Emlő MR

Forrai Gábor és K. Szabó Botond

nyomán

Szabó Endre

Bevezetés

Az emlő MR komplex értékelése!

– klinikai adatok

– egyéb radiológiai vizsgálatok eredménye

(mammográfia nélkül NE!!)

Emlő MR - Indikációk

• Legjobb indikációk – implantátum repedés keresés

– okkult primer tumor keresés (+familiáris szűrés)

– multifokalitás, bilateralitás és tumorkiterjedés vizsgálata

– invazív tumor és recidíva kizárása

• Jó indikációk – "problémamegoldás" nehéz esetekben, pl. komplikált, nagy

szerkezeti torzulás

– neoadjuváns kemoterápia hatásának lemérése

• Rossz indikációk – Ha a biopszia elvégezhető (mikromeszesedés, stb)

– Csak patológiailag megítélhető elváltozások (radial scar)

– VIP, sugárfóbia, axillák…

Hormonális faktorok

• UBO – unidentified breast objects

• Fiatal nők

• Diffúz halmozás, ritkán körülírt

• MR vizsgálat ajánlott a menstruációs

ciklus 6-17 napján (2. hét)

• MR nem ajánlott: terhesség, HRT alatt

MR mammográfia indikációi

• Preoperatív vizsgálat (klinikai stádium meghatározás, kezelés tervezése emlőmegtartó műtétet [BCT] megelőzően)

• Posztoperatív vizsgálat I. (BCT műtét utáni követés: tu. maradvány, kiújulás)

• Posztoperatív vizsgálat II. (rekonstrukciós műtét utáni állapot - implantátum)

• Okkult emlőrák (CUP: carcinoma of unknown primary)

• Implantátum komplikációk

• Neoadjuváns kemoterápia követése

• Emlőrák szűrés (veszélyeztetett populáció)

1. Műtét előtti stádium

meghatározás

• tumor nagyság meghatározás

• multifokalitás/kvadráns – multicentricitás

• ellenoldali daganat

• az MR alkalmazása az esetek 15-20%-

ban megváltoztatja a kezelést (Fischer et

al. Radiology 1999)

Posztop 1: emlőmegtartó

műtét (BCT) utáni követéses

vizsgálat • tumor recidíva kimutatása (évente 1-2%)

• sugárkezelés után 18 hónappal (fibrózis

nem halmoz), műtét után 12 hónap

• heg vagy recidíva?

• maradék daganat?

• MR: 100% szenzitivitás, 93% specificitás

(Drew et al. Ann Surg Oncol. 1998.)

Posztop 2: rekonstrukciós

műtét utáni követéses

vizsgálat • hagyományos mammográfia, UH

szerepe

• MR: implantátum és emlőállomány

vizsgálata

• MR: 100%-os szenzitivitás a recidívák

kimutatásában, egyéb vizsg.: 86%

(Boné et al. Acta Radiol. 1995)

Okkult emlőrák kimutatása

• axilláris vagy szupraklavikuláris nyirokcsomó áttét

• a primer tumor ismeretlen

• a fizikális vizsgálat, mammográfia, UH nem mutat eltérést

Gyakorlati kérdések I.

• minél nagyobb térerő (1 - 1,5 - 3 T)

• emlőtekercs (dupla)

• hason fekvő helyzet

• teljes mozdulatlanság

• vénabiztosítás előre

• a ciklus 2. hetében

MR technika

• térbeli felbontás 1-3 mm

• időbeli felbontás: 30-60 sec (1 sec-7 min)

• kontraszt dózis: 0,1-0,2 mmol/tskg (~20

ml)

• iv. kontraszt bólus + 20 ml fiz.só, 20 G

kanül (pumpa: 1-2 ml/sec)

Gyakorlati kérdések II.

– a betegen semmilyen fém nem maradhat (még

nadrággomb se!)

– 20 vagy 23G branül, spirál hosszabbító,

fiz.sóval feltöltve

– az operált oldalt nem szabad szúrni, ha a

hónaljat is operálták!!

