embarazo ectopico (doc consenso - sego)

S .E.G.O

Documentos de Consenso S.E.G.O. 11

EMBARAZO ECTÓPICO

Coordinador:

Alfonso Herruzo NaldaCatedrático de Obstetricia y Ginecología

Universidad del País VascoCruces - Baracaldo

Miembros:

Ramón Mª Miralles PíJefe de Servicio de Obstreticia y Ginecología.

Hospital Juan XXIII.Tarragona

José Luis de Pablo LozanoJefe de Servicio de Obstreticia y Ginecología.

Hospital de Txagorritxu.Vitoria

Francisco Montoya VentosoJefe de Servicio de Obstreticia y Ginecología.

Hospital Virgen de las Nieves. Granada

José Antonio Ruíz BaldaServicio de Reproducción Humana.Hospital 12 de Octubre. Madrid

Colaboradores:

María Cuadra CestafeMédico Adjunto. Servicio de Obstreticia

y Ginecología. Hospital de Txagorritxu.Vitoria

Carmen Segura GonzálezServicio de Reproducción.

Hospital Gregorio Marañon. Madrid

Jorge Fernández ParraServicio de Obstreticia y Ginecología.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves.Granada

ÍNDICEPág.

Epidemiología y Clínica .................................................................................................................................... 13Epidemiología ....................................................................................................................................... 13Factores predisponentes o de riesgo ............................................................................................ 14

Clínica del embarazo ectópico ...................................................................................................................... 20

Diagnóstico del embarazo ectópico............................................................................................................. 22Ecografía vaginal................................................................................................................................... 23Determinaciones biológicas.............................................................................................................. 24

Tratamiento del embarazo ectópico ............................................................................................................ 26Quirúrgico............................................................................................................................................. 27

Cirugía radical ............................................................................................................................ 27Cirugía conservadora .................................................................................................................28Discusión del tratamiento quirúrgico.................................................................................. 29

Médico ................................................................................................................................................... 30Sistémico ..................................................................................................................................... 30Local ............................................................................................................................................. 31Discusión del tratamiento médico ....................................................................................... 31

Conducta expectante......................................................................................................................... 32Situaciones especiales ........................................................................................................................ 33Fertilidad posterior............................................................................................................................. 35Estudio coste-efectividad de los diferentes tratamientos......................................................... 35Conclusiones ........................................................................................................................................ 37

Documento de consentimiento informado para embarazo ectópico ................................................. 43

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12 Documentos de Consenso S.E.G.O.

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EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA

El embarazo ectópico (EE) es un proceso obstétrico que se produce por la nidación del huevo fe-cundado fuera de la cavidad uterina, generalmente en la trompa uterina, y es responsable de hemo-rragias, cuadros clínicos graves, pérdidas embrionarias e, incluso, de muertes maternas en el primertrimestre de la gestación (1-3). También es una enfermedad costosa en su diagnóstico y tratamien-to (2).

Existen una serie de factores controvertidos con respecto a esta patología que deberían conside-rarse especialmente:

• Aumento en la incidencia.

• Casos de riesgo elevado.

• Tratamiento idóneo.

• Repercusión sobre la fertilidad futura.

Hasta finales del siglo pasado ha podido comprobarse el aumento continuado de esta enfermedaden los países occidentales y también en España debido a la importancia que, en su génesis, ha teni-do el desarrollo de algunos factores favorecedores, como las enfermedades inflamatorias pélvicas olas nuevas técnicas de reproducción asistida. En la actualidad parece asistirse a un estancamiento oincluso descenso del proceso en algunos países.

Más del 95% de los EE se localizan en la trompa uterina. Un 2,5% se implanta en los cuernos uteri-nos y el resto, otro 2,5%, se reparte entre el ovario, el cérvix y la cavidad abdominal (4,5). En senti-do estricto las implantaciones cervicales o ístmicas no son gestaciones extrauterinas. Es rara, peroposible, la coincidencia de un embarazo ectópico con otro intrauterino, lo que se conoce comoembarazo heterotópico.

Epidemiología

Los datos epidemiológicos pueden citarse de diversas maneras en la literatura según se considereel número de mujeres en edad fértil (15 a 44 años, como edades límites de referencia), en cuyo ca-so las tasas se refieren por 10.000 mujeres; el número de recién nacidos vivos (1000) o el númerode embarazos que, debido a la dificultad de su conocimiento exacto, generalmente se refiere al nú-mero de partos y se cita también por 1000 casos.

El número de EE ha aumentado extraordinariamente en los últimos 25 años, pasando en algunospaíses con estadísticas amplias, del 4,5 por 1000 embarazos a cifras cercanas o superiores al 20por 1000 embarazos (6).

En otros países la progresión no ha sido tan grande pero se han duplicado sus cifras en pocosaños (7). Afortunadamente las tasas de mortalidad han descendido abruptamente desde cifras del35,5 por 1000 ectópicos a 3,8 por 1000 ectópicos, lo que se corresponde también por el descensode la frecuencia observada del proceso (8).

En España hasta los años noventa las tasas que se recogían oscilaban entre 2,8 y 4,5 por 1000 em-barazos, notoriamente inferiores a las que se citaban en Francia de 21,9 en 1994 en la poblaciónde la Auvergne, donde existe un registro apropiado (9). En Estados Unidos se han recogido tasasde 22 por mil embarazos en 1988 y mayores aún, en 1991 según Coste (9), en Finlandia donde seencontraron tasas de 28 por mil embarazos.

Diversos autores (10-17) han señalado también en nuestro país el aumento de esta patología, citán-dose tasas de entre 2,8 y 4,5 por 1000 partos para el periodo de 1987-89 y entre 4,4 y 9,0 por1000 recién nacidos vivos para años posteriores.

En 1998 se llevó a cabo el estudio de la incidencia del EE en Andalucía (18) encontrándose que laincidencia había aumentado un 33% entre 1992 y 1996 y que en el último año las tasas fueron de7,7 por mil embarazos conocidos y de 8,8 por mil recién nacidos vivos. En los 1898 casos de EEno se produjo ninguna muerte materna; citándose que las últimas dos muertes se produjeron enEspaña en el año 1993.

No existen demasiadas publicaciones sobre la incidencia de los embarazos heterotópicos, aunqueFernandez et al (19) consideran que la realización de técnicas de reproducción asistida ha hechopasar su frecuencia de 1 por 30.000 partos a 1 por 1300.

Factores predisponentes o de riesgo

La edad es un factor de riesgo para padecer EE. Bouyer et al (20) estudiando el registro de Au-vergne encuentran que las mujeres de 40 años o más presentan un riesgo de 5,7 frente al 2,1 delas pacientes de entre 35 y 39 años, comparadas con la frecuencia encontrada en sus pacientes de25 a 29 años. No existen otros factores sociales que parezcan establecer mayor riesgo, salvo el ta-baquismo. El nivel de educación no es un factor de riesgo.

Clásicamente suelen clasificarse los factores de riesgo de EE en tres grupos, dependientes de alte-raciones tubáricas, hormonales u ovulares.

a) Dentro de los factores tubáricos se incluyen todos los que alteran su anatomía o su función. En-tre ellos, los más importantes son los infecciosos y los quirúrgicos, aunque también existen facto-res congénitos ligados en ocasiones a la utilización de dietilestilbestrol.

Las causas infecciosas más frecuentemente reconocidas en la etiología del EE son las originarias deenfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Clamidiasis (21) y gonococia figuran como las causas más ci-tadas en la actualidad y quizás antes de los años setenta hubiera de tenerse en cuenta también a latuberculosis (22). Para algunos autores la existencia de serología positiva para Chlamydias Tracomatises un factor que multiplica el riesgo de EE por 3,9 (23) y Hillis, del Centro de Control para las en-fermedades de EEUU (24), afirma que el riesgo de presentar EE después de padecer dos infeccio-nes por Chlamydias es de 2,1 y asciende a 4,5 después de tres procesos de este tipo. Autores espa-ñoles encuentran ese antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica entre el 5,7% y el 9,8% desus pacientes (11, 14, 17). Mozas (25) señaló que en el 5,9% de una serie prospectiva de pacientes

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diagnosticadas de EIP se produjo un embarazo ectópico entre dos y siete años después del episo-dio infeccioso.

