ems nvcr nieubij opkomst van het middel meer energie, praterig en stemmingsverbetering, warm gevoel...
TRANSCRIPT
WELKOM BIJ
Voorstellen
• Sinds2002• >1500evenementenp/j• >750hulpverleners• Marktleiderdancefeesten• OnderdeelvanDSG
EventMedicalServiceB.V.§ Medischehulpverlening§ Brandpreventie§ AED,communicatiemiddelen,blusmiddelen§ Voertuigen&medischeposten§ Voorlichting
§ SamenwerkingKMHE,TrimbosInstituut,Novadic-Kentron,Jellinek,Unity,CS,DIMS(MinisterieVWS)&VSG
EventMedicalServiceB.V.
• Medischstafbureau• AdvancedLifeSupport,cfr.LPA8.1‘Ambulancezorg’
• Medischcoördinator• Arts,Ambulanceverpleegkundige,Ambulancechauffeur,Verpleegkundige,EHBOhulpverlener
• Brandwachten,Reddingsteamsetc.• Reddingsbrigade
VoorbereidingDeinzetvanEMSisgebaseerdopeengezondheid- enveiligheidsrisicoanalyse
• Ervaringen;• Data(vanaf2002)MUR(MedicalUsageRate);• Adviezen;• HandreikingadviseringRGFpublieksevenementen;• Risicoanalysebetrekkingop:
§ Aardvanhetevenement(doelgroep);§ Bezoekersaantal;§ Fysieke omgeving;§ Duur vanhetevenementenreistijdvandebezoekers;§ Aanvang enafloopbewegingenvan de bezoekersenbelemmeringen;§ Specifiekefacetten zoalsmiddelengebruik enhandicaps;§ Weersituatie en/ofomgevingsklimaat;§ Bestaande hulpverleningsstructuur.
Utrecht,23augustus2013.DeafgelopenweekiserbijhetDrugsInformatieenMonitoringSysteem(DIMS)tweemaaleenalsXTCverkochtetabletingeleverd,waarinhogedoseringenvandegevaarlijkestofPMMA
zijnaangetroffen.
GezondheidsincidentenronddrugsgebruikDrugswordenregelmatiginverbandgebrachtmeternstigegezondheidsverstoringenzoalsvergiftigingenofongelukken.Maarhoevaakkomen(ernstige)incidentenmetbijvoorbeeldecstasy,GHBofpaddo’seigenlijkvoor?DaaropgeeftdeMonitorDrugsIncidenten (MDI)zicht.MetdezemonitorhoudthetTrimbos-instituutsinds2009actuelegegevensbijoveraardenomvangvandrugsgerelateerde gezondheidsincidenteninNederland.DemonitorwordtuitgevoerdinopdrachtvandeministervanVWSeniseenaanvullingophetDrugsInformatieenMonitoringSysteem(DIMS),eenlandelijknetwerkdatdesamenstellingvandrugsvolgt
DIMS
• Testservicevoorconsumentenvanuitgaansdrugs;• OnderdeelvanhetTrimbos-instituut,uitgevoerddoorlandelijknetwerkvanregionaleinstellingenvoorverslavingszorg.Totaal31testlocaties;
• Inzichtverkrijgeninillegaledrugsmarkten;• Samenstellingenwerkzamestoffen;• Doelgroepgerichteinformatieoverdracht(ookaanprofessionals);
• Vernieuwendepreventieveinterventies;• Red-Alertsysteem(landelijkeofregionalewaarschuwing).
Risico’svanXTC
Directoptredendelichamelijkeveranderingen
• Drogemond• Misselijkheid,brakenenuitdroging• Verhoogdespierspanning• Kaakklem- tandengeknars• Angstaanvallen• Concentratiestoornissen
Risico’svanXTC
Levensbedreigendelichamelijkeveranderingen• Dooroververhittingtotaleontregelingvanlichaamsfuncties• Hyponatriëmie:watervergiftigingalsgevolgvanteveelwater
drinken,optredenvancoma• MDMAintolerantie
Blijvendelichamelijkeveranderingen• Lever- ennierproblematiek• Hersenfunctieproblematiek
Risico’svanXTC
• HogedoseringenMDMA,201080mg,2015150mg gemiddeldperpil;
• Dehoeveelheidwerkzamestofeneventuelebijstoffen zijnniettezienaanhetuiterlijkvaneenpil.Latentestengeeftuitsluitsel;
• Gewenning,uitgaanzonderXTCnietmeerleukvinden;• XTCgebruikgeïntegreerdinjelifestyleisslopendvoorhet
lichaam.