– az emlőtekercsben kényelmesen helyezkedjen

el, NE MOZOGJON!

– elmagyarázni, hogy kontrasztanyagot fog kapni

és akkor se mozdulhat meg! NEM beszélni!

MR technika

Speciális emlőtekercs (kétoldali)

Pozícionálás, kompresszió

Technika

• síkok : axiális, koronális, szagittális

• axilla is ábrázolódjon

• horizontális encoding

• 4 mm-nél kisebb rétegvastagság

Technika

• standard szekvenciák (tumor keresés, követés):

–koronális tájoló

–axiális T2 FSE (3 mm, max 4mm vastag szeletek)

–axiális DINAMIKUS 3D GRE T1 natívan (3 mm,

max 4 mm vastag szeletek)

– iv. Gadolinium 0,1-0,2 mmol/tskg bolus (20ml),

utána 10 ml fiz.só

–axiális DINAMIKUS 3D GRE T1: 15 sec, 1,5 min.,

3,5 min., 6 min. a bolus után

–kivonás

Technika

• standard szekvenciák (implantátum

integritás):

– koronális tájoló

– axiális T2 FSE (max. 3 mm szelet)

– koronális T2 FSE (2 mm-es szeletvastagság, szelettávolság=0)

– axiális 3D T1 GRE natív 3 mm vastag szelet

– axiális szilikon és szilikon+zsír elnyomott STIR (max. 3 mm vastag szelet)

Technika

• Speciális szekvenciák, posztprocesszing

–RODEO

–STIR

–T2*

–3D MIP - ductusok

–SPIO-enhanced (axillaris nyirokcsomók)

Zsírelnyomás

1.) Kivonás = kontrasztosból kivonva a

natív

• Céljai

– zsírelnyomás

– kontraszthalmozás kiemelése

• hátránya: mozgási műtermékek

• 2.) Spektrális zsírelnyomás

• hátránya: a mágnes inhomogenitására

érzékeny

Post-processing

Multi Planáris Rekonstrukció, MPR

Post-processing

Maximum Intensity Projection, MIP

Leletezés

• morfológia

• natív, kontrasztos, kivonásos szekvenciák

• ROI, idő-intenzitás görbe

• BI-RADS

Breast Imaging-Reporting and

Data System • Emlő összetétel (mammo)

– a. zsíros

– b. elszórt fibroglandularis elemek

– c. heterogénen denz

– d. kifejezetten denz

Breast Imaging-Reporting and

Data System • 0: további vizsgálat szükséges

• 1: normális

• 2: benignus

• 3: valószínűleg benignus (<2/5%)

• 4: gyanús (A/B/C)

• 5: valószínűleg malignus

• 6: ismert/biopsziával igazolt malignus

Értékelés

• T1:

– „Mammográfia” jellegű kép, zsír +++

• T2

–Ciszta, mikrociszta

–Fibroadenoma alacsony jelet adhat

–Zsírelhalás

–Ödéma, szeróma, implantátum bennéke

Axillák, mellkasfal

• Axillaris nyirokcsomók:

– Normális nyirokcsomók nagy része halmoz,

ez nem kóros

– Intramammáris nyirokcsomók - fals pozitív lehet

– Axillaris nyirokcsomók nem vizsgálhatók emlő MR

kapcsán

– SPIO - speciális kontrasztanyag - kísérleti fázis

• Mellkasfal

– halmozása kóros

Értékelés

Posztkontrasztos szekvenciák • Kontraszthalmozás morfológiája

Formák:

Értékelés

Posztkontrasztos szekvenciák

• Kontúr: éles vagy elmosódott

• Halmozás jellege

– Homogén

– Inhomogén

– Szeptumok a fibroadenomák

40%-ban

– Gyűrűszerű

Értékelés

Posztkontrasztos szekvenciák • Telődés jellege

–Közép felé (centripetális)

carcinoma (65%-ban)

–Kifelé (centrifugális)

Benignus (Buadu JCAT 97)

Értékelés

Posztkontrasztos szekvenciák

• Kontrasztdinamika

• Halmozás intenzitása: • a vascularis telődéssel arányos

Gilles Radiology 94

• 90%-nál magasabb - 1 percnél Kaiser 1986

• Kimosódás: plató

–Gyors Malignus

–Lassú Benignus

Diagnosztikus kritériumok

• Halmozás

kinetikája

Kuhl CK et al. Radiology. 1999;211(1):101-10.

