Előkészítés jelentősége és Előkészítés jelentősége és Előkészítés jelentősége és Előkészítés jelentősége és módja módja módja módja a a a a minőségi minőségi minőségi minőségi

endoszkópos vastagbélszűrésbenendoszkópos vastagbélszűrésbenendoszkópos vastagbélszűrésbenendoszkópos vastagbélszűrésben

Sovány Ildikó Sovány Ildikó Sovány Ildikó Sovány Ildikó

Szent János Szent János Szent János Szent János KhKhKhKh. , Budapest . , Budapest . , Budapest . , Budapest

I. BelI. BelI. BelI. Bel---- és és és és GasztroenterológiaGasztroenterológiaGasztroenterológiaGasztroenterológia

Colorectalis rák (CRC) incidenciája és mortalitása az EU-ban és Magyarországon - hogy állunk ?

CRC mortalitása 2006: 2012:Nők: ~2700 (1.hely) ~ 2250 (1. hely)Ffi ~ 6000 (1.hely) ~4700 (1. hely)

CRC incidenciája 2006: 2012:Nők: 2006 ~5000 (1.hely) ~ 4500 (3. hely)Ffi ~ 10500 (1. hely) ~8500 (2. hely)

…azaz az összes esetszám csökkent 6 év alatt, a mortalitás aránya nem változott és ebben továbbra is elsők vagyunk Európában!

A colorectalis rák a 2. vezető halál ok Magyarországon!Mivel javíthatunk? KORAI SZŰRÉS – KORAI DIAGNÓZIS- KORAI KEZELÉS !

CRC incidenciája és mortalitása Magyarországon 2006 vs. 2012 - hogy állunk ?

Gizike, van még mit javítani…

…és mi a helyzet az USA-ban?

• Dohányzás csökkent

• Diétás változások

• ASA szedés

• Szűrő programon való részvétel nőtt (>60%-os)

• A CRC incidencia és mortalitás folyamatosan csökkent

ffi incidencia

női incidencia

ffi mortalitás

női mortalitás

Hogyan tudunk javítani ?Nemzeti Colorectalis Rákszűrő Program

Magyarországon

Előzetes (pilot) tanulmányok alapján tervezve:• 50-70 évesek: kb. 2.600.000 fő• Széklet vizsgálatra (FIT)

jelentkezik: <1.300.000• Kb. 8% pozitív: ~100.000 fő

colonoscopia igény• Kb. 35.000 valós colonoscopia

2015-ben kb. 130.000 colonoscopia történt MagyarországonKövetkeztetés: Kb. 30%-osforgalom emelkedés várható

MINŐSÉGI ELŐKÉSZÍTÉSSEL –MINŐSÉGI COLONOSCOPIA

ESGE alapelvek a colonoscopiás előkészítéssel kapcsolatbanBowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline (2013)

Miért fontos a minőségei előkészítés • a bél tisztítottsági foka – a colonoscopia sikerességének kritikus pontja• A minőségi colonoscopia két legfőbb mutatója ( coecum intubáció ; polyp detectios ráta ) – nagyban függ a béltisztítás

minőségétől• Nem jól tisztított bél - ismételt vizsgálat, más vizsgálati módszer = idő , pénz, beteg-complience romlása

Miért fontos az előkészítés minőségére vonatkozó adatok rögzítése• A tünetes betegeknél fel nem ismert CRC átlagban 3-5% (a populáció szűrésre alapuló adatok nem ismertek)• 2 tanulmányban a 6-9 mm-es fel nem ismert polypok 12-13%-ban, az 1 cm-nél nagyobb polypok 0-6%-ban fordultak elő

megfelelő előkészítés ellenére• A jobb oldali CRC gyakorisága nő → Az előkészítés minőségének és a szennyezés lokalizációjának jelölése segít a kontroll vizsgálat indikációjának, módjának (rectosigmoidoscopia ?) , időzítésének eldöntésében.

Hogy mérjük és mi minősül minőségi előkészítésnek? • Boston Bowel Preparation pont > 6 (3 szegment; max. 9 pont-kiváló-)• Ottawa score ≤7 (3 szegment; max. 14 pont-legrosszabb-)• Aronchick pont (kiváló, jó, elfogadható, rossz, elégtelen)

A minimum standard: 85% (ASGE) 90% (ESGE), cél: 95%-os minőségi előkészítés (ESGE)!

