els valors de la pràctica clínica - jordi varela

Els valors de la pràctica clínicaJordi Varela14 de març de 2017

Valors/Reorganització/Outcomes

14/3/17 2Els valors de la pràctica clínica



Tres principis guiaran el canvi:1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar

valor a la salut de les persones2. Els metges s’haurien d’organitzar segons

les necessitats dels processos clínics3. S’han de mesurar els resultats, ajustats

per risc i per cost



Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement



La qualitat s’ha d’entendre com la provisió de serveis que responen a les necessitats de les persones




Les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% del pressupostos sanitaris de tots els països del món


• Valors/Reorganització/Outcomes

Right Care i zones grises


Sabine KleinertRichard HortonThe Lancet Editors


“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat.



Sabine KleinertRichard HortonThe Lancet Editors


• Right Care i zones grises Experiència versus evidència


Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.


Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics amb placebo es va descobrir que en la meitat de les intervencions analitzades, l'operació no era millor que la falsa cirurgia i que en els que ho era, la diferència no era massa gran.




Molts metges basen la seva pràctica clínica més en percepcions personals que en l’evidència publicada.Els metges, quasi tots, se senten millor quan actuen que quan no ho fan.Qualsevol cirurgià pot operar, un bon cirurgià sap quan ha d'operar, però només els millors saben quan no han d'operar.




• Right Care i zones grises

• Experiència versus evidència Crisi evidència/innumeracy


Sir Muir Gray

Chief Knowledge Officer (NHS)

Les 7 impureses que contaminen el coneixement:1. Biaix inicial que parteix del patrocini2. Obscurantisme en la publicació de resultats3. Biaix de la informació que arriba als metges4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans5. Conflictes d’interesos a tots els nivells6. Pràctica de la medicina defensiva7. Innumeracy generalitzada


7 idees per avançar en la bona direcció: 1. Canviar el model d’incentius2. Exigir replicabilitat dels resultats de manera més consistent3. Promoure la col·laboració per sobre de la competitivitat4. Registrar i fer públics els protocols de manera prèvia a

l’execució dels estudis5. Fomentar molt més el treball dels revisors (peer review) 6. Millorar els programes formatius dels invertigadors7. Apujar el nivell exigit de significació estadística

“A lot of what is published is incorrect.”

Richard HortonEditor de The Lancet



• Experiència versus evidència Crisi evidència/innumeracy



• Experiència versus evidència

• Crisi evidència/innumeracy La paradoxa del pacient


Llei de l’assistència sanitària inversa segons el Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/09/contradicciones-de-la-medicina-de-hoy.html




• Crisi evidència/innumeracy

• La paradoxa del pacient Comprensió del risc


¿Què vol dir l’home del temps quan anuncia que les probabilitats de pluja per demà són d’un 30%?

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2015/03/risk-savvy-o-la-comprension-del-riesgo.html





• La paradoxa del pacient

• Comprensió del risc Sobrediagnòstic


Sobrediagnòstic en càncer de tiroidesEl cas de Corea del Sud

Dels 40.000 casos diagnosticats l'any 2011, 30.000 van ser intervingudes de tiroidectomia radical (amb tractament hormonal substitutiu per vida), 3.000 pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat muts.


Sobrediagnòstic: el cas del tromboembolisme pulmonar







2414/3/17 Els valors de la pràctica clínica

Els tres hospitals amb índexs ajustats de mortalitat que doblen el valor esperat intervenen menys de 30 casos d’aneurisma abdominal a l’any (Central de Resultats de Catalunya 2014)






• Comprensió del risc

• Sobrediagnòstic Complexitats inapropiades


“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)”

La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el dintell de seguretat està en 415 casos anuals.









“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)”

415

Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos)

La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el dintell de seguretat està en 415 casos anuals.















• Sobrediagnòstic

• Complexitats inapropiades Guies de pràctica clínica

28Els valors de la pràctica clínica14/3/17








• Complexitats inapropiades

• Guies de pràctica clínica Decisions clíniques

compartides

29Els valors de la pràctica clínica14/3/17

Víctor MontoriEndocrinologistMayo Clinic










compartides











compartides










• Guies de pràctica clínica

• Decisions clíniques compartides

Experiència del pacient

http://www.theberylinstitute.org/default.asp?

https://www.youtube.com/watch?v=82xJ2skUIb8












Experiència del pacient

El Dr. Danny Sands recomana que els metges animin els pacients a implicar-se i per això els hi dóna algunes pistes:a) Saber recomanar pàgines webb) Oferir contactes amb altres pacients

semblantsc) Oferir la seva adreça de correu electrònicd) Preguntar per les preocupacions dels

pacientse) Parlar de pros i contres de cada opció

terapèutica f) Estimular que el pacient parli de les seves

preferènciesg) Preguntar-li al pacient què ha entèsh) Compartir informes, resultats i notes

clíniques.












• Experiència del pacient Aprendre dels errors

Saber analitzar els errors per no parar mai d’aprendre








• Sobrediagnóstic




• Experiència del pacient

• Aprendre dels errors

En resum:a) Més formació en comprensió del risc i en decisions

clíniques compartidesb) Recerca de major qualitat i més propera a les

necessitats reals de la clínicac) Més treball intern per promoure les pràctiques

clíniques de valord) Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstice) Més medicina personalitzada i menys guies de manualf) Escoltar més el que diuen els pacientsg) Més anàlisi dels errors


Feliç i llarga jubilació, Felip