embolija pluca
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PLUĆNA TROMBOEMBOLIJAMorbiditet i mortalitet od PTE se nije smanjio uprkos: savremene dijagnostike sprovodjenja profilakse savremene terapijeObjašnjenje:Viša stopa preživljavanja nakon udesaPovećan broj ortopedskih zahvataPovećan broj operacija na otvorenom srcuPovećan broj hiruških zahvata kod osoba starije životne
dobi
PLUĆNA TROMBOEMBOLIJA
TREĆE MESTO PO UČESTALOSTI MEDJU KARDIOVASKULARNIM BOLESTIMA
VODEĆI UZROK SMRTI KOD HOSPITALIZOVANIH BOLESNIKA
STARIJIH OD 65 GODINA
NA PRVOM MESTU UZROKA SMRTI KOD TRUDNICA
TROMBOEMBOLIJA PLUĆA AKTUELNI PROBLEMI INCIDENCIJA PTE JE U VELIKOJ MERI PODCENJENA Razlozi nepouzdana klinička dijagnoza nedovoljno preciznih testova za potvrdu klinički
suspektne PTE u proceni incidencije korišćene različite dijagnostičke
metode (autopsija, laboratorija, klinički nalaz) u lečenju učestvuju specijalisti različitih disciplina
(kardiolozi, pulmolozi, vaskularni hirurzi, opšti internisti.
realna incidencija je 10 puta viša od procenjene
EPIDEMIOLOGIJA VTE GODIŠNJA INCIDENCIJA KLINIČKI SUSPEKTNE PTE : 2 – 3
/1000 stanovnika u razvijenim zemljama
Sigurna PTE u 1/3 obolelih Zbog različitog stepena ispoljavanja (masivna sa akutnim
opterećenjem desne komore do mikroemboilija koje mogu biti asimptomatske,) 30 DO 60% SE NE DIJAGNOSTIKUJE ZA ŽIVOTA (potvrda autopsijskih nalaza)
SMRTNOST KOD NELEČENIH 30% (rekurentne embolizacije) SMRTNOST KOD LEČENIH 8%
PLUĆNA TROMBOEMBOLIJAPLUĆNA TROMBOEMBOLIJA
• KLINIČKO I PATOFIZILOŠKO STANJE KOJEKLINIČKO I PATOFIZILOŠKO STANJE KOJENASTAJE KADA TROMBNI EMBOLUS NASTAJE KADA TROMBNI EMBOLUS NONOŠENŠENKRVOTOKOM DOVEDE DO OPSTRUKCIJEKRVOTOKOM DOVEDE DO OPSTRUKCIJEGRANE PLUĆNE ARTERIJE I SPREČIGRANE PLUĆNE ARTERIJE I SPREČIDOVOD KRVI U JEDAN DEO PLUĆADOVOD KRVI U JEDAN DEO PLUĆA
• PTE se smatra komplikacijom duboke PTE se smatra komplikacijom duboke venske trombozevenske tromboze
Duboka venska trombozaDVT
Plućna tromboembolijaPTE
VENSKA TROMBOEMBOLIJSKA VENSKA TROMBOEMBOLIJSKA
BOLEST (VTE) BOLEST (VTE)
DVTu 75%fatalne PTE
POVEZANOST DVT I PTE 70% SA DOKAZANOM PTE (angiografija ili
autopsija) IMA DVT
NEDIJAGNOSTIKOVANA PROKSIMALNA DVT EMBOLIZIRA U 40% A AKO SE LEČI U 5%.
10 – 20% TROMBOZA GORNJE ŠUPLJE VENE
20 -30% TROMBA DISTALNE DVT (ispod nivoa poplitealne vene) SE ŠIRI PROKSIMALNO
TROMBOZA GORNJIH EKSTREMITETA (invazivne dijagnostičke i terapijske procedure)
PATOFIZIOLOGIJA VTE
1856 godine1856 godineRudolf Virchow Rudolf Virchow
trijas faktora koji uzrokuju koagulacijjutrijas faktora koji uzrokuju koagulacijju
1856 godine1856 godineRudolf Virchow Rudolf Virchow
trijas faktora koji uzrokuju koagulacijjutrijas faktora koji uzrokuju koagulacijju
OŠTEĆENJE ENDOTELAOŠTEĆENJE ENDOTELAHIPERKOAGULABILNOSTHIPERKOAGULABILNOST
VENSKAVENSKA STAZA STAZA
SMANJENJE FIBRINOLIZE
FAKTORI RIZIKA ZA VTE Martin Reidel 2003 • STEČENI FAKTORI STEČENI FAKTORI 1.1. venska staza venska staza 2.2. oštećenje endotela krvnog suda oštećenje endotela krvnog suda 3.3. hiperkoagulabilnost - hiperkoagulabilnost - dodatni dodatni ččinilacinilac
• URODJENI FAKTORI - 20%URODJENI FAKTORI - 20%hiperkoagulabilnost – trombofilijahiperkoagulabilnost – trombofilija
STEČENI FAKTORI RIZIKA
IMOBILIZACIJA / ležanje, putovanje kolima i avionom 2 - 4 puta povećava rizik/
VELIKE TRAUME ILI HIRUŠKE INTERVENCIJE/ u abdomenu i karlici - starija životna dob, dužina anestezije, predhodne VT ili maligne bolesti/
Najveća učestalost kod hitno operisanih zbog frakture rebara Fatalni embolizam 0,5-0,8% kod pacijenata starijih od 40 godina
operisani zbog akutnog abdomena.
