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Seguimiento del paciente prematuroSeguimiento del paciente prematuro en el Primer nivel de atención
Scaramutti Maria I.Scaramutti Maria I. [email protected]
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Argentina año 2015 RN vivosRN vivos Argentina 2016Argentina año 2015 RN vivos7 543
RN vivos Argentina 2016
55.3077.543 8.486
63.793 PreT
< a 32 (1,1%)i
647869
a 32 (1,1%)32 a 36 sem (7,2 %)37 a41 sem (89,7%)
728.035 RN vivos • 1,1% <1500 g •6 2 % 1500‐2499 g ( )
42 o más (0,53%)•6,2 % 1500‐2499 g •58,2% 2500‐3499 g •34,6% >3500 g
www.deismsal/ Estadisticas vitales 2018
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Entonces una vez que salieron deEntonces …una vez que salieron de alta de la UCIN y llegan aalta de la UCIN y llegan a
consultorio, Que hacemos?Ideal
Pediatra de cabecera + ingreso a un programa de seguimiento
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Que es lo que espero encontrar?Mayor riesgo de tener discapacidades mayores
comparados con los RNT.(4:1)Problemas que comprometan distintas dimensiones :
área motora memoria sensorial
atención trastornos de la conductaatención trastornos de la conducta
dificulta el aprendizaje escolar
NEURODEVELOPMENTAL CARE IN THE NICU‐Susan Aucott, MENTAL RETARDATION AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES RESEARCH REVIEWS 8: 298–308 (2002
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En consultorio• Siempre usar edad corregida por la prematurez• Siempre usar edad corregida por la prematurezNiño Sano prematuro
Crecimiento Curvas por edad corregida
Ali t i L t i l t i lAlimentacion Lactancia suplementos,mineralesvitaminas laboratorios
Pautas madurativas Evaluacion del desarrollo‐Examenneurologico‐tono muscular‐Trastornos en la regulacion ‐solicitar evaluacion al especialista
vinculo Miedos
Vacunas Vacunas especialesVacunas Vacunas especiales
pesquisa FO – OEA‐PEAT‐PPN‐Cardio ‐etc
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ImportanteImportante
Ob d d l hi i lí i l• Obtener datos de la historia clínica neonatal• Diagnósticos • Tratamientos• Estudios de imágenesEstudios de imágenes • InterconsultasL b t i• Laboratorios
Para poder evaluar el riesgo y las evaluaciones a realizar
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Curvas a utilizar• Período de 22 a 50 semanas de Edad Post‐concepcionalconcepcional
• Curvas de Fenton: http://ucalgary.ca/fenton/• Curvas INTERGROWTH • Período de 0 a 5 añosPeríodo de 0 a 5 años• Tablas de la OMS: http://www.who.int/childgrowth/standards/es/
• Período desde los 5 años hasta la adolescenciaPeríodo desde los 5 años hasta la adolescencia• Tablas nacionale:s http://www.sap.org.ar/prof‐
il 1 hpercentilos1.php
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Evaluación neurológica
Examen inicial• 40 semanas primer examen
Evaluar
reacciones primitivas tono muscularreacciones primitivas tono muscular
Pasivo Activo
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Amiel Tison AcotadoAmiel Tison Acotado• Angulo de los aductores:gu o de os aducto es
• Talón –Oreja
• Angulo poplíteo
• Maniobra de la bufandaManiobra de la bufanda
• Angulo de dorsiflexión del pie
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Á lÁngulos YY
simetría
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Reacciones primitivas o arcaicasReacciones primitivas o arcaicas
Según edad corregida
Evaluar presencia y desapariciónEvaluar presencia y desaparición
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Reacción primitiva /edad de extinción
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Examen del desarrolloExamen del desarrollo
Test y escalas
Realizadas por personal idóneoRealizadas por personal idóneo
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Para el pediatra de cabecera es necesario saber tomar las escalas?
NONO
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IODIIODIhttp://wwwmsal gob ar/ihttp://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000843cnt‐iodi pdfs/0000000843cnt iodi.pdf
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Detección de problemas conductuales• alteraciones en la autorregulación y problemas en la interacción con su familiaen la interacción con su familia.
• Déficit de atención, trastornos del espectro autista,timidez, ansiedad, depresión.
• Importante evaluación por salud mental y psicopedagogía
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Seguimiento audiológico• OEA • ABR (PEAT –Potencial Evocado Auditivo de Tronco–, con click de tamizaje auditivo).
3er y el 6to mes de edad corregiday gContinúa el seguimiento durante los primeros 3 años
timpanometría audiometria impedanciometría
Ley 15052 permite derivar directamente a fonoaudiologia para realizar evaluacion auditivafonoaudiologia para realizar evaluacion auditiva completa
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Seguimiento oftalmológico
• FO hasta vascularizaciónFO hasta vascularización completa, después 6‐ 12 mesesLuego descartar vicios de refracción.E f l ló i l l 3• Examen oftalmológico completo a los 3 años y antes del ingreso escolar(FO, viciosaños y antes del ingreso escolar(FO, vicios de refracción y agudeza visual).
