endelig rapport m forside - sept 06 - sundhed.dk · ætiologi/patologi samt svært rodtryk er...

PROTOKOL Low Back Pain- forsøgsordning

Vejle Amt Udvidet lænderygundersøgelse

-et kvalitetsudviklingsprojekt hos de

praktiserende fysioterapeuter i Vejle Amt

august 2006

Udarbejdet af

Fysioterapeut, Morten Topholm Rud Praksiskonsulent Fyns Amt.

& Fysioterapeut, Flemming Pedersen

Praksiskonsulent Vejle Amt

- 2 -

Indholdsfortegnelse

FORORD........................................................................................................................................................................... 3

1. BAGGRUND................................................................................................................................................................. 3

2. FORMÅL ...................................................................................................................................................................... 5

3. MÅLGRUPPE............................................................................................................................................................... 6

4. PROJEKTFORLØBS BESKRIVELSE. .................................................................................................................... 7

4.1. HOS LÆGEN............................................................................................................................................................. 7 4.2. HOS FYSIOTERAPEUTEN........................................................................................................................................... 7 4.3. EVALUERING............................................................................................................................................................ 8

4.3.1.Evaluering - faglig del...................................................................................................................................... 8 4.3.2. Evaluering - projekt del................................................................................................................................... 8

5. DATAINDSAMLING OG OPBEVARING................................................................................................................ 9

6. ETISKE OVERVEJELSER ........................................................................................................................................ 9

7. BUDGET ..................................................................................................................................................................... 10

8. PERSPEKTIVERING................................................................................................................................................ 11

LITTERATURLISTE .................................................................................................................................................... 12

BILAG 1 – GUIDELINE INDEX – RYGHÅNDBOGEN. .......... ................................................................................ 13

BILAG 2 – LAMINERET INFO ARK TIL DE PRAKTISERENDE L ÆGER ....................................................... 14

BILAG 3 – DELTAGERLISTE .................................................................................................................................... 16

BILAG 4 – SELVRAPPORTERINGSSKEMA – ROLAND MORRIS... .................................................................. 17

BILAG 5 – MDT (MEKANISK DIAGNOSTIK OG TERAPI) – SKE MA............................................................... 20

BILAG 6 – SAMTYKKE ERKLÆRING....................... .............................................................................................. 25

BILAG 7 – DEN GODE EPIKRISE (MEDCOM)....................................................................................................... 26

BILAG 8 – CHECKLISTE ............................................................................................................................................ 27

BILAG 9 – SPØRGESKEMA TIL PRAKTISERENDE LÆGE ....... ........................................................................ 28

BILAG 10 – SPØRGESKEMA TIL PATIENT........................................................................................................... 30

BILAG 11 – GRUPPEINTERVIEW -GUIDE TIL PRAKTISERENDE LÆGER................................................... 32

BILAG 12 – SPØRGESKEMA TIL FYSIOTERAPEUTER. ........ ............................................................................ 35

BILAG 13 – YDELSER – HONORAR – KODER. ..................................................................................................... 38

- 3 -

Forord

Vi vil gerne benytte lejligheden til at rette en stor tak til Viborg Amt’s sundhedsforvaltning, fordi vi,

uden forbehold, måtte have lov til, at benytte deres projektmateriale vedrørende ”Udvidet Lænderyg

Udredning”. En speciel tak til praksiskonsulent Nils-Bo de Vos Andersen, Viborg Amt, uden hvis

hjælp og assistance, herunder undervisning af deltagende fysioterapeuter, gennemgang af

projektmateriale og sparring af projektledelsen, det ikke havde været muligt at nå den planlagte

tidsramme. Desuden en stor tak til Vejle Amts sundhedsforvaltnings medarbejdere – konst.

vicekontorchef Helle Lindkvist og fuldmægtig Hanne Mejborn for venlig støtte og bistand.

1. Baggrund

I 1999 udkom MTV-Rapporten ”Ondt i ryggen”1 med anbefalinger til specifikke indsatsområder, i

bestræbelse på en mere hensigtsmæssig håndtering af lænderygbesvær. Blandt de nævnte

indsatsområder var at tilrettelægge behandlingsforløb så overflødig undersøgelse og behandling kunne

undgås, samt at udvikle effektiv kommunikation imellem de enkelte faggrupper, så koordinationen

sikres, og det samlede patientforløb udvikler sig mest hensigtsmæssigt.

Udgivelsen af rapporten satte i det hele taget fokus på vigtigheden af en tidlig og grundig udredning af

lænderygproblemer som et led i hele indsatsen for at forbedre lænderyghåndteringen i Danmark.

Erfaringen viser, at det kan være svært at klassificere og subgruppere uspecifikke lænderygpatienter

ensartet, såvel mono- som tværfagligt.

Blandt andet set i lyset af dette, og for at højne kvaliteten på dette område, iværksatte Vejle Amt et

tværfagligt arbejde med henblik på, at udarbejde en Ryghåndbog2, der udkom i 2003 med retningslinier

for håndtering af lænderygbesvær.

Ryghåndbogen indeholdt bl.a. et forslag til diagnostisk klassifikation, Ryghåndbogen kapitel 2.4.2

(bilag 1).

Diagnostisk klassifikation som delelement i den overordnede udredning af lænderygpatienter har op

igennem 1980’erne udviklet sig betydeligt. Der har dog ikke, i de hidtidige internationale retningslinier

været fokuseret specifikt på diagnostisk klassifikation som en selvstændig underinddeling af den

diagnostiske proces.

I dag findes der ikke ét klassifikationssystem, der opfylder samtlige krav til evidensbasering3, men

Ryghåndbogens guideline index har grundlag i et klassifikationssystem for lænderygsmerter af de New

Zealandske fysioterapeuter, Mark Laslett og Paula van Wijmen, og som bygger på den bedst

foreliggende nationale og internationale evidens.4

1 Manniche C., et al. MTV rapporten ”Ondt i ryggen”. 1999. Sundhedsstyrelsen. 2 Ryghåndbogen: ”Håndbog for håndtering af lænderygbesvær i Vejle Amt”, 1999 Vejle Amt 3 T. Petersen, et al.: Classification of non-specific low back pain: a review of literature on classifications systems relevant to physiotherapy. Phys. Ther. Rev. 1999; 4: 265-281. 4 Laslett M., Van Wijmen P. Low Back and Refered Pain: Diagnosis and A Proposed New System of Classification. NZ Journal of Physioterapy 1999;(August 1999):5-14

- 4 -

En videreudvikling af systemet er i 2003 afprøvet i et Ph.D. studie af den danske fysioterapeut Tom

Petersen, med hensyn til kriteriernes reproducerbarhed, validitet og intertester reliabilitet5. Derudover

pågår systemet til stadighed en løbende valideringsproces, bl.a. fra systemets grundlæggere.6

Som et udspring af Vejle Amts Ryghåndbog blev der i 2005 iværksat en række aktiviteter blandt de

praktiserende fysioterapeuter i Vejle Amt. For det første blev der afholdt en temaaften, hvor den nyeste

forskning indenfor ovennævnte klassifikationssystem blev gennemgået af MPH Kristian Larsen

(forskningsafsnit for muskel- og skeletsygdomme, Holstebro Sygehus), desuden gennemgik Overlæge

Søren Holst (Rygcenter Give) den diagnostiske triade.

For det andet afholdt Vejle Amt i efteråret 2005 et 4 dages efteruddannelseskursus for 24 erfarne og

specielt udvalgte praktiserende fysioterapeuter - underviser var Paula van Wijmen. Kurset omhandlede

den seneste forskning indenfor evidensbaseret rygundersøgelse og klassifikation.

Sideløbende med disse tiltag opstartede Viborg Amt i december 2003 pilotprojektet ”Udvidet

Rygudredning” blandt de praktiserende fysioterapeuter i Viborg Amt. En af de vigtigste bevæggrunde

for at iværksætte projektet skulle ses i en af MTV-rapportens anbefalinger vedr. den diagnostiske

udredning: 7

”Det er arbejdesgruppens opfattelse, at en grundig førstegangs undersøgelse er den vigtigste

enkeltstående aktivitet i håndteringen af rygpatienter.