•I: állandó (persistent)

•II: plató

•III: kimosás (washout)

Implantátumok vizsgálata

• rekonstrukció után

• emlőnagyobbító műtétet követően

• emlőrák kimutatása (CE)

• a protézis integritásának vizsgálata (natív)

• intrakapszuláris – extrakapszuláris

repedés

Intrakapszuláris repedés - I

• „Keyhole sign”

(kulcslyuk jel)

• A fibrózus kapszula

valamint az

implantátum fala között

magas jelintenzitású

folyadék – fiz.só

„Inverted teardrop sign”

Intrakapszuláris repedés - II

• „Linguini” jel

• Számos alacsony

jelintenzitású vonal az

implantátumon belül

Radial fold: normal

Extrakapszuláris repedés

• Folyadékgyülem a fibrózus

kapszulán kívül

Herborn et al. Eur Radiol. 2002.

Neoadjuváns kemoterápia (NC)

monitorozása - I

• NC: műtét előtti kezelés

– előrehaladott stádium

– „tumor-kisebbítés” – emlőmegtartó műtét

– túlélést javítja

– szisztémás kezelésre adott válasz

értékelése

– mikrometasztázisok kezelése

Neoadjuváns chemoterápia

(NC) monitorozása -II

• NC hátrányai:

– sebészi kezelés késleltetése

– prognosztikai faktorok hiányában túlkezelés/alulkezelés

– tumor patológiai jellemzői megváltozhatnak (pl. grade)

• MR jelentősége:

– „élő tumorszövet feltérképezése”

– fibrózis, tumor elkülöníthető

– NC effektivitása mérhető – betegek szelekciója

Emlő MR – eredmények Szenzitivitás

93% 99,5% 97,3%

Specificitás

73% 37% 97%

Boné Bea Acta Radiol 96

Heywang Electromedica 93

Kaiser Radiology 89

Kezelt emlők

MR műtét után 6 hónapon belül NE !

MR sugárterápia után 12-18 hónapon belül NE !

Fals pozitív

•FA, zsírnecrosis,

proliferáció, gyulladás,

nyirokcsomó…

Fals negatív

•Low/intrm grade DCIS,

carcinoma 5%

Emlőszűrés MR-rel

• veszélyeztetett populációk (BRCA1/2 génhordozók)

• fiatalabb korosztályban (30-40 éves) alakul ki a carcinoma

• fiatal korban a mammográfia érzékenysége alacsonyabb (+sugárérzékenység?)

– 52 nő, 4 év alatt: 7 carcinoma

ebből 3 csak MR-rel (2 DCIS, 1 invazív) Boetes 2000

– 256 nő, 1,5 év alatt: 15 carcinoma ebből 7 csak MR-rel Kuhl 1999

„High risk” szűrés

• családi halmozódás

• „high risk” elváltozások: ADH/ALH/LCIS

• BRCA1/2

• radioterápia

• Li-Fraumeni sy.

• Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba sy.

MR vezérelt biopszia, jelölés

• ha MR-rel kimutatható egy kis tumor

– UH-val célzottan keresve kb 70%-ban

megtalálható

– CT-vel is ábrázolható lehet

• ha más módszerrel nem ábrázolható

• MR kompatibilis eszközök (drágább)

• core pisztoly nem használható (koax)

• vákuum core (Mammotome)

Emlő MR vezérelt drótjelölés

okkult tumor,

axillaris nycs. met.