Recombinant human activated protein C treatment of septic shock syndrome in a patient at 18th week of gestation: A case report Medve L., Kis Cs.I., Molnar Zs., Laszlo A. 2005;193(3):864-5

Én így kezeltem a szeptikus sokkot 18 Én így kezeltem a szeptikus sokkot 18 hetes terhességbenhetes terhességben

Dr. Medve LászlóDr. Medve LászlóDr. Kenessey Albert Kórház, AITODr. Kenessey Albert Kórház, AITO

BalassagyarmatBalassagyarmat

Epidemiológia adatok

• szepszis gyakorisága terhességben < 10 %• szeptikus sokk terhességben ritka

– fiatalabb életkor– kevesebb kísérő betegség

• anyai halálozás 7.6 %-a szepszis következménye az USA-ba– potenciális morbiditási és mortalitási rizikó anyára és magzatra

Kankuri E et al…Acta Obstet Gynecol Scand 2003 Aug;82(8):730-5

• terhességi szepszis oka– chorioamnionitis, postpartum endometritis, szeptikus abortusz,

kismedencei gyulladás, toxikus shock syndromaSimpson KR…J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995; 24: 550-556

– vezető ok az uroszepszis – leggyakoribb kórokozó Escherichia coli

Ovalle et al…Curr Opin Urol 2001; 11: 55-59

Mortalitás csökkentése szepszisben

• terápiás ajánlások- alacsony „tidal volumen” ALI / ARDS - ben

• betegkiválasztás - kizáró kritérium • terhesség

- early goal-directed therapy (EGDT)• betegkiválasztás

- kizáró kritérium • terhesség - drotrecogin alfa - Xigris

• betegkiválasztás - kizáró kritérium • terhesség

- kis-dózisú szteroid• betegkiválasztás

- kizáró kritérium • terhesség - szoros vércukor kontroll

• betegkiválasztás - kizáró kritérium • terhesség

nem ismert a terhességi szepszis optimális terápiája

Esetismertetés

• 19 éves nő, korábban egészséges• 18. terhességi héten urocisztitisz

– szülészet-nőgyógyászat hazaküldi oralis amoxicillin javaslattal• 2 napot otthon tölt• jobb oldali vesetáji fájdalom, láz

– visszaküldik a szülészet-nőgyógyászatra

– hasi UH vizsgálat– infúzió

• 2000 ml Ringer laktát/4 óra– zavarttá válik, tachypnoe, tachycardia, alig mérhető non-invazív vérnyomás– hólyag-katéteren vizelet nincs

• ITO felvétel

Felvételi paraméterek

Terápia

perifériás véna kanülálás (14G) bal oldali art. radialis kanülálása

később 3-lum. v. jug. int. kanül beh.

propofol + morphinszedáció

PRVC (pressure regulated volume control )

FiO2 : 1.0 majd 0.5Vt: 6 ml/tskg

PEEP: 10 vízcm

EGDT1500 ml Ringer-laktát

500 ml 10 % HAES

MAP< 65 Hgmm

Hemodinamikai támogatásnorepinephrine 5 – 8 g/min

MAP > 65 mmHg.

CI: 2.8 l/min/m2, ITBVI: 960 ml/m2

dobutamine 10 g/kg/minvvt.cc. 600 ml

hydrocortison 50 mg/6 hmeropenem 3 x 1 g

Foetus monitorozáscardiotocograph

rendben

8.óraTöbbszervi-elégtelenség

IdegrendszerLégzés

Keringés(katecholamin nem csökkenthető)

Vese ( max. 20 ml/h)APACHE II. = 27

?

We suggest that adult patients with sepsis-induced organ dysfunction associated with a clinical assessment of high risk of death,

most of whom will have APACHE II 25 or multiple organ failure, receive rhAPC if there are no

contraindications Grade 2B

4.6 Terhesség és szoptatás A Xigris-szel nem végeztek állat-

kísérleteket a terhességre, embrionalis/ magzati fejlődésre, szülésre és postnatalis fej-

lődésre gyakorolt hatással kapcsolatban. Ezért lehetsé-ges kockázata embereknél nem ismeretes. A Xigris alkalmazása kerülendő terhességben, hacsak nem egyértelműen szükséges

Dellinger RP, Levy MM et. al: Surviving Sepsis Campaign Crit Care Med 2008; 36:296-327.

Alkalmazási előírás OGYI-eng. száma: 8855/40/2003

Ultimum refugium: rhAPC

24 g/kg/h

12. óra rh-APC stop

Percutan nephrostomia

2 óra

12 óra

rh-APC start

72. óradobutamin és noradrenalin stop

96. óraextubáció tiszta tudat mellett

7. napnephrostomia eltávolítva

dupla J-katéternőgyógyászatra áthelyezés

Eredmény

• 39. terhességi héten elektív császármetszés– 2900 g egészséges újszülött

Rh-APC - terhesség - súlyos szepszis

• nincs egyértelmű ajánlás– PROWESS tanulmányban kizáró ok volt

Bernard GR et al…N Engl J Med 2001;344: 699-709– normál terhességben csökken a protein-C és protein-S aktivitás

Oruc S et al…Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40: 448-450– vénás thrombózis gyakoriság és a vetélés növekszik

• protein C hiányban, APC rezisztenciában és FV Leiden mutációjábanYounis JS et al…Am J Reprod Immunol 2000;43: 31-35

Tal J et al…1999;Hum Reprod 14: 1624-1627Ridker PM et al…Ann Intern Med 1998;128: 1000-1003

– heparin intoleranciában 7 gravida kezelve rh-APC-vel• nem volt trombózis és egészséges újszülöttek

Richards EM et al…Br J Haematol 1997;98: 660-661– terhességi preeclampsiában hatékony lehet

• nem megy át és nem bomlik le a placentábanvon Dadelszen P et al…Crit Care Med 2002;30: 1883-1892

Lapinsky SE et al…Crit Care Med 2002;30: 1929-1930– 3. terhességi héten szepszisben

Mikaszewszka et al…Medical science monitor 2005;6:27-32

Összefoglalás

“Surviving Sepsis Campaign” guideline nem kontraindikálja a kezelést a terhességi súlyos szepszisben

+Minden terápiás próbálkozásunk ellenére nincs javulás a

betegünk állapotában=

Dönthetünk az rh-APC alkalmazása mellett

Biztonságosan alkalmazható terhességi súlyos szepszisben, Biztonságosan alkalmazható terhességi súlyos szepszisben, figyelembe véve az eddigi irodalmi adatokat és a saját figyelembe véve az eddigi irodalmi adatokat és a saját

esetünket.esetünket.

KöszönömKöszönömaa

figyelmetfigyelmet