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Nutrición. • Lactancia materna. Problemas de alimentaciónR i t ó li t l iñ• Registrar cómo se alimenta el niño (aversiones orales, necesidad de SOG, etc).( )
• Complemento Leche pret
• Posición de DANCER• Posición de DANCER
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LaboratorioLaboratorio• Buscamos:Buscamos:‐déficit de hierro,anemia‐EMO Osteopenia‐ Hipoproteinemia
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Laboratorio‐ Rutina de pret• Hemograma con reticulocitos• Calcemia• Calcemia• Fosfatemia• Fosfatasa alcalina • Proteinas totales de ser posible proteinogramaProteinas totales , de ser posible proteinograma• Hepatograma• Ionograma si es pequeño y no logra aumentar de peso
• No se pide todos los meses se evalúa según elNo se pide todos los meses. se evalúa según el laboratorio previo , el actual y el crecimiento
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Déficit de hierroDéficit de hierro
i i b• crecimiento pobre• problemas gastrointestinalesproblemas gastrointestinales• disfunción tiroidea• alteración en la inmunidad• inestabilidad en la temperatura• inestabilidad en la temperatura • efectos en el cerebro en desarrollo• anemia (Hb ≤ 10 g/dL) signo tardío.
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SuplementosS lf t fSulfato ferroso
3‐6 mg/kg /día3 6 mg/kg /día no dar exceso
Nutrición del niño pematuro 2015 Msal /j.anpedi.2017.vol 88 nro 4/Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4:s68‐s82
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SuplementoVitaminas : ADC a todosVitaminas : ADC a todos
Vit D extra si lo necesita por laboratorioVit D extra si lo necesita por laboratorio
400UI/d+dia hasta 1000 (diureticos , corticoides prolongados etc)corticoides prolongados etc)
A id fóliAcido fólico Hasta12‐18 meses
Nutrición del niño pematuro 2015 Msal/j.anpedi.2017.vol 88 nro 4Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4:s68‐s82 / s68
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VitD Calcio PVitD‐Calcio‐P
• Vit D: Objetivo: obtener valor esperado en sangre >20ng/dlg g
• Se debe aportar lo que necesita L b i• Laboratorio con
• Ps Pu Cau Aportar Pp• Ps Pu Ca u Aportar Ca• Fal Aportar VitD
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Aportes enterales recomendadosAportes enterales recomendados
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• Si Ca s : buscar Cau muestra aislada (ca /crurinaria) o en muestra de 24 hs.
Si la Cau Ca/cr < 0 5 oSi la Cau Ca/cr < 0.5 o Cau en 24 hs < 5 mg/kg/d pueden tolerar l i d hcalcemias de hasta 10.5‐10.9.
Con Fal de 1800 y P > de 7, probablemente necesite itDmas vitD.
Si se puede medir, mejor, sino le pueden subir a 2000 p j pU/d y ver el descenso de la Fal en 4 sem.
Chequeen Rx buscando raquitismoChequeen Rx buscando raquitismo.
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Vacunas • Según edad cronologicaE d 1500 l l l i• En menores de 1500 acelulares en los primeros meses por el riesgo de apnea postvacuna con administracion previa de paracetamol (recomendación)( )
• Vacunacion preventiva a los contactos con antigripal y acelular adultosy acelular adultos
• Palivizumav en época de riesgo para VSR 1 vez por mes de abril a septiembre ( no siempre hay)
• Lineamientos de vacunacion Msal 2013• Lineamientos de vacunacion‐Msal 2013
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Estimulación tempranaEstimulación temprana
NO
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Intervención oportuna
SI
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NO OLVIDARNO OLVIDAR
Pediatra de cabeceraPediatra de cabecera+
ingreso a un programa de seguimiento
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ImportanteImportante
Llegar a nivel de preescolar con las evaluaciones correspondientes y lasevaluaciones correspondientes y las
intervenciones adecuadas
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Casos especialesCasos especiales
• Sme de Down: control de hemograma , TSH , glucemia, Rx cervical,ecocardia, auditivo., g , , ,
• Infecciones congenitas: evaluaciones auditivas seriadas Fondo de ojoseriadas, Fondo de ojo,
• Genéticos• MetabolicasEt• Etc.
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Berazategui Pcia de Buenos AiresBerazategui Pcia de Buenos Aires400000 hab400000 hab.
2800‐3000 partos en Htal Provincial conUCIN nivel 340‐50/año RN <1500 g egresados de la UCIN40‐50/año RN <1500 g egresados de la UCIN 32 Caps Municipal funcionando con 17 pediatras 4 medicos generalistas 1 especialista en desarrollo con programa de seguimiento p g g
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M b il i i i d i it d‐Marzo‐abril inicio programa de visitas de seguimiento a RN de riesgo a g gdomicilio:1pediatra‐neonatologo con agentes sanitarios relevamiento seguimientosanitarios, relevamiento seguimiento ‐2018 OCD Municipal con Hosp GarrahanParte de red pediatrica provincial con cabecera en Htal El Cruce de Florencio Varelacabecera en Htal El Cruce de Florencio Varela
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Muchas graciasMuchas gracias