de discrepancia total negativa, porque puede estar protruida, tener apiamientos o ambas cosas a la vez. La solucin de esta discrepancia total negativa debe ser buscada entre:

1. Las extracciones superiores con el fin de obtener el espacio necesario, dejando los molares en Clase II.

2. Tratamientos conservadores sin extracciones que permiten ganar espacio en la arcada superior, pueden ser procedimientos ortodncicos (correccin de las rotacines de los molares, expansin, distalamiento) o la posibilidad de un efecto ortopdico (FEO extraoral anteroposterior) en casos de pacientes en crecimiento con el objeto de producir una correccin de la Clase molar por crecimiento diferencial.

En este trabajo desarrollaremos el tema de la distalizacin molar superior, como solucin ortodoncica al problema de la relacin de clase II molar. Se entiende por distalamiento molar, al movimiento de traslacin del molar superior en sentido posterior, con mtodos mecnicos. Si con esta maniobra no se logra una inclinacin axial adecuada (primera llave de la oclusin de Andrews) solo se habr realizado una inclinacin distal. Esta posicin adems de ser inestable, puede provocar contactos prematuros. La eleccin entre una planificacin sin extracciones o con extracciones de premolares superiores depender de diversos factores:

1. La magnitud de la anomala: La Clase molar debe ser observada detenidamente por vestibular y por palatino, con los modelos relacionados. Los casos que observados desde vestibular muestran una ligera relacin de Clase II molar, la inspeccin de los modelos por palatino nos permite ver a veces la cspide mesiopalatina del molar superior ocluyendo en la fosa principal del inferior. Estas no son clases II verdaderas, sino que son relaciones de clase I con mesiorrotacin del molar superior. En estos casos su correccin es fcil, rotando el molar en sentido distal devuelve al molar su posicin normal, restaura la relacin molar y genera espacio para la correcta interdigitacin de los segmentos laterales. Resulta obvio que en estos casos la distalizacin molar no est indicada.

2. Factores gnatolgicos: La distalizacin indicada en los casos sin

extracciones, pueden generar interferencias o fulcrum que alteran la dinmica oclusal provocando deslizamiento cntrico, distracciones y hasta subluxaciones condilares y con ello una serie de problemas deATM.

Estos riesgos aumentan en los pacientes sin crecimiento o con escaso crecimiento vertical de la rama. La presencia de interferencias en el diagnstico, nos impone una estrategia que permita eliminarlas (extracciones de premolares con prdida de anclaje, control vertical, etc.).

3. Biotipo del paciente: En pacientes Dlicofaciales, la distalizacin molar

abrir el eje facial con desmejoramiento del perfil por aumento de la altura facial inferior y retroceso del pogonion. Adems estos biotipos son muy propensos a las extrusiones de los sectores posteriores que a su vez crearn problemas gnatolgicos. En los pacientes braquifaciales se puede utilizar con ms frecuencia terapias dstalizadoras, ya que toleran mejor esta mecnica por diversos motivos:

Musculatura fuerte que dificulta las extrusiones del sector posterior. Su perfil, su estructura sinficiaria y la musculatura labial, permiten

una mayor protrusin incisiva. Sin embargo en casos de Clase II muy marcadas y Clases II en adulto, generalmente requieren extracciones superiores o ciruga cualquiera sea el biotipo facial del paciente.

4. Etapa del desarrollo: Las terapias distalizadoras son ms eficientes en

pacientes en crecimiento (denticin mixta segunda fase), y cuando el segundo molar an no ha erupcionado.

5. Grado de cooperacin del paciente: Dentro de la terapia distalizadora

existen las terapias tradicionales con fuerza extraoral, y las terapias no cooperativas que en los ltimos aos han tenido un auge importante (donde la cooperacin del paciente deja de ser un factor limitante).

Clasificacin: Segn la necesidad de cooperacin del paciente:

Cooperativos: Fuerzas extraorales Aparatos removibles Elsticos con Slinding Jigs Aparato de Wilson con elsticos de clase II No Cooperativos: Fuerzas Magnticas NiTi Coil Spring Alambres de NiTi superelstico Pendulum-Pendex

Segn su ubicacin:

Extraorales Intraorales: Removibles Fijos

Segn su accin distaladora:

Unilaterales Bilaterales

COOPERATIVOS FUERZA EXTRA-ORAL

Cuando el movimiento distal es requerido, la traccin extra-oral es un aparato muy eficiente. Estas fuerzas recprocas no son transmitidas a otros dientes, y pueden ser usadas en estados tempranos de la denticin mixta.(7) Cunto puede ser distalizado un molar usando un retractor (FEO) dentro de los lmites fisiolgicos, tan lejos como sea necesario en un paciente en crecimiento y cooperador. Un paciente en crecimiento que comienza el tratamiento en una clase II completa puede casi invariablemente obtener una relacin molar de Clase I solamente a travs del uso del retractor (FEO). Es verdad que la distalizacin del primer molar maxilar afectara l la posicin del segundo molar, el cual puede ser desplazado ya que el primero asume su posicin en el arco (Alexander). Historia El empleo de la fuerza extra-oral tiene unos 100 aos de antigedad. El casco fue descrito por Kingsley en 1866 y Farrar en la dcada de 1870, pero su objetivo estaba limitado a la retrusin de los dientes anterosuperiores como un aparato externo. Hasta 1921 Case hizo la primera mencin concreta del movimiento distal de los molares superiores, la barra vestibular se extenda a los molares y a todo el arco hacia atrs; al mismo tiemplo Angle observaba ms la traccin intraoral o intermaxilar y la preservacin de los molares superiores. En 1936 Oppenheim coloc bandas molares y un arco de molar a molar y aplic el casco, con resultados compensadores, seguido de Kloehn combin el arco facial y el extraoral por medio de una unin soldada .Epstein en una tesis hecha en 1946 hall un movimiento positivo de los molares hacia distal. No se not modificacin del maxilar superior. Nelson en 1950 y Nelson y Jarabak en 1952, mostraron cambios en la cefalometra.

Durante estos aos los aparatos extra-orales se hacan a mano y tena diferentes utilizaciones, y continuaron estudios referentes al tipo de traccin. (1)

Actualmente la traccin extra-oral tienen varios objetivos dentales, que fueron los primeros objetivos, estudios realizados en animales y humanos demostraron cambios esqueletales, por lo que forma parte la terapia ortopdica.

Indicacin

El caso tpico con que se usa retractor para la distalizacin molar ortodntica en una Clase I esqueletal ( con un ngulo ANB bajo) y una clase II dentaria. El arco mandibular no est severamente apiado y por lo tanto las extracciones de los primeros premolares mandibulares no est indicada. La eleccin es entonces entre la extraccin de los primeros premolares maxilares y dejar una relacin de Clase II molar, o distalar los primeros molares en una relacin de Clase I, creando ms espacio anterior en el arco maxilar.

El propsito de la distalizacin de los molares individualmente es crear espacio para evitar la necesidad de extraccin de los primeros premolares. (Alexander)

Las fuerzas extrabucales necesitan una excelente cooperacin del paciente lo que requiere motivacin, atencin sostenida e intrucciones al paciente y a sus padres. Adems debe ser aplicada en el momento del crecimiento para aprovechar al mximo sus potencialidades, tambin puede ser aplicada sola o en conjunto con otros dispositivos.

Descripcin

Las fuerzas extra-orales est representadas por dispositivos tomando como punto de apoyo fuera de la cavidad bucal.

Consta de un Aparato intra-extraoral, la parte intraoral llamada arco endobucal de 1.2 mm de dimetro, tiene la forma aproximada del radio de una arcada, existen diferentes tamaos, est soldado en la parte anterior al arco externo o arco facial de 1.5 mm de dimetro que termina en su zona distal en forma de gancho, donde se inserta una cinta elstica de 2,5 mm de ancho con sistema de corredera para ajustar el largo y as mismo la cantidad de fuerza. En traccin alta se compone de dos cintas elsticas que van colocadas a cada lado del paciente.

- Bandas y tubos

Los primeros molares permanentes llevan adaptadas bandas a las que les sueldan tubos de 1,2 mm de luz interior y 8 mm de largo donde se introduce el arco endobucal, al cual se le elabora un tope cuando se ajusta al paciente. Para disminuir los componentes de extrusin o de rotacin de los molares, los tubos debern ir soldados hacia gingival para aproximarlos al eje de rotacin.

