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Encontro Científico SobragenGerenciamento de Risco Assistencial na Área Hospitalar

TEMA: Construindo um Sistema de Gestão de Risco Hospitalar

 2012

Rosane Oliveira SimõesConsultora de Qualidade e Segurança na 

SBIBAE

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Union Carbide em Bhopal, Índia – 1984Vazamento tóxico – 8.000 mortes

Exxon Valdez – Alasca – 1989Derramou 41 milhões de litros de 

petróleo

Acidente na plataforma Piper 

Alpha Mar do Norte, 1988

 167 mortes 

Relatório Cullen sobre o acidente:►  Os  riscos  devem  ser  avaliados  nas fases iniciais de desenho►  As  avaliações  de  riscos  devem  ser contínuas► Os funcionários devem ser treinados em  segurança,  por  exemplo,  com permissões  para  atividades  de  maior risco►  A  qualidade  do  sistema  de gerenciamento  de segurança é crítica► A auditoria é vital►  As  causas  são  quase  sempre sistêmicas

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3Este assunto também já era mencionado na área da saúde...

Um dos primeiros trabalhos publicados sobre a segurança do paciente foi o de Schimmel em 1964 - The Hazards of Hospitalization (1964).

Neste artigo, ele relatou que 20% dos pacientes admitidos para tratamento médico no hospital universitário em estudo, sofreram um ou mais episódios de complicações decorrentes do cuidado, sendo que 19% destes danos foram classificados como sérios ou fatais.

Como recomendação, apontou a necessidade de que seja ponderado o provável benefício de cada exame ou tratamento contra o possível risco, escolhendo somente os que se justificam, e estando preparado para alterar o procedimento diante de um dano real ou potencial.

Schimmel EM. The Hazards of Hospitalization Ann Intern Med 1964; 60:100-10.

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4Todavia, só teve repercussão internacional com a publicação feita pelo IOM

No setor de saúde a mudança iniciou-se no final

da década de 1990, por meio de publicações

sucessivas, dentre elas o livro

“ TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH

SYSTEM”. elaborado pelo Comitê para a

Qualidade do Cuidado à Saúde na América

(Committee on Quality of Health Care in

América) do IOM, concluído em 1999 e

publicado em 2000.

IOM Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in America. To Err isHuman. Washington DC: National Academy Press; 2000.

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O cenário da insegurança

O Institute of Medicine (IOM) estima que 98.000 pessoas morrem a cada ano devido a erros no processo assistencial.

Mais pessoas morrem por erros na assistência a saúde do que por acidentes de veículos automotores, AIDS ou Neoplasia de Mama.

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estima que por ano, dois milhões de pacientes adquirem infecções relacionadas a assistência a saúde.

Colorado e Utah em 1992 - 2,9% eventos adversos e destes 6,6% óbitos. Nova York em 1984 – 3,7% de eventos adversos e destes 13,6% óbitos. Extrapolando para o total de internações

Colorado e Utah: 44.000 mortes/ano. New York: 98.000 mortes/ano.

Londres – 1014 prontuários – 10,8% eventos adversos – 1/3 seqüelas graves ou óbitos.

8a. causa de morte Os estudos mostram que mais da metade dos eventos

adversos poderiam ser prevenidos.

Fonte: To err is Human: Building a Safer Health System (1999)

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Como nos organizamos...

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Paciente• Gerenciamento dos Eventos• Códigos•Protocolos Gerenciados• Políticas e Práticas•Programas estratégicos• Fluxo de conflitos

Ambiente• Energia• Eng Clínica (equipamentos)• Ar condicionado• Água• Incêndio / Emergências• Crises• Controle de acessos• Acidentes• Limpeza•Obras e reformas• Política tabagismo• Resíduos•Segurança patrimonial

ColaboradorAcidentes TípicosAcompanhamento ocupacional• Vacinações• Programa anti­tabagismo• Álcool & Drogas• Psiquiátricos

•  Crises•Atendimento (POP)•Enfrentamento

• Ósteo Muscular• Ergonomia• Módulos Preventivos

• Acompanhamento médico•Doenças Crônicas

Sistema de Gerenciamento da Segurança ­ visão ampla 

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1. Decisão e interesse do nível mais estratégico

