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84 MAXILLARIS, noviembre 200984 MAXILLARIS, noviembre 2009

Elevación de seno bilateral simultánea a implantes.Simplificación de la técnica mediante el uso de safescraper

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Por lo que respecta a los tramos edéntulos del maxilar,el paciente no desea rehabilitaciones removibles. Una vezdiagnosticada la zona radiográficamente, comprobamosla ausencia de hueso en cantidad y calidad suficientespara la implantación estándar, así que explicamos a nues-tro paciente la necesidad de realizar una elevación deseno bilateral. Comentamos con él las ventajas e incon-venientes de la intervención, a la que el paciente aceptasometerse, firmando el correspondiente consentimientoinformado.

Antecedentes y diagnóstico

Paciente varón, de 60 años de edad, sin más antecedentesreseñables que un tabaquismo recientemente abandona-do, acude a consulta con la intención de rehabilitar protési-camente toda la cavidad oral.

Tras la pertinente exploración, consideramos necesaria laexodoncia de la pieza 46 para su posterior sustitución porun implante. Asimismo, la prótesis fija que porta el pacienteen el tercer cuadrante no cumple, a nuestro criterio, losrequisitos mínimos de funcionalidad y estética, por lo querealizaremos una nueva rehabilitación en metal-cerámica.

Dr. Ramón Gómez Meda

Licenciado en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela, 1996.Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia á Excelencia Académica”.Práctica privada en Ponferrada (León)[email protected]

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Vistas laterales previas al tratamiento.

Radiografía panorámica.

Vista oclusal.


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Vista panorámica de la tomografía. Podemos apreciar el engrosamiento de las mucosas de lossenos, principalmente en el lado izquierdo. La presencia de mucoceles dificulta la técnica, perono supone una contraindicación absoluta.

Escasa cantidad de hueso remanente, principalmente en el lado izquierdo.


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Vista frontal previa al tratamiento.

Vista oclusolateral en detalle.

Descripción de la técnicaA la hora de presentar el plan de tratamiento al pacien-te, valoramos las distintas técnicas con las que contamospara la elevación del seno maxilar.1. La obtención de hueso autólogo en zonas extraorales

(cadera, calota,...) incrementa notablemente la morbili-dad y las posibles complicaciones, sin olvidar la necesi-dad de ingreso hospitalario del paciente.

2. Recurrir a zonas donantes dentro de la cavidad oral(léase rama ascendente de la mandíbula, mentón,...) nospermite realizar cirugía ambulatoria y disminuir la morbi-lidad, pero requiere de una segunda área operatoria,siendo la morbilidad mayor en el caso de obtener losinjertos del mentón.

3. La utilización de hidroxiapatita u otros sustitutivosóseos como único relleno simplifica al máximo la técni-

ca, pero, desde nuestro punto de vista, sólo es una opciónválida cuando la zona a regenerar tiene un tamaño míni-mo. Como ya hemos expuesto en artículos previos, cuan-to mayor sea el volumen a rellenar y cuanto menos hue-so residual conservemos, mayor porcentaje de huesoautólogo necesitaremos para garantizar el mejor resulta-do. A nuestro entender es una opción perfectamente pre-decible, pero prolonga el tiempo de tratamiento respec-to a la utilización de hueso autógeno combinado conbiomateriales en proporción 1:1.

4. El rascador de hueso o safescraper se nos presenta enestos casos como un instrumento excepcionalmente útilpara simplificar la técnica, al permitirnos reducir toda laintervención a una única zona quirúrgica en lugar de dos.La lámina ósea externa del seno nos puede aportar un


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volumen espectacular de material de relleno, debido a las micropartículas o chips de hueso autoenrollado que se converti-rán en una malla de hueso autógeno con un altísimo potencial osteogénico, que reforzaremos con sustitutivo óseo. Conta-mos además, en caso necesario, con el arbotante zigomático, dentro de la misma zona quirúrgica. También hemos de teneren cuenta que de esta manera realizamos la técnica en una única intervención, pudiendo colocar los implantes simultánea-mente siempre que los podamos estabilizar (para lo cual es suficiente con disponer de 2 mm de hueso remanente).