Risico’svanSpeed
• Hogehartslagenbloeddruk• Gewichtsverlies• Oververhitting• Uitdroging• Ernstigedepressieveklachten• Chronischevermoeidheid,slapeloosheid• Geestelijkverslavend
Risico’svanCocaïne• Uitputting• Depressies• Gewichtsverlies• Belastingvanhethart- enbloedvatenstelsel• Agressiefenparanoïdegedrag• Zelfvertrouwenslaatominovermoed• Levenineenschijnwereld/Socialevervreemding• Geestelijkverslavend
Risico’svanGHB• Hetbelangrijksterisicoiseenoverdosis• DecombinatieGHBmetalcoholvergrootdekansopeen
overdoseringenkanalzeersneldodelijkzijn• Uitonderzoekbijrattenblijktdatbewusteloosheidencomateus
(nokkiegaan)impactheeftopdehersenen• Lichamelijkengeestelijkverslavend
NPSopdeEuropeseDrugsmarkt
4FA/4FMP• 4fluoramphetamine =Stimulantia• Molecuulstructuurishetzelfdealsvanamfetamine.
• DosisOraal: 50– 80mg(lichtedosis)80-150mg(gebruikelijkedosis)140-180(sterkedosis)
• Werkingsduur:Afhankelijkvandosis,maargemiddeld4-5uur.Consumentengevenookaandatdeeffectentot12uuraankunnenhouden.
• Effect:KruisingtusseneenMDMAenamfetamineeffect.Bijopkomstvanhetmiddelmeerenergie,praterigenstemmingsverbetering,warmgevoelentintelingen.Naongeveer90min.zitmenopdepiekenhoudteenamfetamineeffectaan.
• Naeffect:WerktmindertoxischdanMDMAenamfetamine.Werktnietopserotonine,dusminderdepressievegevoelensdanMDMA.Welsprakevanenergietekort(moeheid).
Watwetenwij?&
Watkomenwijtegen?
Drugszijnmoleculendiehunwerkingzullenuitoefenenterhoogtevandehersenen.
Veledrugslijkeninhunchemischestructuuropneurotransmittersenzullendewerkingvanneurotransmittersbeïnvloeden.
Neurotransmitters
• Serotonine:• Stemming,geheugenenconcentratie,impulsiviteitenregelenlichaamstemperatuur
• Dopamine:• Beweging,lichamelijkeactiviteiteninhetmotivationeelcircuitdehersenen
• Noradrenaline:• Vechtofvluchtreactie,hartslaggaatomhoog,bloeddrukstijgt,jezweet,bentalertenjepupillenverwijderenzich
• GABA:• Remmende,rustgevendeneurotransmitter
Werkmechanismedrugs
• Veledrugslijkeninhunchemischestructuuropneurotransmittersenzullendewerkingvanneurotransmittersbeïnvloeden
Datkanopverschillendemanieren:• Optie:bindenaanreceptorennabootsenneurotransmitter
(agonisten)>bijvoorbeeldpsilocine,cannabis
Invloedenopgezondheidsverstoring
PersoonGezondheidstoestand,Psychischwelbevinden,
Vocht,Voeding,Rustpatroon,Kleding,GroepsgedragenSubcultuur
MiddelTesten,Ervaring(belevingsniveaufeitelijkekennis),Hoeveelheid,
Combi
SettingVochtigheidsgehalte,Temperatuur,Vrijewaterverstrekking,Organisatie,AdequateEersteHulpenVoorlichting
Risico’svancombigebruik
• Effectenonvoorspelbaar
• Groterekansoponbedoeldeeffecten
• Gevaarlijkecombinaties
• Sommigemiddelenversterkenelkaar(enzijndaardoorbijv.extraagressieopwekkend)
• Jevoeltheteffectmindergoedaankomen,hetiserplotseling
CombinatiegebruikVooralafhankelijkvanspecifiekemiddelenenmomentenvaninname!!
Meestvoorkomendecombinaties:
• Stimulerend&stimulerend– XTCen/ofspeeden/ofcocaïneen/ofenergizers:
Toenamestimulatie(hart/bloedsomloop,temperatuur),afnameentactogenewerking.
• Verdovend&verdovend– AlcoholenGHB:
Hevigetoenameverdoving(ademhaling,bewustzijn).