Dentro de las anomalías tubáricas quirúrgicas tienen especial importancia las producidas por la ci-rugía tubárica reparadora o por la obstructiva realizada con fines de esterilización. En el primer ca-so se refieren entre un 4% (26) y un 8,5% (27) de EE posteriores, observándose que la cirugía re-paradora multiplica por 5 el riesgo de padecer la enfermedad. Ha de tenerse en cuenta que estastrompas, sujeto de intervención, son estructuras alteradas desde el principio.

La asociación de EE con cirugía tubárica esterilizadora se presenta con cierta frecuencia. Aún cuan-do suelen señalarse tasas del uno o dos por mil como las habituales, no faltan estadísticas que indi-can que la frecuencia es superior. Peterson (28) indica cifras del 7,3 por mil en una revisión de10658 pacientes con ligadura tubárica. Las causas fundamentales serían la oclusión tubárica incom-pleta, la repermeabilización o la fístula tubo-peritoneal.

Otras intervenciones quirúrgicas sobre órganos próximos, como la apendicectomía, o la cesárea,se relacionan también con la aparición del EE (10, 29).

Las alteraciones del tránsito tubárico como causa de EE son relacionadas con el uso de contracep-ción hormonal, los dispositivos intrauterinos (DIU) o el tabaquismo. Entre los contraceptivos hor-monales serían los progestativos los responsables de más casos al disminuir la motilidad tubárica.Los DIU actuarían quizás enlenteciendo el tránsito tubárico de los gametos o favoreciendo la apa-rición de lesiones tubáricas.

El tabaquismo, que se considera un factor predisponente especial, parece estar relacionado tambiéncon la disminución del peristaltismo de la trompa producida por la nicotina. Rosales et al (30) en-contraron que en su casuística de 184 casos el 54% de las pacientes era fumadora, lo que era másdel doble de la tasa prevalente en las mujeres. Otros autores consideran esta relación dosis-depen-diente encontrando que el riesgo relativo de padecer EE se multiplica por 3,7 cuando se superanlos 20 cigarrillos por día (31).

b) La consideración de los trastornos hormonales como causa de aumento del riesgo del EE estábasada en la alteración de la motilidad tubárica secundaria a cambios en las concentraciones de es-trógenos y progesterona.

Ya se ha señalado la relación existente con los contraceptivos hormonales de predominio gestagé-nico (32), pero también se incrimina en la literatura a las fases lúteas deficientes. Sivin (33) relacio-na los EE con los DIU con progesterona y también con la ingesta masiva de estrógenos-progestá-genos periovulatorios con fines de intercepción.

La inducción de la ovulación con citrato de clomifeno y gonadotropinas ha sido señalada tambiéncon mayor incidencia de embarazo ectópico (34). Fernández, en un estudio de casos y controles(35), halló que el riesgo de EE por la estimulación de la ovulación es cuatro veces mayor, indepen-dientemente de otros factores de infertilidad, enfermedades de transmisión sexual o patología tu-bárica. Se invocan como responsables de este hecho la contractilidad aumentada de la trompa porlas elevadas tasas estrogénicas que se alcanzan en estas pacientes y la liberación múltiple de ovoci-tos. Este mismo hecho favorecería la producción de embarazos heterotópicos (36, 37).

c) Los factores ovulares son difíciles de precisar aún cuando de siempre se ha atribuido a huevosdeficientes la posibilidad de embarazos ectópicos (38, 39), habiéndose encontrado por Tokkainen(40) un 24% de anomalías en el contenido de ADN de las células trofoblásticas de los EE, frente a

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sólo el 8% de anomalías hallado en los productos de abortos. Este hecho se relaciona con la edadmaterna que es un factor de riesgo independiente (31).

La terapéutica de inducción de la ovulación, ya señalada, y, más aún, la hiperestimulación ovárica ylas técnicas de reproducción asistida pueden seguramente incluirse en este apartado de causasovulares, sin serlo específicamente, pues producen circunstancias no enteramente fisiológicas parala fecundación y la nidación. Recuérdese que el primer embarazo que se obtuvo mediante fertiliza-ción in vitro fue un EE (41). La frecuencia de EE por el uso de estas técnicas oscila entre el 4 y el8% (42), aunque sus resultados no se citen en las recogidas de las casuísticas internacionales (43,44).

Dos meta-análisis (45, 46), realizado uno sobre pacientes en contracepción y otro sobre estudiosrealizados para valorar los factores de riesgo, excluyendo la contracepción, han cuantificado el ries-go de padecer un EE en función de los antecedentes de las pacientes cuyos datos se muestran enla tabla 1 (2, 3). Un estudio de casos y controles (31) corrobora también estos datos.

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TABLA I

Factores de riesgo de embarazo ectópico

FACTOR DE RIESGO ODDS RATIO

Alto riesgo

Cirugía tubárica 21,0Esterilización 9,3Embarazo ectópico previo 8,3Exposición a dietilestilbestrol 5,6Uso de DIU 4,2-45,0Patología tubárica documentada 3,8-21,0

Riesgo moderado

Infertilidad 2,5-21,0Infecciones genitales previas 2,5-3,7Múltiples compañeros sexuales 2,1

Riesgo leve

Cirugía pélvica/abdominal previa 0,9-3,8Tabaquismo 2,3-2,5Duchas vaginales 1,1-3-1Relaciones sexuales tempranas (<18 años) 1,6

Pisarska et al, 1998 (sobre datos de los metaanálisis citados en el texto).

Los CDC de EEUU expresan que deberían considerarse situaciones o poblaciones de riesgo en función delos factores de riesgo reconocidos, aquellas en las que se den algunas de las circunstancias que se refieren:

1. Historia previa de EE tratado conservadoramente que incrementa el riesgo por 10.

2. Antecedentes de cirugía tubárica o pélvica.

3. Antecedentes de infección pélvica.

4. Uso de técnicas de reproducción asistida (FIV O GIFT).

5. Utilización de DIU.

6. Antecedentes de destrucción endometrial (sinequias, ablación, etc.).

7. Antecedentes de exposición intra-útero a dietilestilbestrol.

8. Antecedentes de inflamación pélvica no infecciosa (endometriosis, cuerpos extraños).

9. Salpingitis ístmica nodosa.

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CLÍNICA DEL EMBARAZO ECTÓPICO

La sintomatología del cuadro clínico establecido en el embarazo ectópico (EE) viene determinadapor la hemorragia y el dolor en una paciente generalmente amenorreica. Muchas veces, sin embar-go, hasta en el 40-60% de los casos, el proceso es asintomático. Es imposible saber cuántos emba-razos ectópicos se resuelven espontáneamente.

La historia natural del proceso viene determinada por la producción de un hematosálpinx tras laerosión de los vasos tubáricos por la invasión trofoblástica que llevará a la ruptura de la trompa (ode otras estructuras) y a la hemorragia y al dolor. En ocasiones, por dificultades de irrigación porcausa de la inserción lejana al mesosálpinx, se producirá un aborto tubo-peritoneal con su eventualreabsorción, reimplantación peritoneal o formación de un hematocele enquistado (1). Estas posibili-dades evolutivas hacen que el cuadro clínico pueda variar entre las formas asintomáticas y el shockhemorrágico.

El dolor abdominal o el sangrado vaginal en el primer trimestre son síntomas de EE, pero son po-co sensibles y específicos (2) ya que la mayoría de mujeres con estos síntomas tienen embarazosintraútero.