MALIGNITET- tumori luče prokoagulanse i često su uzrok ponavljanih PTE
Nepoznati faktori rizika PTE -10-20% maligna bolest Tumori GIT, karcinom pluća, tumori mozga, dojke, pankrasa, ovarijuma maligni tumori u ginekologiji- PTE u 20% uzrok smrti posle histerektomije
STEČENI FAKTORI RIZIKA
PREDHODNI TROMBOEMBOLIZAM KONGESTIVNA SRČANA INSUFICIJENCIJA GOJAZNOST TRUDNOĆA/POSTPARTALNI PERIOD -5 puta veći rizik u
odnosu na žene koje nisu gravidne /poremećen odnos izmedju koagulacije i fibrinolize/ ORALNA KONTRACEPTIVNA SREDSTVA/treća
generacija sa progesteronskom komponentom/ 2xčešće CENTRALNI VENSKI KATETER STEČENE BOLESTI TROMBOCITA -antifosfolipidni
sindrom, heparinom uzrokovana trombocitopenija, trombocitoza, stanje posle splenektomije
ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM Prvi put opisan kod sistemskog lupusa “lupus
antigoagulans” Antifosfolipidna antiteta se vezuju za endotel krvnih
sudova 1-5% populacije ima antifosfolipidna antitela 50% osoba sa ovim sindromom ima lupus javlja se kod drugih sistemskih bolesti, infektivnih bolesti (
HIV infekcija, sifilis, Lajmska bolest), kod malignih bolesti, upotrebe lekova(fenotiazini, prokainamid, hidralazin
Manifestuje se recidivantnim arterijskim i venskim trombozama a dokazuje otkrivanjem antitela u serumu
PRIMARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM
Tromboze (arterijske i venske ) Trombocitopenija Autoimunska hemolizna anemija Ulceracije na nogama Livedo retikularis Mikroembolija pluća
SEKUNDARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM
Udružen sa SLE Vaskulitisom RA Sklerodermom Dermatomiozitisom Preklapajućim sindromom
SEKUNDARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM Ekspozicija lekovima Hlorpromazin Prokainamid Hidralazin Kinidin Fenitoin Antibiotici Oralni kontraceptivi
SEKUNDARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM U TOKU INFEKCIJE Tuberkuloza Lepra Lues Protozoe Pneumocistis Virusne (AIDS , hepatitis B , EBV virus ... )
SEKUNDARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM
U TOKU MALIGNIH BOLESTI
Limfom Makroglobulinemija Leukemija vlasastih ćelija Tumori prostate Tumori bronha
PLUĆNE MANIFESTACIJE
Plućne embolije Plućna arterijska tromboza Plućna krvarenja ARDS
URODJENI FAKTORI RIZIKA DEFICIT ANTITROMBINA III URODJENI NEDOSTATAK
PROTEINA C ILI PROTEINA S REZISTENCA NA AKTIVIRANI
PROTEIN C – aPC rezistencija POREMEĆAJI PLAZMINOGENA
URODJENI FAKTORI RIZIKA
DEFICIT ANTITROMBINA III Antitrombin III je prirodni inhibitor trombina i ostalih
aktiviranih činilaca(IX, X,XI, XII i kalikreiina) koagulacije
Sintetiše se u endotelnim ćelijama Heparin 1000 puta ubrzava vezivanje antitrombina za
trombin Posle prve tromboze- produžena oralna
antikoagulantna terapija Asimptomatski oblici- profilaksa u toku hiruških
intervencija, treći trimestar trudnoće, posle porodjaja.
URODJENI FAKTORI RIZIKA URODJENI NEDOSTATAK PROTEINA C ILI
PROTEINA S
Protein C i S su K-vitamin zavisni činioci koagulacije
Sintetišu se u jetri Protein C se vezuje za trombomodulin na površini
endotelne ćelije i pod dejstvom trombina prelazi u aktivirani protein C koji se vezuje za protein S i obavlja inaktivaciju V i VIII činioca koagulacije
URODJENI FAKTORI RIZIKA REZISTENCA NA AKTIVIRANI PROTEIN C
(faktor V Leiden mutacija) 20-50% mutacija gena za sintezu faktora V, zamena glutamina
sa argininom na položaju 506 čime se gubi mesto za delovanje aktiviranog proteina C, i inaktivacija V i VIII fakt.
Heterozigoti sa APC rezistencijom bez tromboze primaju profilaktičku antikoagulantnu terapiju u situaciji koja provocira nastanak tromboze
Homozigoti treba da primaju antikoagulantnu terapiju duže a posle tromboze doživotno.
URODJENI FAKTORI RIZIKA POREMEĆAJI PLAZMINOGENA
nedostatak tkivnog aktivatora plazminogena
povećan nivo inhibitora aktivatora plazminogena
URODJENI FAKTORI RIZIKA HIPERHOMOCISTEINEMIJA -20% (defekt enzima koji učestvuje u metabolizmu
homocisteina) hiperhomocisteinemija oštećuje endotel krvnog
suda blokira antikoagulantnu aktivnost aktivacija trombocita (agregacija i adhezija) dijagnostikuje se odredjivanjem homocisteina u
serumu POVIŠENE KONCENTRACIJE FAKTORA VIII PROTROMBIN GENSKA MUTACIJA (G20210A
POLIMORFIZAM)
FAKTORI RIZIKA ZA VTEBritish Thoracic Society 2003
MAJOR MINOR
MAJOR FAKTORI RIZIKA HIRURGIJA abdominalne/karlične operacije zamena veštačkog kuka/kolena postoperativni oporavak
PORODILJSTVO -poremećen odnos koagulacija/fibrinoliza kasna trudnoća carski rez postpartusni period (prvi mesec po porodjaju)PROBLEMI DONJIH EKSTREMITETA fraktura varikoziteti MALIGNITET abdominalni/pelvični uznapredovale metastaze FIZIČKA NEAKTIVNOST hospitalizacija kućna nega OSTALO ranije dokazan venski tromboembolizam