Se trata, por tanto, de un protocolo simple, efectivo y con una morbilidad mínima, valores muy importantestanto en nuestra práctica clínica como a la hora de presentar la opción terapéutica al paciente.

Obsérvese la cantidad de hueso que obtenemos con el safescraper de la pared lateral del senomaxilar.

Con ayuda de un periosteótomo podemos ir aumentando el tamaño de la ventana al tiempo que recogemos los chips óseos…

… utilizando unas pinzas.


La técnica es bastante segura: en esta secuencia de imágenes observamos cómo hemos obtenido hueso de lapared externa por encima de una pequeña arteriola, sin dañarla ni haber perforado la membrana.

Comenzamos a despegar la parte basal y anterior de la membrana tomando las precaucionesnecesarias para no dañar la arteriola.


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Finalmente, replegamos la membrana junto con la arteriola.

Una vez despegada la membrana, si deseamos aumentar el volumen de la ventana lo podemos hacer de forma eficiente con la ayuda de una gubia…

…incluso a nivel de esa arteriola.


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A través de los movimientos de respiración, vista en detalle de la membrana junto con su arteriolaperfectamente íntegras.

Rellenamos la parte interna del seno con hueso mezclado con hidroxiapatita (Argipore© Friadent Dentsply) en proporción 1:1; a continuación fresamos y colocamos los implantes.


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Una vez fijada la membrana reabsorbible con dos chinchetas (Frios© Friadent Dentsply), terminamos de rellenar elseno y compactamos bien el hueso.

Vistas oclusal y lateral con la membrana perfectamente estabilizada.

Hemos colocado un implante de 4,5 en distal y dos implantes de 3,8 en mesialXive© Friadent Dentsply.


Vista oclusal y radiografía panorámica una vez concluida la cirugía. En el lado opuesto hemos realizado el mismotipo de intervención.

Control radiográfico previo a la segunda fase quirúrgica.

Seis meses después de la cirugía, descubrimos los implantes.

Control radiográfico dos años después de haber realizado las cirugías, en el que obser-vamos estabilidad en el hueso injertado. En los implantes más distales, de 4,5 mm,hemos colocado transepiteliales de 3,8, siguiendo nuestro protocolo habitual, con loque realizamos así un cambio de plataforma.


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Dos años después de la cirugía. Prótesis realizada por el laboratorio de José Avelino Méndez (Ponferrada).


Provisionales sobre implantes: el tratamiento más predecible


miento, así como la funcionalidad del mismo. Los sistemas deescaneado nos han abierto una puerta hacia el conocimientodel resultado final de nuestro trabajo, que no deberíamos dejarpasar por alto ya que, gracias a ellos, nuestras rehabilitacionesfinales pueden ser meras copias de nuestros provisionales, conlas ventajas que de ello se derivan.

IntroducciónSabemos de la dificultad que entraña la rehabilitación de unao varias piezas dentales, pero en la actualidad disfrutamos demultitud de recursos, que deberíamos utilizar para conseguirnuestro objetivo de la mejor y con la mayor predectibilidadposible. Éstos nos van a ayudar a conocer cómo se van a com-portar los tejidos, las posibilidades estéticas de nuestro trata-

Dr. Ignacio Godoy Pérez

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Licenciado en Odontología.Posgrado en Implantología y Prótesis sobre Implantes FIE.Técnico Especialista en Prótesis Dental.Campello (Alicante)[email protected]


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• Una primera fase en la que extraeremos las piezas ycolocaremos membranas e injertos (Bio-Oss y Bio-Gui-de) en la zona de las extracciones, asegurándonos asívolumen suficiente y con ello evitarnos posibles proble-mas estéticos (foto 4).

• Y una segunda fase en la que colocaremos los implan-tes restantes, una vez nuestros injertos hayan madura-do (foto 5).Una vez colocados los implantes, el diseño de la próte-

sis provisional, y en concreto de los pilares, va a ser vitalpara el éxito de la rehabilitación, ya que nuestra intenciónes escanear los mismos (foto 6).