- Herved kan man på en enkel og billig måde vurdere omfanget af den enkelte patients symptomer og

behovet for yderligere undersøgelse og behandling.

- Det er også i nogle tilfælde muligt – på baggrund af førstegangs undersøgelsen – tidligt i forløbet at

forudsige risiko for udvikling af kronisk rygsygdom og at iværksætte forebyggende

foranstaltninger.”

Idéen med dette projekt var også, at undersøge og udvikle samarbejdsforholdet mellem praktiserende

læger og fysioterapeuter, via et supplerende tilbud til lægen om hurtig udredning af udvalgte

lænderygpatienter, primært de subakutte og kroniske., ved brug af en ”Udvidet Rygudredning”.

Der deltog 103 patienter i Viborg projektet, 54 kvinder og 49 mænd – med en gennemsnitsalder på 45 år

(yngste 18 år – ældste 75 år). 60 praktiserende læger kunne henvise til projektet, og der kunne henvises

til 16 efteruddannede praktiserende fysioterapeuter. Alle disse fysioterapeuter deltog i kurser vedr.

Rygudredning. Patienterne blev klassificeret efter førnævnte model af Paula van Wijmen og Mark

5 Petersen T. Non-specific Low Back Pain, classification and treatment. Lund University, Lund. December 2003.. 6 Laslett M, et al. Agreement between diagnosis reached by clinical examination and available reference standards: a prospective study of 216 patients with lumbopelvic pain. BMC Musculoskeletal Disorders, june 2005. 7 Manniche C., et al. MTV rapporten, Ondt i ryggen. 1999. Sundhedsstyrelsen (s.33-34)

- 5 -

Laslett og fysioterapeuternes opgave, var således at fremkomme med anbefaling om videre behandling

til den praktiserende læge.

Efterfølgende blev der iværksat evaluering af projektet ved udsendelse af spørgeskemaer til deltagende

læger, fysioterapeuter og patienter.

Den samlede konklusion på denne evaluering var følgende:

Lægerne, der deltog i projektet fandt for størstedelens vedkommende, at udredningsrapporten bidrog til

at afklare patientens tilstand, og den udvidede rygudredningsrapport kom i de fleste tilfælde retur til

lægen i løbet af 1-2 uger.

Nogle af de deltagende læger deltog efterfølgende i et gruppeinterview, og de var overvejende positive.

Deres konklusion var: Projektet i Viborg har givet en tidligere og mere grundig udredning af patienterne.

Lægerne har selv mærket et bedre samarbejde med fysioterapeuterne, og er mere sikre på, at kvaliteten er i

orden, når man henviser, samt at man oplever, at det er blevet nemmere at være tovholder. Det eneste

negative er, at der fortsat mangler fælles sprog/terminologi og der blev udtrykt lidt skepsis omkring,

hvorvidt man kunne stole på klassifikationen.

Fysioterapeuterne der deltog i projektet vurderede, at undersøgelsesformen i projektet uddybede deres

faglige vurdering, og generelt understøttede parametre som: overblik, systematik, struktur og opstilling af

konklusion. De vurderede, at oplysningerne i udredningsrapporten er relevante for lægerne, samt at

tilbagemeldingerne har haft positiv betydning for lægens udredning og gavnlige effekt på samarbejdet,

især i form af mere dialog. Endvidere oplevede de, at lægerne revurderede deres syn på fysioterapeuternes

kompetencer.

Patienterne har i højere grad har fået en afklaring og er kommet af med deres bekymringer og angst

vedrørende ”hvad de fejlede”.

Vi ønsker med projektet ”Udvidet Rygundersøgelse” i Vejle Amt, at se om vi ved at implementere

projektet imellem de praktiserende læger og de praktiserende fysioterapeuter, kan opnå lignende effekt.

Vi har bygget projektet ”Udvidet Rygundersøgelse” op over Viborg Amt’s tilsvarende pilotprojekt, og

ajourført evidensen, der siden afslutningen af Viborg Amt’s pilotprojekt har udviklet sig på

lænderygområdet.

2. Formål

� At implementere en evidensbaseret standard for rygdiagnostik og klassifikation i primærsektoren i

Vejle Amt.

� At give lægen som tovholder et tidligt og udvidet vurderingsgrundlag i udredningen af lænderyg-

patienter i primærsektoren.

- 6 -

� At give rygpatienter en mulighed for tidligere afklaring og forståelse for egen situation, relevant

behandling, samt forhindre unødvendig forsinkelse/delay i patientens vej gennem systemet.

Projektets delmål :

� At afprøve de nyeste evidensbaserede diagnoseredskaber i forhold til lænderyg patienter.

� At udarbejde og afprøve en effektiv og overskuelig tilbagemeldingsblanket/rapport til egen læge

der giver lægen et supplerende vurderingsgrundlag ift. videre forløb og udredning.

� At udrede og behandle flest mulig lænderygpatienter i primær sektoren.

� At forbedre samarbejdsforholdet mellem praktiserende læge og praktiserende fysioterapeuter i

primærsektoren

3. Målgruppe

Kriterier for henvisning til udvidet rygundersøgelse:

Målgruppen i projektet er patienter med LBP (Low Back Pain) - symptomer og/ eller ischias, der fortsat

er i udredningsfasen, dvs. behandlingsvalg/strategi er endnu ikke fastlagt. Det forudsættes, at anden

ætiologi/patologi samt svært rodtryk er udelukket.

Det kan dreje sig om subakutte tilstande ( symptomvarighed 7 dage til 3 måneder) og kroniske tilstande (

varighed over 3 måneder).

Tilstanden vil typisk være væsentlig indgribende ifht. patientens hverdag og almindelige

funktionsniveau.

Praktiserende læge har behov for en supplerende vurdering ifht. egen udredning.

Overvejelser der kan udløse henvisning mhp. hurtig udredning og tilbagemelding af LBP. –

patienter:

� patienten er fortsat i udredningsfasen

� usikkerhed ift. patofysiologi

� persisterende symptomatik uden væsentlig remission

� patienten har svært ved at vende tilbage til normalt aktivitetsniveau

� patienten er sygemeldt, hvad skal der ske ( aflastning, smertebehandling, fysioterapi,

indlæggelse, gradvis opstart arbejde ect. ).

� hyppig tilbagevendende LBP.

� ønske om udredning med forslag om videre forløb ( fysioterapi, ortopæd, rygcenter,

speciallæge ect.)

- 7 -

� ser fare for udvikling af kronicitet ( patienten er fx fastlåst i situationen, angst, passiv, højt

medicin forbrug, abnorm sm.adfærd)

� ønsker udredning mhp. at bedre patientens forståelse for tilstanden.

� lang ventetid på udredning i andet regi

� andre ønsker fra lægens side

4. Projektforløbs beskrivelse.

4.1. Hos Lægen

Ved projektets forventede opstart d. 1/5-06 har alle Vejle Amts praktiserende læger modtaget

information og invitation til at være med i projektet (bilag 2).

Det er herefter meningen, at den praktiserende læge ud fra en eller flere af de førnævnte kriterier (se

afsnit 3) udvælger og henviser de patienter, der skønnes egnede til deltagelse. Henvisningsproceduren

foregår på den almindelige § 51 blanket til den praktiserende fysioterapeut. Blanketten skal tilføjes

”Udvidet Rygundersøgelse”, ligesom det er hensigtsmæssigt, at der skriftligt er påført en kort

henvisningsårsag, samt evt. diagnoseforslag. Henvisningen medgives patienten eller sendes direkte til

en af de navngivne fysioterapeuter (bilag 3), som af Vejle Amt er udpeget til at deltage i projektet.

4.2. Hos Fysioterapeuten

Fysioterapeuten indkalder patienten senest en uge efter henvendelse på klinikken. Derefter foretages

ved 1. konsultationen en udvidet rygundersøgelse, der indeholder:

1. Roland Morris spørgeskema (bilag 4)

2. Selvrapporteringsskema vedrørende symptomer og smerteniveau (bilag 4)

3. Lasletts og Van Wijmens lænderygundersøgelse med anamnese, symptomadfærd, klinisk

undersøgelse og behandlingsplan (bilag 5)

4. Waddels skema om sygdomsadfærd (bilag 5)

5. Panjabis skema om instabilitetstegn (bilag 5)

Initialt informeres patienten om deltagelse i projektet og underskriver en samtykkeerklæring

(bilag 6). Patientens udgifter svarer til, hvad der normalt udgør egenbetaling til fysioterapeutisk

undersøgelse og behandling.