Los síntomas habituales, además de los comunes de una gestación como náuseas y aumento desensibilidad mamaria, son la amenorrea, el dolor abdominal y las metrorragias.

a) Amenorrea. Puede estar ausente, pero generalmente es de corta duración, siempre en el primertrimestre, salvo casos excepcionales, y habitualmente de entre 7 y 10 semanas. En ocasiones falsea-da por la presencia de las hemorragias y puede confundirse con una menstruación.

b) Dolor abdominal, que depende del momento evolutivo. De inicio se manifiesta en la parte infe-rior del abdomen, lateral y sordo que puede hacerse pélvico. A medida que el proceso progresa,previa a la rotura tubárica, su intensidad se hace más importante. A veces, si se produce un hema-toma en el fondo de saco de Douglas, puede aparecer tenesmo. Cuando hay rotura, el dolor se ha-ce agudo y severo en la parte inferior del abdomen por irritación peritoneal por el hemoperitoneoy que, a veces, por irritación diafragmática se acompaña de omalgia y mareos. El dolor abdominalsúbito, intenso y unilateral es el evento más frecuente en el 90-100% de las mujeres con embarazoectópico. El dolor que se irradia al hombro, con síncope, shock como consecuencia del hemoperi-toneo, se presenta en el 20% (3) y en otras ocasiones puede referirse como simple molestia o pe-sadez hipogástrica.

c) Metrorragias. Son consecuencia de la estimulación hormonal del endometrio en el que se formala decidua. En ocasiones pueden estar ausentes y generalmente son escasas y de sangre obscura, yrecidivantes. A veces por ser más abundantes pueden simular un cuadro de amenaza de aborto oaborto. Raramente se expulsa la caduca que puede confundirse con un aborto. La metrorragia apa-rece en el 50-80% en algún momento de la evolución clínica, escasa y recidivante, de color sepia, ysólo a veces roja y abundante, pudiéndose confundir con un aborto.

Es frecuente no encontrar la triada típica de amenorrea, sangrado vaginal irregular y dolor abdomi-nal (4). Generalmente el inicio de los síntomas se presenta tras siete semanas de amenorrea y sino se sospecha puede ser confundido con aborto, patología ovárica e incluso con enfermedad infla-matoria pélvica (5).

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Otros síntomas que se asocian en función de la evolución del proceso son derivados de la hemo-rragia intraperitoneal que puede producir lipotimias y llevar al shock tras un cuadro de dolor agu-do e intenso. Signos menores pueden ser vértigo, tenesmo rectal y expulsión de caduca (6).

Los signos más frecuentes se encuentran en la exploración abdominal; el 90% de las pacientes presentasensibilidad abdominal, y signo de rebote en el 70%, sobre todo en el caso de un EE roto. El examenpélvico es inespecífico; dolor a la movilización cervical en dos tercios de las pacientes, y una masa pal-pable anexial en el 50% (4), que en el 20% de los casos corresponde con el cuerpo lúteo quístico, a ve-ces contralateral al EE. El examen con espéculo confirma el origen endouterino de la metrorragia (6).

Aunque una cifra baja de hemoglobina y un nivel líquido intraperitoneal en la ecografía son los me-jores predictores de ruptura tubárica, algunos estudios han tratado de correlacionar los signos vita-les con el accidente tubárico concluyendo que la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica,aislados, son signos poco sensibles de ruptura tubárica. Sin embargo encuentran que el "shock in-dex" (frecuencia cardiaca/presión arterial sistólica) cuando es mayor de 0,70 puede ser un buenpredictor de accidente tubárico (7).

Hay formas especiales poco frecuentes, pudiendo destacar:

Embarazo intersticial o cornual: La rotura suele ocurrir más tardíamente que en el embarazo tubári-co (8ª-16ª semanas) y la hemorragia es muy copiosa y grave debido al lugar de implantación (ova-rio-arterias uterinas) (8), ocasionando este sangrado profuso una elevada mortalidad.

Embarazo abdominal: Es una forma rara de EE que se asocia a una elevada morbi-mortalidad (9). Laimplantación dentro de la cavidad abdominal puede ser primaria o secundaria (10). El cuadro clíni-co es inespecífico, incluyendo dolor abdominal difuso y leve, amenorrea, sangrado escaso y sensa-ción de peso en el abdomen.

Embarazo cervical: La implantación y el desarrollo de una vesícula gestacional en el canal endocervi-cal representa menos del 0,5% de los EE (11). La clínica pasa de una metrorragia indolora de pri-mer trimestre a una situación grave con elevada mortalidad (12).

Embarazo heterotópico: Más frecuente desde la utilización de las técnicas de reproducción asistida.Difícil de diagnosticar clínicamente cuando hay una gestación intrauterina asociada. Puede presen-tarse con dolor abdominal, que es una constante tras la estimulación ovárica, y pequeñas metrorra-gias atribuibles a la pérdida de uno o más huevos implantados en el útero (6) (ectópico heterotópi-co, cervical, ovárico).

En la era de la reproducción asistida algunos embarazos ectópicos se diagnostican antes de ocasio-nar síntoma alguno gracias a las múltiples ecografías que se realizan precozmente a estas pacientes.

Bibliografía

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DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

A pesar del incremento en la incidencia del embarazo ectópico (EE), la mortalidad asociada a él ha dismi-nuido significativamente gracias al perfeccionamiento de los métodos diagnósticos que permiten un diag-nóstico precoz, antes de la ruptura de la trompa, y que posibilitan un tratamiento extrahospitalario (1).

Dentro de una estrategia de diagnóstico de EE, sin alcanzar situaciones severas de compromiso vi-tal, los tres pilares sobre los que debe basarse el diagnóstico de EE son:

• Clínica.

• Ecografía vaginal.

• Determinación de ß-HCG.

Gracia y cols. (1) compararon seis algoritmos diagnósticos; ecografía seguida de cuantificación deHCG, cuantificación de HCG seguido de ecografía, cuantificación de progesterona seguido de eco-grafía y HCG, cuantificación de progesterona seguida de HCG y ecografía, ecografías seriadas, yexámenes clínicos. Encontraron que el uso de la ecografía y cuantificación de HCG es el mejor al-

EMBARAZO ECTÓPICO


goritmo diagnóstico ya que no dejó de diagnosticar ningún embarazo ectópico, se interrumpieronpocos embarazos intrauterinos y se realizaron pocos procedimientos quirúrgicos.

A) Ecografía vaginal

La ecografía es hoy día el elemento esencial en el diagnóstico del EE.

El diagnóstico ecográfico de certeza del EE sólo puede hacerse si se identifica el embrión o activi-dad cardiaca fuera del útero, circunstancia que sucede en el 20% de los casos. El hallazgo ecográfi-co es semejante al observado en gestaciones eutópicas: saco gestacional frecuentemente menos re-gular, con corona trofoblástica, vesícula vitelina y embrión.

Dada la escasa frecuencia de hallazgos de certeza, es necesario recurrir a signos ecográficos indi-rectos (A):

• Ausencia de saco gestacional intraútero visible por ecografía vaginal en gestante con niveles de ß-HCG superiores a 1000-1500 UI/l o gestaciones correctamente datadas por encima de la semana5 (2,4).

• La existencia de un saco gestacional intraútero no descarta la existencia de un EE, sobre todo en ca-sos de reproducción asistida. La presencia de un saco intraúterino, irregular, sin contenido, sin vesículavitelina o embrión, podría corresponderse con un pseudosaco, hallazgo presente en un 10-20% de EE.

• La imagen más frecuente se corresponde con una masa anexial, generalmente próxima al ovariosobre la línea que corresponde al ligamento ancho, por fuera del contorno lateral del útero, conun aspecto semejante al de un nódulo mioma toso, regular, algo más ecogénico, en el que no seidentifican estructuras en su interior.

• Cuando la gestación ectópica tubárica evoluciona, el hematosálpinx genera una masa anexial ge-neralmente fusiforme y muy heterogénea en su contenido, en la misma localización que la ya des-crita aunque de mayor extensión.

• La identificación de líquido libre en pelvis, especialmente en fondo de saco de Douglas, puede co-rresponder con hemorragia o aborto tubárico, frecuentemente correlacionado con la imagen delhematosálpinx ya descrita. No obstante cierta cantidad de líquido libre puede existir en algunosembarazos normales.

• El lugar más común de implantación de la gestación ectópica es la trompa de Falopio. Sin embar-go, los EE pueden asentar en el ovario, en el abdomen o en el cuello uterino. En estos casos loshallazgos descritos habría que trasladarlos al órgano afectado, en el que se produce un engrosa-miento asociado a imágenes hemorrágicas o saculares.

En aquellas gestaciones no visibles en ecografía, la medida del grosor endometrial no es útil paraestablecer el diagnóstico (3).

Doppler color:

• No es necesaria su aplicación en todos los casos, sólo en aquellos en los que existen dudas en lanaturaleza de la masa anexial, o su diferenciación con ovarios o estructura intraováricas comofolículos o el cuerpo lúteo (patrón doppler característico).

