“emdr” terapi mi? teknik mi?
DESCRIPTION
Eye Movement Desensitization & Reproccessing Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma & Yeniden İşlemleme. “EMDR” Terapi mi? Teknik mi?. Doç. Dr. Burhanettin Kaya. EMDR hayatıma nasıl girdi?. Yıl 1999, Ekim Körfez depremi Uluslararası destekler Türk Psikologlar Derneği………. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Eye Movement Desensitization &
Reproccessing
Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma
&Yeniden İşlemleme
“EMDR”
Terapi mi? Teknik mi?
Doç. Dr. Burhanettin Kaya
Yıl 1999, Ekim
Körfez depremi
Uluslararası destekler
Türk Psikologlar Derneği………
EMDR hayatıma nasıl girdi?
Yıl 1987
F. Shapiro bir gün bir parkta gezerken…
EMDR hayata nasıl girdi?
• Travmatik anılar üzerinde kullanılan bir yöntem
• REM i uyanıkken yaratmak
• 1987 de bulunmuş, 1995 te kimlik kazanmış
EMDR
EKLEKTİK değil “SYNLECTIC”
•Psikodinamik
•Davranışsal
•Bilişsel
•Fizyolojik
•Sibernetik
temel psikiyatri ekollarının sentezi…
Psikodinamik, bilişsel-davranışçı, danışan merkezli, beden temelli ve etkileşimsel öğeleri birleştiren…
…8 aşamalı bir terapi
EMDR
EMDR her rahatsızlığın bir fizyolojik bileşeni olduğu varsayımına dayanmaktadır
Dayanakları…
Olumsuz yaşam deneyimleri ya da travmalar beynin fiziksel bilgi işleme sisteminin biyokimyasal dengesini bozar
Bu dengesizlik bilgi işleme sürecinin bir çözüme ulaşmasını engeller
Travmatik anılar sağ hemisferde işlenmeden takılı kalır
“göz hareketleri bu geçişi hızlandırır”
Varsayımları…
Travma beynin bazı bölgelerinin aşırı uyarımına ve nöronal işlev bozukluğuna yol açmaktadır.
Bu sürecin bilgi işlemeyi durduğu, bilgiyi anksiyete oluşturan orijinal haliyle dondurduğunu öne sürmektedir.
Bilgi işlenemediğinden zorlayıcı düşünceler yeniden yaşantılama, kabuslar olarak devam eder
EMDR bozulmuş dengeyi kurar “donmuş” bilgiyi duyarsızlaştırır
işlenmeyi ve uyarlanmayı içeren bir bütünleşme sağlar…
Sağ hemisferden sol hemisfere bilgi transferi
SPECTVan Der Kolk 1998
Vestibüler testRamacahandran 1995“Göz hareketleri transferi kolaylaştırır”…
Travmatik anılar sağ hemisferden sol hemisfere corpus callosum üzerinden geçerek yer değiştirir.
Göz hareketleridikkati dağıtma? anksiyetenin
pekişmesini önleme,söndürme?
stresi önler
EMDR bu bilgi işleme sisteminin birkaç yolla açmakta
REM uykusuyla aptanmış öğrenme ve bellekte kullanılan mekanizmalar hafif vuruşlarda bulunuyor olabilir.
Beyini eş bölgeleri arasındaki faz farkıyla bloke olmuş olan materyal belli olur ve EMDR iki yanlı uyarı yoluyla her yarı küre arasınaki iletişimi- geçişi artırarak bilgi işlemeyi sağlıyor olabilir
EMDR duyarsızlaşmaya yol açarak nörofizyolojik işlevlerde özel durumlara uyan bir refleks değişimi başlatıyor olabilir.
EMDR
FİZYOLOJİ Dengede bozulma, sinirsel blokajREM Bilgi işleme, bellek ağıYAKINMALAR İşlev yitimi, işlevsellikte bozulma, travma, çocukluk çağı olumsuz deneyimleri,
genelleştirilebilir olma, paylaşılan ipuçları içermesi (aksiyon kişi yer)…
Orijinal görüntü
olumsuz değerlendirme
olayın etkisi
olarak kendini gösteriyor…
Bilgi işleme sonucunda
•olumsuz etki nötralize edilir,
•orijinal deneyim etkisizleştirilir,
•olumlu biliş yeniden kurulur.
Bu bilgi işlenip bütünleştikten sonra geri dönüşün olanaklı olmadığı öne sürülmektedir.