MINOR FAKTORI RIZIKA KARDIOVASKULARNI urodjene srčane mane srčana insuficijencija hipertenzija površna venska tromboza plasiran centralni venski kateter ESTROGENI oralna kontraceptivna sredstva supstituciona hormonska terapija OSTALO HOBP skriveni tumor gojaznost dugotrajna putovanja trombotični poremećaji
TESTIRANJE NA TROMBOFILIJU kod osoba mladjih od 50 godina rekurentne idiopatske plućne embolije porodična anamneza dokazanog VTE kod
nekoliko članova porodice u više od jedne generacije
British Thoracic Society 2003
kod osoba madjih od 40 godina dokazana idiopatska venska tromboza pozitivna porodična anamneza European Society of Cardiology 2000
PATOFIZIOLOGIJA VTE
1856 godine1856 godineRudolf Virchow Rudolf Virchow
trijas faktora koji uzrokuju koagulacijjutrijas faktora koji uzrokuju koagulacijju
1856 godine1856 godineRudolf Virchow Rudolf Virchow
trijas faktora koji uzrokuju koagulacijjutrijas faktora koji uzrokuju koagulacijju
OŠTEĆENJE ENDOTELAOŠTEĆENJE ENDOTELAVENSKA STAZAVENSKA STAZA
HIPERKOAGULABILNOSTHIPERKOAGULABILNOST
SMANJENJE FIBRINOLIIZE
FORMIRANJE TROMBA Beli tromb- agregacija trombocita u predelu
venskih zalistaka Crveni trom- taloženje fibrina Fibrinoliza za nekoliko časova ili dana Organizacija- fibrozne promene-
inkompetentne venske valvule- luminalna suženja
Stabilno stanje posle 7-10 dana Prvih nekoliko dana najkritičniji za
nastanak PTE
NASTANAK VENSKOG NASTANAK VENSKOG TROMBOEMBOLIZMA (VTE)TROMBOEMBOLIZMA (VTE)
Odvajanje tromba i nastanak embolusa
Širenje tromba
Formiranje tromba iza venskih zalistaka
Tromboflebitis dubokih vena donjih ekstremiteta 50% bolesnika bez simptoma Uobičajeni klinički znaci: CRVENILO OTOK NOGE BOL TOPLA KOŽA HOMANOV ZNAK Najveći rizik Za PTE je 72 h posle nastanka DVT
PATOFIZIOLOŠKE POSLEDICE PTE
ZAVISE OD:
STEPENA OPSTRUKCIJE PLUĆNOG ARTERIJSKOG KRVNOG PROTOKA
PREDHODNOG STANJA KARDIOVASKULARNOG I RESPIRACIJSKOG SISTEMA OSLOBADJANJA VAZOAKTIVNIH HUMORALNIH
FAKTORA (serotonin, histamin, tromboksan A2) iz nakupljenih trombocita koji dovode do kontrakcije glatkih mišića krvnih sudova i bronhija
Hemodinamske posledice
Plućna hipertenzija - redukcija plućnog vaskularnog korita i vazokonstrikcija
Vazokonstrikcija- vazoaktivne supstance iz aktiviranih trombocita i hipoksemija
Naglo povećanje plućne vaskularne rezistence i plućnog arterijskog pritiska (okluzija više od 70%)
Akutno opterećenje desnog srca pritiskom i volumenom Akutna dilatacija desne predkomore i komore
AKUTNO PLUĆNO SRCE
Plućne rezistencijePlućne rezistencije
PA pritisakPA pritisak Opterećenje DKOpterećenje DK Pritisak u DKPritisak u DK
dilatacijadilatacija disfunkcija DKdisfunkcija DK
udarni volumenudarni volumen DKDK
pomeranje septumapomeranje septuma ka LKka LK
ishemija DKishemija DK kiseonički kiseonički zahtev DKzahtev DKsnabdevanje snabdevanje kiseonikomkiseonikom
smanjen priliv u LKsmanjen priliv u LK
smanjen udarni volumensmanjen udarni volumen
hipoperfuzija svih organahipoperfuzija svih organa
smanjen koronarni protoksmanjen koronarni protok
hipotenzijahipotenzija
Respiracijski poremećaji Deo plućnog tkiva začepljene plućne arterije ostaje bez perfuzije,
dok je ventilacija očuvana
Nastaje ventilaciono-perfuzioni poremećaj koji organizam kompenzuje bronhoopstrukcijom i pneumokonstrikcijom (kontrakcija glatkih mišića na nivou alveolnih duktusa) koji smanjuje ventilaciju u području prekinute perfuzija.
Ove pojave izazivaju oslobadjanje humoralnih faktora koji deluju i na okolne zdrave delove pluća
Dolazi do povećanja minutne ventilacije što se manifestuje tahipnejom i hipokapnijom
• U zonama u okolini embolusa perfuzija je normalna ali može biti smanjena ventilacija zbog konstrikcije glatkih mišića disajnih puteva nastale dejstvom humoralnih faktora
• U tim zonama je poremećen odnos ventilacija/perfuzija što je primarni faktor odgovoran za nastanak hipoksemijeZbog prekida krvotoka prestaje stvaranje surfaktanta pa posle 12-24 h (dok se postojeći ne razgradi) nastaje kolaps alveola s atelektazom plućnog tkiva
Respiracijski poremećaji
Kada opstrukcija traje duže, dolazi do povećanja kolateralnog bronhijalnog krvotoka i ponovo počinje stvaranje plućnog surfaktanta i povlačenje atelektaze
Rezolucija zahvaljujući fibrinolitičkom sistemu počinje za nekoliko dana i potpuna je za 7-10 dana.
Infarkt pluća u 10% kod bolesnika sa oboljenjem kardiovaskularnog i respiratornog sistema
Nepotpuni infarkt ili kongestivna atelektaza (ekstravazacija plazme i eritrocita zbog povećane propustljivosti AK membrane)
infiltrati na RO, hemoptizije ali nema nekroze plućnog tkiva Nekroza plućnog tkiva nastaje kada su svi izvori snabdevanja
kiseonikom blokirani( plućna arterija, disajni putevi, bronhijalne arterije) a kolaterlana cirkulacija iz bronhijalnih arterija oštećena.