- Arco Intraoral

Deber tener un radio parecido al de la arcada, no ser estrecho.

Los tubos en su insercin deben tener baja friccin.

Debe tener un doblez de bayoneta en forma para que no se deslice sobre los tubos horizontales y se debe cortar aproximadamente 3 mm por distal de los tubos.

La parte media donde est soldado el arco facial debe coincidir con la lnea media facial y en sentido vertical quedar colocada entre la comisura labial.

- Arco Facial

Deber estar separado de las mejillas de 3 a 4 mm y centrado, se logra al ajustar en arco endobucal. El arco facial puede variarse en tres sentidos : en sentido vertical se puede colocar paralelo al arco endobucal o darle una inclinacin hacia arriba, lo que disminuye componentes de extrusin o hacia abajo, lo que los aumenta.

En sentido anteroposterior, en su longitud respecto a los molares se considera largo por distal de los tubos, medio a la altura de stos y corto mesial a ellos.

En sentido transverso, al abrir uno de los brazos y dejarlo 5 cm ms largo que el brazo del lado contrario provocar un aumento en la fuerza, de tal manera que se puedan obtener movimientos asimtricos.

El Dr. Donald C. Haack y determin que cuando los brazos del arco facial son simtricos y la unin de estos est en el centro con el arco endobucal, por los vectores resultantes no existe fuerza lateral y la realizada hacia distal ser igual en ambos lados.

Cuando los ganchos se ubican asimtricamente ( uno ms largo que otro), la estructura ubicada en lado (molar) del brazo largo sufre una fuerza lateral hacia palatino y un incremento de fuerza dos veces mayor hacia distal, que la aplicada al lado contrario (brazo corto), adems la estructura de ese lado (molar), sufre una fuerza lateral hacia vestibular y disminucin de la fuerza de distalizacin.

- Cinta Elstica

Se inserta en los extremos del arco facial. Existen dispositivos de seguridad que van incorporados a las cintas, con el objetivo de evitar accidentes, stos permiten que se desconecte automticamente el arco extraoral cuando es traccionado con fuerza excesiva.(2).

Direcciones de Traccin Extra-oral para obtener un movimiento distal del molar:

Traccin Baja (cervical)

El movimiento distal de los molares aumenta con el acortamiento de las ramas externas.

Estn contraindicadas para todos los casos de exceso vertical anterior con o sin apertura incisiva.

Traccin horizontal

Su principal efecto es distalante que aumenta con el acortamiento de las ramas. Su indicacin mayor es el retroceso de molares con la esperanza de no cambiar la dimensin vertical esqueltica del paciente.

Traccin Oblicua

El mismo efecto de la anterior pero suprime los riesgos de extrusin.

Traccin Alta

Accin distalante casi nula.

Con fuerzas combinadas

Un movimiento distal de los primeros molares superiores que puede cumplirse la translacin si la intensidad de la fuerza vertical es ms importante que la de la fuerza cervical. Sin embargo la posicin y longitud del arco externo son factores determinantes en el movimiento dentario. (3)

Biomecnica del movimiento molar bajo el efecto de Fuerzas Extra-orales:

- Los molares superiores que soportan las FEO pueden ser asimilados como un slido(molar) cuyo desplazamiento est condicionado por:

La intensidad de la fuerza

El punto de aplicacin

La direccin de la fuerza ejercida

Clnicamente las fuerzas extra-orales aplicadas sobre los molares pueden producir movimiento en los tres sentidos del espacio.

Instalacin

1. Adaptar y cementar las bandas en los primeros molares superiores.

2. Se le suelan los tubos donde se va a introducir el arco endobucal, van soldados lo ms gingival lo ms cerca posible al centro de rotacin, lo que disminuye los efectos de inclinacin.Villaviencio.

3. Se le realiza al arco endobucal un doblez que sirve de tope y se debe recortar 3mm por distal de los tubos. Adems en arco endobucal tambin se ajusta en su parte terminal, dndole un doblez hacia palatino al tope de bayoneta con el objeto de eliminar el componente de giro mesiovestibular y provocar un distopalatino que nos dar una mejor posicin ( Villa)

4. El arco endobucal se inserta en los tubos en forma pasiva.

5. Al ajustar el arco endobucal debe coincidir con la lnea media facial y en sentido vertical quedar colocado entre la comisura labial.

6. Expandir del arco endobucal en sentido transversal debe expandirse de 5 a 10 mm por fuera de los tubos durante el tratamiento. Esto neutralizar los efectos volcantes hacia palatino del componente de extrusin.

7. El arco facial debe estar separado de las mejillas y centrado al ajustar el arco endobucal,se coloca de 15 a 20 por encima del arco endobucal, en traccin cervical, con una longitud por detrs de los tubos de los molares, disminuir el componente de extrusin y adems provocar una inclinacin de las races hacia distal ( Vll)

8. La cinta elstica se inserta en los extremos del arco facial. En traccin cervical lleva una almohadilla para comodidad del paciente.

Activacin

Se recomienda la utilizacin de 12 a 14 horas, de preferencia por las noches(1), el nmero de horas vara por da que es usado vara segn el caso (5).

Para mover dientes se requieren fuerzas ligeras (200 a 300 gr)(1) . Segn Alexander se aplica la fuerza inicialmente de 8 onzas de fuerza aproximadamente, a la cita siguiente, 4 semanas, se aumenta a 16 onzas. Las metas ortodncicas u ortopdicas no afectan ese valor.(5)

Con traccin alta, la carga es aplicada 60 dirigida hacia arriba del plano oclusal a un punto correspondiente al extremo anterior del tubo vestibular .

Con traccin horizontal y cervical , la carga es aplicada respectivamente en direccin 15 abajo del plano oclusal usando un arco externo que es 1.7 cm ms largo que el arco externo corto empleado con la traccin alta.

La fuerza extra-oral cervical de Kloehn se usa con un arco externo largo hasta el tragus, el arco externo es doblado hacia arriba en un ngulo de 20 con respecto al arco interno para minimizar la inclinacin distal de los molares.

La inclinacin molar durante el curso del tratamiento con terapia extra-oral y la posicin relativa de la lnea de fuerza cambia el centro de resistencia, por esta razn, la traccin podra ser ajustada regularmente durante el tratamiento.(7)

En pacientes mesofaciales y braquifaciales permite un rebote muscular que contribuye a un movimiento hacia distal de los molares en cuerpo con traccin cervical.(2)

Existen estudios que muestan excelentes resultados clnicos con esta terapia, que adems permiten que en un 75-80% de los terceros molares erupcionen en buena posicin.

Resultados Obtenidos

Las fuerzas extra-orales tienen numerosas ventajas cuando son correctamente aplicadas, pero pueden producir efectos indeseables y comprometer el xito del tratamiento si los principios biomecnicos de base no son seguidos (3)

Traccin Horizontal

Con traccin horizontal aplicada en los molares, y produce un movimiento distal del molar. Debido a que la lnea de accin de la fuerza un poco abajo del centro de resistencia del molar, una inclinacin distal ocurre adems de la translacin distal.

La expansin del arco interno hecha intencionalmente para guardar el normal oberjet vestibular de los molares, aadiendo una fuerza vestibular.

Traccin Cervical

Desde la linea de accin con carga cervical est inclinada en relacin al plano oclusal, el componente de fuerza distal y consecuentemente la cantidad de movimiento de traslacin distal es considerado para ser reducido a expensas del componente de fuerza vertical, es comparado con la traccin horizontal. La traccin

cervical excede la horizontal por la cantidad de desplazamiento distal de la corona con niveles de carga altos.

METODOS PARA MEDIR EL CAMBIO DEL MOLAR.

Los pasos del mtodo de Rickett de superposicin son usados para medir el cambio del molar y para distinguir los cambios ortodncicos del crecimiento natural.

-La cantidad de movimiento del primer molar maxilar y en incisivo son determinados por la superposicin del trazado del plano palatal al canal incisivo. (9)

- La diferencia lineal entre la banda del primer molar maxilar y la banda del primer molar mandibular es medida a lo largo del plano oclusal.