Ud fra undersøgelsens resultater udarbejdes en hurtig udredningsrapport til egen læge, der indeholder

status, klassifikation og anbefaling af videre fysioterapeutiske eller andre relevante tiltag. Rapporten

skal svare til almindelig MED-COM standard – ”den gode epikrise” (bilag 7).

Undersøgelsesforløbet kan udvides med op til 2 efterfølgende konsultationer, der udover

undersøgelsen kan indeholde information, vejledning, øvelsesinstruktion og evt. behandling.

Udredningsrapporten tilsendes den henvisende læge på EDI-fact senest 14 dage efter patientens første

konsultation hos fysioterapeuten.

- 8 -

Slutteligt udfylder fysioterapeuten en standardiseret checkliste (bilag 8) , udsender spørgeskemaer til

henholdsvis læge og patient, samt relevante skemaer til praksiskonsulenten.

4.3. Evaluering

4.3.1.Evaluering - faglig del

For at kunne deltage i projektet og modtage udvidet honorering skal den praktiserende fysioterapeut

have gennemgået et 4 dages kursusforløb i evidensbaseret lænderygundersøgelse ( Laslett og Van

Wijmen ), samt et opfølgende kursus med praktisk afprøvning af undersøgelsen.

De deltagende fysioterapeuter er desuden forpligtede til at deltage i et evalueringsmøde vedr.

projektet.

Fysioterapeuten oplyser i praksisdeklarationen, at vedkommende har deltaget i kursus.

Patienten skal senest 1 uge efter henvisning tilbydes udvidet lænderygundersøgelse, ligesom lægen

senest 14 dage efter patientens 1. konsultation skal modtage udredningsrapporten.

Det er endvidere en forudsætning, at praktiserende fysioterapeut kan sende udredningsrapporten

elektronisk og anvender den udarbejdede MED-COM standard.

De deltagende fysioterapeuter fremsender løbende anonymiseret kopi af undersøgelsesskema og

udredningsrapport til Vejle Amts praksiskonsulent på fysioterapeutområdet, Flemming Pedersen, med

henblik på evaluering af standard og kvalitet for den enkelte undersøgelse og den samlede

projektperiode.

Undersøgelsesskemaer justeres løbende ud fra ny viden og forskning.

Det påhviler desuden praksiskonsulenten at vurdere, om de udførte lænderygudredninger lever op til

den forventede standard og kvalitet. Såfremt en af de deltagende fysioterapeuter ikke vurderes at leve

op til forventet kvalitet og standard, skal vedkommende fra praksiskonsulenten modtage vejledning

og forslag til forbedring. Såfremt konsulenten vurderer, at vejledningen ikke følges, kan sagen

indstilles til afgørelse hos fysioterapeuterne i Vejle Amts Samarbejdsudvalg på fysioterapiområdet.

4.3.2. Evaluering - projekt del

Projektet forventes igangsat pr. 1/5-06 og afsluttes 1/11-06 . Der kalkuleres med inklusion af

minimum 100 patienter i perioden.

Subjektivt spørgeskema udsendes til de enkelte læger (bilag 9) og patienter (bilag 10) løbende i hele

projektperioden. Ligeledes vil der i slutningen af perioden blive foretaget gruppe interview af

deltagende læger udvalgt ved lodtrækning (bilag 11).

Afslutningsvis udsendes spørgeskemaer til de deltagende fysioterapeuter (bilag 12), samt

auditgennemgang af de fysioterapeutiske undersøgelsesskemaer.

Alt spørgeskemamateriale er udformet af eller godkendt af APO ( Audit Projekt Odense ), ligesom at

APO kan inddrages i den afsluttende projektevalueringsrapport, hvis dette skønnes relevant.

- 9 -

5. Dataindsamling og opbevaring

Alle registrerings- og spørgeskemaer indsendes til sundhedforvaltningen, og opbevares i et aflåst skab.

Skemaerne opbevares og destrueres i henhold til gældende regler. Databearbejdning og analyse indgår i

anonymiseret form i en evalueringsrapport. Det vil således ikke være muligt at henføre resultater til

specifikke personer.

6. Etiske overvejelser

Der er ingen umiddelbart kendte etiske aspekter forbundet med deltagelse i projektet. Patienten får i

forbindelse med rygundersøgelsen ingen merudgifter, i forhold til en normal undersøgelse hos

praktiserende fysioterapeut.

Det bør nævnes, at der ingen kontrolgruppe er, således får patienten den kliniske undersøgelse. man

antager er bedst, og der er derfor ingen etiske dilemmaer heri.

Patienten er informeret om, at det er frivilligt at deltage, og at patienten når som helst og uden begrundelse

kan trække sin deltagelse tilbage, uden at dette vil påvirke den nuværende eller fremtidige behandling af

patienten.

Patienten er bekendt med, at resultaterne af undersøgelsen i anonymiseret form vil indgå i en samlet

evaluering af forsøgsordningen.

- 10 -

7. Budget

Projektet finansieres af sundhedsforvaltningen i Vejle Amt. Udgifterne i projektperioden beløber sig til

følgende:

Udgifter i alt for forsøgsperioden:

Efteruddannelse af fysioterapeuter.

Kursus efterår 2005 v/ Paula van Wijmen: 94.000 kr.

Projektopstart 2006 - Infomøde / kursus for

deltagende fysioterapeuter: 18.000 kr.

(forplejning, honorar til underviser m.v.)

Fremmøde honorar infomøde/ kursus: 36.000 kr.

(3 t x 500 kr. x 24 deltagere/fysioterapeuter)

1. konsultation – merudgift: 34.400 kr.

Div. materiale: 5.000 kr.

Evaluering - anslået: 50.000 kr.

(interview, audit, spørgeskemaer)

I alt: 237.400 kr.

Bemærkning:

Honorering af deltagende fysioterapeuter sker med dobbelt førstegangshonorar ved 1. konsultation

(bilag 13) svarende til 689,34 kr. Varigheden af en 1. konsultation er 1 time. Der kalkuleres med 100

patienter i forsøgsperioden. Svarende til en samlet merudgift på 34.400 kr.

Afregning for efterfølgende konsultationer til sædvanligt honorar.

Patienten betaler den sædvanlige andel af 1. konsultationstaksten svarende til 209 kr.

- 11 -

8. Perspektivering

Som tidligere nævnt blev der, efter MTV-rapporten ”Ondt i ryggen” og udgivelsen af Vejle Amts

ryghåndbog, sat ekstra fokus på håndteringen af lænderygpatienter i Vejle Amt, såvel tværfagligt som

monofagligt.

Det var derfor helt naturligt, at de praktiserende fysioterapeuter i amtet takkede ja, da

sundhedsforvaltningen i efteråret 2005 gav 24 specielt udvalgte fysioterapeuter med særlig interesse

og ekspertise indenfor rygområdet, mulighed for efteruddannelse indenfor diagnostik og behandling

af samme patientgruppe.

Som følge heraf, blev ovennævnte gruppe af fysioterapeuter af amtet tilbudt at afprøve Viborg Amts

pilotprojekt i primær praksis. Forsøgsordningen er tænkt som et kvalitetsudviklingsprojekt, hvor

formålet indledningsvist er at afprøve om konceptet er brugbart i samarbejdet imellem fysioterapeut

og læge.

Projektet kunne med andre ord være den første af tre faser, hvor fase to er tænkt som en

sammenkøring af de erfaringer og dataresultater som Vejle Amt opnår i projektperioden indtil den 1.

november 2006, med de erfaringer man opnår i Viborg Amt og Ringkøbing Amt (sidstnævnte

opstarter et tilsvarende projekt i august 2006).

Hvis dette falder positivt ud, er visionen, såfremt Regionerne måtte ønske det, at udbrede konceptet i

både Region Nord , Region Midt og Region Syd, og dermed evt. i et fase tre forsøg, at lave

randomiserede undersøgelser (RCT) med kontrolgrupper vedrørende samfundsøkonomiske og

fagspecifikke parametre, såsom sygemeldings- og ventelisteproblematik, medicinudgifter, faglig

kvalitetsudvikling etc. Dvs. etablere et egentligt sundhedstjenesteforskningsprojekt om håndtering af

lænderygudredning i praksissektoren.