2. Responsabilidade da supervisão

3. Refletida como prioridade

a. no cotidiano, nas reuniões e discussões

b. nas políticas e procedimentos, que refletem padrões de qualidade e excelência

4. Metas e resultados mensurados

5. Eventos adversos notificados, analisados e recomendações retro - alimentadas

6. Comunicação aberta e frequente

7. Auditoria para verificar a adesão

8. Bons resultados comemorados, incentivados e premiados

9. Suporte qualificado

10.Treinamento permanente

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10PI

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DOS

ACID

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11MUITOGRAVE

3030 ACIDENTES COM

CONSEQÜÊNCIAS

MODERADAS300300

ACIDENTES COM CONSEQÜÊNCIAS LEVES

3.0003.000ACIDENTES SEM CONSEQÜÊNCIAS

30.000PRÁTICAS INSEGURAS

Fatalidades Derrames de grandes proporções Doença incapacitante permanente

Lesões com perda de tempo Doença incapacitante temporária Contaminação ambiental de médio porte

Primeiros socorros

Aconteceu, mas ninguém foi atingido A diferença é o fator sorte

Atos + condições inseguros Exposição a agentes agressivos

Práticas Inseguras X Conseqüências

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    Riscos mais comuns inerentes ao processo assistencial

Falta de visibilidade (Exemplos: nomes de pacientes semelhantes, drogas semelhantes.)Responsabilidades não claras Várias equipes cuidando de um mesmo paciente. Falha na comunicação entre as equipes e profissionaisPacientes internados em qualquer unidade, independente da patologia Falta constante de vagas Familiares  e acompanhantes sem informaçãoProcessos não integrados – Alta não organizada por todos os envolvidos; resultado de exames em andamento na hora de visita médicaDesperdício, entre outros

O que buscamos?

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NOTIFICAÇÃO

Profissional  da Área

Presta assistência imediata e/ou realiza ações corretivas, quando necessárias, para a solução imediata do problema ou contenção da ocorrência.

A partir da investigação inicial e desfecho para o paciente, 

define:

É Evento Adverso  Grave?

SIM

Suporte QualificadoInvestigação

Análise de causa RaizPlanos de ação

Registra o evento no Sistema de Notificação de 

Eventos Adversos, e segue fluxo de tratamento de outras 

ocorrências

NÃO

Legenda:* Imediato: até 24h do evento

Disclosure imediato* com 

o médico titular e/ou com o 

paciente/família

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14IDENTIFICAÇÃO: Entradas das Notificações

Identificação Investigação Análise do Evento

Monitoramento

Notificação Classificação do evento

Ações

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15Eventos adversos devem ser gerenciados desde a notificação, com base nos conceitos e sistemas adotados na instituição  

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SACSAC

ANVISAFDA

ANVISAFDA

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Utilizamos  o  método  DEPOSE,  desenvolvido por  Charles  Perrow  a  partir  da  analise  do incidente ocorrido em 1979 na usina nuclear de Three Mile Island, no estado da Pensilvânia nos Estados  Unidos,  com  o  objetivo  de  identificar barreiras  que  foram  vencidas  em  cada  etapa, segundo o acrônimo DEPOSE. 

Método de investigação – Eventos Gerenciados (EAGs e EAs) 

 Nos eventos adversos graves (EAGs) o evento é colocado na linha do tempo, buscando as informações em diversas fontes Nos eventos não graves ­ EAs Gerenciados ­ é realizada a coleta de informações na área por equipe técnica de referência do protocolo (UP, queda, erro medicação e complicações com acesso venoso), considerando o relato dos profissionais envolvidos, registros em prontuário e avaliação do paciente quando aplicável.Os outros eventos, são analisados e tratados pela liderança da área, nos times e comitês locais.

Fontes de Informações• Liderança e profissionais envolvidos• Registros no prontuário• Laudos de exames• Pareceres de “especialistas” e laudos técnicos (equipamentos)• Controles farmácia (dispensação,pyxes, farmácia clínica)• SCIH • SAC (GR)• Circuito interno de TV

D – DesenhoE – EquipamentoP – ProcedimentoO – OperadoresS – SuprimentosE – Ambiente

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17Método de investigação – Eventos Gerenciados (EAGs e EAs) 

São feitas entrevistas com  todos os profissionais envolvidos diretamente no evento, no sentido  de reconstruir o  cenário em que o mesmo ocorreu

Time  de  Trabalho:  Práticas  Médica  e  Assistencial  e  outras  áreas, incluindo médicos especialistas, fisioterapia, TO, farmácia, manutenção, engenharia  clínica,  entre  outros.  As  Unidades  são  sempre  envolvidas em todas as etapas.

Evento8h 10h 10:39h 12h 12:15h 12:40h

Dia do evento

Para outros eventos, a investigação pode ser mais simplificada e o objetivo é identificar as barreiras vencidas  para o adequado plano de 

ações.