El grado de inclinacin mostrado por el primer molar maxilar medido del plano tangente a distal de la banda molar extendida hacia Frankfort horizontal y medido como un ngulo a Frankfort horizontal.(9)

Aparato Removible Combinado con Fuerza Extraoral de Traccin Cervical del Dr.Cetlin

Historia

Avances recientes en mecanoterapia y cambio en conceptos pueden reducir la necesidad de extracciones en discrepancias severas. Se describe en este artculo casos de pacientes con protusin incisiva en maloclusiones de clase I y clase II.( Cetlin)

Descripcin

Es una placa acrlica alrededor de los cuatro incisivos maxilares y una modificacin del tornillo de Adams en los primeros premolares, puede tener planos de altura para abrir la oclusin.

Instalacin

Es aparato extra-oral es instalado en el molar con traccin cervical o alta. El tipo de traccin depende de la consideracin esqueletal del paciente.

Activacin

El tornillo es activado 1-1.5 mm medido a lo largo de la oclusin del molar para proporcionarle una fuerza distal al molar de 30 grs. El aparato es de uso continuo ( 24 horas al da) pero el aparato contiene un plano de mordida para abrir la oclusin, este puede ser removido ciertas horas del da.

El aparto removible presenta un mecanismo de fuerza constante que mueve la corana del molar distalmente con relativa facilidad. El casquete ejerce una fuerza de 150 gms por lado, y es usado para controlar la posicin de las races y es usado de 12 a 14 horas

por da. Cuando se usa la traccin cervical es generalmente necesario para elevar los brazos externos del arco facial para producir una adecuada Cupla de fuerza que movera distalmente las races, desde la lneas de fuerza debe pasar por el centro de resistencia de el molar.

Resultados

Cetlin combina la fuerza extra-oral medio tiempo con fuerza intraoral (aparato removible) tiempo completo. (Wilson) Una fuerza constante haciendo una inclinacin distal de la corona por un aparato re movible entre tanto la fuerza extra-oral controla la posicin de las races, resultando un movimiento en cuerpo del molar. El segundo molar maxilar erupciona normalmente, sin impactarse, mientras que el segundo premolar sigue la distalizacin del primer molar.( Wilson)

Elsticos de Clase II de Wilson

Wilson usa variados tratamientos que puede lograr una distalizacin de la denticin del maxilar sin la fuerza extra-oral. Wilson ha reportado un tratamiento promedio de 6 a 10 semanas para distalizar en cuerpo los primeros molares maxilares en clase II, sin el uso de fuerza extra-oral o aparatos removibles. Una ventaja es que la correccin de la Clase II puede empezar casi inmediatamente, an en estado de denticin mixta.

El uso de elsticos reduce la carga preservando principalmente el anclaje mandibular y la posicin de los incisivos maxilares.

Descripcin

En el maxilar el paciente el tamao adecuado de arco bimetrico distalizante (BDA). Este arco es doblado para adaptarlo a la maloclusin existente y se inserta pasivamente.

Para el arco mandibular se puede utilizar el arco lingual de Wilson 3D. Adems para anclaje mximo Wilson recomienda un alambre de molares a incisivos, pasando la seccin vestibular de los dientes. Un arco utilitario 0.016 x 0.016 es adicionado para incrementar el anclaje. Tambin utiliza Edgewise tradicional Mximo anclaje mandibular.

Activacin

La inicial activacin del BDA es completada por el cierre del loop omega y un resorte de 0.010 x 0.045 pulgadas y 5.0 en longitud es insertado y comprimido a 3.0 m en longitud. Los elsticos (1/4 pulgada , 6 onzas ) son ubicados del primer molar mandibular al hook en el BDA en la regin del canino. Estos son usados 23.5 horas por da y cambiados diariamente por el paciente. Wilson recomienda ir reduciendo la carga elstica cada 5 das, esto puede estar contribuyendo al anclaje mandibular que se pierde. Reduciendo la carga elstica en combinacin con torque radicular vestibular de los primeros molares puede disminuir la prdida de anclaje.

Los pacientes son instrudos en la importancia del uso de los elsticos todo el tiempo para prevenir la protusin anterior que sera el resultado sin el uso de estos todo el tiempo.

El tratamiento se considera terminado cuando la inclinacin cspide MV del primer molar maxilar est a 1 mm distal del surco MV del primer molar mandibular, o cuando 5 activaciones son completadas.

Los cuatro parmetros de Rickets de superimposicin son usados para medir los cambios en los molares e incisivos y para distinguir los cambios ortodnticos del crecimiento natural.

La cantidad de movimiento del primer molar maxilar y del incisivo dental es determinada por la superimposicin del trazado en el plano palatino al canal incisivo.

La diferencia lineal entre la banda distal del primer molar maxilar y la banda del primer molar mandibular es medida a lo largo del plano oclusal.

El grado de inclinacin mostrado por el primer molar maxilar es medido del plano tangente a distal de la banda del molar extendida a Frankfort horizontal y medida como un ngulo a la horizontal de Frankfort.

Para el anlisis estadstico los coeficientes de correlacin de Pearson son usados:

- Grado y magnitud de distalizacin del primer molar maxilar en presencia o ausencia del segundo molar maxilar.

- Magnitud de inclinacin del primer molar maxilar en presencia o ausencia de segundos molares maxilares.

- Magnitud de distalizacin del primer molar maxilar y cantidad de inclinacin.

Resultados Obtenidos

El tiempo de tratamiento es de 16 semanas con 4.58 activaciones. El primer molar superior muestra una distalizacin neta de 2.16 mm o 50.7% de la correccin de Clase II, y el molar inferior en promedio de 1.38 mm o 39.8% de la correcin. El cambio lineal neto del primer molar superior al molar inferior es promediado en 4.1 mm.

La presencia del segundo molar maxilar erupcionado no tiene correlacin con el grado de movimiento del primer molar maxilar, la magnitud del movimiento, o la cantidad de inclinacin que ocurra.

La cooperacin del paciente es crucial para el xito de la mayora de las terapias ortodnticas.

NO COOPERATIVAS

Pendulum

La correccin de una maloclusin de Clase II sin extracciones requiere de

distalizacin molar maxilar por medio de fuerzas intraorales o extraorales. Aunque la fuerza extraoral tiene utilidad en la correccin de problemas esqueletales, como tambin provee anclaje para casos de extraccin, depende mucho de la cooperacin del paciente.(Pendulum modificado 1999)

Por ello a las tcnicas de distalizacin tradicional, tales corno aparatos de berza extraoral y removibles se han adicionado variados mecanismos intra arco desde 1980 (Byloff 1997). Sin embargo ninguno ha podido evitar completamente los efectos colaterales biomecnicos indeseables. (Pendulum modificado 1999)

Un aparato distalizador intraoral ideal debe reunir los siguientes criterios: (Pendulum modificado 1999)

No necesita de la cooperacin del paciente.

Esttica aceptable y confort.

Mnima prdida de anclaje anterior (evidenciada por la proinclinacin de los

incisivos)

Movimiento de cuerpo de los molares para evitar efectos laterales indeseables,

alargamiento del tratamiento, y resultados inestables (fig. 1).

Mnimo tiempo de silln para su posicionamiento e instalacin.

Entre los mtodos recientemente introducidos, el aparato Pendulum de Hilgers

parece satisfacer estos requerimientos. Sin embargo, an este aparato, puede producir inclinacin indeseada de los molares maxilares durante la distalizacin (Pendulum modificado 1999).

El Pendulum presentado por James J. Hilgers en el ao 1992 como un aparato para el tratamiento no cooperativo de los pacientes de clase II, es un aparato hbrido que usa un gran botn de Nance acrlico en el paladar para anclaje, junto con resortes de TMA .032 que liberan una fuerza ligera y continua en los primeros molares superiores sin afectar el botn palatino. De este modo, el aparato produce un amplio pndulo de fuerza desde la lnea media del paladar a los molares superiores.(Hilgers 1992)

Criterio Diagnstico.

Una vez que el aparato lleva los molares superiores distalmente (con ligera inclinacin lingual), hay una tendencia a la mordida abierta anterior. Esta mordida abierta generalmente se auto corrige en pacientes braquifaciales, pero puede ser un problema en biotipos Dlicofaciales, especialmente en aquellos con hbitos de interposicin lingual. Por ello se recomienda tratar a los patrones de crecimiento vertical con extracciones, FEO y barra palatina.

