emissÃo de cat na exposiÇÃo ao ruÍdo dr. eduardo reis massara médico do trabalho 28/10/2011
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EMISSÃO DE CAT NA EXPOSIÇÃO AO RUÍDO
Dr. Eduardo Reis MassaraMédico do Trabalho
28/10/2011
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CENÁRIO ATUAL
SESMT X MTE/MPAS/AÇÕES JUDICIAIS
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Proposta
Relembrar os critérios interpretação da Portaria 19
Apresentar um modelo de Protocolo de Investigação para diagnóstico diferencial de perdas auditivas
Discutir alguns exemplos de questões polêmicas na audiologia ocupacional
Propor soluções
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Interpretação dos Resultados
Portaria 1909 de abril de 1998
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Sugestivos de Desencadeamento
Exame Referencial normal Exame seqüencial normal ou alterado
Diferença entre as médias de 3,4 e 6 kHz é > ou = 10dB
Queda isolada > ou = a 15dB em 3 e/ou, 4 e/ou 6 kHz.
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Sugestivo de Agravamento
Exame referencial alterado Exame seqüencial alterado
Diferença entre as médias de :- 0,5; 1, e 2 é > ou = 10dB - 3,4 e 6 KHz é > ou = 10dB
Queda em uma freqüência isolada > ou = a 15dB
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EXAME REFERENCIAL
1
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
OBS
X OD = 18,3
X OE = 11,6
0,125 025 0,5 1 2 3 4 6 8
D E S E N C A D E A M E N T O
2
- 1 0
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
1 1 0
O B S
X O D = 2 8 , 3 1 0 d B p / m é d i a d a s f r e q . a l t a s O D
X O E = 1 6 , 6 1 5 d B 4 0 0 0 H z O E
0 , 1 2 5 0 2 5 0 , 5 1 2 3 4 6 8
O D – d e s e n c a d e a m e n t o c o m a l t e r a ç ã o n o e x a m eO E – d e s e n c a d e a m e n t o s e m a l t e r a ç ã o n o e x a m e
Evolução
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Evolução CONFIRMAÇÃO DO DESENCADEAMENTO
Sugestivo de PANEPS
3
-10 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
100 110
NOVO REFERENCIAL OBS
X OD = 28,3
X OE = 16,6
0,125 025 0,5 1 2 3 4 6 8
1 º A G R A V A M E N T O
4
- 1 00
1 02 03 04 05 06 07 08 09 0
1 0 01 1 0
O B S
X O D = 3 8 , 3 1 0 d B p / m é d i a d a s f r e q . a l t a s O D
X O E = 1 6 , 6 E s t a b i l i d a d e O E
0 , 1 2 5 0 2 5 0 , 5 1 2 3 4 6 8
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Evolução
OBS
X OD = 13,3X OE = 11,6 Freq. Baixas
X OD = 38,3X OE = 20 Freq. Altas
NOVO REFERENCIAL
Sugestivo de PANEPS4
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
0,125 025 0,5 1 2 3 4 6 8
OBS
X OD = 18,3X OE = 15 Freq. Baixas
X OD = 43,3X OE = 31,6 Freq. Altas
11dB média freq. Altas OE 15dB 3000 Hz OD
2º AGRAVAMENTO
5-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
0,125 025 0,5 1 2 3 4 6 8
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Protocolo de Investigação
PAINEPS
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Audiometria Sequencial
Normal ou alterada
Estudo individualHistórico evolutivo
audiométrico
EstabilidadeDesencadeamento
ou Agravamento
AcompanhamentoReteste
Encaminhamento ORLPara estabelecimento diagnóstico nosológico
Protocolo de Investigação
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2 10 15 10 11,67 20 35 30 28,33 10 10 15 11,67 10 25 15 16,67
15dB 4000 Hz OE 10dB média freq.
Altas ODDesencadeamento
3 10 15 10 11,67 25 30 30 28,33 10 10 15 11,67 10 25 15 16,67
Confirmação dodesencadeamento
de PANEPSNovo Referencial
4 10 15 15 13,33 30 45 40 38,33 10 10 15 11,67 10 30 20 20,00
10dB médiafreq. Altas OD Agravamento
ODNovo Referencial
5 10 20 25 18,33 45 45 40 43,33 10 10 25 15,00 25 40 30 31,67
15dB 3000 HzOD
11dB médiafreq. Altas OEAgravamento
Novo Referencial
ORELHA DIREITA ORELHA ESQUERDA
Hz Hz Hz HzExame
500 1000 2000 média 3000 4000 6000 média 500 1000 2000 média 3000 4000 6000 média
OBS
1 10 15 10 11,67 15 20 20 18,33 10 10 15 11,67 10 10 15 11,67Referencial
Normal
Estudo Individual
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ESTABILIDADE 99,5% (211 casos )
DESENCADEAMENTO 0%
AGRAVAMENTO 0,5% (1 caso)
Conclusão NR7 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Nº de Casos 181 24 2 3 0 0 0 0 0 0 0 1
Taxa de Incidência %
85,8 11,4 0,9 1,4 0 0 0 0 0 0 0 0,5
Análise Epidemiológica
CAT - 66666666 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX - emissão em 05 / 09 / 2010 77777777 ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ - emissão em 12 / 07 /2010
Setor yyyyyyyyyyyy
2010Total de casos avaliados: 211
1 - NORMAL 3 ANORMAL OCUPACIONAL2 - ANORMAL CLÍNICO 4 INCONCLUSO
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Origem Não Ocupacional
Avaliar Aptidãopara
o trabalho
Orientação quanto ao uso do EPI
Realizar tratamento
Diagnóstico Otorrinolaringológico
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Avaliar local de trabalho
Levantamento de dosimetria
Análise Epidemiológica
de Setor
Investigação de exposição extra
laborativa
Produtos químicos ototóxicos
Medicamentos Ototóxcos
Doenças Metabólicas
Origem da PA a esclarecer
Nexo ocupacional a ser definido após detalhada análise de diversos fatores
Trauma acústico
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Questões PolêmicasExemplo 1
Perfil audiométrico típico de PAINPSE Agravamento conforme parâmetros da Portaria 19 Avaliação ORL : não foi possível definir diagnóstico nosológico Dosimetria acima de 85dB Uso correto do EPI Ausência de exposição extra laborativa Ausência de Exposição a produtos químicos ototóxicos Nega uso de medicamentos ototóxicos e doenças que poderiam
contribuir para alteração auditiva Dados epidemiológicos do setor mostrando 99,6 % de
estabilidade.