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• El estudio vascular se debe realizar sobre la masa anexial, intentando identificar mediante dop-pler color la señal de flujo que contiene la corona trofoblástica y que se corresponde con un pa-trón vascular continuo de baja impedancia.

• La ausencia de señal color y patrón vascular trofoblástico característico en un saco intraútero sinestructuras internas es un elemento informativo sugerente de pseudosaco.

• El aumento de la vascularización y de velocidad de flujo de los vasos tubo-ováricos, según la lo-calización del saco, se produce en procesos inflamatorios que generan una respuesta hiperémicacomo la EIP o el EE.

El Doppler color aumenta la sensibilidad de la ecografía, sobre todo en embarazos incipientes, sibien esta técnica depende de la capacitación de la persona y la disponibilidad de recursos.

B) Determinaciones biológicas

1) ßHCG

Determinación aislada:

Las cifras absolutas de ßHCG tienen escaso valor, ya que si bien las cifras son mas bajas en el em-barazo ectópico que las correspondientes a un embarazo normal, no distinguen entre situacionesde aborto o un error en la datación de un embarazo.

Es fundamental su correlación con los hallazgos ecográficos en el sentido de la presencia o ausen-cia de saco gestacional intraútero con cifras superiores a 1000-1500 UI/l (2,4).

Determinación seriada:

Yale, en 1981, realizó una observación que aún hoy forma parte del algoritmo diagnóstico del em-barazo ectópico: en las primeras semanas de embarazo intrauterino normal los niveles de ßHCGse duplican cada dos días y cuando el incremento es menor se asocia a embarazo ectópico y aaborto espontáneo. El aumento de la ßHCG no es siempre lineal y varía según la edad gestacional.Además algunos embarazos ectópicos producen un aumento normal de la ßHCG (4). Se recomien-da realizar determinaciones de ßHCG cada dos días ya que entre la cuarta y la octava semana degestación esta hormona se duplica cada 2-3,5 días (5,B,C).

Conclusión: La determinación de ßHCG no es un valor diagnóstico en sí, sino una ayuda combina-da con otras exploraciones como la ecografía.

2) PROGESTERONA

Algunos autores utilizan como método diagnóstico el nivel sérico de progesterona. En mujeres conembarazo intrauterino estos niveles son más altos que en aquellas con embarazos no viables, inclu-yendo el embarazo ectópico y el aborto diferido (2). Sin embargo los niveles en estas dos últimascircunstancias no se diferencian entre sí. Niveles de progesterona mayores de 25 ng/mL indicanembarazo evolutivo intrauterino, menores de 5 ng/mL son indicativos de embarazo no evolutivo(6,D,E). Buckley y cols. no encontraron ningún caso de embarazo ectópico con niveles de progeste-rona mayores de 22 ng/mL (7).

EMBARAZO ECTÓPICO


Conclusión: Dada la imposibilidad diagnóstica de distinción entre EE y aborto, la duda en los nivelesentre 5 y 25 ng/mL y la dificultad de su determinación de una forma rápida en muchos centros, esun parámetro poco utilizado en el apoyo diagnóstico del EE.

En el intento de un diagnóstico precoz se han desarrollado otros marcadores. Birkhahn y cols. ob-servaron que los marcadores de destrucción del músculo liso pudieran ser útiles en la evaluación

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

ECOGRAFÍA VAGINAL

HCG

ECOGRAFÍALEGRADO

LEGRADO

LAPAROSCOPIA

HCG SERIADAS

Diagnóstico

> 2000 UI/L

> 2000 UI/L ↑ ó ↓ anómalode HCG

Vellosidadescoriales

Vellosidadescoriales

ABORTO

ABORTO

SOSPECHA EMBARAZOECTÓPICO

EMBARAZOECTÓPICO

No vellosidadescoriales

No vellosidadescoriales

< 2000 UI/L

EMBARAZOINTRAÚTERO

EMBARAZOECTÓPICO

No Diagnóstico

del embarazo ectópico y aunque su utilidad clínica permanece sin establecer, concluyeron que laSMHC (miosina de cadena pesada de músculo liso) se encuentra elevada en las pacientes con em-barazo ectópico (8). El factor inhibidor de la leucemia se expresa en el proceso de implantación yes menor en las pacientes con embarazo ectópico sin embargo aún no se ha encontrado el puntode corte óptimo que lo haga útil en el manejo de la gestación ectópica (9). La resonancia magnéti-ca nuclear ha sido utilizada por algunos como técnica de imagen pero no parece aportar datos quejustifiquen su uso de forma rutinaria debido a su coste económico.

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

La utilización de manera sistemática y rutinaria de métodos de diagnóstico no invasivos y con gransensibilidad, han hecho posible el diagnóstico temprano del embarazo ectópico y por ende la posi-bilidad de aplicar opciones terapéuticas más conservadoras. En el transcurso de su historia unavance importante en el diagnóstico precoz se hizo posible gracias a la dosificación de la fracciónbeta de la gonadotropina coriónica humana (HCG), la ecografía abdominal y más tarde la transvagi-nal. La actitud terapéutica ante un embarazo ectópico se ha visto modificada en estos últimos años,posibilitando tratamientos menos agresivos del proceso. En la actualidad son raras las situacionesen las que peligra la vida de la mujer, con gran hemoperitoneo y shock hipovolémico y en la mayorparte de los casos el diagnóstico se realiza antes de la rotura tubárica.

El tratamiento quirúrgico clásico, consistente en laparotomía y salpinguectomía, tiene hoy día alter-nativas tales como el tratamiento médico con metotrexate u otras sustancias, administradas porvía sistémica o local, la posibilidad de una conducta expectante y alternativas laparoscópicas parapracticar salpinguectomía o salpingostomía.

Los embarazos patológicos comportan un aumento de HCG < 66% en 48 horas. No obstante, un15% de embarazos patológicos pueden cursar con un aumento anormal de dicha hormona. Porotra parte, los incrementos anormales de HCG no discriminan entre un embarazo ectópico y unagestación intrauterina disevolutiva. Algo parecido puede decirse a propósito de las cifras de proges-terona sérica.

El clínico, dependiendo de las características y el interés reproductivo de cada paciente, puede apli-car tratamientos de similar efectividad en función del interés de la enferma. Siendo un gran desafíoel diagnóstico precoz, no lo es menos tener posibilidades de indicar un tratamiento lo más conser-vador posible, ya que resulta penosa la resolución de un embarazo ectópico complicado con abdo-men agudo hemorrágico a expensas de un tratamiento radical.

Antes de la toma de decisión del tratamiento a realizar, debemos tener en cuenta una serie defactores, tales como la edad, la paridad anterior, el estado de la trompa contralateral así como elde la trompa afecta. Para la selección de la vía de abordaje quirúrgico, laparoscópica o laparotó-mica, así mismo valoraremos el estado de la trompa (rota o no), la localización del embarazo (in-tersticial, ístmico, ampular), el tamaño de la tumoración, la accesibilidad operatoria (presencia ycaracteres de las adherencias), las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mante-ner la fertilidad.

EMBARAZO ECTÓPICO


El tratamiento conservador con la intención de mantener la capacidad reproductora de la trompa,puede ser "quirúrgico" (salpingostomía), con evacuación del trofoblasto ectópico conservando latrompa afecta, y "médico", administrando metotrexate para producir la lisis del trofoblasto ectópi-co.

Existen diferentes opciones terapéuticas para el embarazo ectópico: el quirúrgico, el médico y laconducta expectante.

1. Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es el que se utiliza con mayor frecuencia en el embarazo ectópico. La la-parotomía exploradora fue introducida en 1884 por Robert Lawson.Tait fue quien realizó la prime-ra salpinguectomía salvando la vida de la mujer (1). En el pasado el tratamiento siempre era quirúr-gico y destinado a extirpar el anejo afecto. El tratamiento quirúrgico radical está indicado en casosde:

- Ectópico roto, con alteración hemodinámica.

- Laparoscopia dificultosa.

- Gestación cornual, con mayor sangrado y de más difícil hemostasia por vía laparoscópi-ca.

El tratamiento quirúrgico radical es el tratamiento de elección en los casos dramáticos de roturatubárica con gran hemoperitoneo y compromiso hemodinámico. Tras estabilizar la hemodinamiacon reposición de volumen, se realiza laparotomía y una vez abierto el peritoneo se identificará latrompa sangrante, pinzando las vías de vascularización de la trompa (mesosalpinx), procediendodespués a la salpinguectomía. Shapiro y Adlen describieron el tratamiento del ectópico por laparos-copia (2). Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica con mínimo acceso, han aparecido nue-vas tendencias en la cirugía del embarazo ectópico.