El movimiento distal de los molares parece ser ms eficiente antes de que los segundos molares superiores hayan erupcionado. Cuando se necesita un gran movimiento distal y es preferible no extraer los primeros premolares, puede ser beneficioso extraer los segundos molares superiores y dejar que los terceros molares se muevan a su posicin.

Tambin Se ha visto que los molares pueden ser movidos mucho ms efectivamente cuando ellos estn siendo expandidos activamente como con la versin Pend-X del aparato.

Pacientes con Clase II unilateral tambin se benefician mucho con el tratamiento con Pendulum. Aunque la mayora de las maloclusiones Clase II son realmente bilaterales una vez que la oclusin ha sido liberada, hay algunos casos donde el posicionamiento adelantado de un molar, debido a la prdida prematura de dientes temporales con la consiguiente migracin mesial de un molar es la causa de la maloclusin. Un resorte Pendulum sobre un lado puede recuperar el espacio sin ejercer una presin indebida sobre otras partes del arco superior.

Similarmente, el aparato Pendulum puede ser usado para recuperar espacio perdido por la migracin mesial de los primeros molares superiores causada por la prdida prematura de los segundos molares temporales o por la impactacin de los primeros molares bajo el contorno distal de la corona de los molares temporales. Se efecta una distalizacin rpida de los primeros molares superiores y se estabiliza con un InstaNance que provee espacio para la erupcin de los segundos premolares.(Hilgers 1992)

La terapia de distalizacin sin extracciones es generalmente utilizada en pacientes con patrones meso o braquifacial, en los que la prdida de dimensin vertical sera funcionalmente y estticamente indeseable. Pacientes dlicofaciales, se beneficiaran ms con la terapia de extraccin.

Es de crtica importancia determinar el espacio maxilar disponible para la retraccin del primer molar midiendo de la distancia del primer molar maxilar a la vertical pterigoidea de Ricketts en un cefalograma lateral. Es un predictor verdadero de la probabilidad de una eficiente distalizacin y de la eventual necesidad de la extraccin o preservacin del tercer molar.(Pendulum modificado 1999)

En una entrevista realizada al Dr. Hilgers, plantea que su decisin de usar en los casos de Clase II dentaria el Pendulum depende del diagnstico, la mayora de las protrusiones maxilares (esqueletales) las trata con fuerza extraoral y las retrusiones mandibulares con aparatos funcionales.

En resumen la familia de aparatos del pndulo solo crea un movimiento ortodncico.

El tratamiento con Pendulum se debe indicar en el momento adecuado, siendo este

generalmente la denticin mixta segunda fase. Realizar el tratamiento en denticin permanente implica incluir el segundo molar en la terapia distalizadora, aumentando el riesgo de una perdida de anclaje mayor en el segmento anterior. El Pndulo se utiliza en adultos para distalizar un solo molar en pacientes que sern reabilitados protticamente. Descripcin

Para efectos descriptivos dividiremos los componentes de este aparato en elementos de anclaje y elementos activos. Los elementos de anclaje estn constituidos por una base acrlica y por brazos auxiliares.

Base acrlica se ubica en la zona anterior adosada al paladar, similar a un botn de Nance. Este debe ser de 1,5-2 mm de espesor y extenderse a 5mm de los dientes aproximadamente, para evitar el dao de los tejidos que rodean el diente y la higiene adecuada. Posee un borde anterior elptico paralelo al margen gingival de las caras palatinas de las

piezas dentarias y un borde posterior plano desde el cual emergen los resortes distaladores.

Brazos auxiliares: 2 brazos anteriores de acero inoxidable .040 se sueldan a bandas colocadas sobre los primeros premolares o primeros molares temporales, usando estos dientes como anclaje principal anterior para el aparato, y dos brazos posteriores que se fijan a las caras oclusales de los segundos premolares o segundos molares temporales que aaden an mayor estabilidad al botn de Nance; estos apoyos pueden ser removidos ms tarde en el tratamiento para permitir a los segundos premolares moverse distalmente.

Los elementos activos estn compuestos por un tornillo de expansin y los resortes distaladores. Tornillo de expansin: se sita en la mitad de la base acrlica en sentido sagital

dividiendo a esta ltima en una derecha y otra izquierda, este tornillo se utiliza en aquellos casos en los que se requiera una expansin del maxilar o para compensar el efecto distopalatinisador de los resortes distaladores, que puede producir una mordida cruzada a nivel de los primeros molares, esta versin del aparato se denomina Pend-X

Resortes distaladores: en numero de dos uno izquierdo y otro derecho son fabricados en alambre TMA .032, emergen del borde posterior de la base acrlica, de dentro hacia fuera presentan:

Un loop de retencin que queda incluido en la base acrlica Un helix cerrado

Un loop horizontal ajustable con forma de omega. Una porcin terminal que se fija a la caja palatina de .036 de la banda del primer molar maxilar.

Preactivacin y Posicionamiento. 1. Colocar las bandas en los primeros molares. 2. Preactivar los resortes distaladores conformando un ngulo de 45 en relacin a la lnea

media. 3. Fijar la porcin anterior del aparato a los premolares o molares temporales. 4. Fijar los resortes en las cajas palatinas de los molares.

Los resortes son montados tan cercanos al centro y al borde distal del botn como sea posible para producir un pndulo de berza y para permitir su fcil insercin en las cajas de los molares.

Aunque los resortes del Pendulum pueden ser activados intraoralmente, es mucho ms eficiente preactivarlos intraoralmente y que el TMA ejerce la mitad de fuerza sobre el doble del rango de trabajo del acero inoxidable, tiene excelente maleabilidad para la fabricacin y reactivacin del aparato. Su alta capacidad de deformacin permanente permite un incremento lineal de la berza aplicada de O a 300 grs. sobre un rango de activacin de 0-90.

Hilgers llama preactivacin del aparato al doblado de los resortes en un ngulo de 900. Alrededor de 1/3 del doblez es perdido en la insercin, resultando una activacin de 60, o 250grs. de fuerza distalizante. Otros estudios realizados por Friedrich K. Byloff demostraron que una preactivacin en 45 generaba una fuerza inicial distalizadora de 200-250 grs.

Si bien el resorte debe ser monitoreado constantemente, activaciones adicionales no son usualmente requeridas, de acuerdo a Hilgers. El resorte puede producir 5mm aproximadamente de movimiento distal en 3-4 meses. La prdida de anclaje es mnima: 1,5mm en el rea premolar y cerca de 1-2 de proinclinacin de los incisivos maxilares. Una vez preactivado el aparato, para llevar los resortes a las cajas palatinas se debe empujar el resorte hacia la caja con el dedo y luego con la ayuda de un alicate Weingart se toma el extremo distal del brazo y se inserta en la caja palatina. Es recomendable fijar el brazo a la caja con una ligadura metlica o con una ligadura elstica.

El arco pndulo del aparato tiende a producir mordida cruzada, ya que la fuerza del resorte de TMA es liberada a la corona del molar, dejando las races en una posicin mesial. Esta inclinacin es especialmente indeseable si un anclaje estable es necesario para el subsecuente tratamiento multibracket lingual o vestibular. El efecto de mordida cruzada

puede ser contrarestado mediante el ajuste del loop horizontal del resorte o por la activacin del tornillo medio palatino de la versin Pend-X del aparato.

El Pend-X es particularmente til en casos con compresin severa de los segmentos posteriores. El paciente es instruido a activar el tornillo de vuelta cada 3 das por un periodo de 4 semanas. Por principio general, a los pacientes con tendencia a mordida cruzada se les solicita que continen la expansin por 12 semanas, todo depender de cuanta expansin sea necesaria.

Si fuese necesario reactivar el resorte distalador, este debe ser desprendido de las cajas palatinas, se toma del helix con el alicate bird-peak y se empuja con el dedo el extremo del resorte hacia distal, luego se reinserta en la caja palatina. Es recomendable controlar la activacin del resorte cada tres semanas.

DISTALIZACIN MOLAR MAXILAR CON UN APARATO PENDULUM MODIFICADO.(JCO1999)

Algunas modificaciones se han introducido en el aparato Pendulum para mejorar algunos aspectos biomecnicos.

