embolia pulmonar aula 11
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Embolia Pulmonar (E.P)
Isabel Antunes
Universidade Atlântica
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Embolia Pulmonar
Definição
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Embolia Pulmonar
Tipos de êmbolos pulmonares:1. Ar 2. Líquido amniótico3. Gordura4. Corpos estranhos5. Óleo6. Ovos de parasitas7. Êmbolos sépticos8. Trombos9. Tumor
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Embolia Pulmonar
Mecanismos fisiológicos
de protecção contra os
êmbolos venosos:
1. Excesso da capacidade
funcional
2. Redundância da rede
vascular
Grandes trombo‐êmbolos ou acumulação de múltiplos pequenos
Falência cardiorespiratória
Morte
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Embolia Pulmonar
IncidênciaMuito frequentes
Morbilidade significativa
Achado em cerca de 25‐50% das autópsias dos doentes hospitalizados
1/3 destes casos causa de morte major
Diagnóstico antemortem: 10‐20% casos
Pulmão com embolias pulmonares (imagem de autópsia)
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Embolia Pulmonar
Etiologia
Trombose venosa
• >95% casos veias profundas dos membros inferiores, acima do joelho
• Membros superiores
• Coração direito
Imagem de trombose venosa em esquema
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Embolia Pulmonar
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Embolia Pulmonar
Trombose venosa profunda: fisiopatologia
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Embolia Pulmonar
Trombose venosa
profunda (T.V.P.)
Clínica:
Dor
Edema
Sinais inflamatórios
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Embolia PulmonarTrombose venosa profunda ‐ Diagnóstico
Eco‐doppler
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Embolia Pulmonar Factores de risco (= factores de risco T.V.P.)
1. Aumento estase venosa• Repouso leito• Imobilização (++cirurgia
ortopédica )• Estados de baixo débito
cardíaco• Gravidez• Obesidade• Hiperviscosidade• Lesão vascular local• Aumento da idade
Cirurgia ortopédica(Risco de TEP na prótese total do joelho,
sem profilaxia, até 84%)
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Embolia PulmonarFactores de risco (= factores de risco T.V.P.)
2. Aumento coagulabilidade
• Lesão dos tecidos ( cirurgia, traumatismo, enfarte
miocárdio)• Neoplasia• Anticoagulante lúpico• Síndroma nefrótico• Anticoncepcionais orais• Doenças genéticas da
coagulação
Neoplasias ex.º: melanoma maligno do pé
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Embolia PulmonarFisiopatologia
1. Aumento da resistência vascular pulmonar(obstrução vascular; vasoconstrição)
2. Alterações das trocas gasosas (aumento do espaço morto; hipoxémia)
3. Hiperventilação alveolar (estimulação reflexa)
4. Aumento da resistência das vias aérias(broncoconstricção reflexa)
5. Diminuição da compliance pulmonar(edema, hemorragia pulmonar ou perda do surfactante)
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Embolia PulmonarFisiopatologia
Disfunção Ventricular direita
A insuficiência cardíaca
direita progressiva é a
causa habitual de morte
nas embolias
Pulmonares
Coração e vasos principais
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Embolia PulmonarManifestações clínicas
Tríade clássica:
1. Dispneia
2. Dor torácica pleurítica
3. Hemoptises
(síncope – pode ser sinal de
embolia massiva)
Observação
• Sinais de trombose venosa profunda
• Taquipneia
• Dispneia, síncope hipotensão ou cianose EP massiva
• Dor pleurítica, tosse ou hemoptises pequeno embolismo distal (perto pleura)
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Embolia Pulmonar
Embolia pulmonar massiva ‐ coágulo na bifurcação da artéria pulmonar principal (podendo resultar em morte súbita sem alterações patológicas dos pulmões).