• EMDEMDR• Davranışçıbilişsel (Koşullanmalardan bilgi
işleme modeline)
• Hızlandırılmış bilgi işleme modeli
EMDR
• Bilgilerin uyuma yönelik çözümlenmesi ile sonuçlanan nörolojik denge…
• Ağır travmada bu denge bozulur
Sonuç: PTSB• EMDR uyuma yönelik çözümlemeyi
hızlandırır• Göz hareketleri bilgi işleme de artış
travmanın çözümlenmesi
Terapi...
Tedavide etkili
15 aylık izlemede etki devam ediyor
SUD ve VOC nesnel mi?
Göz hareketleri ne işe yarıyor???
EMDR
Gevşeme egzersizlerinden farklı mı?
Gevşemeye üstün…
EMDR
Basit travmalarkısa süre
Kompleks ve kronik travmalaretkisi geç başlar
Etkisi birkaç seansta görülür…
EMDR nin etkinliği
El vuruşu, işitsel uyarım…
6 yaş altında el vuruşları kullanılmalı8 yaş altı çocuklar negatif ve pozitif
kognisyonu iyi formüle edemezlerVOC elde edilemez
Bu nedenle yardımcı olmak gerekir…
Göz hareketleri alternatifleri
İlişkili zincirlemedüşüncelerin takip edilmesi
Travma esnasındaki acı hissedilir ve kaybolur gider
İlk olarak duyguları daha sonra bilişleri değiştiriyor…???
“Değişen duygu mu, duygunun bilişsel yorumu mu ???”
Hızlandırılmış bilgi işleme!?
EMDR
Akıp gitme, üzerinden bir şeyler kalkma, vücudundan bir şeyler atmış gibi hissetme…
Prosedürel bir teknik?…
Terapi?
EMDR
Araştırmalar…
TSSB üzerinde diğer tedavilerden üstün bulunmuştur
1998-2002 19 kontrollü çalışmaBugün taradığınızda 145 makale var. 3-8 seans uygulamada %60-90 iyileşme
İsveçte yapılan bir araştırma.. TSSB
EMDR uygulanana grupta %67 iyileşme
Bekleme Listesi: %11
Högberg et al. 2007, Nord J Psych
Kapsamlı bir metanaliz çalışması…
Kronik TSSB de travmaya odaklı EMDR ilk seçim
Bisson ve ark. 2007, BJP
EMDR gibi terapiler psikodinamik terapilere benzer biçimde yaftalanma kaygısıyla daha düşük oranda tercih ediliyor
Tarrier ve ark. 2006
Tecavüz kurbanları
Uzamış exposure V EMDR
ve Bekleme Listesi (BL)…Her iki yöntem de BL den daha etkili, ama
her ikisi arasına fark yok…
Rothbaum ve ark. 2005
• CBT yüksek-yüksek
• Psikofarmakoterapi yüksek-yüksek
• EMDR düşük, orta-orta
• Grup terapi yüksek-orta
• Bireysel terapi orta-yüksek
McCabe, 2004
TSSB’de etkinlik (etkinliğe ilişkin kanıt düzeyi ve kabul edilebilirlik)
Çocuklar, gebeler, yaşlılar, ek tanılı bireyler, duyarlı nüfus ile ilgili yeterli veri yok…
Ciddi nöbet riski olan nörolojik hastalıklarda güvenirliği ile ilgili veriler yetersiz…
• Kronik ağrı, somatoform bozukluklar
• OKB, Panik Bozukluk, Fobiler
• Onkoloji
• Dermatolojik Hastalıklar
• Travma ile ilişkili diğer bozukluklar
• …..
EMDR’nin kullanıldığı alanlar…
Kullanılan araçlar ile ilgili pazar da büyüyor…
EMDR sektörü…
1992 de 1 500 terapist
2000 de 20 000 terapist
EMDR nasıl işliyor?
Klinik olarak etkili mi?
Etki mekanizması ?
Bir teknik mi? Yoksa terapi mi?
soruları da her geçen gün büyüyor….
Shapiro’nun kuramının iki ayağı var
1. Hızlandırılmış bilgi işleme (1996)
2. Uyuma yönelik ya da uyum (2001) sağlayıcı bilgi işleme
Bellek ile duygu depolarında bir bütünleşme olduğu,
Ruh-beden bütünleşmesinin olduğu, bunun açık nörofizyolojik kanıtları olduğunun öne sürüyorlar.