Si el loop horizontal del Pendulum es invertido, este permitira movimiento de cuerno tanto de las races como de las coronas de los molares maxilares. Una vez que el movimiento distal del molar ha ocurrido, el loop puede ser activado simplemente abrindolo. La activacin produce verticalizacin (enderezamiento) vestibular y/o distal de las races y por lo tanto un verdadero movimiento de cuerpo, en vez de una simple inclinacin o rotacin. Antes del posicionamiento intraoral del aparato, los resortes del Pendulum son activados 40-45 aproximadamente con un alicate Weingart, dando como resultado alrededor de 125 grs de fuerza sobre cada lado. Esta activacin es repetida hasta que la distalizacin del molar deseada es obtenida.

El loop invertido no debe ser ajustado hasta que el resorte se haya desactivado. De hecho, solamente un ajuste pasivo del extremo distal del resorte Pendulum en la caja palatina. permitira una inclinacin hacia atrs de las races de los molares. Los extremos terminales de los resortes del Pendulum modificado son rectos y no con forma de loop como en el aparato original.

Se debe poner mucha atencin a la rotacin molar. En casos de Clase II, esta usualmente determina la impactacin del complejo radicular sobre la cortical vestibular maxilar, lo que puede impedir una distalizacin de cuerno efectiva. El resorte Pendulum debe ser activado primariamente con un doblez antirotacional de los externos distales. como con la barra palatina convencional. Despus que la distalizacin se ha efectuado, los extremos terminales de los resortes deben ser desactivados para permitir un ajuste pasivo en las cajas palatinas molares.

Radiografas deben ser tomadas en este punto para confirmar que ha ocurrido una distalizacin de cuerno y que se ha obtenido paralelismo radicular. Antes de que los aparatos multibrackets sean posicionados, los apoyos oclusales sobre los segundos

premolares deben ser removidos para permitir el movimiento distal espontneo de estos dientes por la accin de las fibras transeptales.

Despus de 2-3 meses, cuando los primeros molares y segundos premolares hayan contactado, el aparato Pendulum puede ser reemplazado por un pequeo botn de Nance, dependiendo de las necesidades de control de anclaje durante la retraccin anterior. Conclusin. El Pendulum modificado es un mtodo confiable y efectivo para la distalizacin de molares maxilares. Sus principales ventajas son:

Movimiento molar de cuerpo. Mnima dependencia de la cooperacin del paciente. Fcil fabricacin. Poca necesidad de reactivacin. Aceptacin por parte del paciente.

Resultados Obtenidos Desde su introduccin en 1992 los resultados obtenidos por los investigadores son controvertidos, los efectos observados los podemos agrupar en dentoalveolares, interdentales, estticos y esqueletales. Dentoalveolares: Los primeros molares maxilares se mueven e inclinan hacia distal en todos los

pacientes. La velocidad promedio de distalizacin es de lmm mensual La distalizacin lograda contribuye a la correccin de la clase II molar. Un 70 a 30% del espacio generado corresponde a la distalizacin de los molares, el

porcentaje restante est dado por la perdida de anclaje. La inclinacin distal de los primeros molares es alta, oscila entre 8,4 y

14,5. Se produce una intrusin de los primeros molares con respecto al plano palatino de

0,1-0,7mm Los primeros premolares o los primeros molares temporales se mesializan 1,8mm, se

extruyen lmm y se inclinan 1,5 hacia mesial. La denticin mandibular se mantiene relativamente estable durante el tratamiento, sin

embargo se ha observado una leve extrucin molar. Interdentales Disminucin del overbite Aumento del overjet Correccin de la relacin molar de clase II a clase I.

Estticos Protrusin labial superior de 0.6mm e inferior de 1,7mm con respecto al plano esttico Disminucin del ngulo nasolabial en 2,5. Esqueletales Aumento de la altura facial inferior La mandbula rota hacia atrs y hacia abajo 1 aproximadamente Los estudios no son coincidentes con respecto a los resultados alcanzados al distalizar en presencia o ausencia de los segundos molares, sin embargo un estudio realizado por Bussick y McNamara en 101 pacientes de clase II en distintas etapas de evolucin dentaria y de distinto patrn de crecimiento concluy que no hay diferencias en el promedio de distalizacin con los segundos molares erupcionados, el Pendulum produce un aumento en la altura facial inferior, que no difiere segn el patrn de crecimiento, pero que es ligeramente mayor en los pacientes que tienen sus segundos molares erupcionados a su vez recomiendan que para obtener una mxima distalizacin de los primeros molares con un mnimo aumento de la altura facial inferior, es ms efectivo usar este aparato en pacientes que tengan sus segundos molares temporales para usarlos como anclaje y sus segundos molares permanentes sin erupcionar. Desde su aparicin en 1992 hasta hoy son pocos los estudios realizados sobre el pendulum, pero independiente de esto es un aparato bien tolerado por los pacientes y para los clnicos, es fcil de fabricar y se activa una sola vez, por lo que se presenta como una buena alternativa de tratamiento.

Fuerzas Magnticas

Historia El uso de las fuerzas magnticas en odontologa se remonta a 1960, cuando Blechman describe su uso para aumentar la retencin de las prtesis. Su uso en ortodoncia es descrito por Blechman en 1978, pero no es hasta 1985 que el mismo autor aplica estas fuerzas para distalar los molares maxilares en pacientes de clase II.

Descripcin Sistema de anclaje: est compuesto por un aparato de Nance modificado, que se fija por medio de bandas a los segundos premolares. Se colocan bracket en toda la arcada, para reforzar el anclaje.

Sistema distalador: Est formado por un par de imanes de Samarium- Cobalto (SmCo5), enfrentados por sus caras repulsivas,montados sobre un segmento de alambre que tiene un helix por mesial. Al estar las caras en contacto generan una fuerza distaladora de 200-225gr, la cual desciende a 75gr aproximadamente cuando los imanes estn a 1mm de distancia.

Instalacin 1. Instalar bandas en los primeros molares

2. Instalar el sistema de anclaje 3. Instalar el sistema distalador

Activacin La activacin se logra al pasar una ligadura a travs del bracket del segundo premolar y el helix de los alambres, esta maniobra aproxima el iman mesial al distal y a este ltimo al tubo molar. Deben ser reactivados cada semana, pues la fuerza disminuye rpidamente con una pequea separacin. Resultados Obtenidos Se ha visto que el 80% del espacio generado por los imanes corresponde a la distalizacin de los molares. De la distalizacin efectiva un 10-15% corresponde a inclinacin.

El promedio de movimiento mensual es mayor en los pacientes que no tienen erupcionados los segundos molares. En pacientes con segundos molares, el promedio de movimiento mensual es de 0,75 a 1mm. Las fuerzas magnticas son menos efectivas que otros sistemas distalizadores, las fuerzas que entregan no son tan constantes como las observadas en los resortes de NiTi, por lo que requieren ser reactivados cada semana aumentando el tiempo silln, adems son sistemas de mayor costo y poco confortables para los pacientes, los efectos biolgicos de estas fuerzas son cuestionados, por estas razones los imanes paulatinamente han ido perdiendo popularidad entre los clnicos.

Open-Coil Jig o Aparato de Jones Jig

Historia Fue descrito por el Dr. Richard D. Jones a comienzo de los 90` como un aparato que no necesita la cooperacin del paciente para alcanzar los objetivos.

Descripcin Consta de una parte activa y otra para anclaje Parte activa: est constituida por un resorte de nickel titanio que desarrolla una fuerza de 70 a 75gr sobre un rango de compresin de 1-5mm en el molar. Este se ubica entre el canino y primer molar.

Anclaje: est constituido por un botn de Nance modificado, el cual se fija en los primeros o segundos premolares o sobre los segundos molares temporales con un alambre de SS 0,036.

Confeccin 1. Separar los primeros molares de los dientes de anclaje 2. Colocar las bandas en las piezas de anclaje y primeros molares 3. Tomar una impresin de arrastre 4. En el modelo de yeso conforme con un alambre de acero .036un arco que se

extienda de canino a canino y suelde los extremos terminales a las bandas de las piezas de anclaje

5. Coloque acrlico de autopolimerizacin, para confeccionar el botn de Nance 6. Una vez polimerizado el acrlico remueva el aparato del molde y plalo.