Ro- infiltrat se održava duže od dve nedelje i ostaje ožiljak
Respiracijski poremećaji
RESPIRACIJSKI POREMEĆAJI PTE POVEĆANJE PLUĆNE VASKULARNE REZISTENCE (okluzija krvnog
suda, neuromumoralni faktori)
OŠTEĆENJE GASNE RAZMENE -hipoksemija *ventilacija mrtvog prostora *poremećaj V/Q odnosa *arterio-venski šant *ekstremna desaturacija mešane venske krvi
ALVEOLARNA HIPERVENTILACIJA- tahipnoja (refleksna stimulacija jukstakapilarnih receptora u alveolo-kapilarnoj membarni zbog edema intersticijuma – hipokapnija i respiratorna alkaloza
POVEĆANJE OTPORA U DISAJNIM PUTEVIMA (bronhoopstrukcija) SMANJENJE PLUĆNE KOMPLIJANSE (nedostatak surfaktanta,
atelektaza,edem
KLINIČKI OBLICI PTEMartin Riedel, Respiratory Medicine, 2003
PLUĆNA EMBOLIJA ANAMNEZA OPSTRUKCIJA PAP
AKUTNA MALA NAGLO < 50% NORMALAN AKUTNA MASIVNA NAGLO > 50% 45/20
SUBAKUTNA MASIVNA NEKOLIKO > 50% 70/35 NEDELJA
HRONIČNA TROMBOEMBOLIJSKA VIŠE MESECI > 50% 90/55PLUĆNA HIPERTENZIJA GODINA
KLINIČKI OBLICI PTEEuropean Society of Cardiology 2000
MASIVNA
ZNACI ŠOKA i/ili HIPOTENZIJE
sistolni pritisak ≤ 90mmHg
pad pritiska za ≥ 40mmHg za >15min. ako nije
izazvan naglim poremećajem ritma, hipovolemijom
sepsom
Submasivna (ehokardiografski znaci diskinezije DK)
NEMASIVNA
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
1. KLINIČKI SIMPTOMI I ZNACI 2. LABORATORIJSKE ANALIZE 3. RENDGENOGRAM PLUĆA 4. ELEKTROKARDIOGRAM - ehokardiogram 5. RADIOIZITOPSKI SCINTIGRAM PLUĆA 6. EHOSONOGRAFIJA DUBOKIH VENA 7. KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA 8. MAGNETNA REZONANCA 9. PLUĆNA ANGIOGRAFIJA10. DRUGE DIJAGNOSTIčKE METODE
KLINIČKI SIMTOMI I ZNACI
NESPECIFIČNI – VEOMA ZNAČAJNI – Nagli početak: dispnoja tahipnoja bol u grudima cirkulatorni kolaps – masivna PTE Faktor rizika za VTE Znaci duboke venske tromboze ISKUSTVO + DALJA DIJAGNOSTIKA
Kliničke manifestacije SIMPTOMI Dispneja Pleuralni bol Kašalj Otok noge Bol u nozi Hemoptizije Palpitacije Zviždanje u grudima Anginozni bol
Kliničke manifestacije ZNACI: Tahipneja(>20/min) Pukoti na plućima Tahikardija(> 100/min) Naglašen drugi ton nad a.pulmonalis Klinički znaci DVT Temperatura Zviždanje u grudima Homanov znak Insuficijencija desnog srca Pleuralno trenje Cijanoza
MASIVNA PLUĆNA EMBOLIJA Trombni embolus je opturirao najmanje 50%
plućnog arterijskog sistema Bolest nastaje naglo sa kliničkom slikom šoka Bolesnik je: bled, tahipnoičan, tahikardičan, cijanotičan, hladnih ekstremiteta, sa nabreklim venama na vratu,
MASIVNA PLUĆNA EMBOLIJA Naglašen drugi ton nad a.pulmonalis,
galopski ritam na trikuspidnom ušću i sistolni šum koji se pojačava u inspirijumu
Ponekad na pulmonalnom ušću se čuje šum insuficijencije pulmonalnih zalistaka (Graham- Steelov šum)
Nagla pojava srčane insuficijencije 10-60% umire odmah u prvim satima
razvoja embolije
SUBMASIVNA PLUĆNA EMBOLIJA Okluzija plućne cirkulacije je veća od 30% Bolesnici su hemodinamski stabilni (normalan
sistemski pritisak, jer je funkcija leve komore očuvana)
Hemodinamska insuficijencija desne komore potvrdjena ehokardiografski
Klinički znaci dispneje, tahipneje i tahikardije,pleuralni bol ili retrosternalna opresija, strah.
Moguće kliničke manifestacije naglog porasta pritiska u plućnoj arteriji, odnosno DK
Lečenje kao kod masivne PTE
RDG: Submasivna PTE Podignuta dijafragma, Pločaste atelektaze bazalno, Linearne trakaste senke paralelne sa dijafragmom
(Fleischner-ov znak) Veliki delovi pluća bez vaskularne šare
(Westermark-ov znak) Pleuralni izliv Plućna konsolidacija
NEMASIVNA (MALA)PLUĆNA EMBOLIJA
Embolija jedne ili više segmentnih grana plućne arterije
Dispneja i bol u grudima, strah Nema znakova opterećenja desnog srca Često asimptomatska, ili oskudni simptomi Plućna hipertenzija Cor pulmonale
PLUĆNI INFARKT Nastaje pri okluziji manje periferne grane plućne arterije
kada izostane kolateralni bronhijalni krvotok. Simptomi i znaci se javljaju 3-7 dana od okluzije- 10%
bolesnika Dispnoja, pleuralni bol i hemoptizije Povišena temperatura preko 39 C- inflamirani infarkt ili
pneumonija Allen-ov trijas – 3T- Tahipnoja, Tahikardija, Temperatura
Ro znaci: klinasti izgled u kostofreničnom sinusu sa konvekstitetom prema hilusu- Hamptonova grba, brpnhopneumonija, izliv
Infliltrati traju duže od dve nedelje i ostavljaju ožiljke
LABORATORIJSKE ANALIZE
D – DIMER- razgradni produkt fibrina koji nastaje delovanjem plazmina.Visoka senzitivnost ali mala specifičnostPovišen nivo u plazmi kod razgradnje tromba, neoplazme, sepse, posle operacije, infarkt miokarda, sistemskih bolesti POUZDAN DA ISKLJUČI VTE NE POUZDAN KOD HOSPITALIZOVANIH BOLESNIKA METODE: Lateks aglutinacija - Simply Red – brza, jednostavna nije skupa, nije senzitivan, samo ako je pozitivan ima dijagnostičku vrednost, ako je negativan zahteva odredjivanje ELISA testom.ELISA – spora, skupa, pouzdanijaNovo – brzi ELISA testNiska klinička sumnja na PTE i negativan D dimer test brzog Eliza tipa, može da isključi plučnu tromboemboliju
RENDGENOGRAM PLUĆA Pomoć u dijagnostici
– niska senzitivnost i specifičnost
Normalan nalaz – različiti znaci
Najčešći:pločaste atelektaze
lokalizovana povećana prozračnost pluća i gubitak vaskularne šare
(Wastermarkov znak)
povećana senka hilusa
istaknut luk a-pulmonalis
pleuralni izliv
podignuta hemidijafragma (zbog pneumokonstrikcije)
ELEKTROKARDIOGRAMPomoć u dijagnostici – mala senzitivnost i specifičnost
Normalan nalaz
Sinusna tahikardija
Znaci opterećenja desnog srca
S1Q3T3,
p pulmonale
kompletni ili inkompletni blok desne grane,
dubok S u V6
depresija ST i negativan talas T u desnim prekordijalnim
odvodima
EHOKARDIOGRAM –
Dilatacija desne komore Hipokinezija zida DK Regurgitacija na trikuspidnom ušću Nenormalni pokret septuma Dilatacija plućne arterije Transezofagusna ehokardiografija je
preciznija za proksimalnu plućnu arteriju
RADIOIZOTOPSKA SCINTIGRAFIJA PLUĆA VENTILACIONO/PERFUZIONI SCINTIGRAM (V/Q)
Preporuka – uraditi u toku 24 h od prvih simptomaPreporuka – uraditi u toku 24 h od prvih simptomaNormalan perfuzioni scintigram isključuje PTENormalan perfuzioni scintigram isključuje PTEDefekti u perfuziji ne potvrdjuju dijagnozuDefekti u perfuziji ne potvrdjuju dijagnozu SAMO PERFUZIONI SCINTIGRAM –SAMO PERFUZIONI SCINTIGRAM – pouzdan kod predhodno zdravih pluća pouzdan kod predhodno zdravih plućaVeliki perfuzioni defekt ili više manjih defekata koji se ne poklapaju sa Veliki perfuzioni defekt ili više manjih defekata koji se ne poklapaju sa rendgenološkim nalazom (normalan nalaz) mogu biti dovoljno senzitivni ali ne rendgenološkim nalazom (normalan nalaz) mogu biti dovoljno senzitivni ali ne i specifični za detekciju plućnih perfuzionih poremećaja.i specifični za detekciju plućnih perfuzionih poremećaja.