İlk olgu sunumları: dramatik düzelme
Sonraki olgular: daha yavaş ve geç etki
PET-SPECT çalışması, Van Der Kolk 1996,
ACC ve Frontol lob etkin…Levin ve ark. 1999, Corrigan 2004)
EMDR bazal kortizol düzeyini ve buna bağlı kortizal supresyonunu artırıyor
Klinik etkinlik için kullanılan kanıtların doğası konusu halen tartışmalı…
Literatürde uzlaşma yok…
Az ya da hiç katkısı yok diyen araştırmalar yanında gösterilebilir etkisi olduğunu söyleyen araştırmalar var…
Karşılaştırmalı çalışmalar eksik
Kullanılan ölçütlerin nesnelliği tartışmalı
kapsamlı bir meta-analizde (Davidson 2001)
…
diğer yüzleştirme (exposure) tedavilerine herhangi bir üstünlüğünün olmadığı
Göz hareketlerinin gerekli olmadığı vurgulanmış…
EMDR esnasındaki göz hareketleri kolinerjik sistemi aktive etkinleştirirken, sempatik sistemi baskılamaktadır.
Elofson ve ark. 2007
1998 den buyana kışkırtıcı bir tartışma var
PTSB de etkinliği kanıtlanmış
Diğer terapilerle eşdeğer etki
Etkinliği konusunda tartışma yok
Göz hareketleri ile ilişkili tartışma sürüyor
Cahill ve ark. 1999 katkısı yok
Wilson ve ark. 1996 gerekli
Psikoterapi eğitimi almış olmak …
Kim EMDR yapabilir?
Erken dönemde uygulanabilirlik
Hızlı etki…
Kötüye kullanılmasına izin verebilir
Olumsuz sonuçlar, kötüye kullanım
EMDR ‘nin uygulanması
Hasta Seçim İlkeleri
• Bilgilendirilmiş olur
• İkincil kazanç
• Ego gücü
• Travmanın türü
• Gerçeği anlatma
• Destek sistemleri
Hasta Seçim İlkeleri
• Hazır olma
• Hastaneye yatma
• İlaç tedavisi
• Tıbi durum-yaş
• Seans uzunluğu
Üç yönlü yaklaşımEMDR üç yönlü bir yaklaşım içerir
• bilişsel olarak etkin olan orijinal olaya yönelmek…
• işlenmemiş-asimile edilmemiş davranışı tetikleyen içsel ve çevresel unsurları açığa çıkartmak…
• Hastanın etkinlik duyusunu geliştirecek olan bilişsel davranışsal yanıtlar oluşturmak...
İlk ikisi duyarsızlaşma, üçüncüsü ise olumlu bilişsel süreçlerini oluşturulması ve süreklilik kazandırılmasıyla ilişkilidir.
Ortaya çıkan duygusal yanıtlar bir sonraki seansın duyarsızlaştırılacak olan deneyimleri olur.
TEDAVİNİN SEKİZ AŞAMASI
• Hastanın geçmiş öyküsü● Hazırlık● Değerlendirme● Duyarsızlaştırma● Kurma● Vücut inceleme● Tamamlama● Yeniden değerlendirme
Özgeçmiş-sorunların ortaya konması
travmatik anılar (Geçmişşimdigelecek)Belirtiler (duygu, biliş,davranış)Özel iç resim (Biliş-Duygu)Süreİlk etken-olay
Özgeçmiş…
Geçmişte olanlarAlternatif yakınmalarOlayın şu anki etkileriGeçmiş ile bugün arasındaki ilişki-paralelliklerİstenilen davranış…
Bellek Ağı
• Düğümler
• İnançlar
• Katılımcılar
• Olaylar
• Fiziksel duyumlar
• Duygu ve ilişkili katmanlar
Güvenli Yer Egzersizi
Güvenli yer imgesiimgeye odaklanma ve ayrıntılandırmaYükseltmeGöz hareketleri
“burada hatırlaman gereken iyileşmeyi yapacak olan senin kendi beynin ve kontrol sende”
“Bazen değişecek-bazen değişmeyecek”
“Olması gereken bir şey yok-bırak ne olursa olsun”
“Bir süre göz hareketi yapacağız ve sonra konuşacağız”
EMDR nin açıklanması
İKİ YANLI UYARIM (Bilateral stimulasyon)
Oturma pozisyonu (Gemiler geçiyor)Göz uzaklığıGöz hareketi dizisi-set (GH)Göz hareket hızıGöz hareketi biçimleri (düz, yatay, verev vs.)Gözlük, lens vs. (göz hareketlerini engelleyen nesneler)
İKİ YANLI UYARIM (Bilateral stimulasyon)
GH alternatifleri (el vuruşu-ışık, ses)Bitiriş: “her şeyi sil, ara ver, şimdi ne oluyor, şimdi ne ortaya çıkıyor”Son noktaBir sonraki set ( onu orada tut)Durma sinyali
• Sinema izlemek
• Tren yolculuğu
Kullanılacak metaforlar
Resim ve en rahatsızlık verici kısmı (Resim yoksa düşünce)
Değerlendirme
Olayı hangi resim temsil ediyor?