Falder dette også positivt ud ville det være nærliggende at udbrede konceptet til andre

bevægapperatsområder, så som knæ-, skulder- og nakkeområdet.

Med andre ord er der vide perspektiver i at fortsætte denne udvikling, som allerede nu er sat i gang i

Vejle Amt, i de nye regioner.

- 12 -

LITTERATURLISTE

1. Evaluering af udviklingen på rygområdet i Danmark 1999-2004. Sundhedsstyrelsen. 2006.

2. Fritz JM, George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes. Spine 2000, 25: 1973-1976.

3. Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Burton AK, Waddell G. Clinical guidelines for the

management of low back pain in primary care. An international comparison. Spine 2001; 26: 2504-14.

4. Manniche C, et al. MTV-rapporten: Ondt i ryggen. Sundhedsstyrelsen. 1999.

5. McKenzie R, May S. The lumbar spine. Mechanical diagnosis and therapy. Second ed.

Waikanae, New Zealand. Spinal Publications New Zealand Ltd. 2003.

6. Petersen T, et al. Diagnostic classification of non-specific low back pain. A new system integrating patho-anatomic and clinical categories. Physiotherapy, Theory and Practice 2003; 19: 213-37.

7. Petersen T, et al. Inter-tester reliability of a new diagnostic classification system for patients

with non-specific low back pain. Aust J Physio 2004; 50: 85-91.

8. Ryghåndbogen. Håndbog for håndtering af lænderygbesvær i Vejle Amt. Vejle Amt 2003.

9. Waddell G. The back pain revolution. Second ed. London: Churchill Livingstone, 2004.

- 13 -

Bilag 1 – Guideline index – Ryghåndbogen.

Klassificering efter "Klinisk Guideline Indeks" Systemet inddeler patienter med lænderygsmerter med og uden udstråling til benet i ti kategorier udfra biomekaniske kriterier.

Kategoriseringen anbefales benyttet til kommunikation imellem klinikerne, der benytter den manuelle behandlings- og træningsform.( se appendiks 1).

Tabel 2.4.b Biomedicinsk/biomekanisk klassifikation af lænderygsmerter. Kategori Klassifikation Undergrupper

1 Discussyndrom. a) Reducerbar discus.

b) Ikke reducerbar discus. c) Discus inflammation.

2 Facetleds-syndrom. a) Inflammation. b) Mekanisk.

3 Sacroiliacaleds-syndrom. a) Inflammation. b) Mekanisk.

4 Nerverods-entrapment.

5 Adhærent nerverod.

6 Spinal stenose. a) Central. b) Lateral.

7 Mekanisk instabilitet. -Degenerativ betinget instabilitet. -Spondylolysis/spondylolistesis.

8 Postural-syndrom. a) Siddende. b) Stående. c) Liggende.

9 Dysfunktions-syndrom. a) Fleksion. b) Ekstension. c) Sideglidning/lat. fleksion. d) Rotation. e) Kombineret bevægelse.

10 Andre diagnoser. a) Hofteled og gluteal problematik. b) Visceral smerte. c) Vaskulær claudicatio. d) Inkonklusiv.

For uddybende beskrivelse, kriterier og noter henvises til appendiks 1.

- 14 -

Bilag 2 – Lamineret info ark til de praktiserende læger INFORMATION til praktiserende læge Low Back Pain- forsøgsordning Vejle Amt Udvidet lænderygundersøgelse Low Back Pain – forsøgsordning Vejle Amt er et kvalitetsudviklingsprojekt som med succes tidligere har været afprøvet i Viborg Amt. Forsøgsordningen forløber i perioden 1. maj 2006 til 1. november 2006 , og er godkendt af Samarbejds-udvalget vedr. almen lægegerning samt samarbejdsud-valget vedr. fysioterapi, og tidligere omtalt i Informations-brev til alment praktiserende læger marts 2006. Formål : • at implementere en evidensbaseret standard for

rygdiagnostik og klassifi kation i primærsektoren i Vejle Amt.

• at give lægen som tovholder et tidligt og udvidet vurderingsgrundlag i udredningen af lænderygpatienter i primærsektoren. • at give rygpatienter en mulighed for tidligere afklaring og forståelse for egen situation, relevant behandling samt forhindre unødvendig forsinkelse/delay i patientens vej gennem systemet. Hvordan henviser du? Henvisning sker på den almindelige henvisningsblanket til praktiserende fysioterapeut. Du skal blot tilføje ” Udvidet Rygundersøgelse” . Det er hensigtsmæssigt at der skriftligt er tilføjet en kort henvisningsårsag samt et eventuelt diagnoseforslag. Fysioterapeuten vil indkalde patienten senest en uge efter henvendelse. Senest 14 dage herefter vil lægen via EDI-FACT modtage udredning og behandlingsforslag. Hvilke fysioterapeuter kan du henvise til ? I alt deltager 24 fysioterapeuter i forsøgsordningen. Disse har alle deltaget i et intensivt efteruddannelsesforløb med fokus på evidensbaseret rygdiagnostik, klassifi kation og behandling. Low Back Pain – forsøgsordning Vejle Amt skal ses som et forsøg på at fastholde denne kvali-tetsudvikling og den fortsatte integration af viden om udredning og behandling af lænderygpatienter blandt fysioterapeuter og læger i primærsektoren. (adresseliste på deltagende fysioterapeuter er vedlagt). vend

- 15 -

INFORMATION til praktiserende læge

Kriterier for henvisning til udvidet rygundersøgelse

Målgruppen i projektet er patienter med LBP. - symptomer og/ eller ischias, der fortsat er i udredningsfasen , dvs. behandlingsvalg/strategi er endnu ikke fastlagt. Det forudsættes at anden ætiologi/patologi samt svært rodtryk er udelukket. Det kan dreje sig om subakutte tilstande ( symptomvarighed 7 dage til 3 måneder) og kroniske tilstande ( varighed over 3 måneder). Tilstanden vil typisk være væsentlig indgribende if ht. patientens hverdag og almindelige funktionsniveau. Praktiserende læge føler behov for en supplerende vurdering ifht. egen udredning. Overvejelser der kan udløse henvisning mhp. hurtig udredning og tilbagemelding af LBP. – patienter: • patienten er fortsat i udredningsfasen • usikkerhed ifht. patofysiologi • persisterende symptomatik uden væsentlig remission • patienten har svært ved at vende tilbage til normalt

aktivitetsniveau • patienten er sygemeldt, hvad skal der ske ( afl astning, smertebehandling, fysioterapi, indlæggelse, gradvis opstart arbejde ect.) • hyppig tilbagevendende LBP • ønske om udredning med forslag om videre forløb

(fysioterapi, ortopæd, rygcenter, speciallæge ect.) • ser fare for udvikling af kronicitet ( patienten er fx fastlåst

i situationen, angst, passiv, højt medicin forbrug, abnorm smerteadfærd)

• ønsker udredning mhp. at bedre patientens forståelse for tilstanden

• lang ventetid på udredning i andet regi • andre ønsker fra lægens side Kontaktperson: Fysioterapeut og praksiskonsulent Flemming Pedersen, Sundhedsforvaltningen, Vejle Amt. Tlf. 75832212 (arb.) eller 97153685 (priv.) efter kl.18.00. E-mail: [email protected]