VENTILACIONO- PERFUZIONI SCINTIGRAMVENTILACIONO- PERFUZIONI SCINTIGRAM – primarni dijagnostički test – primarni dijagnostički test Segmentni ili lobarni perfuzioni defekti sa normalnim ventilacionim Segmentni ili lobarni perfuzioni defekti sa normalnim ventilacionim scintigramom ili je defekt veći od inflitracije vidjene na RDG pluća sa velikom scintigramom ili je defekt veći od inflitracije vidjene na RDG pluća sa velikom verovatnoćom ukazuje na PTEverovatnoćom ukazuje na PTE
DOPLERSKA ULTRASONOGRAFIJA
• Nekompresibilnost krvnih sudova, • Nedostatak protoka krvi • Vizuelizacija tromba PROKSIMALNA TROMBOZA – (preko 97%) Visoka senzitivnost i specifiènost DISTALNA TROMBOZA – Niska senzitivnost i specifičnost Ponavljanje ispitivanja u periodu od 7-14 dana INDIKACIJE – Svi bolesnici sa suspektnom PTE (samo 18% + nalaz) Kod dokazane PTE (36 – 45% + nalaz) Raditi kod svih bolesnika: pomoć u dijagnostici?,
KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA
Konvencionalni CT: ograničena upotrebljivost
Spiralni CT:
Prednost:
Visoko senzitivan i specifičan za centralne i segmentne
sudove- 90%
Nedostatak: ne pouzdan za subsegmentne krvne sudove
Incidencija subsegmentnih PTE 5-30%
MAGNETNA REZONANCA
Konvencionalna – ne razdvaja subsegmentne od segmentnih
krvnih sudova
Nova brza tehnika (MRA) – sa kontrastom
MR sa kontrastom – perfuzija
MR sa kontrastom – ventilacija
V/Q sken
Senzitivnost 70%, specifičnost 95-100%
PLUĆNA ANGIOGRAFIJA Standard – referentna metoda za otkrivanje PTE
Kontraindikacije: apsolutne – nema relativne - alergija na kontrast kongestivna sr.insf. teška pl. hipertenzija endokarditisPouzdanost opada sa opadanjem kalibra krvnog suda (supsegmentni nivo 66%) Indikacija – POTVRDA VISOKE KLINIČKE SUMNJE NE POZUDANOST DRUGIH METODA POSLEDNJI KORAK – DA POTVRDI ILI ISKLJUĆI PTE
Senzitivnost 98%, specifičnost 94-98%
Pouzdanost dijagnostičkih testova za plućnu emboliju
Test Senzitivnost Specifičnost % % D- dimer 90 – 99 40 – 60Ultrasonografija 35 99Ventilaciono/perfuzioni scin. 98 10Spiralni CT 57 – 100 78 – 100Magnenta rezonanca 71 - 87 95 – 97Plućna angiografija 98 94 – 98 Donkers-van Rossum AB.Eur Respir J;2001;18:589-597
IDEALAN TEST ZA DIJAGNOSTIKU PTE
1. Pouzdan – precizan – specifičan2. Bezbedan3. Lako izvodljiv4. Nije skupNi jedan ne ispunjava sve usloveKombinacija testova – ALGORITMI
STEPENI KLINIČKE VEROVATNOĆE ZA PTEKANADSKA GRUPA AUTORA
1. Klinička slika dispnoja i/ili tahipnoja sa /bez pleuralnog bola i
i/ili hemoptizije2. Odsustvo drugog oboljenja koje bi bilo
uzrok ovih simptoma-znakova3. Prisustvo major faktora rizika za PTE
visoka verovatnoća: 1+2+3 intermedijalna verovatnoća: 1+2 ili 3 niska verovatnoća: 1
ZNAČAJ DIJAGNOSTIČKIH TESTOVA ZA PTE
D-dimer+ ehosonografija dubokih vena + scintigram pluća Dg. PTE u 65 % slučajeva
+
stepen kliničke sumnjeDg. PTE u 85% slučajeva potvrdjena ili
isključena
ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKU PTESuspektna PTE
D-dimer ELISA Scintigram pluća
PovišenScintigram pluća
Normalan
Prekinuti lečenjeosim kod visolesumnje
Visoka verovatnoćalečiti
NormalanPrekinuti lečenje
Umerena ili Niska verovatnoća
Povišen D- dimerELISA
Noramalanprekunuti
lečenjeUltrazvuk dubokih vena Ehokardiogram
Rendgenogrampluća
Osim kod visokeKliničke sumnje
Pravovremenom dijagnostikom i lečenjem smrtnost kod PE se može umanjiti za 1-10%. Imperativ je
terapiju započeti što pre.
