DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul (a)______GEORGESCU MIHAI _____________________________ cu domiciliul stabil în Iaşi, strada ______SOS. ARCU________________________________ nr. ___2______, bloc ___C2____, scara ___A___, ap. _1__, telefon ____0232245761_____ născut (ă) la data de __02.08.1980_____ în localitatea ____IASI______________________ fiul/fiica lui _____IOAN____ şi al _____MARIA_________________ posesor al buletinului de identitate seria ___CI__ nr. _____275575________, eliberat de Poliţia _MUNICIPIULUI IASI_______________ la data de___05.05.1997___________salariat la 1) ____SC.GIL.SA__________funcţia __MERCHANDISER__prin prezenta vă rog să aprobaţi 2) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Declar că deţin în proprietate personală următoarele bunuri:

a) Imobile 3) _____1__APARTAMENT _2 CAMERE- SOS ARCU NR.1_____ b) Mijloace de transport 4) ___________NU DETIN________________

Declar pe proprie răspundere că nu realizez venituri din exercitarea activităţilor în particular __________________________________________________________________________ În ultimi 5 ani am locuit în Iaşi la următoarele adrese: Strada __SOS ARCU______ nr. _1__ bloc ___C2__ sc.___A____ et.____1______ ap.__1_ Strada __________________ nr. ____ bloc _______ sc._________ et.___________ ap.____

Data __________________ Semnătura,

DOMNULUI DIRECTOR AL DIRECŢIEI ECONOMICE ŞI FINANŢELOR

PUBLICE LOCALE IAŞI

Notă: 1) – pensionarii vor menţiona numărul cuponului (dosarului) de pensie 2) – eliberare certificat stare materială necesar pentru transfer mijloc de transport de pe o stradă pe alta etc. 3) – felul şi adresa imobilelor 4) – marca şi adresa unde este înregistrat mijlocul de transport

©Tipărit la Imprimeria Primăriei Municipiului Iaşi