- 16 -

Bilag 3 – Deltagerliste

LOW BACK PAIN – FORSØGSORDNING VEJLE AMT

Adresseliste på deltagende klinikker og fysioterapeuter den 1/5 2006

KLINIK NAVN ADRESSE

Nr. Snede, Camilla Haarup Klinik for fysioterapi

Engholmvej 9, 8766 Nørre Snede

75 77 01 61

Vejle, Grønnegade Johannes Hess

Marianne Schultz

Klinik for fysioterapi

Grønnegade 7,7100 Vejle

75 83 22 12

Vejle, Bredballe Søren Mancher

Marchen Risør


Strandvejen 72 D, 7120 Vejle Øst

75 71 12 00

Vejle, Rådhustorvet Dennis Petersen

Else Marie Johannesen


Rådhustorv 4, 1.tv., 7100 Vejle

75 82 09 89

Tørring Jette H. Schousboe

Jane Elsborg Andersen


Torvegade 13, 7160 Tørring

75 80 19 07

Juelsminde Torben Brink Hansen

Kirsten Præstiin


Odelsgade 66, 7130 Juelsminde

75 69 32 99

Kolding, Jernbanegade Jette Overgaard

Uffe Matzen


Jernbanegade 5, 6000 Kolding

75 53 58 88

Kolding, Saxovej Allan Dammose

Mette Jakobsen


Saxovej 12, 6000 Kolding

75 52 30 63

Horsens Simon Simonsen

Martin Christensen

Torben Eriksen


Strandkærvej 20 B, 8700 Horsens

75 64 07 01

Hovedgaard Eva Nørmark Heden

Hanne Torbensen


Vestergade 15 A, 8732 Hovedgård

75 66 12 66

Give Flemming Snedker

Anette Kastberg


Havrebakken, 7323 Give

75 73 54 00

Børkop Lykke Jægergaard Klinik for fysioterapi

Lien 3, 7080 Børkop

75 86 85 26

Fredericia John Schack Klinik for fysioterapi

Vendersgade 1, 7000 Fredericia

75 91 39 00

- 17 -

Bilag 4 – Selvrapporteringsskema – Roland Morris.

MD&T – Lumbalcolumna og pelvis – Patient rapport.

Navn : Cpr.nr: Fysioterapeut: Dato:

Forklaring på VAS skalaen På linien herunder betyder “ingen smerte”, at alle symptomer er helt væk. Den “værst tænkelige smerte” betyder en smerte så kraftig, at den svarer til , at du skal holde en hånd ind i ild mod din vilje. Den er lige så intens som den værste tortur du kan forestille dig. Sæt et kryds (X) på linien herunder, det skal svare til gennemsnitlige eller sædvanlige intensitet af din primære/dominante smerte ud som du har mærket den den sidste uge. Ingen smerte Værst tænkelige smerte Sæt er kryds (X) på linien herunder, det skal svare til intensiteten af din primære/dominante smerte når den er værst. Med et andet kryds (X) markerer du intensiteten af din primære/dominante smerte når den er bedst. Ingen smerte Værst tænkelige smerte

Symptomer i forbindelse med

den aktuelle episode

Smerte - gul

Prikken/stikken - grøn

Jagende/skarp - rød

Brændende - blå

Følelsesløs - sort

Marker primære/dominante

smerte eller symptom med en pil.

Roland: /23 (6) /23 (12) /23 (18) /23

- 18 -

Roland Morris - Spørgeskema vedr. dit helbred. Når du har ondt i ryggen eller benene, er nogle af de ting, du plejer at gøre måske blevet mere vanskelige. Dette skema indeholder nogle sætninger, som folk med rygsmerter eller bensmerter (iskias) har brugt til at beskrive sig selv. Nogle af sætningerne skiller sig måske ud, fordi de netop beskriver dig, som du har det i dag. Efterhånden som du læser listen, skal du tænke på dig selv i dag. Når du læser en sætning, der beskriver, hvordan du har det i dag – skal du sætte kryds ved JA Hvis sætningen ikke beskriver din tilstand i dag, sætter du kryds ved NEJ

JA NEJ

1. Jeg bliver hjemme det meste af tiden på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias).

2. Jeg skifter ofte stilling i et forsøg på at gøre det behageligt for ryg eller ben.

3. Jeg går langsommere end sædvanligt på grund af rygproblemer eller bensmerter (iskias)

4. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) foretager jeg mig ikke nogen af de ting, jeg

sædvanligvis gør i og omkring huset.

5. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) bruger jeg gelænderet, når jeg skal op ad trapper.

6. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) er jeg nødt til at holde ved noget når jeg skal op fra

en lænestol.

7. Jeg kommer langsommere i tøjet end sædvanligt på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias).

8. Jeg står kun op i kort tid på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias).

9. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) prøver jeg at undgå at bukke mig eller gå ned i knæ.

10. Jeg synes, det er vanskeligt for mig at komme op fra en lænestol på grund af mit rygproblem eller

bensmerter (iskias).

11. Jeg har næsten hele tiden ondt i min ryg eller ben.

12. Jeg synes, det er svært at vende mig i sengen på grund at mit rygproblem eller bensmerter (iskias)

13. Jeg har vanskeligt ved at tage mine sokker eller strømper på, på grund af smerterne i ryg eller ben.

14. Jeg spadserer kun korte afstande på grund af mine ryg eller bensmerter.

15. Jeg sover mindre godt på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias).

16. Jeg undgår tungt arbejde i og omkring huset på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias).

17. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) er jeg mere irritabel og i dårligt humør overfor folk

end ellers.

18. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) går jeg langsommere op ad trapper end ellers.

19. Jeg bliver i sengen det meste af tiden på grund af mine ryg- eller bensmerter (iskias).

20. På grund af mine ryg- eller bensmerter (iskias) er minj seksuelle aktivitet nedsat.

21. Jeg bliver ved med at gnide eller holde på de steder på min krop, hvor det gør ondt eller er ubehageligt.

22. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) laver jeg mindre af det daglige arbejde i eller

omkring huset, end jeg ellers ville gøre.

- 19 -

23. Jeg giver ofte overfor andre udtryk for min bekymring over, hvad der måske er ved at ske med mit

helbred.

- 20 -

Bilag 5 – MDT (mekanisk diagnostik og terapi) – skema.

MD&T – Lumbalcolumna og pelvis – Fysioterapeutisk evaluering

Navn: Cpr.nr: Fys: Dato: Beskæftigelse:............................................... Holdning / belastning: .................................................

Sygemeldt: nej / ja siden:............................. Sport / fritid: .............................................................

Funktionel begrænsning:………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Anamnese Sx lokalitet left 5 left 4 left 3 left 2/g left 1 mid right 1 right 2/g right 3 right 4 right 5

Aktuelle Sx

Dominante

Sx v. debut

Konstant

Skiftende

Til stede siden: ……/……/……………………………………………………………………bedring /uændret /forværring

Opstod som følge af:…………………………………………………………………………………………. uden grund

Sx adfærd W B NE Bedst Værst Bemærkninger

Sidde

Sidde over lang tid

Rejse sig fra sidd. Smerte / obstruktion

Forover bøjning

F. b. over lang tid

Rette sig op fra f. b. Smerte / obstruktion

Stå

Stå over lang tid

Gå

Rygliggende

Maveliggende

Sideliggende

Morgen/ dag /aften

Hoste

Nyse

Aktv. Bugpressen

Løfte

Stationær / i bev.

Søvnforstyrrelser: nej / ja:………………………….timer i gennemsnit:………………… Underlag: hård/ medium /

blød

Normal sovestilling: ryg / mave / side (hø) (ve): Sovestilling

aktuelt:…………………………………………………..

- 21 -

Blærefunktion: normal / unormal ..................... Gang: normal / unormal......................................

Gang distance:....................................................... Gang op ad bakke: ......................................... Cykle: ...........................................................

Behandling denne episode:............................................................................................................................................................................................

Tidligere episoder:..........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................

Tidligere

behandling:……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………..

Billeddiagnostik: .............................................................................................................................................................................................................

Andre undersøgelser:...........................................................................................................

Helbredstilstand: god / rimelig / dårlig ……………………………………

Uforklarligt vægttab: nej / ja

Medicin: nil / NSAID / analg / morfin / steroider / anticoag. / andre: ..................................................................................................................

Effekt af medicin: ...........................................................................................................................................................................................................

Nyere eller større operationer: nej / ja: ......................................................................................................................................................................

Uheld: nej / ja: ......................................................................................................

Opsamling anamnese: Severity: høj / moderat / lav Irritability: høj / moderat / lav

Røde flag: nej / ja:............................................ Gule flag: nej / ja: ...................................................

Foreløbige diagnostiske fund: ..............................................................................................................

Objektiv undersøgelse Holdning i siddende: god / rimelig / dårlig: .............. Holdning i stående: god / rimelig / dårlig: .................