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Embolia Pulmonar
Êmbolos pequenos e periféricos
Exame microscópico de uma pequena embolia pulmonar
Imagem macroscópica de um enfarte pulmonar
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Embolia Pulmonar
Oclusão de ramo da artéria pulmonar do lobo inferior com enfarte pulmonar adjacente
Enfarte pulmonar
Ramo de artéria pulmonar
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Embolia PulmonarDiagnóstico
Alterações electrocardiográficas (E.C.G.)(++ sobrecarga direita)
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Embolia PulmonarDiagnóstico
Alterações laboratoriais
• Hipoxémia
• D‐dímeros (produto de
degradação da fibrina)
positivos
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Embolia PulmonarDiagnóstico
RX Tórax• Normal
• Atelectasias
• Infiltrados pulmonares
• Derrame pleural
O RX tórax não faz o diagnóstico, mas é muito útil se for normalno contexto de hipoxémia grave e, também, para excluir outros diagnósticos
CardiomegáliaPequeno derrame pleural esquerdo
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Embolia PulmonarDiagnóstico
RX Tórax Doente com
tromboembolismo pulmonar
massivo e falência
respiratória grave (dilatação
e hipertensão da artéria
pulmonar e ramos).
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Embolia PulmonarDiagnóstico
RX Tórax
Sinal de Hampton:hipotransparência
justapleural representando
hemorragia
intraparenquimatosa.
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Embolia PulmonarDiagnóstico
Ecodoppler dos membros inferiores(50% dos doentes com embolia pulmonar não têm evidência
imagiológica de T.V.P.)
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Embolia Pulmonar Diagnóstico
Tomografia axial computorizada (T.A.C.)
• TAC helicoidal, com contraste
– teste de imagem principal
no diagnóstico da E.P.
• Defeitos de preenchimento
dos vasos
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Embolia Pulmonar Diagnóstico
T.A.C.torácica• Coágulos nas artérias dos
segmentos basais (setas pretas)
Enfarte em cunha
Derrame pleural direito
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Embolia Pulmonar
Aparelho de T.A.C.
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Embolia Pulmonar Diagnóstico
Cintigrafia de ventilação/perfusão
Dois ou mais defeitos de perfusão segmentares, na presença de uma ventilaçãonormal, é considerado um scan com elevada probabilidade para E.P.
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Embolia PulmonarDiagnóstico
Cintigrafia de ventilação/perfusão
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Embolia PulmonarDiagnóstico
Ecocardiograma
• Avaliação de disfunção
ventricular direita
• Ajuda na triagem dos
doentes graves
• Diagnóstico diferencial com
outras situações médicas
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Embolia PulmonarDiagnóstico
Ecocardiograma
Trombo flutuante na artériapulmonar principal
2 horas após trombólise
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Embolia PulmonarDiagnóstico
Angiografia pulmonar
• Método de diagnóstico
invasivo
• O método mais específico
para o diagnóstico
definitivo de embolia
pulmonar
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Embolia PulmonarTratamento
Heparina• Previne formação de trombos
adicionais (prevenção secundária)
• Permite que os mecanismos fibrinolíticos endógenos destruam o coágulo já formado.
• Após 5 a 7 dias de heparina o trombo residual começa a estabilizar
• A heparina não dissolve directamente o trombo que já existe.
A Heparina pode ser administradapor via endovenosa ou subcutânea
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Embolia PulmonarTratamento
Heparina• Algumas complicações, principalmente, risco hemorrágico.
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Embolia PulmonarTratamento
Anticoagulação oral• Varfarina• Uso prolongado ou para
sempre• Controlo laboratorial regular
e ajuste da dose através da medição do tempo de protrombina
• Risco de hemorragias• Interferência com alguns
medicamentos
Molécula da Varfarina
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Embolia PulmonarTratamento
Terapêutica primária
1. Trombólise
Dissolução do coágulo com
substâncias trombolíticas
administradas por via
endovenosa.
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Embolia PulmonarTratamento
2. Embolectomia• Cirúrgica
• Por catéter
Trombos removidos
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Embolia PulmonarPrevenção
Medidas mecânicas: meias elásticas
Medidas farmacológicasheparina de baixo peso molecular (s.c.)
Avaliar o risco!
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Embolia PulmonarPrevenção