Con las dos vías de abordaje, la laparotómica reservada para situaciones de emergencia y la lapa-roscópica, en situaciones hemodinámicamente estables, se pueden realizar tanto tratamientos radi-cales (salpinguectomía), como tratamientos conservadores (salpingostomía y expresión tubárica)(3).

Cirugía radical

- SALPINGUECTOMÍA

Se realiza en ectópicos rotos y sin romper y sus indicaciones son:

A. Absolutas:

• Daño severo de la trompa.

• Afectación del mesosálpinx.

• Sangrado abundante.

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B. Relativas:

• Cirugía tubárica previa.

• Embarazo ectópico iterativo.

• Maternidad completada o deseos de esterilización.

Pacientes en programa FIV que presentan hidrosálpinx en la trompa contralateral (salpinguecto-mía bilateral).

Cirugía conservadora

A. CONDICIONES

- Ausencia de sintomatología o signos ecográficos de rotura.

- Paciente hemodinámicamente estable.

- Hematosalpinx < 3 cm.

- ßHCG < 5000 mUI/ml.

- Deseo genésico.

- Consentimiento informado.

B. CONTRAINDICACIONES

- Rotura tubárica.

- Inestabilidad hemodinámica.

- Contraindicaciones propias de la técnica endoscópica.

- SALPINGOSTOMÍA

En la actualidad es el tratamiento quirúrgico más utilizado para preservar la fertilidad. Se realiza encasos hemodinámicamente estables, con gestación tubárica de localización distal (ampular), y en ca-sos de embarazos no complicados, en aquéllos en los que la trompa tenga pocas alteraciones ana-tómicas o en casos de trompa única (Tabla 1).

La salpingostomía, también llamada salpingotomía lineal, descrita por primera vez por Stromme en1953 (4), se utiliza para eliminar un embarazo pequeño (no complicado ni roto) y en la mitad distalde la trompa, realizando una incisión lineal en el borde antimesentérico de la trompa, evitando lacoagulación de los puntos sangrantes y, si recurrimos a ella, haciéndolo siempre de la manera me-nos traumática posible (láser, coagulación bipolar). El producto es aspirado o eliminado y se irrigala trompa con soluciones para identificar los sitios de hemorragias y poder controlarlos. El cierrese realiza la mayor parte de las veces de manera espontánea, aunque hay autores que recomiendanun plano de sutura (5).

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- EXPRESIÓN TUBÁRICA

Se puede realizar en los ectópicos fímbricos expresión o aspiración del contenido tubárico.

DISCUSIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En pacientes hemodinámicamente estables, tres estudios randomizados han demostrado de maneraconcluyente las ventajas de la cirugía laparoscópica en relación a la laparotomía. El abordaje lapa-roscópico precisó menos analgesia, produjo menos pérdida hemática y la hospitalización resultómás corta (3,6,7). En uno de estos estudios (6) no se encontraron diferencias en la cifra de ectópi-cos persistentes. En los otros dos (3,7) hubo más persistencias en el grupo laparoscópico. En dosestudios (3,6) los ectópicos persistentes se resolvieron con tratamiento médico. En el otro (7) apa-recieron ocho pacientes con ectópico persistente en el grupo laparoscópico; cinco se trataron me-diante laparotomía, dos con otra laparoscopia y una con methotrexate. La única paciente con ectó-pico persistente en el grupo laparotómico fue relaparotomizada.

Combinando las cifras de estos tres estudios, deseaban embarazo 69 pacientes del grupo laparos-cópico y 76 del grupo laparotómico. La cifra de gestación intrauterina posterior fue de 61% y 53%y la de ectópicos de 7% y 14% respectivamente. Parece que no hay diferencia en cuanto a resulta-do reproductivo tras salpingostomía por laparoscopia o por laparotomía. La cirugía conservadoracomporta un alto porcentaje de éxitos. La cifra de ectópico persistente oscila entre 3% (6) y 20%(8).

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TABLA I

Tratamiento conservador. Condiciones y contraindicaciones

CONDICIONES

• Ausencia de sintomatología o signos ecográficos de rotura• Paciente hemodinámicamente estable• Hematosálpinx < 3 cm• ßHCG < 5000 mUI/ml• Deseo genésico• Consentimiento informado

CONTRAINDICACIONES

• Rotura tubárica• Inestabilidad hemodinámica• Insuficiencia hepática o renal• Anemia, leucopenia (<2000), trombocitopenia (<100.000)

Tras el tratamiento conservador, se recomienda un seguimiento con determinación semanal deBHCG sérica hasta su negativización. Si el nivel persiste elevado se administra una dosis de metho-trexate por vía intramuscular.

Los resultados reproductivos tras tratamiento por ectópico persistente se revisaron en 50 casos.Tras 36 meses de seguimiento, 19 mujeres (59%) consiguieron gestación intrauterina entre 32 que lointentaron (9). Un estudio comparó de forma prospectiva los resultados tras cirugía conservadoraversus cirugía radical. Entre 86 mujeres que buscaron embarazo, las gestaciones intrauterinas fuerondel 60% y del 53,8% y la tasa de ectópico recidivante del 18,3% y 7,7%, respectivamente (10).

Si comparamos los resultados obtenidos tras salpingostomía por laparoscopia y por lapatoromía,las cifras son similares en ambos grupos. Las tasas de gestaciones intrauterinas son del 60% y la deectópico recidivante del 15% aproximadamente (11-13).

Los resultados tras salpinguectomía rotal o parcial rondan el 40% para las gestaciones intrauterinasy el 10% para ectópicos recidivados (12,14,15).

Tampoco parecen existir diferencias en la fertilidad ulterior o en la formación de adherencias si secompara salpingostomía con y sin sutura tubárica (16).

En pacientes con una sola trompa se han comunicado cifras posteriores de gestaciones intrauteri-nas que alcanzan hasta el 100% de los casos, si bien en series con pocas pacientes (17). En otra se-rie dicho porcentaje desciende al 53% (18). La cifra de ectópico recidivado ronda el 20% (18). Enestas pacientes la fertilización in vitro puede considerarse como alternativa. Otros factores puedeninfluir en la ulterior fertilidad. Pouly y cols. (19) describieron tres factores que rebajan la cifra degestaciones intrauterinas e incrementan la de ectópicos recidivantes: la historia de esterilidad, lasadherencias perianexiales homolaterales y el estado de la trompa contralateral. También se ha co-municado que el 92,9% de los embarazos espontáneos tras tratamiento quirúrgico por embarazoectópico ocurren en los primeros 18 meses (14).

2. Médico

Consiste en la administración de sustancias capaces de causar la lisis del trofoblasto ectópico. Loscriterios para la inclusión de pacientes en este tipo de tratamiento son: embarazo ectópico nocomplicado, hemodinámicamente estable, con función hepática y renal normales, masa anexial depequeño tamaño y dosis bajas de HCG (Tabla 1).

Se han empleado diversas sustancias por vía sistémica (methotrexate y actinomicina D) o tópica-mente (methotrexate, prostaglandinas, glucosa hiperosmolar, cloruro potásico, RU 486).

A. SISTÉMICO

El tratamiento sistémico se realiza fundamentalmente con methotrexate. Dicha sustancia es un an-timetabolito análogo del ácido fólico que inhibe a la reductasa del dehidrofolato y, por tanto, impi-de la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN). Entre sus efectos adversos se incluyen: anore-xia, diarrea sanguinolenta, leucopenia, depresión, coma, trombocitopenia, estomatitis ulcerativas,alopecia, dermatitis, elevación de las enzimas hepáticas y neumonitis. Se administra en las siguientescircunstancias:

EMBARAZO ECTÓPICO


a) Cuando la ß-HCG se mantiene elevada después de un tratamiento quirúrgico conservador.

b) Cuando se observa una meseta de ß-HCG de 12 a 24 horas después de un legrado.

c) Cuando se detecta por ecografía transvaginal un útero vacío, con niveles de ßHCG < 2000mUI/ml y un embarazo ectópico menor o igual a 3 cm.