Plućna embolija
živi ≥ 1 sata 89% smrtni ishod ≤ 1 sata 11%
Dijagnoza NE 71% Dijagnoza DA + terapija 29%
Preživi 70% Preživi 92%
Smrtni ishod 30% Smrtni ishod 8%
Lečenje plućne trombne embolije
Svaka bolnica treba da ima formiranu strategiju, pisana pravila ili drugu formu, za prevenciju i lečenje venske tromboze, tromboembolijske bolesti i komplikacija terapije.
Lečenje plućne trombne embolije
odredjujukliničku sliku
Terapija:• Antikoagulantna
• Trombolitička• Embolektomija
• veličina embolusa• kardiopulmonalnarezerva bolesnika
Lečenje plućne trombne embolije kod svih bolesnika koji su kardio-pulmonalno kod svih bolesnika koji su kardio-pulmonalno
stabilni stabilni primenjuje se primenjuje se antikoagulantna terapijaantikoagulantna terapija sstandardna antikoagulantna terapija je istovrementandardna antikoagulantna terapija je istovremenaa, ,
inicijalninicijalnaa primen primenaa heparina i varfarina heparina i varfarina iizuzetak su samo nestabilni bolesnici koji zahtevaju zuzetak su samo nestabilni bolesnici koji zahtevaju
hitnu medicinsku i hirurhitnu medicinsku i hirurššku intervenciju i bolesnici ku intervenciju i bolesnici sa velikim rizikom od krvavljenjasa velikim rizikom od krvavljenja
hheparin moeparin možže biti u obliku nefrakcionisanog e biti u obliku nefrakcionisanog heparina (UFH)heparina (UFH) ili ili heparina heparina malemale molekulske te molekulske težžine ine (LMWH)(LMWH)
Nefrakcionisani heparin (UFH)
MT 10,000 do 16,000 daltona
efekat je ispoljen kada je prisutan antitrombin III
pretvara AT III iz sporog u brzi
inaktivator trombina (1000-4000 x )
manje inhibira koagulacione faktore IX, X, XI i XII i prevenira konverziju fibrinogena u fibrin
ne razara već formiran tromb
početak antikoagulancije nakon iv primene je odmah, a nakon sc unutar 20-30 minuta
poluživot 1,5 sata; raspona 1-2 sata
Mere opreza:Mere opreza:
mali terapijski prozormali terapijski prozor
velike varijacije odnosa doza velike varijacije odnosa doza leka/odgovor leka/odgovor
smanjena sposobnost da smanjena sposobnost da inaktivira trombin vezan za inaktivira trombin vezan za fibrin i faktor Xa vezan za fibrin i faktor Xa vezan za aktivirane trombocite unutar aktivirane trombocite unutar tromba. Tromb motromba. Tromb možže da raste i e da raste i tokom heparinske terapije. tokom heparinske terapije.
NeNežželjeni efekti:eljeni efekti: krvavljenje, krvavljenje, trombocitopenija (koja je trombocitopenija (koja je ččesto esto udruudružžena sa trombozom) i ena sa trombozom) i osteoporoza osteoporoza
Primena nefrakcionisanog heparina
UU obliku kontinuirane infuzije ili intermitentne intravenske obliku kontinuirane infuzije ili intermitentne intravenske terapije.terapije.
PPreporureporuka:ka:
kontinuirankontinuiranaa infuzij infuzijaa odredjen odredjenaa pema telesnoj te pema telesnoj težžini. ini.
DDoze heparina se podeoze heparina se podeššavaju tako da se APTT odravaju tako da se APTT održžava 1,5-2,3 ava 1,5-2,3 puta od kontrole (46-70 sekundi)puta od kontrole (46-70 sekundi)..
KKritiritiččan terapijski nivo heparina (gornju granicu normalnog an terapijski nivo heparina (gornju granicu normalnog raspona APTT) treba postiraspona APTT) treba postićći unutar prvih 24 sata lei unutar prvih 24 sata leččenjaenja..
HHeparin se primenjuje ≥eparin se primenjuje ≥ 4 do 4 do 5 dana5 dana,, istovremeno sa farinom, i istovremeno sa farinom, i obustavobustavlja selja se 5. ili 6. dana ako je INR>2,0 5. ili 6. dana ako je INR>2,0 tokom 2 uzastopna tokom 2 uzastopna danadana..
Primena nefrakcionisanog heparina
Suspektna VTE:
odrediti baznu APTT, PT i KKS
proveriti kontraindikacije za heparinsku terapiju
planirati ispitivanja
razmotriti primenu heparina 5000 IU iv
Potvrdjena Potvrdjena PEPE
bolus heparina, 80 IU/kg ivbolus heparina, 80 IU/kg iv popoččeti infuziju odreti infuziju održžavanja sa avanja sa
18 IU/kg/sat18 IU/kg/sat proveriti APTT na 6 sati, da se proveriti APTT na 6 sati, da se
odrodržži opseg koji odgovara i opseg koji odgovara terapijskom nivou heparinaterapijskom nivou heparina
proveriti broj trombocita proveriti broj trombocita izmedju 3. i 5. danaizmedju 3. i 5. dana
popoččeti sa varfarinom 1. dana eti sa varfarinom 1. dana obustaviti heparin posle ≥ 4 do obustaviti heparin posle ≥ 4 do
5 dana kombinovane terapije 5 dana kombinovane terapije kada je INR > 2,0kada je INR > 2,0
Primena nefrakcionisanog heparina
Neophodno je praNeophodno je praććenje enje parametara koagulacijeparametara koagulacije
APTT se odredjuje APTT se odredjuje nnakon 6 satiakon 6 sati od započetog lečenja uzod započetog lečenja uz korekcijkorekcijuu terapije terapije,, ako je ako je potrebnapotrebna
pposle svake korekcije doze osle svake korekcije doze APTTAPTT sese odredjuje odredjuje nakon 6 satinakon 6 sati
u u prvih 24 sata APTT se prvih 24 sata APTT se odredjuje na 6 sati odredjuje na 6 sati
kkada su dve uzastopne ada su dve uzastopne vrednosti APTT u terapijskom vrednosti APTT u terapijskom rasponu, odredjuje rasponu, odredjuje se nase na 24 sata 24 sata
Kontinuirana infuzija: korekcija
APTT < 35 sec (< 1,2 x); + rebolus 80 IU/kg i infuzija + 4 IU/kg/sat
APTT 35-45 sec (1,2 x ) + rebolus 40IU/kg i infuzija + 2 IU/kg/sat
APTT 46-70 sec (1,5-2,3 x); nastaviti sa započetom infuzijom održavanja
APTT 71-90 sec (2,3-3,0 x); infuziju smanjiti za 2 IU/kg/sat
APTT > 90 sec (> 3 x); obustaviti infuziju 1 sat i potom smanjiti za 3 IU/kg/sat.