Dúvida?????
Dado de Exposição extra laborativa omitido pelo funcionário ?????????
Suceptibilidade Individual????? CAT??????
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Questões PolêmicasExemplo 2
Funcionário admitido sem exame audiométrico ( comum no caso de empregados com mais de 20 anos de empresa).
Primeira audiometria realizada 3 anos após admissão apresentando PA sugestiva de PAINPSE de grau moderado em freqüências altas.
Exposição a ruído acima de 85dB Empregado apresenta histórico ocupacional de exposição a ruído
anterior em outras empresas. Estabilidade do perfil audiométrico desde o primeiro exame
realizado Dados epidemiológicos do setor mostrando 96,5 % de
estabilidade.
Dúvida?????
Será que a alteração auditiva estava presente no momento da admissão????????
18 anos de estabilidade do perfil audiométrico CAT??????
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Questões PolêmicasExemplo 3
Exame admissional apresentando normalidade dos limiares bilateralmente
Exame sequencial realizado 4 anos após admissão mostrando desencadeamento unilateral de PA em freqüência isolada de 3000 Hz segundo critérios estabelecidos pela portaria 19
Dosimetria: >87dB Avaliação ORL não foi possível identificar patologia de base que
justificasse a alteração auditiva Ausência de exposição a agentes de risco ao sistema auditivo
Dados epidemiológicos do setor mostrando 98,2 % de estabilidade.
Dúvida????? Origem ocupacional???? Perfil audiométrico pouco sugestivo de PAINPSE ( atípico ) Portaria 19 considera desencadeamento de PA CAT??????
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Questões PolêmicasExemplo 4
Candidato ao cargo de técnico mecânico Idade: 50 anos Exame pré admissional apresentando PA neurossensorial
bilateral simétrica de grau leve a moderado em freqüências altas.
História de 25 de exposição a ruído em outras empresas ( aux técnico mec, sup.mec, programador manut)
História familiar de presbiacusia Passado de crises labirintite
CAT??????
Conduta:Orientação a respeito de PAINPSETermo de compromisso (USO EPI)Acompanhamento audiométrico semestral
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Condutas
Emissão de CAT Definir a aptidão do trabalhador
para a função Incluir o caso no relatório anual do
PCMSO Estudar a possibilidade de
melhorias no local de trabalho a fim de reduzir o nível de ruído.
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CAT
Artigo 169 da CLT, com redação dada pela Lei 6514/77
Será obrigatória a notificação das doenças profissionais e das produzidas em virtude de condições especiais de trabalho, comprovadas ou objetos de suspeita, de conformidade com as instruções expedidas pelo MTE.
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Sendo constatada a ocorrência ou agravamento de doenças profissionais, através de exames médicos que incluam os definidos nesta NR; ou sendo verificadas alterações que revelem qualquer tipo de disfunção de órgão ou sistema biológico, através dos exames constantes dos Quadros I (apenas aqueles com interpretação SC) e II, e do item 7.4.2.3 da presente NR, mesmo sem sintomatologia, caberá ao médico coordenador ou encarregado:
a) solicitar à empresa a emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT; (107.041-0 / I1)
b) indicar, quando necessário, o afastamento do trabalhador da exposição ao risco, ou do trabalho; (107.042-8/ I2)
c) encaminhar o trabalhador à Previdência Social para estabelecimento de nexo causal, avaliação de incapacidade e definição da conduta previdenciária em relação ao trabalho; (107.043-6 / I1)
d) orientar o empregador quanto à necessidade de adoção de medidas de controle no ambiente de trabalho.
NR – 7 ITEM 7.4.8 1994
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PORTARIA 19 1998 5. Diagnóstico da perda auditiva induzida
por níveis de pressão sonora elevados e definição de aptidão para o trabalho.
5.1 O diagnóstico conclusivo, o diagnóstico diferencial e a definição de aptidão para o trabalho, na suspeita de perda auditiva induzida por níveis elevados de pressão sonora , estão a cargo do médico coordenador do PCMSO
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CAT SUSPEITA Principais consequências
AUMENTO DO SAT
AÇÕES DE INDENIZAÇÃO;
PPP (APOSENTADORIA ESPECIAL)
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Não emissão de CAT
AUTOS DE INFRAÇÃO
MULTAS
INTERDIÇÃO
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PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO
Anamnese detalhada; Repetição do exame; Avaliação com OTR; Avaliação do ruído no ambiente de
trabalho/uso do EPI/tipo de EPI utilizado/treinamentos realizados/EPC
Análise epidemiológica Grupos controle
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PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO
Prontuário bem documentado incluindo conclusão
Abertura de CAT
Ações preventivas
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COMO FICA O PPP?
CAT PERDA AUDITIVA X EPI EFICAZ (SIM OU NÃO)
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Conclusão
O diagnóstico CONSCIENTE deve ser abrangente, não se restringindo apenas aos aspectos legais, mas valorizando também o histórico médico, levantamento ambiental e epidemiológico.