Se administra por vía intramuscular a dosis de 1mg/kg/día, asociado o no a 0,1 mg/kg/día de leuco-vorin, o bien una dosis de 50 mg/m2. Se repite la dosis si en la medición de ßHCG el descenso esinferior al 15% del valor basal. Este esquema se repite hasta que exista una disminución en dos díasconsecutivos de los títulos de ßHCG del 15% o mayor . Hay fracaso de la medicación cuando nose produce descenso de la ß-HCG.

B. LOCAL

La dosis única empleada para el tratamiento local oscila entre 25 y 50 mg utilizándose en casosde embarazos ectópicos pequeños y de localización proximal. La inyección de este fármaco, tantobajo guía laparoscópica como ecográfica, tiene un éxito significativamente menor en cuanto a laeliminación del embarazo tubárico. La salpingocentesis es una técnica que consiste en inyectaragentes terapéuticos como cloruro de potasio, methotrexate, prostagladinas o solución glucosadahiperosmolar en el embarazo ectópico por vía transvaginal bajo control ecográfico o mediante la-paroscopia.

DISCUSIÓN DEL TRATAMIENTO MÉDICO

En una revisión de 24 estudios, a propósito de su empleo en el embarazo ectópico en 284 casos,sólo en 15 casos (5%) fue necesaria cirugía ulterior por fracaso del tratamiento (20). En dichos es-tudios el fármaco se empleó por vía parenteral y por administración local. Estudios más recienteshan empleado una dosis única de 1 mg por kilo de peso o bien 50 mg por m2 de superficie corpo-ral (21-23).

El índice de éxitos con inyección local de esta sustancia oscila entre el 70 y el 95% (21,24). La tasaposterior de embarazos intrauterinos fue del 48% y del 6% la de ectópico recidivado. Los nivelesde BHCG séricos fueron indetectables a los 35 días (24).

Para la administración local de methotrexate en el saco gestacional, bajo control laparoscópico, seemplearon dosis del producto que oscilaron entre 5 y 100 mg; para la disolución se utilizó suerosalino, entre 0,8 y 10 mg. La tasa de éxitos osciló entre 43 y 100%. Con posterioridad se consiguióun 58% de gestaciones intrauterinas y se produjeron un 10% de ectópicos recidivados.

Un estudio prospectivo y randomizado ha confirmado que la inyección local de methotrexate estan eficaz como la intramuscular y produce menos efectos secundarios (25).

La tasa de éxitos tras una inyección única intramuscular de methotrexate superó el 90%. En dichosestudios prospectivos se utilizó una dosis de 50 mg por m2 de superficie corporal. La posterior ta-sa de gestaciones intrauterinas fue del 58% y del 9% la de ectópicos recidivados. La BHCG séricase normalizó entre 23 y 35 días (23,26).

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En una revisión de 24 estudios se concluyó que la rotura tubárica fue de 32% si la BHCG séricaera > 10.000 mUI/ml y del 3 % si era < que dicha cifra (20). Otros autores han recomendado queel methotrexate se emplee sólo si la BHCG es < 2.000 mUI/ml y el tamaño del ectópico < 2 cm.En este estudio la tasa de fracasos fue del 23% si BHCG < a 2.000 mUI/ml y del 71% por encimade dicha cifra. Así mismo el tratamiento fracasó en el 24% de casos con ectópico < 2 cm y en el48% por encima de dicha cifra (27). En otro estudio se encontró una tasa de fracasos del 14,3% enpresencia de actividad cardiaca fetal la cual se redujo al 4,7% en su ausencia (23).

Pese a que no existe un claro nivel de corte se produce una mayor tasa de fracasos del tratamien-to con niveles altos de BHCG sérica, mayores tamaños tubáricos, presencia de dolor abdominal oexistencia de actividad cardiaca fetal.

Las pacientes sometidas a tratamiento con methotrexate deben ser advertidas del posible incre-mento del dolor abdominal entre 6 y 7 días postratamiento; ello ocurre entre el 33,3% (26) y el59,2% de los casos (23).

Stovall y Ling (23) describieron que en el 86% de las pacientes la BHCG sérica aumenta entre 1 y4 días postratamiento. También se ha descrito el aumento de dicha hormona hasta los 17 días desu administración, o su mantenimiento en meseta, ya fuera tras salpingostomía o post-administra-ción de methotrexate (28).

Igualmente se ha descrito que tras la administración de methotrexate el embarazo ectópico puedeaumentar de tamaño y hacerse más vascular sin que ello implique un fracaso terapéutico (29).

Se han descrito alteraciones en la función hepática, estomatitis, gastroenteritis y depresión medular.Su incidencia es del 21% con tratamiento sistémico y del 3% con tratamiento local. Ocasionalmen-te se han descrito alopecia reversible, persistencia del hematosalpinx y daño de la mucosa tubárica.

Dos ensayos prospectivos y randomizados han comparado salpingostomía laparoscópica frente amethotrexate local mediante control laparoscópico (30,31). En uno de ellos (30) se describió unatasa de éxitos de 87,5% en 24 pacientes tratadas por salpingostomía y de 89,7% en 29 pacientestratadas con methotrexate local bajo control laparoscópico. El otro estudio randomizado (31) seinterrumpió por los pobres resultados en el grupo tratado con methotrexate.

Fernandez y cols. (21) en un estudio prospectivo y randomizado compararon la salpingostomía la-paroscópica y la inyección ecoguiada de methotrexate. La estancia hospitalaria resultó más corta enel grupo del methotrexate pero la resolución de los niveles séricos de BHCG fue más rápida en elgrupo quirúrgico.

A pesar de que no se puede concluir si es preferible la cirugía laparoscópica o el tratamiento conmethotrexate, éste es una opción válida para algunas pacientes con embarazo ectópico. No parecetener mucho sentido la administración local de methotrexate, por vía laparoscópica, cuando ya sehan asumido los riesgos inherentes a la cirugía. Además, la administración i.m del methotrexate, pa-rece más práctica y menos cirujano-dependiente que la administración ecoguiada.

3. Conducta expectante

La conducta expectante ha sido defendida sobre la base del conocimiento de que la evolución na-tural de muchos embarazos ectópicos tempranos derivará en una reabsorción o en un aborto tu-

EMBARAZO ECTÓPICO


bárico (32). Este manejo se considera como una alternativa para pacientes con embarazos ectópi-cos pequeños y con concentraciones séricas de HCG en descenso (33). Hoy día merced a los mé-todos de detección precoz es posible efectuar un seguimiento adecuado en el caso de optarse poruna conducta expectante, puesto que los mismos pueden tener una remisión espontánea en el 64%de los casos (34) (Tabla II).

Esta alternativa no constituye ninguna novedad. Con anterioridad se randomizaron 114 pacientespara recibir tratamiento quirúrgico o conducta expectante. La tasa de éxitos fue del 57%. Sin em-bargo, en la mayoría de pacientes en las cuales fracasó la conducta expectante, la clínica fue muyacusada con hemoperitoneo o ruptura tubárica. Hoy día, gracias a la ecografía vaginal y a las deter-minaciones de ß-HCG el panorama ha cambiado. Al igual que sucede con el methotrexate no exis-ten factores pronósticos específicos que nos prevengan ante los fracasos de esta conducta. Un des-censo en el tamaño del embarazo ectópico tiene un elevada sensibilidad y un 100% deespecificidad en prever la resolución espontánea del proceso (35).

Shalev y cols. (36) encontraron que el índice de fracasos es del 93,3% con cifras de ß-HCG >2.000 mUI/ml y del 40% por debajo de esta cifra. Otro estudio describió tasas de éxito de 98, 73 y25% cuando las cifras de BHCG se situaron, respectivamente, por debajo de 200, 500 y por encimade 2.000 mUI/ml (37).

Hay que destacar que se han descrito roturas tubáricas con niveles muy bajos o incluso decrecien-tes de ß-HCG. Con tales cifras de ß-HCG la conducta expectante será posible, casi exclusivamen-te, en centros de reproducción asistida y en general en aquellos lugares en los que el diagnósticode la gestación se realice muy precozmente.