Neželjeni efekti heparina Masivna krvarenja (neotkriveni tumori mokraćne
bešike ili kolona, ulkus želuca ili duodenuma) Rizik: strarije životno doba, uporedna primena
salicilata Terapija se odmah prekida Protamin sulfat 1mg/100jedinica heparina (50mg u
toku 10-30min sporo intravenski) Manja krvarenja: prekinuti primenu (eliminacija za
2 sata) Trombocitopenija (‹100 000-prekid) Osteoporoza Hiperkaliemija Prolazno povećanje transaminaza
Heparin male molekulske težine
(LMWH)
MT 4000 do 6500 daltona
inaktivira faktor Xa
ne produžava APTT
praćenje parametara: anti Xa aktivnost, broj trombocita i okultno krvavljenje
Dalteparin natrijum Dalteparin natrijum ((FragminFragmin))
200 anti Xa IU/kg SC dnevno 200 anti Xa IU/kg SC dnevno PPojedinaojedinaččna doza do18.000 IUna doza do18.000 IU
Enoksaparin natrijumEnoksaparin natrijum ( (ClexaneClexane))
1mg/kg 1mg/kg x2 SC x2 SC ili 1,5 mg/kgili 1,5 mg/kg x1 x1 SCSC PojedinaPojedinaččna doza do 180 mgna doza do 180 mg
Nadroparin kalcijum Nadroparin kalcijum ((FraxiparineFraxiparine))86 anti-Xa IU/kg SC 86 anti-Xa IU/kg SC
8,200 IU/dn < 50 kg8,200 IU/dn < 50 kg 12,300 IU/dn 50 do 70 kg12,300 IU/dn 50 do 70 kg 18,400 IU/dn > 70 kg 18,400 IU/dn > 70 kg
podeljeno u dve doze SC podeljeno u dve doze SC
Primena heparina male molekulske težine
Suspektna VTE
odrediti bazni APTT, PT i KKS
ispitati da li postoje kontraindikacije za terapiju sa LMWH
planirati ispitivanja
razmotriti primenu UFH 5000 IU iv ili LMWH
Potvrdjena PEPotvrdjena PE
dati LMWH dati LMWH i i popoččeti eti terapijuterapiju sa sa varfarinom 5 varfarinom 5 mgmg
proveriti broj trombocita proveriti broj trombocita izmedju 3. i 5. danaizmedju 3. i 5. dana
obustaviti terapiju LMWH obustaviti terapiju LMWH posle 4 do 5 dana posle 4 do 5 dana kombinovane terapijekombinovane terapije,, kada je INR > 2,0kada je INR > 2,0
Prednosti heparina male molekulske težine
Ima veću bioraspoloživost i duže poluvreme dejstva od UFH. Antikoagulantni odgovor (anti-Xa aktivnost) u fiksnoj dozi je u
visokoj korelaciji sa telesnom masom bolesnika i individualne varijacije u antikoagulantnom odgovoru su manje.
Primenjuje subkutano jedanput ili dva puta dnevno, bez potrebe za laboratorijskim praćenjem antikoagulantnog odgovora ili korekcije doze, sem u trudnoći, patološkoj gojaznosti ili bubrežnoj insuficijenciji.
Redje prouzrokuju imunim mehanizmima posredovanu trombocitopeniju.
Ne povećava broj i aktivnost osteoklasta kao UFH.
Brojne studije dokumentuju sigurnost i efikasnost LMWH u lečenju DVT I PE sugerišu njegovu superiornost u odnosu na UFH.
Varfarin Antikoagulantni efekat: inhibicija
od vitamina K zavisne gama-karboksilacije faktora koagulacije II, VII, IX i X
Inhibira i od vit. K zavisnu gama
karboksilaciju proteina C i S Pun efekat se postiže tokom 36
do 72 sata primene. Uprkos ranom prolongiranju INR u terapijskom rasponu, potrebno je da preklapanje heparina i varfarina bude tokom 4 do 5 dana
Ekvilibrijum nivoa faktora II, IX i X se postiže do 1 nedelje od početka terapije
Doziranje je individualno.
Komplikacije: krvavljenje, varfarinom prouzrokovana nekroza kože
Kontraindikacije:prva tri meseca trudnoće zbog teratogenog efekta
Primena varfarina
Započinje se u prosečnoj dozi od 5 mg, što je obično dovoljno da INR dostigne vrednost do 2,0 u toku 4 ili 5 dana.
Kontrola INR 3. dana uz podešavanje doze.
Niže početne doze; kod starijih, onih sa oboljenjem jetre, neadekvatnom ishranom i sa velikim rizikom od krvavljenja.
Više početne doze (7,5-10 mg); ako je neophodan brz efekat i nisu neophodne za većinu bolesnika.