Instalacin

1. Instalar el botn de Nance modificado y las bandas en los primeros molares 2. Coloque el Jones Jig en uno o ambos lados, insertando uno de los brazos en el tubo

molar de 0,045 y el otro en el slot de la banda del primer molar

Activacin El aparato se activa deslizando hacia atrs el resorte con una ligadura de 0,010 que se coloca en el diente de anclaje. La reactivacin requiere muy poco tiempo silln y los pacientes se citan a intervalos de 4-5 semanas. Resultados obtenidos En pacientes que presentan una relacin de clase II molar producto de la rotacin del molar, se requieren entre 90-120 das de uso del aparato, en los pacientes que presentan una relacin de clase II molar en que la cspide mesiolingual del primer molar maxilar ocluye por mesial del rodete maxilar del primer molar mandibular, el tiempo empleado estar entre los 120-180 das, si son pacientes braquifaciales el tiempo empleado podra ser aun mayor. La correccin molar obtenida tiene un carcter dentoalveolar. No est indicado su uso en pacientes con patrn de crecimiento vertical Los estudios realizados con este aparato han demostrado que produce distalizacin de los molares, es de fcil fabricacin, fcil activacin e independiente de la cooperacin del paciente, sin embargo la perdida de anclaje, vestibularizacin de las piezas anterosuperiores y el aumento de la altura facial inferior son factores a considerar al indicar su uso.

Superelastic NiTi Coils Spring Historia Los resortes de NiTi superelstico fueron descritos por Miura en 1988, unos aos ms tarde en 1991 Anthony A. Gianelly los utiliz para mover los molares distalmente. Descripcin Consta de dos unidades, una unidad para anclaje y otra distalizadora. La unidad de anclaje est constituida por un aparato de Nance similar al empleado con las fuerzas magnticas que se cementa en los primeros premolares. El aparato se extiende desde el rea de los incisivos a los molares y un plano de mordida se coloca en la porcin incisiva para desocluir levemente los sectores posteriores.

El componente distalizador est constituido por un resorte de NiTi superelstico, el cual al ser comprimido 8-10mm desarrolla una fuerza de 100gr sobre el molar. El resorte se monta en un arco o segmento de arco de alambre .016x .022 que se extiende 5-6mm por distal del tubo del molar, pues hay que recordar que se producir un deslizamiento hacia atrs. El arco tiene un tope por distal del ala del bracket del primer premolar este impide que la fuerza de reaccin movilice el arco hacia adelante.

Instalacin

1. Colocar las bandas en los molares 2. Cementar el Nance modificado 3. Instalar los resortes y arcos, estos ltimos se deben curvar ligeramente hacia

palatino en sus extremos distales Activacin El resorte en estado pasivo es 10mm ms largo que el espacio entre el ala distal del bracket del premolar y el tubo molar. Otro mtodo de activacin es colocar una cerradura corrediza en el alambre y desplazarla 10mm hacia atrs y se coloca en posicin. Resultados obtenidos Se ha visto que una activacin del resorte de 10mm genera una fuerza de 100gr sobre el molar, muy constante y bien tolerada por los pacientes.

Los mejores resultados con este tipo de aparato se han visto en denticin mixta segunda fase previo a la erupcin del segundo molar. El movimiento del molar es de 1mm mensual en promedio y la prdida de anclaje es menor comparada con tratamientos despus de la erupcin del segundo molar. La cantidad de anclaje perdido no ha sido bien determinada, pero es similar a la obtenida con las fuerzas magnticas, es decir por 4mm de distalizacin del primer y segundo molar observamos un aumento del overjet de 2mm, es decir un tercio del espacio generado corresponde a perdida de anclaje.

Superelastic NiTi Wire

Historia Al igual que los resortes de NiTi, fueron descritos por Miura en 1986, en 1992 Locatelli y Gianelly los utilizaron para distalar los molares en 1992. Descripcin Consta de una unidad de anclaje y una unidad distaladora Unidad de anclaje: est compuesta por un aparato de Nance modificado que se fija a los segundos molares temporales en la denticin mixta o a los primeros premolares, cuando han erupcionado. En la actualidad se utiliza un aparato de Nance removible, cuyo armazn

es una barra transpalatina que se inserta en cajas palatinas ubicadas en las bandas de los primeros premolares o segundos molares temporales. Este aparato se inserta por distal de las cajas, se extiende anteriormente hasta tocar los incisivos y un plano de mordida de 1mm permite desocluir los molares. Unidad distaladora: Es un alambre de NiTi .018x .025 el que conforma un loop de la siguiente manera, se fijan dos topes en el arco de alambre, uno por distal del braket del primer premolar y el otro en la porcin distal del tubo molar (A), esto significa que la distancia entre los topes es 5-6 mm mayor que la distancia entre el bracket del premolar y la porcin mesial del tubo molar. Al colocar el arco en el tubo y con el dedo se flecta para conformar el loop, entonces el tope mesial se coloca por distal del bracket del primer premolar(B), de esta forma el alambre comienza su accin distaladora (C).

Giancotti y Cossa en 1998 describieron una modificacin de este sistema, el cual incluye un segundo loop que se fija entre el segundo premolar y el segundo molar, permitiendo as distalizar simultneamente el primer y segundo molar, generando fuerzas de aproximadamente 80gr sobre cada molar, esta disminucin de las fuerzas permitira un mejor control del anclaje e incluso eliminar el aparato de Nance cementado en los premolares.

Instalacin

1. Instalar bandas en los molares 2. Instalar la unidad de anclaje 3. Marque el alambre, por distal del ala del bracket del primer premolar y luego 5-

6mm por distal del borde anterior del tubo molar. 4. Coloque unos topes (Crimp stop) en las marcas

5. Inserte el alambre en el tubo molar y luego flctelo para insertar el tope mesial por distal del bracket del primer premolar, es til enfriar el alambre con hielo, para facilitar su insercin.

Activacin El aparato se activa al insertar el arco con los topes formando un loop que generar una fuerza distaladora de 100gr. Resultados obtenidos El movimiento generado es libre de roce. Se puede utilizar un arco o un segmento de arco, se recomienda utilizar un segmento de arco, porque el arco continuo puede producir movimientos no deseados. El promedio de movimiento observado es de 1-2mm mensual, el cual se ve notablemente disminuido al estar presente el segundo molar. La perdida de anclaje observada es similar a la de los resortes de NiTi.

Distal Jet

Historia Es desarrollado por Carano y Testa en 1996 y se presenta como un aparato distalizador de los primeros molares, para los casos de clase II, en un esquema no cooperativo. Descripcin Consta de un botn de Nance en el cual se incluyen dos tubos de .036 de dimetro interno. Un resorte de NiTi y un tornillo se coloca en cada tubo (Fig. A). Se utilizan resortes de 150gr en los nios y de 250gr en los adultos. El alambre atraviesa los tubos y termina en una bayoneta que se inserta en una caja palatina ubicada en la banda del primer molar. Un alambre para anclaje es incluido en el botn y termina soldado a las bandas ubicados en los segundos premolares. Instalacin

1. Colocar las bandas en los primeros molares 2. Cementar el aparato a los segundos premolares 3. Insertar los extremos de la bayoneta en las cajas palatinas

Activacin El aparato se activa al colocar los extremos en las cajas palatinas y puede ser reactivado deslizando el clamp hacia el primer molar una vez al mes.

Resultados Observados Fuera del artculo presentado por Carano y Testa en 1996, no existen estudios recientes en relacin con este aparato, adems el nmero de casos descritos son 2, un paciente de 10 y otro de 18 aos de edad. El promedio de distalizacin obtenido mensualmente corresponde al alcanzado por las fuerzas magnticas y el Jones Jig, pero sin inclinacin ni rotacin, es decir en cuerpo. Esto se explicara por los ajustes posibles en la bayoneta, que permitiran hacer pasar la fuerza ms cerca del centro de resistencia del molar El anclaje anterior se mantiene estable. Puede ser usado para distalizar uni o bilateralmente. Otra ventaja de este aparato es que puede convertirse en un aparato de Nance pasivo, de esta forma mantenemos los molares en posicin mientras distalizamos el sector anterior.

