MANEJO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DURANTE

EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

José Juan Meza Pérez

La presencia de alguna patología psiquiátrica en la paciente embarazada representa una de las situaciones mas complejas a las que puede enfrentarse el psiquiatra.

Si se llegara aplicar algún fármaco, el paciente y un familiar cercano deberán firmar el consentimiento.

Todos los psicofármacos atraviesan la placenta.

EFECTOS EN EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO A) Durante las dos primeras semanas de gestaciónSe produce un efecto de todo o nada. B) Durante el periodo de organogénesis, semana 3 a 12 de

gestación Riesgo de provocar malformaciones morfológicas macroscópicas en el feto. C) Durante el periodo de crecimiento y diferenciación Alteraciones conductuales a largo plazo, problemas de aprendizaje, dificultades en la resolución de problemas. D) Durante el periodo prenatal Efectos directos o indirectos en el neonato, síndrome de abstinencia neonatales

FISIOLOGÍA Y FARMACOCINÉTICA EN EL EMBARAZO NORMAL

La mayoría de los fármacos atraviesan la placenta y llegan a la circulación fetal. El mecanismo involucrado es la difusión simple. ABSORCIÓN-El vaciamiento gástrico se encuentra enlentecido por efecto de la progesterona, disminuye toda la motilidad gastrointestinal. Produce constipación, disminución del jugo gástrico, secreción de pepsina y producción de acido clorhídrico.-Dificulta la absorción de los ácidos débiles. Las nauseas y vomito reducen la cantidad de droga absorbida. DISTRIBUCION-El volumen de distribución esta aumentado un 50%.-Las drogas tienen menor concentración plasmática.

METABOLISMO-El metabolismo hepático se encuentra incrementado por inducción microsomal.-Aumento en la velocidad de eliminación de algunas drogas (carbamazepina, acido valproico, difenilhidantoina) EXCRECIÓN-La vía renal como principal mecanismo de excreción se elimina mas rápido (litio)

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO O ¿CUÁNDO MEDICAR A UNA EMBARAZADA?

Los objetivos del tratamiento psiquiátrico en una paciente embarazada apuntan al alivio sintomático mas que a lograr la completa remisión de la patología.

Estrategias no farmacológicas, psicoterapia, cognitivo-conductual, interpersonal, luminoterapia, TEC, o la internación son alternativas para el tratamiento durante el primer trimestre.

La evaluación riesgo-beneficio debe tomarse en cuenta. En el caso de implementar un tratamiento psicofarmacológico se

deben utilizar regímenes de dosificación para evitar los picos plasmáticos elevados.

Los niveles de dosis deben ser lo mas bajo posibles sin sacrificar la efectividad.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN EL EMBARAZO

DEPRESIÓN MAYOR Durante los años fértiles la asociación del embarazo con la depresión

es frecuente. Las mujeres con antecedentes de episodios afectivos previos tienen

mayor riesgo de recurrencia en el embarazo y puerperio. El diagnostico puede ser difícil de objetivar ya que entre los

síntomas mas propios del embarazo y algunos síntomas depresivos, como fatiga, falta de concentración, insomnio o hipersomnia, alteraciones del apetito, cambios de peso corporal, disminución de la libido.

Los síntomas mas relacionados con la depresión en el embarazo serian la anhedonia marcada, las rumiaciones de culpabilidad y desesperanza y falta de interés en el embarazo.

La depresión no tratada presenta un riesgo destacable para la madre y el feto.

TRATAMIENTO Los riesgos y beneficios de continuar o iniciar un tratamiento

antidepresivo durante el embarazo deben ser minuciosamente evaluados con la paciente, familia y obstetra.

El tipo de tratamiento esta directamente relacionado con la severidad del episodio depresivo.

En las mujeres en donde la depresión comprometa el estado nutricional, insomnio, ansiedad o ideas suicidas, se indica el tratamiento farmacológico (desipramina, nortriptilina, fluoxetina).

En las pacientes mas graves, con depresiones muy severas, con síntomas psicóticos o ideación suicida muy fuerte, se indica el TEC, es un procedimiento efectivo, rápido y seguro en el embarazo, no se han asociado alteraciones fetales ni neonatales.