Para outros eventos, a investigação pode ser mais simplificada e o objetivo é identificar as barreiras vencidas  para o adequado plano de 

ações.

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Investigação do evento – inclui entrevista com os envolvidos:• A enfermeira inferiu que a sala 119 onde estava agendado o procedimento odontológico era uma sala com infra­estrutura de centro cirúrgico.• Neste sentido, a anestesista  retirou a paciente da UTI acreditando que  também a estava levando para uma sala com infra­estrutura adequada (falha na comunicação).•  Na  sequência,  como  não  conseguiu  passar  o  plantão  para  o  local  (telefone  não  atendia) onde  encaminharia  o  paciente,  decidiu  encaminhar  o  paciente  com  o  anestesista,  mesmo sem cumprimento desta etapa.• Não há barreiras  institucionais que restrinjam a saída de pacientes da UTI para unidades com  a  estrutura  de  consultório  (insegura  para  o  atendimento  de  pacientes  que  requerem monitoramento constante), bem como uma diretriz de onde estes procedimentos devem ser obrigatoriamente realizados (centro cirúrgico, por exemplo).• A inauguração dos consultórios ocorreu sem um mapeamento adequado de todos os riscos.

Método de investigação – Exemplo 

Recebe visita do titular que descreve: pc estável,

dependente de suporte ventilatório. Cd: avaliação

odontológica no leito

Dia do evento(28/11)

Evento

Pc apresentou queda de sat.

Instalado venturi e na sequência

bipap

8h 10h

Registro pela enf. que após visitas médicas,

pc liberada para o exame.

10:39h

Pc segue aos consultórios com

anestesista

12h 12:15h

Anestesista identifica que o local é de risco

para pc UTI

Anestesista pondera risco e benefício do exame e decide

realizar o procedimento (consenso com o dentista)

Pc retorna à UTI sem intercorrências

12:40h

Pc sai da UTI para procedimento em

local inseguro (consultórios)

Dia 27/11 foi indicado procedimento odontológico com acompanhamento do anestesista

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AltoLeve (ou sem dano) Moderado Catastrófico

• Severidade segundo dano ­ Veterans Affairs –VA• Suporte Qualificado – Grupo EAG

• Tipo de evento• Suporte Qualificado – Grupo EAG

Classificação do EAG segue conceitos validados

• Sistema Einstein de Notificações (1ª. Classificação)

• Conceitos validados institucionalmente• Referências internacionais• Profissional classifica no ato da notificação 

­ Morte ou perda de função permanente.  Eventos considerados totalmente evitáveis (never events), a saber: ­ Cirurgia do “Lado Errado” , “na Pessoa Errada”  ­ Estupro ­ Excesso de fluoroscopia/ radioterapia no tratamento (f luoroscopia prolongada com dose cumulativa superior a 1500 rads; radioterapia em local errado ou superior a 25% da dose planejada) ­ Hiperbilirrubinemia neonatal > 30 mg/ dl ­ Incompatibilidade sanguínea ­ Retenção de corpo estranho em procedimentos cirúrgicos e/ou procedimentos invasivos ­ RN entregue à mãe errada ­ Seqüestro ­ Suicídio  

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20Análise de causa raiz (ACR) segue metodologias validadas

Causa Raiz - Código Definição

AComunicação (Communication): A falha foi ocasionada por falha ou distorção na comunicação entre as equipes, tanto horizontal quanto vertical, ou com o paciente.

BOrientação/Treinamento (Orientation/training): Houve falha de orientação e treinamento. Mesmo tendo ocorrido um treinamento inicial, o mesmo não foi efetivo.

CAvaliação do Paciente (Patient assessment): a falha ocorreu porque a Avaliação do Paciente não contemplou a informação (ões) necessária da sua condição, possibilitando o evento.

DContingente (Staffing): a falha ocorreu por deficiência de número de profissional especializado naquele momento.

EDisponibilidade de informações (Availability of Info)*: a falha ocorreu por falta de informação adequada sobre o procedimento no momento do evento.

FCompetências/qualificações (Competency/credentialing): o profissional que efetuou o procedimento não estava adequadamente credenciado ou qualificado.

GConformidade com o Procedimento (Procedural compliance): o procedimento não foi cumprido (respeitado) adequadamente.

HSegurança do ambiente (environ.safety/security): o evento ocorreu por falha que envolve ambientes interno, externo ou fornecedor

I Liderança (Leadership): o evento ocorreu por falha na conduta do líder

J Continuidade do Cuidado (Continuum of care)*: a falha ocorreu por clara ruptura na continuidade do cuidado

LPlanejamento do cuidado (care planning): a falha ocorreu por falha no plano do cuidado ou escolha do tratamento

MCultura Organizacional (Organizational culture): a organização tem restrições culturais (religiosas) que possibilitaram a falha.