Lumbal lordose: accentueret / normal / reduceret Lat. Shift: nil / højre / venstre Relevant: ja /

nej

Andre observationer: ..........................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…..

Bevægelighed Fuld Neds. maj,med,min, curve reversal ect. Flexion i stående

Ekstension i ståen.

Ekstension / rotation (hø) V / X (ve) V / X

Sidegliding (hø)

Sidegliding (ve)

Ståen. LF (hø) (ve) Test gentagne bevægelser eller statiske stillinger

Baseline symptomer før testning:

Test mvt / pos Sx prior # Test: pro, inc, dec, abol, NE, PDM, ERP Effekt efter test

Stående flekion /10

Stående ekst. /10

SGIS (hø) /10

SGIS (ve) /10

Fleksion i ligg. /10

- 22 -

Ekstension i ligg /10

/10

/10

/10

Baseline symptomer + ROM efter testning:

Konklusion: Centraliserer: ja / nej Delvis centraliserende effekt: ja / nej

Peripheraliserer: ja / nej DP. retnings præference: ja / nej : ........................................................................................

Bemærkninger:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

SI-leds test Provok. V/X Hofteleds test Præciser:

Separations-test Fuld passiv ROM: ja / nej

P4-test (hø) (ve) Kapsulært mønster:

ja / nej

Kompressionstest Isometriske test: V / X

Sacralt pres

2 eller > pos. test Ja / nej Andre test:

R / NR Springing: L5 L4 L3 L2 L1 Dominans:

Gaenslens (hø) (ve)

R / NR ASLR R / NR Slumptest: V / X

R / NR Bæltetest Neurologisk us: R / NR ( V = ingen sm. eller norm. reakt X = sm. eller abnorm. reakt ) Tension Smerte V/X Bemærkninger Muskel: Kraft: V/X Styrke 5 - 0

SBL (hø) Triceps surae

SBL (ve) Tibialis ant

FNS (hø) Ext. hall. long

FNS (ve) Peronei

Reflekser Respons V/X Quadriceps

Achilles (hø) Iliopsoas

Achilles (ve) Haser

Patellar (hø) Gluteal

Patellar (ve) Lægomfang: Ve: Hø:

Sensibilitet: normal / paræstesi / dysæstesi / anæstesi / allodyni Lokalisation:

Palpation:

Stenose kriterier: Ja / Nej Facetleds tegn: Ja / Nej

Alder > 55 år. Symptomer bedst I siddende stilling eller

Symptomer værst stående eller u. gang Bedste position for Sx = sidde

og Bedste aktivitet for Sx = gang

EXT. ROT. test neg. = V (RO) Ingen smerte I siddende stilling eller Øget gangtolerance med flekteret columna Centralisering (RO)

Diagnose og behandling:

Triade: alvorlig patologi / rodtryk / simpel rygsmerte acut / subacut / kronisk / tilbagevendende

Patoanatomiske kategorier:

Disc -mekanisk: responsiv ikke-responsiv

- 23 -

SI-led: mekanisk inflammatorisk

Hofte: led bursa kontraktil

Rod / dura: kompression irritation adherence

Stenose: central lateral

Facet-led: mekanisk inflammatorisk

Posturalt-syndrom “Sygdomsadfærd” / distress

Dysfunktions-syndrom Anden diagnose:

Kliniske

kategorier:

Instabilitet

Ikke konkluderbar

Roland-Morris: ingen/let let/moderat moderat/svær svær Fysioterapeutisk anbefaling / behandlingsplan: (afkrydsning) Information/vejledning MD og T Manipulation Ledmob. Bløddelsmob. Hj.øvl.program Stab.træn Ryghold M.T.T. Vejledningsforløb Neurodyn.beh Andet ___________________________ Fysioterapi ikke indiceret R / NR Fortsat sygemelding, periode: __________ Delvis raskmelding, periode: ____________

Mål for behandling: Forv. Tid

Behandling i dag:

Informeret om tilstand og behandlingsplan Accept af forløb og behandling Fysioterapeut: ………………………………………………………………………………………………………………………

- 24 -

“Sygdomsadfærd” (ILLNESS BEHAVIOUR ASSESSMENT)

R / NR “Fysisk sygdom” “Sygdomsadfærd” JA NEJ Smerte

Smerte afgrænsning Lokaliseret, anatomisk Ikke-anatomisk regionel, overdreven

Smerte tillægsord Sensorisk beskrivende Følelsesmæssige Waddell behavioural symptoms (7) (score på 4 eller mere er positiv))

Smerte ved spidsen af halebenet

Smerte Musculoskeletal eller neurologisk distribution

Smerte i hele benet Ændret følesans Dermatomal Hele benet Nedsat kraft Myotom afgrænset Hele benet giver efter Tidsmønster Varierer med tid og

aktiviteter Aldrig smertefri

Intolerance overfor beh. Reaktion på behandling Varierende effekt Akut indlæggelse på hosp.

Waddell behavioural signs (7) (score på 3 eller flere er positiv) Ømhed Ømhed ved let tryk Overfladisk – stort område Dyb ømhed

Musculoskeletal distribution Ikke anatomisk – stort

område

Simulations test Aksial belastning Smerte i nakken Smerte i lænden Simuleret rotation Nerverods smerte Smerte i lænden Aflednings test Strakt ben løft Nedsat i rygligg. , ingen

forbedring ved afledning Nedsat i rygligg. markant forbedring ved afledning

Regionelle forstyrrelser Kraft nedsættelse Myotomal Regionel, stødvis,“tandhjuls

agtig”, giver efter

Sensibilitets ændring Dermatomal Regionel nedsat sensibilitet “strømpeformet”

Åbenlys smerteadfærd / overreaktion Overreaktion Ikke tilstede Beskytter,gnider, skærer

ansigt, højlydt sukkende

MEKANISK INSTABILITET R / NR JA NEJ

Hyppige tilbagefald af LBP på trods af hensigtsmæssig beh.

Banale hændelser udløser et akut lændehold

Kronisk smerte mellem de akutte episoder

Sårbar i “neutral zone” (semi-stooping or twisting)

Anamnestiske tegn

Kendt patologi responderer ikke på hensigtsmæssig beh.

Støtter lænden gennem “neutral zone”

Manglende kontrol i “neutral zone” , “falder gennem” “neutral zone” ved fleksion i stående

Undgår “neutral zone” på vej op fra fleksion i stående

Positiv “aktiv strakt benløft” test (ASLR)

Tegn på instabilitet

Symptomgivende spondylolisthese

- 25 -

Bilag 6 – Samtykke erklæring

UDVIDET RYGUNDERSØGELSE – FORSØGSORDNING VEJLE AMT. SKRIFTLIGT SAMTYKKE: Jeg er af praktiserende læge blevet henvist til udvidet rygundersøgelse og bekræftiger hermed skriftligt at jeg indvilger i at deltage. Jeg er bekendt med at resultaterne af undersøgelsen i anonymiseret form vil indgå i en samlet evaluering af forsøgsordningen. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage, og at jeg når som helst og uden begrundelse kan trække mit udsagn om deltagelse tilbage, uden at dette vil påvirke den nuværende eller fremtidige behandling af mig. _______________________________________________________________________ Dato. Navn Denne erklæring skal afleveres til fysioterapeuten, der undersøger dig. Fysioterapeuten vil opbevare erklæringen sammen med din patientjournal.

- 26 -

Bilag 7 – Den gode epikrise (MedCom)

Den gode fysioterapiepikrise Det anbefales fysioterapeuten at udfylde epikrisen på baggrund af denne guide: • Henvisningsårsag? Problemorienteret fremfor eksakte diagnoser • Status? Patientens funktionelle status ved behandlingens ophør og ændringer i forhold til behandlingens start beskrives så objektivt som muligt. Patient- ens egen oplevelse af behandlings- effekten, smertefri?/ændringer i daglige funktioner i fritid og på arbejde. • Forslag til henvisende læge? Udfyldes kun ved konkrete handlings- forslag til lægen, f.eks. forslag til andre undersøgelser/behandlinger, evt. henvisning til speciallæge/andre instanser. • Fysioterapeutisk diagnose / Vigtigste undersøgelsesfund? Den funktionelle diagnose. Ved manglende årsagssammenhæng beskri-

ves prioriteret de vigtigste oplysning- • Behandling / Antal konsultationer?