DIFERENTES FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS, PARTICULARIDADES DE SU USO DURANTE EL EMBARAZO:

a) Antidepresivos tricíclicos-No se relaciona con mayor incidencia de malformaciones teratogenicas.-Entre los antidepresivos tricíclicos se prefiere el uso de la desipramina y la nortriptilina.-Si una mujer recibe antidepresivos tricíclicos durante el embarazo, la dosis deberá reducirse un 30% inmediatamente después del parto para evitar síntomas de toxicidad.b) ISRSNo existen informes de teratogenia asociada al uso de este tipo de antidepresivos, la fluoxetina es la mas estudiada.-Los síndromes perinatales están asociados al uso de fluoxetina en el tercer trimestre con distres respiratorio, dificultades en la alimentación, nerviosismo y bajo peso al nacer.-Simón y col. Encontraron una asociación entre el uso de fluoxetina en cualquier momento del embarazo y mayor incidencia de prematurez.-La paroxetina, sertralina, citalopram y fluvoxamina, parecen ser drogas seguras durante el embarazo.

c) IMAO-Tranilcipromina, aumento de malformaciones.-Es uso de IMAO debe evitarse durante el embarazo.

e) TEC (tratamiento electroconvulsivo)-Es un tratamiento seguro y efectivo para tratar algunas patologías psiquiátricas (depresión severa, episodios psicóticos con síntomas afectivos y la catatonía) durante el embarazo y el puerperio.-En el caso de realizar un TEC, se debe actuar de manera conjunta con un obstetra y un anestesiólogo.

TRASTORNO BIPOLAR El trastorno bipolar no presenta desigual distribución por

sexos, la edad de comienzo es entre la adolescencia y los 30 años.

Durante el embarazo es frecuente el trastorno bipolar. La manía no tratada conlleva riesgos tanto para la madre

como para el feto. La interrupción de los fármacos antirrecurrenciales aumenta

la posibilidad de recaídas en el embarazo y en el puerperio. Los tres fármacos antirrecurrenciales mas importantes (litio,

acido valproico y carbamazepina) tienen tasas de teratogenia mayores, su uso durante el primer trimestre deber evitarse siempre que sea posible.

TRATAMIENTO: EL USO DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ANIMO EN EL EMBARAZO

a) LITIO-Riesgo de padecer alteraciones teratogenicas asociado al uso de litio durante el embarazo.-Primer trimestre- anomalías cardiacas.-Segundo y tercer trimestre- bocio fetal, arritmias cardiacas de todo tipo y diabetes insípida nefrogenica.-Tercer trimestre- síndrome de toxicidad prenatal (síndrome del niño sin tono muscular o floppy baby), se caracteriza por alteraciones de tono muscular (hipertonicidad o hipotonicidad) y cianosis.b) ACIDO VALPORICO-Malformaciones congénitas de 11%, entre ellas espina bífida (1 a 5%), y malformaciones congénitas menores craneoencefálias, digitales y urogenitales.-Casos de hipoglucemia en los recién nacidos.

c) CARBAMAZEPINA-Se asocia con un riesgo de espina bífida 1%-Malformaciones caneofaciales (especialmente paladar hendido), microcefalia e hipoplasia ungueal (5,7% de malformaciones congénitas)-Es conveniente evitar el uso del litio, acido valproico y carbamazepina durante el primer trimestre del embarazo.

d) OTROS ESTABILIZADORES-Su uso no es conveniente en pacientes embarazadas.-Gabapentina, lamotrigina y topiramato.

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

El curso de la esquizofrenia durante el embarazo es variable e impredecible. Las pacientes esquizofrénicas embarazadas requieren seguimiento estrecho, ya que los síntomas psicóticos se han relacionado con situaciones de gravedad, falta de cuidados prenatales y el descuido personal hasta el infanticidio.

También se asocia con ciertos factores de riesgo, abuso de sustancias, pobreza, desnutrición, ser victima de violencia, desamparo social. Estos factores aumentan la morbilidad de la madre y el hijo.