El diseño del perfil de emergencia del pilar va a ser crí-tico para el ajuste de la prótesis y el soporte de los teji-dos blandos, por ello es necesario apoyarnos en nuestroencerado (como nos ha enseñado el doctor Gamborena)(fotos 7a, 7b, 7c).

Caso clínicoPaciente de aproximadamente 40 años, que acude a la con-sulta con numerosas ausencias. Tras un estudio periodon-tal, se diagnostica la extracción de las piezas 14, 13, 12, 11,22 y 23 en el maxilar superior (foto 1).

Para la planificación del tratamiento, realizamos unencerado diagnóstico (foto 2), que nos será útil para la pos-terior elaboración de una “guía quirúrgica” (foto 3), pilaresprovisionales sobre implantes, emergencia de los mismosy provisional sobre implantes.

Ante la falta de hueso en la zona de los primeros mola-res superiores y la negativa del paciente a realizarse unaelevación de seno, optamos por improvisar una arcada sinsegundos premolares.

Además, el paciente presenta infecciones y defectosóseos en la zona anterosuperior, debido a lo cual decidi-mos colocar los implantes en dos fases y así evitar un futu-ro problema estético en la zona anterior:

Fig. 1.

Fig. 2.


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Fig. 3.

Fig. 5.

Fig. 4.


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Fig. 6.

Fig. 7b.Fig. 7a. Fig. 7c.

Fig. 8.


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Fig. 12. Fig. 13.

Fig. 10. Fig. 11.

Fig. 9a. Fig. 9b.


Daremos mucha importancia también a la situación delhombro en el pilar. Ésta nos va a permitir eliminar los res-tos de cemento, sin comprometer la estética. Por ello, esimportante que el doctor participe en el diseño del pilar,ya que es éste y no el técnico de laboratorio, quien debeconocer cómo se comportan los tejidos.

Una vez tengamos nuestros pilares, realizaremos el pro-visional, procurando que el ajuste y la estética sean lo másparecido a lo que buscamos en nuestra rehabilitación final(fotos 8, 9a, 9b y 10, provisional y pilares provisionales rea-lizados por el doctor Godoy).

Colocaremos el provisional en la boca y lo dejaremosun tiempo (tres semanas) para cerciorarnos de que cum-ple todos los requisitos que buscamos en la rehabilitaciónfinal (tanto estéticos como funcionales) y observaremoscómo reaccionan los tejidos al diseño de nuestros pilares yprótesis provisional (fotos 11, 12, 13 y 14), tiempo duranteel cual realizaremos los cambios que consideremos opor-tunos (siempre sobre el provisional).

Cumplido el objetivo del provisional, le pediremos allaboratorio que escanee los pilares y se limite a copiar laprótesis (foto 15).

Fig. 15. Fig. 16.

Fig. 14.


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Conclusión

Con este sistema tendremos unos tratamientos muy predeci-bles y la comunicación con nuestro laboratorio será sencilla(fotos 16 y 17). Los provisionales sobre implantes no sólo nospermiten conocer el resultado de nuestra prótesis definitivacon antelación, sino que nos dan información de cómo van a

reaccionar las estructuras que rodean nuestra prótesis (teji-dos, dientes antagonistas, adyacentes, ATM, etc.). Para ellodeberemos diseñarlos lo más parecido posible a lo que quere-mos que sea la prótesis final. Conseguir esto es muy sencillocon los sistemas de escaneado.

Mi agradecimiento a los doctores Gamborena y Peña,por enseñarnos las posibilidades de los provisionales sobre implantes.

Bibliografía1. Magne P, Belser U. Maqueta diagnóstica. Restauraciones de Porcelana Adherida en los dientes anteriores: Método Biomimético quintessence, 2004: 200-204.

2. Fradeani M. Restauración provisional Ideal. Rehabilitación estética un acercamiento sistemático al tratamiento protésico. Quintessence, 2006: 304-306.

3. Peña Martínez P. “Implantología multidisciplinar (parte XXIV) carga funcional, Inmediata e Implantes unitarios”. MAXILLARIS nº 99 (mayo 2007) p 164-178.

Fig. 17.