Anvendte eller modificerede behand-lingsmetoder. Beskrives på dansk. De strukturer/problemer, behandlings- metoderne retter sig imod angives, f.eks.: mobiliserende øvelser for nakken, selvtrænende øvelser for ryg og bugmuskler med vægt på udholden- hed, specifik mobilisering af C5 og C6, termisk behandling til lændemus- kulaturen, ultralyd over senetilhæft- ningerne til ext. carpi radialis, hold- træning med vægt på forøgelse af muskelstyrke i UE, etc.

Information / Instruktion? Informeret om/i hvad, forebyggende/ vedligeholdende aktiviteter/træning. Råd til patienten ved eksposition for provokerende faktorer under arbejde/ fritid

er, der ikke ventes kendt hos e.l. Negative fund undlades, men med- tages, hvis overraskende eller hvis diagnosebekræftende eller –afkræften- de. Fysioterapiepikrisen… En praktiserende læge kan henvise en patient til fysioterapibehandling. Efter endt behandling eller som status i et længerevarende forløb sender den privatpraktiserende fysioterapeut en ”fysioterapiepikrise” til henvisende læge. I fysioterapiepikrisen informerer den privatpraktiserende fysioterapeut om den foretagende behandling, dato for behandlingens start- og evt. sluttidspunkt samt om resultatet af behandlingen samt giver råd om evt. efterbehandling hos henvisende læge.

- 27 -

Bilag 8 – Checkliste

Udvidet rygundersøgelse –Forsøgsordning Vejle Amt.

CHECKLISTE:

Som undersøgelsesfysioterapeut har jeg sikret mig at: patienten har underskrevet samtykkeerklæring vedr. deltagelse i Udvidet Rygundersøgelse - Forsøgsordning Vejle Amt. aftalte undersøgelsesform med brug af selvrapporteringsskema, Roland-Morris spørgeskema og Lasletts/ Wijmens MD. og T. skema er anvendt. Skemaet indeholder oplysning om patientens fødsels- måned og år samt opståelsestidspunkt for LBP.

Skriftlig udredningsrapport er fremsendt til henvi s- ende lægen indenfor aftalte tidsramme. anonymiseret udgave af selvrapportering skema, Roland-Morris spørgeskema, Lasletts/Wijmens MD. og T. undersøgelsesskema, og udredningsrapport er fremsendt til styregruppen (Flemming Pedersen) samtykkeerklæring, undersøgelsesskemaer, udredningsrapport, navne på patienter og læger opbevares hos undertegnede som fortroligt journalmateriale ud fra dette materiale er jeg parat til at fremsende spørgeskema til patienter og henvisende læge efter anvisning fra styregruppen (Flemming Pedersen).

- 28 -

Bilag 9 – Spørgeskema til praktiserende læge

Spørgeark til praktiserende læge: Hvor anvendelig er fysioterapeutens udredningsrapport ? Angående patient: (CPR-NR): ______________ NAVN: ___________________ Hvornår skal arket udfyldes ? Du har sammen med dette korte spørgeark modtaget en fysioterapeutisk udredningsrapport for en LBP patient. Du bedes udfylde arket og sende det i svarkuverten til Projektlederen efter du har set og anvendt fysioterapeutens udredningsrapport for patienten . På forhånd tak. Spørgsmål: 1. I hvor høj grad mener du udredningsrapporten har bidraget til at afklare patientens fortsatte udredningsbehov ?

� I meget høj grad � I høj grad � I nogen grad � I ringe grad/slet ikke

2. I hvor høj grad synes du udredningsrapporten har bidraget til at afklare patientens behandlingsbehov ? � I meget høj grad � I høj grad � I nogen grad � I ringe grad/slet ikke

3. I hvor høj grad har du kunnet bruge …… a) Fysioterapeutens undersøgelsesresultater generelt (status, diagnose, konklusion)


b) Fysioterapeutens klassifikation af LBP patienter specifikt (McKenzie-diagnostik)


4. Hvor lang tid gik der fra din henvisning til du modtog udredningsrapporten ?

� En uge eller mindre � Ca. 2 uger � Ca. 3 uger � Mere end 3 uger

5. Hvordan har du faktisk anvendt fysioterapeutens anbefalinger ?

� Jeg har fulgt anbefalinger fuldt ud � Jeg har fulgt anbefalingerne delvist/med modifikationer � Jeg har ikke fulgt anbefalingerne i nævneværdig omfang � Ikke afklaret endnu hvad jeg vil anbefale patienten � Andet: ___________________

Vend

- 29 -

6. Eventuelle kommentarer i øvrigt til samarbejdet med fysioterapeuten omkring udredningen :

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

7. Lægens navn __________________ og klinikkens tlf: __________________ (Bliver brugt som lægens projektidentitet. Anonymiseres hos APO) Returnering af spørgearket:

Spørgearket skal returneres i vedlagte svarkuvert til: Projektleder Flemming Pedersen, Sundhedsforvaltningen, Vejle Amt, Damhaven 12, 7100 Vejle. Svarene bearbejdes og anonymiseres hos Audit Projekt Odense, der har medvirket til udarbejdelsen af skemaet.

- 30 -

Bilag 10 – spørgeskema til patient

Id nr : ___________ Kære patient Du har været med i et kvalitetsudviklingsprojekt, der har til formål at sikre en tidlig tværfaglig udredning af dine lænde-/rygproblemer. Derfor har du fået foretaget en udvidet fysioterapeutisk undersøgelse som et led i afklaringen af dine lænde-/rygproblemer og hvilken behandling, der egner sig bedst til dig. For at vurdere om forløbet har været tilfredsstillende bedes du svare på de 10 spørgsmål på dette ark (for og bagside) og sende det udfyldte ark retur i vedlagte frankerede svarkuvert til: Praksiskonsulent, Flemming Pedersen, Sundhedsforvaltningen, Vejle Amt, Damhaven 12, 7100 Vejle. Dine svar behandles fortroligt og anonymt. Spørgsmål 1. Hvor lang tid gik der fra din læge henviste dig til undersøgelse til du faktisk blev undersøgt hos fysioterapeuten ?

� En uge eller mindre � Ca. 2 uger � Ca. 3 uger � Mere end 3 uger

2. Har du aftalt eller fået foretaget andre undersøgelser udover hos egen læge og fysioterapeuten (fx speciallæge, røntgenbillede eller lignende)

� nej � ja, hvilke : _______________

3. Føler du, at du gennem lægens og fysioterapeutens undersøgelser har fået klarhed over hvad dine rygproblemer skyldes og hvad man kan gøre ved dem ?


4. Hvilken behandling/vejledning har du på baggrund af fysioterapeutens og lægens undersøgelser fået?

� forløb hos fysioterapeuten (fx træning, øvelser, rådgivning, massage el. lign.) � behandling hos egen læge (fx medicinering, vejledning) � behandling i andet regi: ____________ � udelukkende træning/øvelser på egen hånd/derhjemme � ingen behandling eller træning overhovedet

- 31 -

5. Hvor lang tid er der ca. gået fra den fysioterapeutiske undersøgelse til du starter med behandlingsforløbet?

� En uge eller mindre � Ca. 2 uger � Ca. 3 uger � Mere end 3 uger � Ikke relevant

6. Hvor tilfreds eller utilfreds er du med den information du fik om din lænde-/ryglidelse hos fysioterapeuten?

� Meget tilfreds � Delvis tilfreds � Både og � Delvis utilfreds � Meget utilfreds

7. Hvor tilfreds er du med den vejledning/rådgivning du har fået hos fysioterapeuten om hvordan du skal håndtere rygproblemerne i det daglige (smerter, arbejdsstillinger og lignende)?

� Meget tilfreds � Delvis tilfreds � Både og � Delvis utilfreds � Meget utilfreds

8. Når du tænker på de informationer og forklaringer du har fået om dine rygproblemer, har der så været en høj grad af overensstemmelse eller en høj grad af modstrid mellem hvad lægen og fysioterapeuten har fortalt dig?