Ottawa TISZTÍTOTTSÁGI SCOREAz OTTAWA tisztítottsági Score : a 3 colon segmentum folyadék/ szennyezettség mértéke külön-külön 0-4 pontig + a teljes vastagbél folyadék tartalma 0-2 pontig.

Legjobb: 0 legrosszabb: 14 pont

Kiváló –nyháryta jól látható, tiszta folyadék, nincs széklet

Jó- kevés szennyezés, nyhártya jól látható,mosás-leszívás nem szükséges

Elfogadható- zavaró szennyezés, nyhártyamosás után értékelhető, lemosás nem szükséges.

Rossz - széklettel szennyezett, nyhártyamosás-leszívás után még értékelhető

Alkalmatlan- solid széklettel szennyezett,nyhártya erős mosás-leszívás után

sem értékelhető.

Mit adjunk az előkészítéshez, és hogyan?

PEG Na-foszfátNa pikoszulfát/Mg citrát

szennozid

Brandnév

Klean prep, GoLytely.EndostarLavage, Endogol

Fleet Phospho-soda PICOPREP® X-prep

Hatás-id ő 1–4 óra0.5–4 óra(szájon át);

3–4 óra 5-8 óra

Teljes szükséges folyadékbevitel

4 Liter 2 Liter 3 Liter 2 Liter

Fő mellékhatásHányinger, puffadás,Hasi fájdalom

Electrolyte zavarok, veseelégtelenség

Mg akkumuláció veseelégtelenségben

Alkoholt és cukrot is tartalmaz!!!Hasi fájdalom

Hashajtó szerek hatásmechanizmusa: folyadék visszatartás, csökkent vízvisszaszívás, bélmotilitás fokozódik

1. Széklet mennyiség növelés

� Ballasztanyagok (kolloidalis hashajtók)

� Ozmotikus hashajtók

2. Széklet puhítása útján ható hashajtók

3. Motilitást és szekréciót befolyásoló szerek

Az ideális előkészítőszer ismérvei

� Hatékony – megfelelő tisztítottság (ideális látási viszonyok)

� Jól tolerálható – megfelelő íz, volumen, rövid időtartam

� Illeszkedik a beteg és az orvos napi tevékenységéhez – otthon kivitelezhető, a vizsgálat idejéhez igazhítható *

� Biztonságos, mellékhatásoktól mentes- felnőtt , idős beteg és gyermek is használhatja, jól adagolható, nincs interakció, nincs haematológiai, kémiai, nephrológiai vagy más anyagcsere-eltolódás

� Ár/érték arány megfelelő

Vizsgálat előtti nap, két adag osztottan ( DBD –day before dosing)

• 1. adag: reggel 8 h

• 2. adag: +6-8 h-val később

Vizsgálat időpontjához igazított adagolás( VIGAD)

(Tailored Dosing – a „betegre szabva”)

• 1. adag: 10-18 h-val a vizsgálat előtt

• 2. adag: 4-6 h-val a vizsgálat előtt* tailored- egyénre szabott

DE mikor kell adagolni az osztott dózisú hashajtót?

Na pikoszulfát / Mg citrát újabb, (VIGAD) adagolásarugalmasságot biztosít a páciensnek

Reggel 9.00

Délután 01:00

Délután 06:00

VIZSGÁLAT IDEJE

• Multicentrikus, randomizált, III.fázisúvizsgálat, 200 beteg bevonásával

• 131 beteg- TD ( VIGAD ) előkészítéssel, 73 beteg DBD ( előző napi , osztott dózis)

• Vizsgálati célok: • a bél tisztítottsága- Ottawa scale alapján (

ascendens, transversum-descendens, sigma-rectum)

• Megismétlendő vizsgálatok száma• Beteg- elégedettség• Mellékhatások, klinikai, EKG és labor

eltérések

A vizsgálathoz igazított adagolás (VIGAD) előnyei:

� a béltisztítás minőségében (Ottawa pont) a colon ascendens, transversumdescendens és sigma bél területén szignifikánsan jobb volt (4.26 vs 8.29 )