*Atenção: estes itens podem corresponder à falha de comunicação

Os  achados  da  investigação,  relacionados  às  barreiras  vencidas  e  fatores contribuintes,  são  distribuídos  em  um  diagrama  e  classificados  em  causas segundo JCI e VA. Esta atividade requer suporte qualificado (Grupo EAG).

Esta etapa é realizada pelo grupo técnico de investigação e análise de EAG (Práticas Médica e Assistencial) e validada em reunião com as lideranças e todos os envolvidos no evento e na investigação, convidados de especialidades médicas e multiprofissionais.Esta etapa é realizada pelo grupo técnico de investigação e análise de EAG (Práticas Médica e Assistencial) e validada em reunião com as lideranças e todos os envolvidos no evento e na investigação, convidados de especialidades médicas e multiprofissionais.

Classificação JCI

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Classificação das ações de melhoria segue conceitos do VA

Após  a  ACR,  é  realizado plano  de  ações  com responsáveis e prazos, para cada causa identificada. 

Ações Fortes

Ações Intermediárias Ações Fracas

Identificação Investigação Análise do Evento

Monitoramento

Notificação Classificação do evento

Ações

Identificação Investigação Análise do Evento

Monitoramento

Notificação Classificação do evento

Ações

Readback

Estudo adicional

Classificação das Ações de Melhoria

Novo procedimento e documento sem segguimento de implantação e análise de eficácia

Participação e ação tangível pela Liderança na sustentação da Segurança do Paciente

Dupla checagemAvisos (etiquetas,cartazes)

Ret reinamento de equipe

Modificações/destaques em SoftwearEliminação/Redução de distrações (ambiente médico estéril)

Modificação na documentação e comunicaçãoRedundância

Simplificar o processo: remova as etapas desnecessáriasPadronização de equipamentos, processos e protocolos ou mapas assistenciais

Aumento do staff/diminução da jornada

Mudanças estruturais/ físicas/arquitetônicasDispositivos novos testados antes de implantação/compraControle ou bloqueio de engenharia(que forçam funções desejadas)

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Exemplos de ação forte:

Revisão do processo assistencial do transplante de órgãos com criação de barreiras para garantia da correta identificação do paciente em consonância com o doador com o objetivo de evitar a realização de cirurgia em local e paciente errado;

Padronização de extensor fotossensível para uso na UTI neonatal simplificando o processo, com o objetivo de minimizar erros de medicação relacionados a este tipo de medicação e risco de infecção na corrente sanguínea;

Revisão da infra-estrutura necessária para realização de paracentese, visto que este é um procedimento de risco (saiu do HVM e passou a acontecer somente no Morumbi - suporte de banco de sangue e UTI).

Entre outras...

Desafio: avaliar a eficácia das ações implementadasidentificando a metodologia mais adequada para obtenção deste resultado.

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Comitê de Qualidade e Assistência (Board): apresentação semestral dos resultados

para monitoramento.

Comitê Executivo de Segurança: reunião mensal com todas as lideranças - fatores

causais, ações (responsáveis e prazos), acompanhamento de tendências;

Comitês Locais de Segurança: times de trabalho; reuniões periódicas com liderança

local e especialistas;

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25Considerações finais

Segurança é uma demanda sobre todos os setores da Sociedade;

É um tema estratégico para organização; um direito do paciente;

A abordagem exige compromisso, engajamento e metodologia adequada;

Os resultados são tangíveis em todos os níveis.

A escolha do caminho a ser percorrido, depende apenas

de onde se quer chegar...

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26Sites de referência: International Patient Safety Web Links

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)http://www.ahrq.gov/qual/http://www.psnet.ahrq.gov/

Canadian Patient Safety Institute (CPSI) - http://www.patientsafetyinstitute.ca/index.html

Institute for Healthcare Improvement (IHI) - http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety

Institute for Safe Medication Practices (ISMP)http://www.ismp.org (United States)http://www.ismp-canada.org (Canada)

Joint Commission International Center for Patient Safety - http://www.jcipatientsafety.org

National Center for Patient Safety (NCPS) - http://www.va.gov/ncps/index.html

National Quality Forum (NQF) - http://www.qualityforum.org/

World Health Organization (WHO) - http://www.who.int

• University Health Consortium (UHC - site de referência acadêmica) - www.uhc.edu