� Høj grad af overensstemmende informationer/forklaringer � Fortrinsvis overensstemmende informationer/forklaringer � Både og � Fortrinsvis modstridende informationer/forklaringer � Høj grad af modstridende informationer/forklaringer � Ved ikke

9. Hvordan vil du alt i alt vurdere samarbejdet mellem egen læge og den undersøgende fysioterapeut i dit tilfælde?

� Meget tilfredsstillende � Delvis tilfredsstillende � Både og � Delvis utilfredsstillende � Meget utilfredsstillende

Kommentarer i øvrigt: (fx hvad har været specielt godt eller forslag til forbedringer i samarbejdet mellem læge og fysioterapeut) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Mange tak for din besvarelse. Venlig hilsen Projektleder, Flemming Pedersen, Praksiskonsulent Vejle Amt.

- 32 -

Bilag 11 – Gruppeinterview-guide til praktiserende læger.

Interviewguide til gruppeinterview med praktiserende læger i Vejle Amt Overordnet: hvad er de gode og hvad er de dårlige erfaringer med samarbejdet omkring udvidet rygudredning ? Intro: projektet ridses op i hovedtræk og formålene tydeliggøres. Et formål med projektet har været at give den praktiserende læge en tidlig og mere uddybende fysioterapeutisk udredning som kunne buges i den videre udredningsproces Et andet formål med projektet var at give patienterne en bedre og hurtigere afklaring af deres rygproblemer end den sædvanlige procedure Gruppeinterviewet i dag har til hensigt at belyse, hvad der er lykkedes og hvad der ikke er lykkedes med hensyn til de to formål set fra lægens perspektiv. Spørgsmål: A. Henvisningsprocedure og målgruppe

1. Hvad karakteriserer de der faktisk blev henvist i forhold til den oprindelige målgruppe ? - se uddelte inklusionskriterier for projektet

2. Hvilke forhold fremmer og hæmmer at den tiltænkte målgruppe bruger tilbudet ?

(hjælpespm: information om tilbudet, henvisningspapirer, arbejdsrutine, tilgængelighed/geografi, ptt. Motivation, egenbetaling for udredning, mv ?)

B. Udredningsrapporten 1. Se uddelte skabelon: hvilke oplysninger er væsentlige for lægens fortsatte

udredning/behandlingsplanen og hvilke er mindre brugbare ?

(sammenlign evt. med alm .epikrise, savnes umiddelbart nogle oplysninger) 2. Hvilke oplysninger og tests kan den fysioterapeutiske udredning generelt bidrage med set i forhold

til MTV rapportens anbefalinger om ”den diagnostiske udredning” ? (se det udleverede materiale)

3. Har udredningsrapporten været til rådighed på det rigtige tidspunkt i forløbet ?

(fx ved næste kons. med patienten) 4. Har udredningsrapporten kunnet bruges i en dialog med patienten ?

- 33 -

C. Generelt

1. Hvilken betydning har det udvidede rygsamarbejde haft for lægens virke ? (information, kliniske vurderingsgrundlag, aflastning/erstatning, generel viden ) 2. Hvilken betydning har det udvidede rygsamarbejde haft for patienternes forløb i sundhedsvæsnet ?

(sammenhæng, ventetid, speciallægeudredning) 3. Hvilken betydning har projektet haft for samarbejdet generelt mellem læge og fysioterapeut ? 4. Hvilke anbefalinger kan praktiserende læger give til det fortsatte samarbejde mellem læge og

fysioterapeut med hensyn til rygudredning og behandling? - generelt (sammenhæng med øvrig rygudredning, målgruppen, andre aftaler, mv.)

- specifikt til en ”standardiseret udredningsrapport” (krav til indhold og form, IT-baseret) 5. Kan nogle af projektets erfaringer bruges på andre områder hvor læger og fysioterapeuter

samarbejder ?

(fx andre målgrupper, forebyggelse, el. lign.) 6. Tilbage til formålet: hvad er lykkedes godt/mindre godt med hensyn til: - tidligere og bedre klinisk vurderingsgrundlag for lægen ? - bedre patientforløb ?

- 34 -

MTV rapporten, 1999 anbefalinger vedr. den diagnostiske udredning (s. 33-34): ”Det er arbejdsgruppens opfattelse at en grundig førstegangs undersøgelse er den vigtigste enkeltstående aktivitet håndteringen af rygpatienten.

• Herved kan man på en enkel og billig måde vurdere omfanget af den enkelte patients symptomer og behovet for yderligere undersøgelser og behandling

• Det er også i nogle tilfælde muligt – på baggrund af førstegangsundersøgelsen – tidligt i forløbet at forudsige risiko for udvikling af kronisk rygsygdom og at iværksætte forebyggende foranstaltninger.

…..”Et særligt fagligt problem er de forskellige opfattelser, som hersker blandt de involverede faggrupper – og også indenfor de enkelte faggrupper – af værdien af de anførte tests.” 2. Hvilke oplysninger og tests kan den fysioterapeutiske udredning generelt bidrage med set i forhold til MTV rapportens anbefalinger om ”den diagnostiske udredning” ? (se det udleverede materiale)

- 35 -

Bilag 12 – Spørgeskema til fysioterapeuter.

Spørgeskema til fysioterapeuter: Evaluering af Projekt udvidet rygudredning: 1. Hvor mange udvidede rygundersøgelser har du foretaget i projektperioden?

� 1-4 � 5-10 � mere end 10

2. Hvor mange forskellige læger har henvist til dig i projektet?

Antal: __________ 3. Hvordan vil du vurdere undersøgelsesskemaets anvendelighed til målgruppen?

� meget godt � godt � både godt og dårligt � dårlig � meget dårligt

4. Savnede du noget i skemaet? Hvad: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Var der elementer i skemaet som du ikke synes var brugbare? Hvilke: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. I hvor høj grad vurderer du at undersøgelsesskemaets systematik understøtter en god klinisk ræsonnering?

� i høj grad � i nogen grad � i ringe grad � slet ikke

7. Hvor enig er du i følgende udsagn: ”Udredningsrapporten har lige præcis de ting med, som jeg mener lægen har brug for at vide fra min undersøgelse af patienten”

� helt enig � delvis enig � hverken enig eller uenig � dels uenig � helt uenig

- 36 -

8. Mangler der efter din mening noget i udredningsrapporten: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 9. Er der noget du mener, er overflødigt i udredningsrapporten: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 10. Hvor lang tid har du i gennemsnit brugt på undersøgelse og udredningsrapport til en patient? De allerførste i starten

Antal minutter ___________ De sidste (efter indkøringen) Antal minutter: ___________

11. Prøv at sætte ord på forskellen mellem den måde du har undersøgt på i Projektet og den måde du undersøgte på tidligere: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Har projektet haft positive effekter på samarbejdet mellem læge og fysioterapeut ? Hvilke: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Har projektet haft negative effekter på samarbejdet mellem læge og fysioterapeut? Hvilke: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Hvad har du personligt og fagligt fået ud af projektet ? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 37 -

15. Fremtiden: der kan tænkes forskellige måder at afslutte og videreudvikle rygudredningen i Vejle Amt. Hvad er du positiv/negativt stemt overfor? - En mindre omfattende udredning under almindelig OK?

� mest positivt indstillet � mest negativ indstillet

- En §-2 aftale med honorering for mere tidsanvendelse til en udvidet udredning og rapport , tilbagemelding til lægen vil ske elektronisk via edi – fact.

� mest positivt indstillet � mest negativ indstillet

- Andre idéer til det videre arbejde med rygudredning i Vejle Amt: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16. Mener du det vil være fornuftigt at lave en tilsvarende samarbejdsmodel for andre patientkategorier? Hvilke: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

- 38 -

Bilag 13 – Ydelser – Honorar – Koder.

YDELSER – LBP PROJEKT VEJLE AMT Kode Tekst Pt. Andel Sygesk. Andel Total 4550 (Førstegangs-konsultation)

Udvidet Rygundersøgelse

209,21

480,13

689,34

4551 (2.+3.Opfølgende konsultation)

Normal behandling-LBP

139,48

90,30

229,78

Derefter fortsættes med normalbehandling som i dag.

endelig rapport m forside - sept 06 - sundhed.dk · ætiologi/patologi samt svært rodtryk er...

Documents