Situaciones especiales

1. Embarazo ectópico ovárico

Debido a la gran vascularización del trofoblasto en el tejido ovárico, son frecuentes las hemorragiasseveras, por lo que la ooforectomía o la resección en cuña amplia del ovario han sido los trata-mientos tradicionales (38). En la actualidad ante situaciones hemodinámicamente estables, sin rup-

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TABLA II

Requisitos para el tratamiento expectante

- Paciente asintomática- Hemodinámicamente estable- Deseo genésico- Trompa íntegra- ßHCG < 1000 mUI/ml o en descenso- Consentimiento informado

tura, se realiza resección del saco gestacional por vía laparoscópica como tratamiento de elecciónpara obtener en el 75 a 80% de los casos la conservación ovárica preservando la fertilidad. Se haobservado una mínima destrucción folicular al utilizar electrocoagulación, comprometiendo en me-nor grado la función ovárica (39). El methotrexate de manera sistémica también ha sido utilizadoen diagnósticos precoces (40).

2. Embarazo cervical

La importancia del diagnóstico precoz posibilitará un tratamiento más conservador, con el objeto depreservar así la fertilidad materna, ya que desafortunadamente la histerectomía es a menudo necesa-ria en la mayor parte de los casos, debido a la hemorragia incoercible que lleva asociada una altamorbi-mortalidad (41). El tratamiento conservador rara vez es posible después del primer trimestre.Cuando el diagnóstico se realiza precozmente y el sangrado es escaso, la administración de metho-trexate sistémico puede ser una primera opción, asociada o no a su administración local (42).

En presencia de hemorragia importante, se han sugerido gran número de opciones quirúrgicas (43),tales como legrado y taponamiento, amputación cervical, cerclaje cervical con o sin obturación in-tracervical, packing vaginal con colocación de sonda de Foley en el canal cervical, y en ocasiones li-gadura de ramas descendentes de la arteria uterina, ligadura bilateral de la arteria ilíaca interna ohipogástrica y embolización angiográfica de la arteria uterina (44).

Con una amenorrea de más de 12 semanas, la histerectomía total aún constituye el tratamiento deelección.

3. Embarazo cornual

El embarazo cornual, asentado entre el ostium proximal y la porción ístmica de la trompa, presentaunas particularidades anatómicas, que le hace comportarse de manera diferente a otras localizacio-nes. Reposa sobre un mayor grosor de capa muscular, con gran vascularización proveniente tantode la arteria uterina como de la ovárica y llegando en ocasiones hasta la 16 semana de gestación,con consecuencias graves si no se realiza un diagnóstico precoz (45).

Aunque la cirugía laparoscópica es una opción valida de tratamiento, no ha sido comúnmente acep-tada por las dificultades que entrañan la hemostasia y la importancia que tiene la experiencia delcirujano endoscopista. Hay autores que independientemente del momento del diagnóstico, deltiempo de evolución, de su rotura o no, no ven otra opción terapéutica que la cirugía abierta porla dificultad que puede entrañar la hemostasia. (39). La laparotomía con resección de la zona de im-plantación del trofoblasto es la opción más utilizada. Si el diagnóstico se realiza precozmente el tra-tamiento médico con methotrexate sistémico o combinado puede tener sus indicaciones (46).

4. Embarazo abdominal

Solamente en el 10-30% de las pacientes se realiza un diagnóstico preoperatorio (47). El embarazode menos de 24 semanas no justifica un tratamiento conservador debido a la escasa supervivencia.El tratamiento expectante se ha propuesto para situaciones especiales, con diagnóstico tardío ysiempre después de las 24 semanas de gestación (48), con la paciente hospitalizada hasta lograr laviabilidad fetal. Se ha descrito tratamiento laparoscópico en situaciones de diagnóstico temprano(49).

Ante un embarazo abdominal siempre se debe practicar una laparotomía y tener disponibilidad desangre por el alto riesgo de hemorragia. La placenta debe dejarse in situ y ligar el cordón lo más

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próximo posible a ella. El seguimiento posterior consistirá en controles ecográficos, y monitoriza-ción de las concentraciones decrecientes de BHCG, que en ocasiones se complementan con me-thotrexate sistémico (48). Se ha atribuido al methotrexate una destrucción placentaria aceleradacon depósito de tejido necrótico que favorece la aparición de infección (50). La función placentariadeclina rápidamente y la placenta se reabsorbe en un plazo de tiempo variable.

5. Ectópico sobre cicatriz de cesárea anterior

Situación cada vez más frecuentemente descrita, posiblemente en relación con el aumento de la ta-sa de cesáreas. La gestación sobre la cicatriz de una cesárea anterior es una rara manifestación clí-nica en ocasiones con complicaciones severas tales la rotura uterina o hemorragias severas, queobligan a la realización de histerectomía. El diagnóstico es ecográfico y cuanto más precoz se reali-ce, más conservador podrá ser el tratamiento. Los tratamientos van desde el legrado evacuador ola resección del tejido trofoblástico vía laparoscópica (51) o laparotómica, hasta tratamientos con-servadores mediante la administración de methotrexate, bien por vía sistémica o combinada (52),o bien con administración local intrasacular (53).

Fertilidad posterior

Los avances conseguidos en los últimos años, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del emba-razo ectópico, han permitido la realización de tratamientos más conservadores, reduciendo la morbili-dad e intentando preservar la capacidad reproductiva de la mujer. Entre un 20 y un 60% de pacientesque han tenido un embarazo ectópico pueden presentar infertilidad. Muchos son los factores que pue-den estar implicados, desde las características de la gestación ectópica, el tipo de intervención realizada,así como las características de cada mujer. Existen estudios que justifican el tratamiento conservador, in-cluso con la trompa contralateral alterada, por preservar la fertilidad posterior (54), sin embargo lostrabajos más recientes ponen en duda el efecto beneficioso de los tratamientos conservadores (55,56).

Cuando el embarazo ectópico aparece tras fallo contraceptivo, generalmente mujeres jóvenes, entre el50 y el 70% de ellas quedan gestantes entre 1 y 2 años después, sin embargo en el resto de las pacien-tes el porcentaje de embarazos es sensiblemente menor. Ello sugiere que la fertilidad posterior, trasgestación ectópica, depende más de las características de las pacientes (edad, infertilidad, afectación tu-bárica), que de las propias del tipo de tratamiento realizado (57). El tratamiento conservador solamen-te podría estar justificado en mujeres con antecedentes de infertilidad o trompas alteradas, en las queparece presentar tasas ligeramente superiores de gestaciones intrauterinas al tratamiento radical (58).

Estudio coste-efectividad de los diferentes tratamientos

Pocos son los estudios coste-efectividad que se han realizado a propósito de los tratamientos delembarazo ectópico. Los resultados son dispares por las grandes variaciones tanto en su efectividad,como en las complicaciones que pueden aparecer.

El methotrexate sistémico en una única dosis intramuscular no es lo suficientemente efectivo para eli-minar el embarazo tubárico, si lo comparamos con el tratamiento conservador laparoscópico (salpin-gostomía). Los descensos variables de las concentraciones de ß-HCG, tras la inyección única de me-thotrexate, nos obliga en ocasiones a administrar dosis adicionales, requiriendo gran número decontroles analíticos y en ocasiones tener que recurrir a la cirugía laparoscópica. El methotrexate sisté-

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EMBARAZO ECTÓPICO


Dco. E. ectópico

Estable

Masa anexial

Tto. quirúrgico > 3 cm

3-4 cm

LC (+) LC (-)

< 3 cm

< 2000

> 5000< 5000

↓ > 15%

↑ > 50%↓ > 15%o↑ ßHCG

MTX

Resolución

Intraútero

Control

ControlßHCG 48 h

TítuloßHCG

Laparatomía

No masa anexial

InestableSospecha de E.E. rotoHemoperitoneo

Laparoscopia(Salpinguectomía,Salpingostomía)

Protocolo conMTX

ClínicaEcografíaßHCG

ALGORITMO TERAPÉUTICO

mico es un método seguro y efectivo, comparado con la salpingostomía laparoscópica produjo reduc-ción de los costes únicamente en pacientes con concentraciones iniciales séricas de ß-HCG bajas (59).

En comparación con la cirugía conservadora laparoscópica, el methotrexate local no es una opciónterapéutica adecuada debido a las bajas tasas de eliminación del embarazo tubárico. La inyección deeste fármaco, bajo control ecográfico o laparoscópico, no es una opción coste-efectiva frente altratamiento conservador quirúrgico.