Combinatiegebruik• Verdovend &stimulerend
– AlcoholenXTCOntremming
– AlcoholencocaïneSterk verminderd gevoel vandronken zijn
– GHBenXTCVerlaagd bewustzijn metgrote prikkelbaarheid
• Verdovend &waarnemingbeïnvloedend– Alcoholencannabisen/ofpaddo’sControleverlies engevoel/presentatie vanernstig ziek zijn
GezondheidsverstoringenMeest voorkomende gezondheidsverstoringen
Algemeen• Hoofdpijn• Algehele malaise• Misselijkheid /braken• Duizeligheid• Angst
Specifiek§ Speed:hartkloppingen§ Cocaïne:tweeoverdoseringsverschijnselen§ GHB(enalcohol):bewustzijnsstoornissen
Acutebeelden
§ Luchtwegobstructie§ Hart-/vaatstoornissen§ Bewusteloosheid§ Opwindingsdelier§ Insult§ Ernstigeonderkoeling§ Ernstigeoververhitting§ Acutepsychose
XTC-gebruik,nietzoonschuldigalshetlijkt
Casus
• Uitstroomdanceevent• Keldonk,01:00uur,08-06-2014• Melding:
• Jongengevalleninprikkeldraad,locatienabijbusparkeerplaats
• Terplaatse:• Jongen(19jr)liggendopdegrondNAS,geheelonderstofvandroogzand.Isniemandbij.
• UitrukteamvraagtassistentievoorvervoernaarEHBOPost.
Inhetveld
• Airway:• Vrij(accepteertgeenmayo)
• Breathing:• Tachypnoe >30,SAO293%(zonderO2),Auscl +/+
• Circulation:• ST164,RR88/45,capreff >2sec,geenbloedingen
• Dissabillity:• D=U,E1M1V1,pupillenpinpoints matigreactief
Werkdiagnose
• Mogelijkeintoxicatieo.b.v.middelen
• Directambulancegevraagdi.v.m.instabiliteit
OpdeEHBOpost
• Airway:• BedreigdrochelendeAHveelslijm,accepteertmayotube,speekselvloeduitgezogen.
• Breathing:• Insufficient,tachypnoe >30,SAO288%(met15ltr NR),auscl+/+
• Circulation:• ST164,RR95/45,capreff >2sec,geenbloedingen
• Dissabillity:• D=U,E1M1V1,Pupils pinpoints matigreactief• Gluc 7.6,temp40.9C,spierspanningen.
Beleid
• 2de meldingnaarMKAgraagautometspoedenvooraankondigingnaarSEHJBZ
• VerdenkingMDMAintoxicatie• Malignehyperthermie• Serotoninesyndrome
Beleid
• Uitzuigenmondkeelholte(speekselvloed)• Mayotube• NRmasker15literO2• Infuus2x(14G)koudeNACL0,9%• Koelend.m.v.coldpacks okselenliezen• Midazolam 5mgiv• Naloxon 0,4mgiv
Transport
• Airway:• BedreigdrochelendeAHveelslijm,accepteertmayotube,speekselvloeduitgezogen.
• Breathing:• Insufficient,tachypnoe >30,SAO282%(met15ltr NR),Auscl +/+
• Circulation:• ST184,RR185/150(later105/75),capreff >2sec,geenbloedingen
• Dissabillity:• D=U,E1M1V1,Pupils pinpoints matigreactief• Gluc 7.6,temp40.9C,spierspanningen.
Transport
• Uitzuigenmondkeelholte(speekselvloed)• Mayotube• NRmasker15literO2(nabijSEHgestartmetmaskerballon
• Infuus2x(14G)koudeNACL0,9%• Koelend.m.v.coldpacks okselenliezen
Belangrijkpre-hospitaal
• HerkenningcomplicatiesMDMA-intoxicatie• Juistebehandeling• Vervoernaarjuisteziekenhuis• Goedevooraankondiging
XTC-intoxicatie…Enwatdannu?
Hetvervolginhetziekenhuis.
Patiëntkomtbinnen…• Overdrachtuitambulance• A/Bedreigd;metmayotuberochelendeademhaling,veelspeekselvloed
• B/Saturatie80%met15lNRM,naenkeleminutendalendnaar50%;verminderdademgeruislinks
• C/RR100/50later50/30p100/min;cortonen normaalzondersouffles
• D/E1M1V1• E/Temperatuur41grC,glucose7mmol/l
Vervolgens…
• Geïntubeerd,plaatsingCVLenarterielijn• Vanwegehemodynamischeinstabiliteitstartruimevullingennoradrenaline
Lab
• BloedgaspH6.96pCO210.6kPapO213.2kPa• bic18;saturatie93%;lactaat5.2mmol/l• Kreat 208kalium6.9mmol/l• CK3956IU/l• APTT48secPT19secthrombo’s 126fibrinogeen2gr/l
• MDMAspiegel0.6mg/l
Dus…
• Patiëntmetvermeendepartydrugoverdosering• Comateus• Hyperthermie• Rhabdomyolyse,nierinsufficientie enhyperkaliemie
• Diffuseintravasale stolling• Hemodynamisch instabiliteit• WerkdiagnoseXTCintoxicatie
MDMA
• Pilofpoeder• Pilca.3-5euro,poederca.30euro• Doseringperpil20-200mg• Gebruikelijkedosering:ervarenXTCgebruiker1-1.5mg/kg,“beginner”0,5-1mg/kg
• Toxischboven200mg->danvooralnegatieveeffectenmerkbaar!