� Szennyezés miatt ismételt colonoscopiák száma szignifikánsan kevesebb volt

(2.4 % vs. 21.4 %)

� Toleranciában, mellékhatásokban nem volt eltérés

Endosc Int Open. 2017 Apr; 5(4): E282–E290.doi: 10.1055/s-0043-102433PMCID: PMC5382934

A PICOPREP VIGAD (TD) és előző napon osztott dózisú (DBD) adagolásának hatékonyságának és biztonságosságának multicentrikus, randomizált vizsgálata Efficacy and safety of PICOPREP tailored dosing compared with PICOPREP day-before dosing for colon

cleansing: a multi-centric randomised studyRalf Kiesslich,1 Stefan Schubert,2 Michael Mross,3 Tobias Klugmann,4 Michael Klemt-Kropp,5 ImkeBehnken,6 Gillaume Bonnaud,7 Eric Keulen,8 Marcel Groenen,9 Michael Blaker,10 ThierryPonchon,11 Wilfred Landry,12 and Meredin

Klinikai vizsgálatok segíthetnek az ideális előkészítő szer- és előkészítési mód megválasztásában

Jó tudni + gyakorlati tanácsok• >1500 beteg vizsgálata alapján : az utolsó

colonoscopos előkészítő oldat bevétele és a vizsgálat közötti idő hossza meghatározza a tisztítottságot. 4 óra után minden további óra 10 %-kal rontja a jobb colon fél jó tisztítottságának esélyét ! (GastrointestEndosc 2009; 69)

• 300 beteg megkérdezése/ felvilágosítása alapján- a megfelelő tisztítottság érdekében a betegek 80%-a vállalta, hogy hajnalban megissza az oldatot a reggeli vizsgálathoz

(. Dig Dis Sci 2010; 55: 2030–20349)

� A tasakot min 1.5 dl vízben oldják fel, az első adag után min 5x 2.5 dl-t kell inni ( több órán keresztül lehet elosztva!), a második tasak után min 3x 2.5 dl víztiszta (!) folyadék !

� Inni lehet a colonoscopia előtt 2 óráig.

(altatás előtt 4 óra!)

� A vizsgálat előtti napon- rostmentes, folyadék-diéta ( lehet joghurt, leves, tápszer, kávé, tej stb.)-szénsavas ill. színes (pl. céklalé) nem szerencsés

� NE CSAK VIZET IGYON !

� A hasmenés nem azonnal jelentkezik

� Gyermek 1 éves kortól kaphat- KÜLÖN adagolás a tájékoztatóban ! 9 éves kortól- teljes adag.

� Használjuk a VIGAD-korong- diagramot az időzítés beállítására.

� Megrendelhető- tájékoztató CD ill. internetes filmen megnézheti a beteg. Hamarosan lesz mobil applikáció a betegek számára ami segít betartani az utasításokat.

• Simethicon adható (ESGE))• Az utolsó dózis után legkorábban 2 órán , legkésőbb 4 órán belül

kell vizsgálni (ASGE: 3-8h)• Veseelégtelenségben PEG adható, Na-phosphatot rutin szerűen NE

(ESGE; ASGE: USA-ban az eredeti készítményt az FDA betiltotta)• Veseelégtelenség, veseműködést befolyásoló gyógyszerek, idős

beteg esetén Na-phosphat, Mg citrát NE (ASGE)• Elégtelen előkészítés (30%-os gyakoriság) esetén colonoscopos

beöntés vagy további előkészítés utáni másnapi colonoscopiajavasolt

• IBD-ben , urgens colonoscopia esetén és terhességben PEG alapú előkészítés javasolt

• Szűrő vizsgálat esetén elégtelen előkészítés (5 mm-nél nagyobb polyp észlelés kritikus), újabb vizsgálat indokolt (ASGE)

• Komplett colonoscopia és nem megfelelő előkészítés esetén 1 éven belül ismétlés javasolt (ASGE)

Vastagbél előkészítés: ASGE (2015), ESGE (2013) ajánlások megfontolásra.

Köszönöm a figyelmet !Köszönöm a figyelmet !Köszönöm a figyelmet !Köszönöm a figyelmet !