En kötü kısmını hangi resim temsil ediyor, olayı düşününce aklına ne geliyor?
Üzerine çalışılacak anı
OLUMSUZ BİLİŞ (NC) [kendinle ilgili olumsuz inancını ifade eden resme hangi kelimeler uyuyor?]
Değerlendirme
OLUMLU BİLİŞ (PC) [Resmi (olayı) aklına getirdiğinde kendi hakkında şimdi neye inanmak istiyorsun?]
Değerlendirme
1- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7Tamamen yanlış Tamamen doğru
VOC (kognisyon geçerliliği)
SUDs (Rahatsızlık düzeyi)
1- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 Yok Çok şiddetli
Ne kadar rahatsız edici?
• DUYGU
• DUYUM (Vücut hissinin yeri)
Değerlendirme
Kognisyon Örnekleri
Negatif Kognisyonlar
– Sevgiyi hak etmiyorum– Ben kötü bir kişiyim, korkunç biriyim– Ben değersizim, yetersizim, önemsizim– Ben sevilemem– Yeterince iyi değilim– Başaramam, Başarısızım
Negatif Kognisyonlar
– Ben aptalım, çirkinim– Ölmeyi hak ediyorum– Mutsuzluğu hak ediyorum– Mükemmel olmalıyım– Daima zarar gördüm– Yanlış bir şey yaptım vb.
Pozitif Kognisyonlar
– Sevgiyi hak ediyorum– Ben iyi (seven)bir kişiyim,– Olduğum haliyle iyiyim, olduğum gibi
iyiyim– Ben değerliyim, değer verilirim– Ben sevilirim– Ben onurluyum, güvenilirim
Pozitif Kognisyonlar
– Kendime güvenirim, güvenmeyi öğrenebilirim
– Başarırım, başarabilirim, istediğimi alırım– Güçlüyüm– Ben önemliyim– Yaşamayı hak ediyorum
Pozitif Kognisyonlar
– Mutluluğu hak ediyorum– Üstesinden gelebilirim, öğrenebilirim,
dersimi aldım– Hata yapabilirim– Yapabileceğimin en iyisini yaptım
O resmi aklına getirdiğinde şu an hangi duyguları hissediyorsun?
Duygular-hisler
Vücut hissinin yeri
Vücudunuzun neresinde hissediyorsunuz?
• Göz hareketleri• Değişiklikleri yorumlama-
geribildirim• Hızlanan tren metaforu• Her şeyi sil gitsin
Duyarsızlaştırma
• Ne oluyor, aklına ne geliyor• Onu orada tut, onunla kal ve
devam et• Orijinal resme geri dön• Yeni materyal çıkarsa sonuna
kadar devam
Duyarsızlaştırma
Pozitif kognisyon ile orijinal resim arasında bağlantı kurulması önemli
Göz hareketleri
“Ne kadar doğru geliyor ?”
Yerleştirme
Olayın üzere yoğunlaşma
Beden taraması
Göz hareketleri
Vücut inceleme
Yapılanlar ve yaşananlar seans sonrasında devam edebilir…vs.
Kapama
İmajinasyon ile birlikte
Işık gevşemesi…
Güvenli yer….
Gevşeme egzersizi
SUDs 1’in üzerinde
VOC 6 nın altında ise yapılır. Başardıklarını onayla…
Kapama egzersizi yap…
Tamamlanmamış seansı kapatma
• EMDR etkili bir terapi ya da teknik olarak ilgi çekiyor
• Yararlı, çalışıyor
• Geliştirilebilir
• Kanıtlar giderek artıyor
Sonuç…