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EMPODERAMIENTO DEL
PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
Delfi RiveiraC. de Salud de DeustoOSI Bilbao-Basurto
Donostia-San Sebastian19 de Junio de 2015
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Los 80…
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PROYECTO CAREWELLRuta de atención a los pacientes pluripatológicos
Objetivo: identificación del impacto de la implementación de un modelo de asistencia sanitaria integrada en la atención
a los pacientes pluripatológicos, en términos de calidad asistencial, eficiencia y satisfacción de profesionales y
pacientes.
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¿En qué consiste el programa?
tiene como objetivo el empoderamiento del Paciente Crónico Complejo y/o su cuidador.
• ¿Cómo?: En formato individual.
• ¿Quién lo realizará?: La enfermera de referencia de cada Paciente Crónico
Complejo (PCC)
• ¿A quién va dirigido?: A todos los Pacientes Crónicos Complejos
reclutados y/o su cuidador (dependiendo de la autonomía del paciente).
• ¿Cuáles son los objetivos?:
– Explorar el conocimientos que tienen los PCC
– Detectar las áreas de mejora
– Acordar de manera conjunta las soluciones a los problemas
– Establecer junto con el paciente propósitos
– Realizar el seguimiento del empoderamiento.
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Sesiones del programa de empoderamiento
Para el empoderamiento del Paciente Crónico Complejo se realizaránsesiones formativas.
¿Cuántas?: Mínimo de 4 sesiones.
¿Duración de cada sesión?: 20-30 min.
(Puede variar dependiendo de cada paciente y/o cuidador).
¿Cada cuánto?: Una sesión por semana.
Seguimiento: A los 2 meses. (posterior seguimiento a
valorar según paciente)
Escenarios: Centro de salud o domicilio.
Objetivos generales de las sesiones:
Valoración del paciente
Identificación y explicación de las patologías.
Adherencia al tratamiento.
Valorar el empoderamiento.
Cerrar propósitos y objetivos.
Autocontrol de síntomas y signos de alarma.
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Material impreso útil para el empoderamiento:
Dos cuadernos con fichas entregables a los pacientes (castellano/euskera):
Fichas sobre: Paciente Crónico Complejo
Recomendaciones Generales DiabetesEPOC Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia RenalCardiopatía Isquémica Hipertensión
EJEMPLO DE FICHACUADERNOS
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Material impreso útil para el empoderamiento:
Cuaderno de autocuidados para el paciente y/o su cuidador para guardar
las fichas entregadas de las patologías y un cuadernillo con fichas para anotar:
Plan de Autocuidados General: Propósitos acordados con el paciente
Autocontrol de los síntomas (valores)
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Material digital útil para el empoderamiento:
Vídeos de las patologías prevalentes: Los formadores tendrán la
posibilidad de utilizar los vídeos de las patologías más prevalentes como
material adicional para explicar las patologías.
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Material Digital- Osasun Eskola: www.osakidetza.euskadi.eus/kronikonprograma
Todo el contenido desarrollado estará disponible en la web de Osakidetza dentro de la
sección Osasun Eskola.
Tipo de material que se publicará dentro del apartado Kronik On programa:
Información extensa de cada patología, acompañada de un vídeo donde se
explica cada una de ellas.
PDF de la ficha con las patologías que se entregan a los pacientes.
PDF de la ficha de autocuidados (propósitos)
PDF con la ficha de autocontrol de síntomas /variables.
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Material Digital - Carpeta de salud:
Los pacientes dentro de su Carpeta de
Salud tendrán las siguientes
funcionalidades:
Enlace directo al apartado Kronik ON
Programa “Paciente Crónico
Complejo” en Osasun Eskola.
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