Otros autores contemplan el tratamiento conservador no quirúrgico de monodosis de methotre-xate como opción coste efectiva respecto al tratamiento quirúrgico en el embarazo ectópico nocomplicado, con similares índices de efectividad, evitando el riesgo anestésico y quirúrgico (60,61).

Conclusiones

- La conducta expectante es poco eficaz y no ha demostrado ningún beneficio en cuanto a resulta-dos posteriores. Prácticamente sólo puede emplearse en unidades de reproducción asistida y engeneral, en centros donde se practique un diagnóstico muy precoz de la gestación.

- La dosis única de methotrexate, por vía sistémica, tiene unas tasas de éxito similares a las que seconsiguen con administración local y control laparoscópico. Cuando se administra bajo controlecográfico, las tasas de éxito resultan más bajas. El tratamiento con methotrexate consigue tasas degestaciones intrauterinas postratamiento y de ectópicos recidivantes, parecidas a las que obtiene lasalpingostomía. La manera más cómoda y eficaz de administrar el methotrexate parece la vía intra-muscular. Aparte de los criterios de utilización ya indicados, conviene precisar el de la posibilidadde seguir controles postratamiento.

- En pacientes con rotura tubárica y hemoperitoneo masivo, la mejor opción es la salpinguectomíapor laparotomía.

- En pacientes hemodinámicamente estables, la laparoscopia presenta ventajas en relación a la lapa-rotomía y ofrece dos posibilidades: la salpinguectomía total o parcial, y la salpingostomía (62,63).

Para finalizar, la cirugía laparoscópica sigue siendo en el momento actual la primera opción terapéuti-ca en el embarazo ectópico tubárico. Sin embargo ante situaciones de diagnóstico muy precoz, cadavez más frecuentes, el tratamiento médico conservador con methotrexate, en determinadas condicio-nes (ectópico sin romper, estable hemodinámicamente, de pequeño tamaño y con bajas concentracio-nes de ß-HCG), puede estar indicado el methotrexate como primera línea de tratamiento, siempre ycuando existan posibilidades de un control rutinario post-tratamiento y la paciente se encuentre de-bidamente informada de las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones terapéuticas.

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EMBARAZO ECTÓPICO


1. Analíticas previas: ß-HCG sérica, Hemograma, Grupo sanguíneo y Rh, Función hepáti-ca y renal

2. Ecografía transvaginal

3. Reunir condiciones de tratamiento médico conservador

i. Gestación tubárica no rota

ii. ß-HCG < 5.000mUI/ml

iii. Tamaño < 3 cm

iv. Sin actividad cardiaca fetal

4. CONSENTIMIENTO INFORMADO firmado

5. TRATAMIENTO día "0": MTX 50 mg/m2 e Inmunoglobulina anti-D (si mujer Rh nega-tivo)

6. INSTRUCCIONES A LA PACIENTE: Acudir a urgencias si empeoramiento. Abstinenciasexual y de actividad física intensa hasta que ß-HCG en control < 10 mUI/ml. No to-mar ácido fólico. Los efectos secundarios más frecuentes son estomatitis y conjuntivi-tis. Es posible la rotura de la trompa y puede requerir cirugía.

7. Día "4": ß-HCG sérica

8. Día "7" ß-HCG sérica + Ecografía transvaginal

i. 2ª dosis de MTX (50 mg/m2) si el descenso de la ß-HCG es menor del 25% res-pecto al día "0"

ii. Laparoscopia si hemoperitoneo >100 ml

9. CONTROLES 2 veces /semana hasta conseguir un descenso >50% de la ß-HCG res-pecto al día "0"

10. CONTROL semanal hasta ß-HCG < 10 mUI/ml

PROTOCOLO DE EMPLEO DE QUIMIOTERAPIA

CON METHOTREXATE EN PACIENTES AMBULATORIAS

S .E.G.O


DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EMBARAZO ECTÓPICO

DOÑA:(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE) DE AÑOS DE EDADCON DOMICILIO ENY D.N.I. NºDON:(NOMBRE Y DOS APELLIDOS) DE AÑOS DE EDADCON DOMICILIO ENY D.N.I NºEN CALIDAD DE(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO DE:(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE).

DECLAROQUE EL DOCTOR DON:.(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN)me ha explicado que sospecha/tengo un embarazo ectópico (embarazo fuera del útero) y ante estacomplicación, que es potencialmente mortal, tengo varias opciones condicionadas por datos clínicosy/o de laboratorio que también me han sido informados. La opción más adecuada para mi situación es:

1. CONDUCTA EXPECTANTE/ ABSTENCIÓN TERAPÉUTICA. Algunos casos seleccionadosno precisan ningún tratamiento, pero sí un seguimiento analítico durante varios días. Esta con-ducta obtiene buenos resultados, necesitando en escasas ocasiones tratamiento quirúrgico sihay rotura tubárica. La permeabilidad de la trompa es del 80%.

2. TRATAMIENTO MÉDICO. Opción para algunas mujeres con embarazo ectópico que cumplenciertas condiciones. El tratamiento se realiza con metotrexato, fármaco que se utiliza en otras en-fermedades (cáncer, enfermedades reumáticas...). Si bien este fármaco no está aprobado para estaindicación, los estudios médicos actuales aportan datos sobre los beneficios en esta patología.

La permeabilidad de la trompa es del 80%.

El metotrexato tiene escasos efectos secundarios (náuseas, vómitos, dolor abdominal, estomatitis,dermatitis) que son raros con la dosis que empleamos. Posteriormente se realizará un seguimien-to mediante análisis de sangre (determinación de la hormona hCG). En función de estos nivelesde hormona puede ser necesario administrar otra dosis o plantear otra opción terapéutica.

En el 10% de las mujeres tratadas con metrotexato el embarazo ectópico se rompe producien-do sangrado dentro del abdomen lo que precisará de cirugía (opción 3b).

3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Dependiendo del estado del embarazo ectópico puede seruna opción o la indicación exclusiva para su caso, con dos posibilidades:

a) SALPINGOSTOMÍA (apertura de la trompa sin su extirpación). Puede realizarse por lapa-roscopia o por laparotomía. En un 6% de las pacientes no desaparece el embarazo tras la ci-rugía y necesita de otro tratamiento (generalmente la opción 2).

La permeabilidad de la trompa es del 76%.

b) SALPINGUECTOMÍA (extirpación de la trompa). Tratamiento necesario en ocasiones,puede realizarse por laparoscopia o laparotomía. La tasa de éxito es del 100%, aunque impideun futuro embarazo por medio de esa trompa.

La salpinguectomía o salpingostomía precisa anestesia, que será valorada por el Servicio deAnestesia.

Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica como por la situación vital decada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad...) lleva implícita laposibilidad de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientoscomplementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.

Asimismo pueden aparecer complicaciones:

a) Intraoperatorias (hemorragias, lesiones de órganos vecinos, quemaduras por bisturí eléctri-co).

b) Postoperatorias:

1. Leves y más frecuentes (seromas, hemorragias, cistitis, irritación frénica, anemia...)

2. Graves y excepcionales (eventración, apnea, trombosis, hematomas, pelviperitonitis, he-morragia...), perforaciones de órganos huecos tardíos.

4. OTRAS OPCIONES. La posibilidad de que el embarazo extrauterino se localice en ovario,cuerno de útero o cérvix es infrecuente. En estos casos, los tratamientos varían desde la extir-pación del ovario, de la trompa y el ovario, del cuerno del útero, o incluso la histerectomía (ex-tirpación del útero). El diagnóstico de la localización del embarazo ectópico puede realizarsepreviamente a la cirugía, aunque en ocasiones el diagnóstico es intraoperatorio.

Todas las pacientes que han tenido un embarazo ectópico tienen más riesgo de tener otro embara-zo ectópico en la siguiente gestación que un mujer sin este problema. Después de los tratamien-tos conservadores (expectante, médico o salpingostomía) la probabilidad de que el siguiente emba-razo también sea extrauterino varía entre el 7-14%.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el fa-cultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclaradotodas las dudas que le he planteado.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedorevocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance ylos riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSENTIMIENTO

EMBARAZO ECTÓPICO


embarazo ectopico (doc consenso - sego)

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