Zirconio, reconstrucción multiestructural sobre implantes


ContenidoNos llega al laboratorio un caso para solucionarun problema de pérdida ósea en la zona corres-pondiente a las piezas 22, 23 y 24 en una pacien-te de 44 años.

Se le han colocado dos implantes Nobel Bio-care Replace–L, en el lugar aproximado entre 22-23: modelo RP (diámetro 4,3 mm) y entre 23-24:modelo WP (diámetro 5 mm) (figs. 1 a 3).

ResumenEn el presente artículo presentamos la recons-trucción protésica sobre implantes no sólo de laspiezas dentales sino de las estructuras adyacen-tes: hueso y mucosa, utilizando una estructura dezirconio recubierta de cerámica.

Palabras clave Zirconio, precisión, personalización, estética.

José-Cruz Martín Pozo

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José-Cruz Martín Pozo.Maestro de laboratorio. Técnico especialista de laboratoriode prótesis dental. Director técnico del laboratorio CúspideDental, S.L. Colaborador técnico del laboratorio De Las Casas Prótesis Dental, [email protected]

Fernando de las Casas González.Técnico responsable de laboratorio de prótesis dental y director del Departamento “Investigación, alta tecnologíay estética” del laboratorio De Las Casas Prótesis Dental, S.A.(Laboratorio miembro del Club Tecnológico Dental).

Madrid.


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De las impresiones en cubetas individuales que se han realizado previamente, se consigue un modelo de trabajo en elque se ha realizado una zona de encía falsa de silicona, para controlar el ajuste de la estructura (figs. 4 a 6)

Fig. 1. Fig. 3.Fig. 2.

Fig. 4.

Fig. 6.

Fig. 5.

Se toma el color de las piezas de la paciente, así como de la encía, y se procede a cumplimentar una ficha detallada pararecordar las observaciones realizadas (figs. 7 a 10).


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Fig. 7. Fig. 8

Fig. 11. Fig. 12.

Fig. 9 Fig. 10

Se realiza un modelado de diagnóstico con ceras rosa y blanca, cuidando especialmente la estética y el modelado de laencía (figs. 11 y 12).


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Fig. 13. Fig. 14.

El montaje se remite a la clínica para su prueba en la boca y su consenso con la paciente. Ésta es advertida de queno es más que una prueba de estética (forma, tamaño y disposición), porque inconscientemente se fija en el color dela cera y si éste es muy diferente al suyo.

La paciente y el clínico quedaron satisfechos del primer modelado diagnóstico y lo devolvieron al laboratorio.Una vez recibido, se realiza una “llave de silicona” del montaje realizado (figs. 13 y 14).

Esta llave nos sirve para realizar un vaciado de todo el conjunto en un acrílico de fraguado autopolimerizable. Antes derealizar el vertido del acrílico, colocamos los aditamentos para provisionales originales para estos implantes (fig. 15).

Con este sistema obtenemos una réplica exacta de la forma definitiva que va a tener la prótesis final (figs. 16 y 17).

Fig. 16.

Fig. 15.

Fig. 17.


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Fig. 18. Fig. 19.

Fig. 20. Fig. 21.

Fig. 22. Fig. 23. Fig. 24.

Reducimos los volúmenes de esta réplica para dejar espacio para el recubrimiento cerámico de la estructura(figs. 18 y 19).

Para la realización de la estructura en zirconio, emplearemos en esta ocasión el sistema Zincon-Zhan® (figs. 20 y21) que nos permite “duplicar” cualquier estructura de cualquier material en una estructura de barbotina presinteri-zada(*) de, en este caso, óxido de zirconio (figs. 22 a 24).

(*) Barbotina presinterizada: mezcla de agua o líquido con cualquier material cerámico, que ha sido sometido a un proceso de calor ypresión que compacta las partículas cerámicas sin otorgarles la unión y dureza que se consiguen tras la sinterización final. En próte-sis es lo que denominamos “verde”: O3Al2-verde o zirconio verde.


Fig. 25.

Fig. 26.

Como se producirá, al sinterizarse, una contracción tridi-mensional del 23%, aproximadamente, el elemento se debefresar previamente con un tamaño superior, que tiene encuenta dicho valor.