TRATAMIENTOA) ANTIPSICOTICOS TIPICOS-Cuentan con una gran base de datos acerca de los riesgos que implica su uso durante el embarazo.-Algunos autores vinculan el empleo de antipsicóticos de baja potencia con mayor riesgo de teratogenia que los de alta potencia.-El uso de fenotiazinas (clorpromazina) durante el primer trimestre se asocia con leve aumento de anomalías congénitas. Generan reacciones adversas en la embarazada (hipotensión, excesiva sedación, taquicardia, alteraciones gastrointestinales).-Haloperidol y trifluperazina no han demostrado ningún efecto teratogenico.-En el segundo y tercer trimestre genera síntomas extrapiramidales (temblor, inquietud, movimientos anormales, hipertonía muscular, hiperreflexia), anticolinérgicos (obstrucción intestinal)

B) ANTIPSICOTICOS ATIPICOS-Risperidona- agenesia del cuerpo calloso.-Clozapina- riesgo asociado de agranulocitosis, diabetes gestacional.-Quetiapina y ziprasidona- no hay datos disponibles en humanos.C) DROGAS UTILIZADAS PARA TRATAR LOS SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES-Las estrategias para manejar los síntomas extrapiramidales incluyen disminuir la dosis o cambiar por un antipsicótico con otro perfil de reacciones adversas.-Trihexifenidilo y benzotropina deben ser evitados durante el embarazo (malformaciones congénitas mayores y síntomas anticolinérgicos)-Difenhidramina- paladar hendido y síntomas de abstinencia neonatales.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Muchas mujeres experimentan síntomas de ansiedad y quejas

hipocondriacas durante el transcurso de la gestación. Intensa disforia, preocupación, ansiedad psíquica con correlato físico,

insomnio, fatiga severa, ira, irritabilidad, debemos pensar en un trastorno de ansiedad o depresión.

Los ataques de pánico pueden confundirse con la preeclampsia y generar complicaciones serias como el desprendimiento de la placenta.

La agorafobia puede dificultar los controles prenatales. El embarazo es un frecuente disparador del comienzo del TOC. Durante el embarazo pueden aparecer síntomas de trastorno por

estrés postraumático, en relación con abuso sexual, experiencias traumáticas infantiles y victimas de una violación y quedaron embarazadas.

TRATAMIENTO-Evitar los fármacos y emplear técnicas psicoterapéuticas que hayan sido efectivas en este tipo de pacientes, como la terapia cognitivo-conductual.-Para el trastorno de pánico los antidepresivos triclicos o los ISRS (fluoxetina) son una primera línea para el tratamiento preventivo, para evitar las benzodiazepinas.-Benzodiazepinas- ataques de pánico agudo, y se prefieren el lorazepam y el alprazolam.-TOC- fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o sertralina, en una primera línea y clorimipramina como una segunda.-Clorimipramina- convulsiones en recién nacidos (evitar su uso en los momentos próximos al parto)A) BENZODIAZEPINAS-Primer trimestre- labio leporino y paladar hendido.-Pueden generar sedación, síntomas de dependencia y un síndrome de abstinencia neonatal.-Muchos obstetras desaconsejan el uso de benzodiazepinas.

PUERPERIO Es un momento de gran vulnerabilidad para las pacientes

psiquiátricas, especialmente para las que presentan trastornos afectivos.

La probabilidad de recurrencias de nuevos episodios en el puerperio será:

-Depresión mayor- 30%-Depresión puerperal previa- 50%-Trastorno bipolar- 20 a 50%-Psicosis puerperal previa- 70%

FARMACOCINETICA DEL RECIEN NACIDOPresenta una serie de peculiaridades que modifican la farmacocinética de las drogas y es necesario conocerlas para evitar fenómenos de toxicidad neonatal.Se destacan los siguientes parámetros farmacocinéticos:-pH gástrico mayor.-Enlentecimiento de la motilidad intestinal.-Mayor permeabilidad tisular, lo cual la absorción de drogas es mayor.-Menor fracción de droga unida a proteínas y la consecuente mayor fracción de droga libre.En el caso de prescribir un fármaco a una mujer que amamante será necesario el seguimiento clínico minucioso y frecuente del recién nacido, para prevenir reacciones adversas a la medicación indicada.

