7/25/2019 Encuesta Social

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Paciente

Apellido/s:......Nombres:..

Documento N:.Tipo: DNI LE LC CI Otro

Sexo: M F Nacionalidad: Argentino Extranjero: Pas de origen.....................................................

Ao de ingreso al pas:............

Carta de ciudadana: Por iniciar en trmite. Fecha de inicio.. Otorgada. Fecha...

Edad:.Fecha de Nacimiento: / /

Localidad.Provincia:Vive en Prov. de Bs. As. desde:.............................

Estado Civil: Soltero casado separado divorciado viudo OTRO

Calle:..................N Piso..Dto..

Localidad:C.P:Partido:..

Telfono/s:.familiar .............................. vecino.otro.

Tipo de trasplante:......

Donante: cadavrico vivo.

Nivel de Instruccin: analfabeto primaria incompleta primaria completa secundaria incomp

Secundaria completa terc/universitario incomp terc/univ completo

Observaciones:..

Religin o creencia:.Practicante: Si No

Institucin:...........................................................................Lugar:..........................................Fecha:.........../........../...............

ENCUESTA SOCIAL

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Radicacin:

Domicilio:

1)

Especificar vnculo y nombre

relacionado

no relacionado

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Cobertura Social:

alfabeto

Cobertura si no

Co-seguro si no cul:.........................................................................................................

si no en trmiteCertif. dediscapacidad

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)dadeedronemedosacneodanellresarap(ELBASNOPSER

Apellido/s:.Nombres.

Documento N .Tipo: : DNI LE LC CI Otro

Ocupacin: independiente profesional cuenta prop relac. de depen. Pasivo

Estado civil: Soltero casado separado divorciado viudo OTRO

Domicilio: Calle.N ....PisoDto..

Localidad:CP..PartidoTelfono/s.........................

GRUPO CONVIVIENTE

N Apellido y Nombre vnculo edad nacionalidad E.civil N. Educac. Ocupacin Ingresos Aportes O. Social

..

..

..

..

..

..

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Aspecto laboral:

Oficio / profesin:.................................................................................

Ocupacin actual.................................................................................Relacin laboral:...................................................................................

Cuenta propia s/aportes asalariado plan social cul:...................................................................

Cuenta propia c/aportes changas emprendimiento familiar cul:................................................

Otros:.....................................................................................................................................................................

No trabaja, por qu:...............................................................................................................................................

pensin jubilacin en trmite N de beneficio:.........................................................................

2)

3)

Vnculo:......................... sexo M F Nacionalidad Arg. Ext. Edad:......... Fecha Nac:...../...../........

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ASPECTO MEDICO

N Salud Enfermedad que padece Lugar de atencin

VIVIENDA

Tipo de tenencia propia alquilada cedida fiscal otro

Tipo de vivienda chalet casa depto hotel/pens inquilinato rancho otro

Tipo de Construccion

Piso ceramico parquet madera pl arreitollirdalotnemecocits

Paredes ladrillo bloque madera chapa cartn adobe chorizo otro

Revestida emp.pintura rev.fino rev.grueso sin revocar otro

Techos tejas losas zinc fibrocemento chapa/carton otro

paja otro

Mobiliario suficiente insuficiente Conservacin buen estado deteriorado

Estado general del inmueble bueno regular malo

Cantidad de dormitorios................. dormitorio del paciente individual compartido

Cama del paciente individual compartida

Observaciones:........................

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racificepse,ortOetnerefidnIarodenetnoCseailimafaL .....................................................

........................

..........................................................................Referente Afectivo:.................................

Observaciones:........................

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4)

5)

Bao interno externo instalado no instalado inodoro letrinacompartido con no convivientes si no

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Propia si no Pase libre municipal provincial nacional

Servicios

ortoonicevedcinuMallinacabmobabmob/rotometneirrocaugA

Desagues red cloacal pozo con cmara sptica si no

Iluminacin elctrica Gas kerosene electrgeno velas otro

ortoaelnbracenesorekafarragsagrepuslarutansaG

Equipamiento

Electrodomsticos cocina heladera calefn termotanque calefn elctrico

MOVILIDAD

Otro (especificar)...........................................

ESTRUCTURA BARRIAL RECURSOS COMUNITARIOS

Urbana Suburbana laruR

elbadnunianozarreitodarojemotlafsalairrabdadilibiseccA

Vecinos a quines recurrir.......................................................................

Alumbrado pblico si no

Medios de transporte pblico de la zona............................................................

Polica cercana.................................................

Hospital o sala sanitaria cercana...............................................

Aspecto comunitario: redes secundarias / comunitarias utilizadas

Municipio referentetelfono.............................................

cules..........................................................................

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6)

7)

calefaccin tipo:................................................................................................

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Declaro que los datos que preceden son correctos y fueron consignados en mi presencia

______________olucnv/amrifnicaralcA______________railimaf/etneicapledamriF

etroNiarClartneCedeS-laicosoicivreS:nezilaeressotadsolednicceloceraL

Crai Sur Utmo Dom. del paciente Otra institucin / consignar:.................................................

Diagnstico Social (sanitario / individual / familiar / econmico / laboral / habitacional / barrial )

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Plan de intervencin de T.S..........................................................................

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