Intraoral Bodily Molar Distalizer Historia Fu presentado en el ao 2000 por Ahmet Keles y Korkmaz Sayinsu en Estambul Turqua, luego de utilizarlo en 15 pacientes con relacin de clase II molar en ambos lados. Descripcin Consta de una unidad de anclaje y una unidad distalizadora La unidad de anclaje est constituida por un botn de Nance que se fija a la banda de los primeros premolares con un alambre de acero inoxidable 0,045. El botn cubre la cara palatina de los incisivos funcionando como un plano anterior de mordida, que permite desocluir los dientes posteriores y facilitar la accin distaladora. La unidad distaladora est conformada por resortes de TMA 0,032x 0,032. El resorte tiene dos componentes, uno distalador (a) que aplica una fuerza de inclinacin sobre la corona de los molares (M1) y otro compensador (b) que transmite la fuerza distaladora hacia la raz (M2). Estos resortes se fijan en cajas palatinas (c) ubicadas en los primeros molares.

Instalacin

1. Embandar los primeros molares. 2. Cementar el aparato alos primeros premolares sin enganchar los resortes de TMA. 3. Abra las hinge cap ubicadas en las bandas de los primeros molares. 4. Con la ayuda de un alicate Weingart coloque el extremo del resorte en las cajas.

Activacin El aparato se activa al insertar el resorte en la hinge cap, generando una fuerza de 230gr sobre el molar. En la mayora de los casos no es necesario reactivar, sin embargo si fuese necesario hacerlo, la maniobra se efecta con la ayuda de un alicate Weingart. Una vez alcanzada la clase I molar, debe ser mantenida con un botn de Nance convencional por 2 meses. Resultados observados Segn Kelet y Sayinsu, en los 15 pacientes tratados con el IBMB lograron distalizar los molares sin rotacin ni inclinacin. La perdida de anclaje observada en la fase activa residiv espontneamente al retirar el aparato. No se observaron diferencias significativas ni en el anclaje perdido en relacin con la presencia o ausencia del segundo molar. La principal ventaja enunciada por sus creadores es que este aparato a diferencia de otros no requiere una fase para corregir la inclinacin de los molares, la cual es efectuada por elsticos intermaxilares o fuerzas extraorales que dependen de la cooperacin del paciente. A pesar de los buenos resultados alcanzados por los autores creemos necesario efectuar ms estudios para ser ms concluyentes al respecto.

Distalizador Molar Removible

Historia Es diseado por el Dr. A. Korrodi Ritto en 1995. Descripcin Est conformado por una placa de 1,5mm de espesor de Biocryl hecho en una maquina Biostar. Si se distalizarn ambos molares la placa se debe extender desde al rea del primer o segundo premolar derecho hasta el area del primer o segundo premolar izquierdo. Si solo

se distalizar un solo molar, la placa se extiende hasta el ltimo molar del lado contrario (A). Dos broches internos son utilizados para retener y un resorte de NiTi (B) produce una fuerza de 220gr sobre los molares en el inicio del tratamiento.

Instalacin

1. Colocar el botn para retencin en el o los molares a distalizar 2. Instalar la placa en boca 3. Colocar el resorte en el broche del molar

Activacin

La activacin se logra al colocar el extremo distal del resorte en el broche del molar.

Resultados Obtenidos

El aparato logra eliminar las fuerzas oclusales al separar las arcadas 1-2mm, el promedio mensual de distalizacin es de aproximadamete 1,5 a 2mm. Produce una inclinacin de klos molares al distalarlos lo cual no es muy estable, por lo cual se recomienda el uso de este aparato en pacientes con una mesioinclinacin molar. Luego de la distalizacin, el aparato puede ser mantenido en boca mientras se retrae el sector anterior. Este aparato es ms pequeo que los aparatos removibles tradicionales, ms cmodo y esttico, lo cual puede generar una mejor cooperacin del paciente.

MANTENCION DEL ESPACIO GANADO

El movimiento de un diente en cualquier direccin con la aplicacin de una presin adecuada ha sido el principio de la tcnica bioprogresiva. Algunos clnicos han mantenido firmemente que es imposible mover distalmente los molares superiores ms que 1-2 mm.

Contraria a esta opinin, mtodos nuevos y ms predecibles de aplicacin de fuerza a los molares superiores han demostrado que la capacidad para mover los molares distalmente es virtualmente ilimitada.

Est claro que mover los molares superiores distalmente no es la parte difcil de la terapia. La mantencin de ellos atrs durante la retraccin de los otros dientes maxilares ha sido la tarea ms cambiante.

Hay diversas tcnicas que pueden ser usadas separadas o en conjunto para posicionar el molar adecuadamente: SOBRE CORRECC ION

Indicaciones de uso: Comnmente indicado como el nico mtodo de correccin donde la maloclusin de Clase II es muy leve. Si el molar superior puede ser movido distalmente e inclinado hacia atrs tempranamente en la secuencia de erupcin de los dientes superiores, los premolares que estn erupconando tienen una tendencia a moverse distalmente tambin. En las maloclusiones de Clase II ms severas, los molares son an mas sobrecorregidos y se hace en conjunto con otras tcnicas de anclaje. Es axiomtico que mientras ms lejos se necesita ir, ms se necesita sobrecorregir. Mover los molares simplemente a una oclusin Clase I no es suficiente, por lo que se deben dejar en Clase III.

Consideraciones: Aunque el movimiento distal de los molares superiores ocurre rpidamente (10-12 semanas) hay una mordida abierta transitoria debido al deslizamiento distal de estos dientes. Esto comnmente no es un problema con los biotipos braquifaciales por el rebote muscular y el crecimiento que compensa dicha mordida abierta inicial. De hecho en patrones musculares extremadamente fuertes, esta respuesta puede ser muy beneficiosa. Pero en los patrones de crecimiento vertical con un dbil rebote muscular, la mordida abierta puede ser un efecto lateral negativo adicional. Si los molares superiores son inclinados severamente, solamente agrava este problema ya que la mordida puede ser mantenida abierta por las inclinaciones de estos dientes, permitiendo la sobreerupcin de los segmentos bucales. Por lo tanto se debe elegir este tipo de aparato solamente en biotipos meso y braquifaciales, donde el patrn muscular, crecimiento y la subsecuente mecnica puede compensar esta respuesta. QUICK-NANCE.

Indicaciones de uso: El aparato Quick o Insta-Nance es usado comnmente para estabilizar los molares en su posicin sobrecorregida. Las ventajas son numerosas. La cooperacin no es necesaria ya que la bveda palatina es an utilizada como anclaje. Este puede ser posicionado inmediatamente despus de la remocin del aparato Pendulum y este previene virtualmente cualquier rebote. El Quick-Nance tambin puede ser usado en conjunto con otras mltiples tcnicas de anclaje tales como la sobreconeccin, arco utilitario, topes en los molares, elsticos Clase II y el bondeado (montaje) temprano del arco superior.

Tcnica: Una serie de Nances preformados fabricados de S.S. .032 es usado para hacer el Quick-Nance. Se debe tomar una impresin del arco superior en la cita previa a la remocin del Pendulum. Esto permite la preseleccin del Nance preformado (disponible en 5 tamaos (ORMCO). Se utiliza un alambre .032 ya que es fcilmente recurvado para fijarlo en las cajas palatinas .036, el cual queda bastante estable una vez que el botn acrlico ha sido formado. Despus que el aparato Pendulum ha sido removido, el paciente es instruido para cepillar el paladar. El Nance es entonces fijado en las cajas palatinas. CORTO PERODO DE HEADGEAR

Indicaciones de uso: A veces nosotros olvidamos que hay algunos pacientes cooperadores los que pueden usar un headgear por unos pocos meses solamente. Los molares estn en una relacin de Clase I sobrecorregida, entonces el headgear es usado como anclaje mientras el segmento bucal superior est siendo retrado. Esto es usualmente por un perodo de no ms de tres a cuatro meses.

Tcnica: Muy a menudo, un headgear de tiro alto es seleccionado ya que su direccin de fuerza permite el enderezamiento de los molares distalmente inclinados. El arco externo es mantenido alto, alrededor del centro de resistencia de los dientes y se aplica una carga moderada (500-750grs). El headgear puede ser usado en conjunto con otros mtodos de anclaje para que los molares no recidiven.