LACTANCIA MATERNA-Es considerada actualmente la mejor forma de alimentación lactante, fortalece el vinculo madre-hijo, estimula el neurodesarrollo del bebe.-Todos los psicofármacos se excretan en leche materna, en distinto grado-El litio es contraindicado durante la lactancia.-Algunos medicamentos compatibles con la lactancia materna son, carbamazepina y acido valproico. TRASTORNOS PSIQUIATRICOS DEL PUERPERIOPostpartum blues-Generalmente es un cuadro benigno y transitorio, aunque en hasta el 20% puede llegar a un episodio depresivo mayor.-Los síntomas son, irritabilidad, labilidad afectiva, tendencia al llanto, alteración del sueño y del apetito y excesiva susceptibilidad a las criticas.-En la mayoría de los casos se revierte espontáneamente y no requiere tratamiento farmacológico.

DEPRESIÓN PUERPERALSe describe con las mismas características clínicas que un episodio depresivo mayor, con inicio en el puerperio (4 semanas posteriores), tienen mayor relevancia los síntomas de ansiedad y los pensamientos obsesivos. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DEPRESIÓN

PUERPERAL:-Antecedente personal o familiar de depresión mayor.-Presencia de síntomas depresivos en el embarazo.-Medio sociofamiliar conflictivo.-Embarazo no deseado.-Breve periodo entre embarazos.

TRATAMIENTO-Debe realizarse sin demorar una vez efectuado el diagnostico.-Los fármacos antidepresivos son compatibles con la lactancia materna.-Entre los antidepresivos se prefiere a los ISRS (sertralina, paroxetina y fluoxetina) a dosis plenas y con la misma duración de tratamiento que para un episodio depresivo mayor.-Fluoxetina- cólicos, diarrea e irritabilidad en niños. -La paroxetina seria el ISRS con cociente mas bajo.-Los antidepresivos tricíclicos se mantienen en segunda línea (sedación excesiva y efectos adversos anticolinérgicos).

TRASTORNO BIPOLAR-El puerperio es una época de intensa inestabilidad para las mujeres bipolares, es por eso que algunos autores aconsejan iniciar la profilaxis con un estabilizador del animo inmediatamente después del parto.TRATAMIENTO-El litio alcanza altas concentraciones en leche materna, llegando al 40 a 50% de concentración plasmática.-Se tiene que vigilar minuciosamente la aparición de síntomas de toxicidad por litio en el lactante, junto con el pediatra y la familia, y se debe dar psicoeducacion a los padres.-El acido valproico y la carbamazepina, si bien son compatibles con la lactancia materna, no están libres de riesgo para el recién nacido.

PSICOSIS PUERPERAL-Es un cuadro grave, generalmente requiere la internación de la paciente. El comienzo es abrupto en los primeros días sucesivos al parto.-Algunos síntomas son, inquietud marcada, insomnio, irritabilidad, conductas agresivas, ideas delirantes y alucinaciones que pueden englobar al bebe. TRATAMIENTO-Debe ser agresivo, ya que puede acarrear secuelas imborrables en el establecimiento del vinculo madre-hijo. Se utilizan los antipsicóticos en dosis plenas y habitualmente se suspende la lactancia.-Los antipsicóticos atípicos, se sugiere suspender la lactancia en caso de prescribirlos.-Olanzapina- no hay alteraciones a corto ni largo plazo.-Clozapina- agranulocitosis, no es una alternativa segura.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD-El manejo de la ansiedad se apoya en estrategias psicoterapéuticas efectivas como la psicoterapia cognitivo-conductual, técnicas de relajación o la disminución de estrés a la que se somete a la paciente.-Si resultan insuficientes pueden utilizarse las benzodiazepinas sintomáticamente ( lorazepam, temazepam, oxazepam) y en dosis bajas.-Para el tratamiento del trastorno de pánico y el TOC, los antidepresivos ISRS son una alternativa mas segura.