embolie de liquide amniotique yohann duboisdesc réanimation médicale nice juin 2007
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EMBOLIE DE LIQUIDE EMBOLIE DE LIQUIDE AMNIOTIQUEAMNIOTIQUE
Yohann DuboisDESC Réanimation médicaleNice Juin 2007
« Les accidents dont la cause est mystérieuse, l’étiologie obscure, la pathogénie hypothétique et la physiopathologie inconnue sont particulièrement utiles dans les situations délicates… l’embolie amniotique fait partie de ces pathologies brumeuses que l’on évoque quand on ne sait pas ».
Y.Malinas. Presse Médicale
INTRODUCTIONINTRODUCTION
INTRODUCTIONINTRODUCTION
Première description du passage de LA en 1926 par Meyer.Première description du syndrome d’ELA en 1941 par Steiner.
Incidence 1/20000 à 1/13000.
Mortalité 15 à 50 %
Séquelles neurologiques chez 80 % des survivantes.
Gilbert, Obstet Gynecol 99
Clark, Am J Obstet Gynecol 95
INTRODUCTIONINTRODUCTION
3è cause de mortalité maternelle:-10 % en moyenne.-Non évitable.
Répartition des décès maternels expertisés 96-97 www.sante.gouv.fr
Kramer, Lancet 06
Causes obstétricales directes N=97 %=78,9
Hémorragies 31 25,2
HTA 20 16,3
Embolies amniotiques 16 13,0
MTE 11 8,9
Infections 10 8,1
Compl. Obstétricales 6 4,9
Compl. Anesthésiques 3 2,4
Causes Obstétricales indirectes 26 21,1
Total 123 100
1616 1313
PRESENTATION CLINIQUEPRESENTATION CLINIQUE
La rareté de l’ELA impose une standardisation de la définition du syndrome :
Grossesse en cours ou accouchement depuis moins de 48h.Hypotension et / ou arret cardiaque.Détresse respiratoire aigue hypoxique.CIVD.Troubles de conscience, convulsions
Absence de diagnostic différentiel.
Courtney, Obst Gynecol Surv 74
PRESENTATION CLINIQUEPRESENTATION CLINIQUE
Facteurs de risque identifiés:
Kramer, Lancet 06
10,910,9Placenta praeviaPlacenta praevia
2,22,2Age> 35 ansAge> 35 ans
DéclenchementDéclenchement 2,02,0
-Déclenchement.-Placenta praevia-Rupture utérine- Age maternel avancé
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
Azegami, Am Obstet Gynecol 86
Mise en communication de la circulation maternelle et de la cavité amniotique et gradient de pression.
Composition du LA en fin de grossesse:Eléments non solubles:
Vernix caseosaLanugo, cheveuxMucine,méconium
Eléments solubles:Dérivés de l’acide arachidonique
EndothélineFacteur tissulaireZinc coproporphyrine
Loockwood, Am Obstet Gynecol 91
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
Khong, Br J Obstet Gynecol 98
La physiopathologie de l’ELA reste obscure.
Plusieurs hypothèses:Mécanique :
-obstruction vasculaire par éléments insolubles.Immunoallergique:
-pas de relation entre volume de l’embol et la gravité
-40 % des femmes présentant une ELA sont atopiquesHumorale et inflammatoire:
-Effets cardiaques et vasculaires des composants du LA
-Activation du complément
Benson, Med Hyp 07
Toner in Recent advances in histopathology 94
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
Moore, Crit Care Med 05
Probablement multifactorielle et variable dans le temps.
Vasoconstriction
Perméabilitécapillaire
CIVD
Vasoplégie
Inotropisme -
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
EFFRACTION DE LAEl. insolubles El. solubles
Obstruction cap
HTAPSaignement
Oedemepulmonaire
ICG
Hypovolémie
Choc
Séquellesneuro
Déces
Hypoxie
ICDt
DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE
Porter, Am J Obstet Gyn 97
Pas de signe spécifique.
Début brutal pendant le travail (65%) ou post partum immédiat.
Symptomes très variables.
Clark, Am J Obstet Gyn 99Tuffnel, Hosp Med 00
Choc et hypoxie souvent majeure et d’évolution rapide.
Formes hématologiques décrites.010
2030
40
5060
70
8090
100
Choc Hypoxie ACR CIVD Convulsions
ClarkGilbertDorne
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Kanayama, Clin Chem 92
Kobayashi, Hum Pathol 97Blanc Press Med 87
Pas de gold standard.Recherche histologique ou immunohistochimique d’éléments insoluble du LA sur sang maternel (à partir d’une voie centrale), LBA ou autopsie.
Tryptase à partir de la 6è heure
Zc coproporphyrineFineschi, Int J Leg Med 98
PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE
Pas de thérapeutique spécifique.
Traitement classique des défaillances.
Contrôle de l’hémorragie.
Nécessité de prise en charge rapide et agressive:Installation du choc en 15 à 45 mn.Décès après 1 à 6 h d’évolution.
PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE
Whitty, Cli Obstet Gynecol 02
Spécificités de la réanimation cardio pulmonaire chez la femme enceinte:
DLG
Extraction dans les 5 minutes suivant ACR.
PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE
Importance de l’évaluation hémodynamique initiale:-complexité du tableau et variabilité dans le temps-rapidité d’évolution
Echographie cardiaque+++
Stanten, Obstet Gynecol 03
PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE
Importance de l’évaluation hémodynamique initiale:
Fugitani, Crit Care Med 05
PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE
Hsieh, Am J Obstet Gynecol 00Maggio J trauma 07
Thérapeutiques d’exception…-ECMO
-Novoseven
-Echanges plasmatiques-CVVH-Corticoides-……
Lim, Int J Obstet Gynaecol 04
CONCLUSIONCONCLUSION
Pathologie rare, mystérieuse et gravissime.
Physiopathologie complexe restant à élucider.
Diagnostic et traitement spécifique à découvrir.
Amélioration du pronostic passe principalement par un diagnostic précoce permettant une prise en charge rapide , agressive et adaptée.