Korekcija visokih vrednosti INR
Bez znaBez značčajnog krvavljenjaajnog krvavljenja
INRINR<< 5,0: smanjiti ili 5,0: smanjiti ili preskopreskoččiti sledeiti sledećću dozu u dozu
INR INR ((5,05,0--9,09,0)); presko; preskoččiti iti sledesledećću dozu ili dve, u dozu ili dve, češćečešće kontrolisati INR i nastaviti kontrolisati INR i nastaviti terapiju sa niterapiju sa nižžom dozom om dozom Alternativno preskoAlternativno preskoččiti iti dozu i dati Vitamin K 1 (1-dozu i dati Vitamin K 1 (1-2,5 mg oralno)2,5 mg oralno)Ako je potrebna brAko je potrebna bržža a reverzija dati vitamin K1 (2 reverzija dati vitamin K1 (2 do 4mg oralno)do 4mg oralno)
INR INR >>9,0; prekinuti 9,0; prekinuti varfarin i dati vitamin K1 varfarin i dati vitamin K1 (3 do 5 mg oralno), pratiti (3 do 5 mg oralno), pratiti INR i ako je neophodno INR i ako je neophodno dodavati vitamin K1dodavati vitamin K1
Ozbiljno krvavljenje INR Ozbiljno krvavljenje INR >> 20,0 20,0
Prekinuti varfarin i dati vitamin Prekinuti varfarin i dati vitamin K1 (10 mg, spora IV infuzija), K1 (10 mg, spora IV infuzija), nadoknada sa svenadoknada sa svežžom om plazmom ili koncentratom plazmom ili koncentratom protrombinskog kompleksa. protrombinskog kompleksa. Injekcija vitamina K1 se moInjekcija vitamina K1 se možže e ponavljati svakih 12 satiponavljati svakih 12 sati
Krvavljenje koje ugroKrvavljenje koje ugrožžava ava žživotivot
Prekinuti varfarin, dati Prekinuti varfarin, dati koncentrat protrombinskog koncentrat protrombinskog kompleksa sa vitaminom K1 (10 kompleksa sa vitaminom K1 (10 mg u sporoj infuziji) i ponoviti mg u sporoj infuziji) i ponoviti ako je neophodno zavisno od ako je neophodno zavisno od INRINR
. Dugotrajna antikoagulantna terapija
Oralna antikoagulantna terapija > 3 meseca. Niži nivo INR (2,0 - 3,0 je bezbedniji i podjednako efikasan
Kada je kontraindikovana, koristi se LMWH ili podešena doza UFH Prva epizoda PE sa reverzibilnim faktorom rizika (operacija, trauma,
imobilizacija, primena estrogena); lečiti ≥ 3 meseca
Prva epizoda idiopatske PE; lečiti ≥ 6 meseci
Ponavljana idiopatska PE ili trajni faktori rizika (karcinom, deficit AT III, sindrom antikardiolipinskih antitela); lečiti ≥ 12 meseci
Izolovana tromboza potkolenice; antikoagulantna terapija > 6 do 12 nedelja; proceniti proksimalno širenje tromba
Oralna antikoagulantna terapija > 3 meseca. Niži nivo INR (2,0 - 3,0 je bezbedniji i podjednako efikasan
Kada je kontraindikovana, koristi se LMWH ili podešena doza UFH Prva epizoda PE sa reverzibilnim faktorom rizika (operacija, trauma,
imobilizacija, primena estrogena); lečiti ≥ 3 meseca
Prva epizoda idiopatske PE; lečiti ≥ 6 meseci
Ponavljana idiopatska PE ili trajni faktori rizika (karcinom, deficit AT III, sindrom antikardiolipinskih antitela); lečiti ≥ 12 meseci
Izolovana tromboza potkolenice; antikoagulantna terapija > 6 do 12 nedelja; proceniti proksimalno širenje tromba
Masivni plućni embolizam
Plućna embolija udružena sa sistolnim krvnim pritiskom < 90 mmHg ili padom ≥ 40 mmHg od bazalne vrednosti za period > 15 minuta, a ne može se objasniti hipovolemijom, sepsom ili novom aritmijom
Terapijske mogućnosti
intenzivna nega
kiseonik/intubacija
tečnost/ podrška pritisku
trombolitička terapija
nastaviti heparin
embolektomija
Indikacije za trombolitičku terapiju
Izrazita (teška)
hipotenzija zbog PE
široko prihvaćena indikacija.
Ostale:
pažljivo razmotriti relativne kontraindikacije za trombolitičku terapiju
prisustvo teške hipoksemije
značajan perfuzioni defekat
disfunkcija desne komore udružena sa PE
ekstenzivna duboka venska tromboza
Opšti principi trombolitičke terapije jasno dokazana PE (ili DVT)
pažljivo razmotriti potencijalne kontraindikacije
primenjuje se putem periferne infuzije
prekinuti heparin tokom litičke infuzije
uporedna primena i druge suporativne terapije
sve invazivne procedure koje nisu neophodne treba smanjiti na najmanje moguću meru
ispitivanja koagulacije tokom trombolize kada se
primenjuju fiksne doze nisu neophodne
Trombolitički lekovi
Streptokinaza
250,000 U iv 30 min, a potom infuzija 100,000 U/sat tokom 24 (do 72) sata.
Urokinaza
u bolusu 4400 U/kg za 10 minuta, a potom u infuziji 4400 U/kg/sat tokom 12 sati
Tkivni aktivator plazminogena 50mg/h tokom 2 sata
ispoljavaju delovanje odmah nakon primene
direktna aktivacija
plazminogena u plazmin
jasno ubrzavaju lizu tromba
glavni limitirajući faktor je povećan rizik za krvavljenje
nema dovoljno velikih kliničkih studija koji bi jasno potvrdili i poboljšanje u mortalitetu
Embolektomija
Invazivni pristup u okolnostima dobrih indikacija i veštine
Embolektomija, hirurška ili kateter, se primenjuju
kada je trombolitička terapija neuspešna ili kontraindikovana
VENA KAVA FILTER Kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju (aktivno krvarenje,
opasnost od od masivnog krvarenja, hiruške intervencije u lobanji,, trombocitopenija, potreba za intenzivnom hemioterapijom gde se očekuje pancitopenija
Recidivi PTE i pored adekvatne antikoagulantne terapije Kod hronične PE sa plućnom hipertenzijom, u okolnostima
velikog rizika zbog rekurentnih embolizacija Profilaksa kod bolesnika sa visokim rizikom (ekstenzivna ili
progresivna venska tromboza)
ANTIAGREGACIONA TERAPIJA Lekovi koji inhibišu metabolizam
arahidonske kiseline /Aspirin i drugi nesteroidni antiinflamatorni lekovi)
Lekovi koji povećavaju C AMP u trombocitima (Dipiridamol)
Prevencija tromboze dubokih vena
NEFARMAKOLOŠKI POSTUPCI
Aktivni i pasivni pokreti nogu imobilisanih bolesnika i rano ustajanje iz kreveta posle operacije
Kompresivne elastične čarape Čizme sa intermitentnom pneumatskom
kompresijom (sprečavaju vensku stazu i udvostručavaju protok krvi u nogama)
Prevencija tromboze dubokih vena
FARMAKOLOŠKI POSTUPCI
Niske doze nefrakcionisanog heparina
preoperativno i postoperativno
Heparin niske molekulske težine
Dekstran (kod rizika od krvarenja obezbedjuje bezbedan antikoagulantni status
Oralna antikoagulantna sredstva