endocardite infecciosa característica: vegetações no endocárdio com comprometimento: valva...

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Endocardite Endocardite infecciosa infecciosa Característica: vegetações no Característica: vegetações no endocárdio com endocárdio com Comprometimento: valva Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação arteriovenosa comunicação arteriovenosa coartação da aorta

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Page 1: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Endocardite Endocardite infecciosainfecciosa

Característica: vegetações no Característica: vegetações no endocárdio comendocárdio com

Comprometimento: valvaComprometimento: valva

defeito septaldefeito septal

no endocárdiono endocárdio

comunicação comunicação arteriovenosaarteriovenosa

coartação da coartação da aortaaorta

Page 2: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

ClassificaçãoClassificação1. E.I. das valvas nativas1. E.I. das valvas nativas

2. E.I. dos usuários de drogas 2. E.I. dos usuários de drogas intravenosasintravenosas

3. E.I. das próteses3. E.I. das próteses OU (OU (conforme a evolução)conforme a evolução)

Aguda: S. aureus, em valva normal, Aguda: S. aureus, em valva normal, óbito em 6 s.óbito em 6 s.Subaguda: Subaguda: S. viridans, em valva lesada, S. viridans, em valva lesada, óbito em mesesóbito em meses

Page 3: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

E.I. das valvas E.I. das valvas naturaisnaturais

Estreptocos: 55% dos casos e 75% Estreptocos: 55% dos casos e 75% S. viridansS. viridans

S. bovis: com + de 60 a. 30% têm S. bovis: com + de 60 a. 30% têm pólipo oupólipo ou

câncer de cóloncâncer de cólon

Enterococos: 60a., sexo masculinoEnterococos: 60a., sexo masculino

Manipulação das Manipulação das vias urináriasvias urinárias

cistoscopia, cateterização, cistoscopia, cateterização, prostatectomiaprostatectomia

Page 4: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Estafilococos: 30% dos casos Estafilococos: 30% dos casos de EIde EI valvas normais valvas normais ou lesadasou lesadas

óbito: sepse ou óbito: sepse ou ICIC

Abscessos à distância: rins Abscessos à distância: rins

pulmões pulmões

cérebrocérebro

Page 5: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Grupo Hacek (Haemophylus, Actinobacillus, Grupo Hacek (Haemophylus, Actinobacillus,

Cardiobacterium, