Enteroscopia

Dr. Alberto EspinoDepartamento de Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chileaespino@med.puc.cl

Web: endoscopia.uc.cl

…Las tinieblas del Intestino Delgado…

1. Largo Tortuoso

“Test de paciencia”

Exploración Endoscópica del Intestino Delgado

• 1ra. Enteroscopia total: Hiratsuka (1971) • Enteroscopio sonda: Tada• Enteroscopia de avance (PUSH ENTEROSCOPY)

• Enteroscopia intraoperatoria

Sonda de Enteroscopia

Enteroscopia en el 2011

Leighton J. Am J Gastroenterology. Octubre 2010

Principales Escenarios Clínicos

1. Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro (HGIO)

2. Tumores de intestino delgado

3. Enfermedad de Crohn

4. Enfermedad Celiaca y malabsorción

Leighton J. Am J Gastroenterology. October 2010

Endoscopia (Enteroscopia) Doble Balón (EDB)

Shimotsuke-shi, Tochigi-ken

Jichi Medical University Hospital

Endoscopia (Enteroscopia) Doble Balón (EDB)

• Hironori Yamamoto, MD 2001• Jichi Medical University Hospital

Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerabledouble−balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-220

Endoscopia (Enteroscopia) Doble Balón (EDB)

• La ventaja de 2 balones: Scope-Overtube– Estabilidad en el control y transmisión– Intubación profunda del intestino delgado

Yamamoto H et al. Endoscopy 2008; 40: 779-83

Endoscopio Doble Balón: Sistema

• Diagnóstico (EN-450P5, Fujinon, Saitama, Japon)– 200 cm/diámetro 8.5 mm/Canal de trabajo 2.2 mm

• Terapéutico (EN-450T5; Fujinon)– 200 cm /diámetro 9.4 mm/Canal de trabajo 2.8 mm

• Terapéutico corto (EN-450BI5, Fujinon)– 152 cm /diámetro 9.4/Canal de trabajo 2.8 mm– ERCP anastomosis Y de Roux– Colonoscopía

Yamamoto H et al. Endoscopy 2008; 40: 779-83

Video

• Canales de aire para balones-Manometría• Combinación sobretubo flexible y un balón montado en

su extremo distal

Equipo de Manometría

Presión de los balones 45mm Hg

• Vía anterógrada: 12 horas ayuno

• Vía retrógrada: similar a una colonoscopía

• Mala preparación puede incrementar la fricción entre tubo y sobretubo

EDB: Preparación

EDB: Sedación y Monitorización

• Considerar: – ID mide 6 mts aprox– Procedimiento que puede durar más de 1 hora

• Sedación profunda con propofol (Anestesista)

• Considerar Anestesia General

La Técnica

Video

Vías anterógrada y retrógrada

• Potencial capacidad para acceder a la totalidad del ID

• Diagnóstico y terapéutico.

• Alta eficacia diagnóstica de 80%

• Reduce resecciones quirúrgicas– Hemostasia, polipectomías, dilataciones

EDB: Resultados

Eficacia según escenarios clínicos

1. Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro (HGIO)

2. Tumores de intestino delgado

3. Enfermedad de Crohn

4. Enfermedad Celiaca y malabsorción.

Leighton J. Am J Gastroenterology. October 2010

1.) Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro (HGIO)

1.) Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro (HGIO)

• Eficacia diagnostica: 43-80%

• Meta-analisis 11 estudios CE vs EDB• Similar eficacia (60 vs 57%)• Vasculares-inflamatorios-tumoral

Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:671-6.

• Meta-analisis 8 estudios CE vs EDB• Similar eficacia• Pero!!! > eficacia CE vs EDB (1 aprox)< eficacia CE vs EDB (total)

Chen X et al. World Journal Gastroenterol 2007; 13:4372-8

Alta sospecha clínica con CE negativa = EDB completa

2.) Tumores de Intestino Delgado

• Diagnostico y tratamiento • Pólipos• Tumores neuroendocrinos (carcinoides)• Sd Peutz – Jeghers• Poliposis adenomatosa familiar• Linfoma intestinal

• Meta-analisis CE vs EDB = similar eficacia diagnostica

• Ventajas: tratamiento definitivo, biopsia y reducción de cirugía

Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:671-6

Video

3.) Enfermedad de Crohn

• Meta-analisis 11 estudios CE vs EDB• Eficacia diagnostica similar (16% vs 18%)• Importante rol terapéutico

• Dilataciones y reducción de cirugía• Retiro de CE retenidas

Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:671-6

4.) Enfermedad Celiaca

4.) Enfermedad Celiaca y malabsorción

• Enfermedad Celiaca Refractaria• 24 proced/21 pacientes• Linfoma EALT 5 pac• Yeyunitis ulcerativa 2 pac

Haditithi M et al. Am J Gastroenterology 2007; 102:987-96

• Mal absorción• Eficacia diagnostica 42%• Enf Crohn, linfangectasia intestinal primaria y

amiloidosis yeyunal. Fry LC et al. Dig Dis 2008; 26:134-9

• Baja tasa de complicaciones

• Estudio multicéntrico (Mensik et al)– EDB Diagnóstica: 0.8% (comparable colonoscopías: 0.02-

2.4%)– EDB Terapeútica: 4.3%. Asociada a colonoscopía

terapeútica (1.2-2.0%)• Pancreatitis post-EDB: 0.3%

– Incremento de presión intraluminal duodenal?– Tracción?

EDB: Complicaciones y Seguridad

Mensink PB, et al. Endoscopy 2007; 39: 613±615Groenen MJ, et al. Endoscopy 2006; 38: 82±85

Jarbandhan SV, et al. World J Gastroenterol 2008; 14: 720±724

• Hemorragia digestiva media (oscura)– EDA y colonoscopía (negativas)

• DBE post cápsula endoscópica (CE)• Diagnóstico y tratamiento de estenosis ID• Tumores ID: diagnóstico-histología-tatuaje

preoperatorio• Retiro de cuerpos extraños: ej CE

EDB: Indicaciones Necesarias

• Diagnóstico endoscópico e histológico de E Crohn/E Celiaca de compromiso intestinal y seguimiento

• Diagnóstico endoscópico e histológico de obstrucción, incluyendo intusucepción intestinal y complicaciones no explicables de enfs del ID.

• Acceso endoscópico en anatomía postoperatoria, incluyendo ERCP post Billroth II o Y de Roux; acceso al árbol biliar o remanente gástrico post cirugía bariátrica

• En casos de colonoscopías difíciles.

EDB: Indicaciones Apropiadas

• Las contraindicaciones habituales a una EDA o colonoscopías especialmente frente a sospecha de fragilidad de pared intestinal.

• Dolor abdominal funcional sin evidencia de– deficit de fierro, – hipoalbuminemia – sangre oculta en deposiciones, – cambios en laboratorio inflamatorio – o síntomas obstructivos.

EDB: Indicaciones Inapropiadas

• Análisis retrospectivo de 152 procedimientos realizados en 121 pacientes entre Marzo 2005 y Junio 2009 con enteroscopio Fujinon diagnóstico (EN-450P5/20) o terapéutico (EN-450T5/20).

• Edad promedio años 49 (rango 12 - 83 años).

• Indicaciones: – Hemorragia de origen oscuro: 76 casos– Sospecha de enfermedad de Crohn intestino delgado: 13 casos– Diarrea crónica: 11 casos– Pólipos intestinales: 6 casos– Sospecha de neoplasia ID: 6 casos– Obstrucción intestinal intermitente: 6 casos – Enfermedad celiaca refractaria: 3 casos

ENTEROSCOPÍA DOBLE BALÓNExperiencia Hospital Clínico UC

• La vía de acceso fue oral en 103 pacientes (85,1%) anal en 15 (12,4%) y ambas en 20 (13,2%).

• La duración promedio fue 71 minutos (7-155)

• Resultados

– Eficacia diagnostica: 71 casos (46,7%) – La combinación de vía oral y anal fue diagnóstica en 17 de 20 (85%)

casos– 14 casos (9,2%) las lesiones estaban al alcance de la EDA

ENTEROSCOPÍA DOBLE BALÓNExpericiencia Hospital Clínico UC

– La EDB permitió realizar terapia, incluyendo 11 polipectomias, y/o toma de biopsia en el 33,3% de la EDB diagnosticas.

– Complicaciones• Molestias como moderadas o mínimas en el 69,1%. • Hipoxemia < 85% en 2 pacientes• 1 hemorragia post biopsia (tratada con inyectoterapia)• 1 hipotensión vagal post procedimiento (respondió a volumen y

atropina).• Ninguna complicación grave o mortalidad asociada

ENTEROSCOPÍA DOBLE BALÓNExpericiencia Hospital Clínico UC

Finalmente: Dudas Existenciales

¿Mono vsDoble balón?

¿Y el Spiral que tan bueno es?

¿Mono vs Doble Balón?Prospective multicenter trial comparing push-and-pull enteroscopy with the single-

and double-balloon techniques in patients with small-bowel disorders.

May A. et al. Am J Gastroenterol. 2010 Mar;105(3):575-81.

100 pacientes 50 en cada brazo

End point: enteroscopia completa

Resultados :

Tiempo de preparación del instrumental con Mono fue significativamente más rápido

Enteroscopia Completa: Mono vs Doble 22% vs 66% (P<0.0001)

Tasa de consecuencia terapeutica 72% vs 48%

Ninguna compliacion grave: perforacion, hemorragia o pancreatitis

CONCLUSIONES:

La tasa de enteroscopia completa fue 3 veces mayor con Doble vs Mono balón

Mayor eficacia diagnostica

Spiral enteroscopy: prospective U.S. multicenter study in patients with small-bowel disorders.

Morgan D et al. Gastrointest Endosc. 2010 Nov;72(5):992-8.

University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina 27599-7080, USA.

148 participants / 101 HGIO.

Via anterograda

Exitoso: 93%

Profundidad de insercion desde el angulo de Treitz 250 cm (rango 10-600 cm).

Tiempo promedio 45.0 ± 16.2 minutos

Eficacia diagnóstica 65%

Limitaciones: no fue un RCT

CONCLUSION: parece un segura y efectiva forma de estudiar el ID. Faltan estudios comparativos

Conclusiones

• La Endoscopia Doble Balón (EDB) es una técnica que revolucionó el estudio y tratamiento del intestino delgado (ID).

• La EDB es actualmente el procedimiento goldestándar no quirúrgico del ID.

• La enteroscopia continua evolucionando rápidamente con nuevas y promisorias tecnologías.

PREGUNTAS

El concepto de enteroscopia implica:

a) Capsula endoscópicab) Enteroscopia mono y doble balónc) Spirald) Solo b) y c)e) Todas las anteriores

Un ciclo de avance de EDB corresponde a:

a) Avance endoscopio, infla balón, avance sobretubo, infla balón, retiro

b) Infla balón, avance endoscopio, infla balón, avance sobretubo, retiro

c) Avance de sobretubo, infla balón, avance endoscopio, infla balón, retiro

d) Retiro, infla balón, avance endoscopio, infla balón, avance sobretubo

e) Infla balón, avance sobretubo, retiro, infla balón, avance endoscopio

Paciente de 80 años, cardiópata coronaria, ingresa por hematoquezia, anemia severa (hcto 20%), EDA y Colono normal (ileoscopia distal

normal, sin sangre), su mejor aproximación seria:

a) Angio-TACb) Estudio con Cápsulac) Doble balónd) Cirugía de urgenciae) Angiografía con provocación

Mujer de 24 años, con historia de diarrea con sangre, baja de peso, que luego evoluciona con cuadro de suboclusión intestinal.

Enteroclisis TAC muestra estenosis de 3 cm a nivel de íleon proximal compatible con Enfermedad de Crohn.

Su mejor aproximación seria:

a) Enema baritado de intestinob) Cirugía laparoscópicac) Estudio con Capsulad) Doble balóne) Enteroclisis por RNM

Gracias por su atencion