Antes de realizar el sinterizado final del óxido de zirconio,se procede al coloreado base. Normalmente este proceso sehace sumergiendo la estructura en el ácido colorante (ColourLiquid). En este caso, como la zona de la encía se ha de colo-rear de rosa, en vez de sumergirlo se procede a “pincelar” elácido en la zona correspondiente. La parte correspondiente alas piezas, ya que se trata de un color muy claro, no precisacoloración. Este “baño” debe ser secado con una lámparainfrarroja (figs. 25 y 26).

Una vez secado totalmente el líquido colorante, se procede a la sinterización en el horno especial. La sinterización hace quelos cristales de zirconio se vuelvan más densos y esto se produce a una temperatura muy elevada, de unos 1.500°C, por lo quese consiguen unos valores de resistencia a la flexión superiores a los 1.400 MPa y una dureza Vickers de 1.250 MPa.

La estructura se envía a la clínica para el control de ajuste sobre los implantes y de adaptación a la encía residual de lapaciente.

Este caso es muy especial y se ha optado por una adaptación total sobre la encía, aunque esté contraindicado parala limpieza y el control de los implantes. La paciente deberá haber sido concienciada para que acuda regularmente ala clínica para un control y una limpieza de la prótesis y los implantes.


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Fig. 27. Fig. 28.

Fig. 29. Fig. 30.

Fig. 31. Fig. 32. Fig. 33.

Reenviada la estructura al laboratorio con el visto bueno del clínico, se limpia cuidadosamente para eliminar cual-quier resto de suciedad que pudiera impedir la adhesión de la cerámica. Y, evitando contaminarla, la posicionamossobre el modelo para proceder al “cargado” de la cerámica (figs. 27 y 28).

Preparamos nuestro cristal de mezcla con las masas cerámicas que tenemos que utilizar, tanto para las piezas como para laencía (figs. 29 y 30).

La estratificación de la cerámica se realiza siguiendo la técnica habitual que da la experiencia y el conocimiento de los materia-les utilizados (figs. 31 a 36).


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Fig. 37.

Fig. 34. Fig. 35. Fig. 36.

Fig. 38.

Fig. 39. Fig. 40.

Con los colorantes cerámicos de Vita-Akzent® se procede a la matización definitiva (figs. 37 y 40).


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El montaje en articulador semiajustable (Girrbach) permite controlar totalmente que todos los pasos que se han segui-do hasta este momento han respetado no sólo la estética sino la función de la prótesis (figs. 41 a 45) que, aunque secun-dario para el paciente, debe ser prioritario para el técnico.

Fig. 41. Fig. 42.

Fig. 43. Fig. 44.

Fig. 45.


Fig. 46. Fig. 47. Fig. 48.

En la clínica, la prótesis se testa tanto en sus requisitos técnicos (ajustes, oclusión y funcionalidad) como en losestéticos (figs. 46 a 51).

Fig. 49.

Fig. 50.


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Conclusión

El técnico protésico dental debe estar capacitado para poder reconstruir todas las estructuras de la boca, no limitarse sóloa los dientes, y debe ser capaz de dominar los materiales y las técnicas que le permitan obtener los resultados óptimosque de él esperan tanto el dentista como el paciente.

El conocimiento de los materiales y los sistemas, sus límites y sus posibilidades son imprescindibles para una correctaplanificación del trabajo.

Nuestro objetivo es dar satisfacción al paciente, respetando las mínimas exigencias para no producir mayores lesioneso patologías, y que nuestras prótesis tengan un pronóstico favorable a medio y largo plazo.

Agradecimiento:Al doctor José Luis Gil Díez,

médico estomatólogo y cirujano maxilofacial.

Bibliografía1. Stevens R. Zirconia ND Zirconia Ceramics (Zirconia y Cerámicas para Zirconia), 1986.

2. Vega del Barrio JM. Porcelanas y cerámicas actuales. RCOE 1999.

3. Zeng K, Odén A, Rowcliffe D. Evaluación de las propiedades mecánicas de los materiales de los núcleos cerámicos en combinación con porcelanas. Revista Interna-

cional de Prótesis Estomatológica 1999.

Fig. 51.

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