Consideraciones: Como con cualquier headgear, si no se tiene la seguridad de que el paciente lo use, esta puede ser una tcnica cuestionable. Un headgear cervical debe ser usado solamente en patrones musculares fuertes, ya que contribuye al proceso de apertura de mordida y acenta la inclinacin de los molares. TOPES EN EL ARCO DE ALAMBRE.

Indicaciones de uso: Siempre que el primer arco de alambre continuo o de alineamiento es posicionado en el arco superior, topes deben ser ubicados mesial a los tubos bucales de los molares superiores. Esto previene el deslizamiento de los molares superiores haca delante a lo largo del arco de alambre y la subsecuente perdida de anclaje. Este primer arco de alambre comienza el proceso de enderezamiento en la regin molar que dura muchos meses.

Tcnica: Si se usa un arco de SS, pequeos omega loops verticales son suficientes. Cuando se necesita un arco de alambre ms resiliente (NiTi, NiTiCu) para el alineamientoy el engranaje de los brackets, un tope debe ser posicionado en el tubo bucal.

Consideraciones: Siempre se deben usar otras tcnicas de anclaje en conjunto con los topes.

ARCO UTILITARIO SUPERIOR.

Indicaciones de uso: El arco utilitario superior, usa los incisivos superiores como unidad de anclaje para mantener la posicin distalizada del molar. Este es el arco de eleccin por diversas razones: (1)El arco utilitario puede ser posicionado sin la completa

erupcin del segmento bucal, que es una situacin muy comn debido al momento del tratamiento. (2)El escaln vertical en el arco utilitario hace de tope del molar. (3)No hay perdida de anclaje causada por la friccin del arco cuando se retraen los segmentos bucales. (4)En casos de Clase II div. 2 la berza recproca del avance incisivo es utilizado para mantener los molares atrs. (5)Hay un control de torque inmediato en los incisivos superiores usando un arco de alambre rectangular o cuadrado que no es obtenido con un alambre redondo de nivelamiento. (6)Si los elsticos de Clase II sern una de fuentes de anclaje, el arco utilitario acta como punto de fijacin anterior del elstico.

Tcnica: El arco utilitario es fabricado con Azurloy .016x.O16 o TMA .017x.017. El tipback del molar debe ajustarse a la inclinacin del molar, para intentar intrur los incisivos superiores.

Consideraciones: El arco utilitario es mejor cuando es usado en patrones de mordida cubierta donde la respuesta recproca de avance incisivo es deseable. RESORTES ESPIRALES EN LA REGIN CANINA

Indicaciones de uso: El mtodo ms efectivo para retraer los segmentos bucales superiores sin un movimiento anterior de los molares es con un resorte espiral entre el incisivo lateral y el primer premolar. Esto es idealmente usado cuando: (1 )Hay falta de espaco para la erupcin del canino. (2)El incisivo superior puede ser protrudo para liberar el arco inferior y as permitir su bondeado.

Tcnica: Un arco continuo superior (usualmente curva reversa NiTI) es posicionado con un resorte de NiTi en la regin canina. Topes en la regin molar previene su movimiento anterior a travs del arco. El arco de alambre no es cinchado o doblado atrs.

Consideraciones: Esta tcnica puede incrementar el overjet, siendo idealmente utilizada en las maloclusiones de Clase II 2. donde el avance incisivo es beneficioso.

BONDEADO TEMPRANO DEL ARCO SUPERIOR.

Indicaciones de uso: Una forma muy efectiva de mantener lo ganado es incrementar el anclaje del arco superior por adicin de unidades de anclaje. Tpicamente, los premolares superiores tienen una tendencia a ir ligeramente hacia delante (aproximadamente un tercio del movimiento) mientras los molares superiores se mueven distalmente. Esto es particularmente importante cuando los caninos temporales se han perdido y los permanentes no han erupcionado o se han quedado fuera del arco, por lo que se debe mantener o incrementar el espacio de erupcin del canino durante la fase de la terapia con Pendulum.

Tcnica: El arco superior es bondeado al mismo tiempo que el Pendulum es posicionado. Un resorte es posicionado entre el incisivo lateral y el primer premolar y un arco seccionado de alineamiento .0 l6NiTi es posicionado a cada lado de la lnea media.

Consideraciones: En las Clases II div. 1 con un gran overjet, el bondeado temprano puede exacerbar la proinclinacin incisiva. El bondeado temprano es ideal en las Clases II div 2, ya que el movimiento recproco de los incisivos haca delante libera el arco inferior

para el futuro bondeado, mejora el torque incisivo, abre espacio para la erupcin de los caninos, libera la mandbula del desplazamiento distal y aumenta el movimiento molar. Todas estas cosas son deseables en las maloclusiones de Clase II 2 con patrones braquifaciales. ELSTICOS DE CLASE II

Indicaciones de uso: Los elsticos Clase II son una fuente de anclaje eficiente cuando se desea el avance o el desarrollo del arco inferior hacia delante. El arco inferior retrudo es bastante comn en patrones faciales fuertes y puede ser utilizado para ayudar a lograr un completo balance facial. El uso de elsticos de Clase II implica el bondeado completo del arco inferior, que puede ser difcil con la sobremordida. Un arco utilitario o una curva reversa de NiTi es usada a menudo muy al principio de la terapia con Pendulum para liberar el arco inferior para el bondeado.

Tcnica: Los elsticos de Clase II son usados con un arco continuo superior, o idealmente con un arco utilitario superior. El arco utilitario tiene el beneficio adicional de liberar la berza de los elsticos directamente al molar superior a travs del brazo bucal, liberando a los dientes bucales por el movimiento segmentado.

Consideraciones: Aunque una de las mayores ventajas de la terapia con Pendulum es que el arco inferior no es cargado durante la correccin de la Clase II, la apropiada visualizacin de la ubicacin final del arco inferior es importante antes de utilizar elsticos Clase II para anclaje muy temprano en el tratamiento. En general los elsticos de Clase II son beneficiosos en patrones musculares fuertes (braquifaciales). RETENEDORES TRANSPARENTES O TIPO HAWLEY

Indicaciones de uso: Despus de la remocin del Pendulum, a menudo es beneficioso posicionar un retenedor previo a poner otros aparatos. Si los tejidos estn inflamados o irritados, es bueno dar una o dos semanas de recuperacin de los tejidos previo al posicionamiento de un aparato de anclaje mas seguro. como por ejemplo un Quick-Nance. Un retenedor transparente es ideal ya que puede ser hecho inmediatamente por su fcil fabricacin, adems que no contacta con los tejidos palatinos. Adems es un excelente aparato de retencin mientras un aparato Herbst o Bonator estn siendo fabricados.

Consideraciones: Si el paciente no usa el aparato el primer molar recidivar. BIONATOR

Indicaciones de uso: Es usado como anclaje en aquellos pacientes con biotipos braquifaciales con una longitud del cuerpo mandibular corta. Este sirve para mantener la posicin distalizada del molar mientras ayuda al desarrollo mandibular hacia delante.

Consideraciones: Requiere de la cooperacin del paciente.

Estas no son Clases II verdaderas, sino que son relaciones de Clase I con mesiorrotacin del molar superior.

En estos casos su correccin es fcil, rotando el molar en sentido distal devuelve al molar su posicin normal, restaura la relacin molar y genera espacio parala correcta interdigitacin de los segmentos

Conclusiones

1. Los procedimientos para distalizar los molares producen cambios dentoalveolares. 2. Las fuerzas extraorales bien manejadas se presentan como el mejor mtodo para

distalizar los molares superiores, siempre y cuando contemos con la cooperacin del paciente.

3. Los aparatos distalizadores intraorales han demostrado ser efectivos en la distalizacin molar, pero por la accin de las fuerzas recprocas se produce una perdida de anclaje anterior, con proinclinacin de las piezas anteriores y distoinclinacin de los molares superiores.

4. La indicacin de la terapia distalizadora es precisa, tratar de corregir una clase II esqueletal distalizando los molares nos conducir al fracaso.

5. El punto crtico en la terapia distalizadora no es la distalizacin propiamente tal, sino mantener los resultados alcanzados.