• Nederlandwaslangetijdproducentnummer1(m.n.Brabant)
• Productie:redelijkonopvallend,welsterkegeurkomtvrij(anijsenvanille);chemischafval
Farmacologie
• Lijktveelopmetamfetamine:remmenvanheropnameneurotransmittersnoradrenalineendopamine
• Structuurechtergelijkaanserotonine:daardoorookhogereserotoninespiegels
Farmacologie
• Kliniekdusdievanamfetamineoverdosering– Hypertensie– Tachycardie– Hyperthermie– Agitatie
• Maarookbijserotonineoverdosering:– Myoclonus/trismus– Profuus zweten– Autonomedysfunctie
Kliniek
• Agitatie,somsepileptischeinsulten• Hypertensieentachycardie• Hyperthermie(rhabdomyolyse,DIS)• Serotoninesyndroom
– Autonomedysfunctie–Myclonieen,trismus
• Ernstigeleverenzymstoornissen• PolydipsieenverhoogdADH->hyponatriemie
Differentiaaldiagnose
• Intoxicatiemetanderestimulerendemiddelen/co-intoxicatie-(met)amfetamine-cocaïne
• Anticholinerg syndroom• Meningitis/encephalitis• SAB
Initiëleopvang
• ABC,somsdirectintubatienoodzakelijkgezientrismusenbedreigdeA
• Letopmyocardischemie->ECGmaken• Sedatie(benzodiazepinen)• Koelen• Maagspoelenalleenzinvol<1uur;absorptieverminderingmetactiefkoolaanbevolenhoewelnietveelbewijsvoor
Diagnostiek
• Lab– Natrium,osmolaliteit– CK,kreat– Stollingsparameters– Leverenzymen
• Tox-screen• CT-hersenen
OverlijdentgvXTC
• Cardiovasculair:letaleritmestoornissen,hypertensieve crisis,aorta-dissectie,longoedeem
• Tgv hyperthermie:nierinsufficientie,DIS,Multi-orgaanfalen
• Tgv hyponatriemie doorovermatigdrinkenincombinatiemetoververhittingenSIADHbijserotoninesyndroom:hersenoedeem,inklemming,hersendood
Vervolgbehandeling
• Sterkzout->tercorrectiehyponatriemie• Serotoninesyndroom->serotonineantagonist(cyproheptadine,innederland methysergide(Deseril)
• Dialyse:nietzinvolomMDMAteklaren• Hypertensiebehandeling:alfablokkade,directevaatverwijders,nietbeginnenmetlabetalol
Dantroleen
• Spierrelaxans,geïndiceerdvoorspasmenofmalignehyperthermie
• Remtreleasevancalciumindespier• NBmechanismevanhyperthermiebijMDMAintoxicatieonduidelijk,ws centraalgeregeld
• BijMDMAintoxicatie:vooralcasuistiek• LijktzinvoltezijnbijhyperthermietgvMDMAintoxicatie
• Bijwerkingenbeperkt• Dosering:1mg/kg
Hoeverginghetonzepatiënt…
• Gestartmetkoelingendantroleen;tempdesondankspersisterendop41graden
• Bloeddruk<80systolischondanksadrenalineiv.• Korthiernawisselendehartritmes(PEA)eneerstereanimatie,waarnaherstelritmeenoutput
• Calciumgluconaatenglucose/insuline• Progressieflongoedeem,opnieuwlangdurigereanimatiesetting;pupilverschil;uiteindelijkbehandelinggestaaktenpatiëntoverleden
Ietsanderskunnendoen?
• Snelkoelen->intravasculair koelingmiddelscatheter,dialyseofECMO;logistiekniethaalbaar
• Gevenvanserotonineantagonist• Hypertoonzout
Resumerendonzepatiënt
• HadernstigeMDMAintoxicatie• Hyperthermie enrhabdomyolyse• Hyperkaliemie• Ritmestoornissenenhartfalen• Tevensaanwijzingenvoorhersenoedeem
Vragen?
TakeHomeMessage
• Symptoombestrijding
• Goedevooraankondiging
• Juisteziekenhuis
KnowledgeIsPower[SirFrancisBacon1561-1626]
Kennis is machtmaar
kennis delen is kracht!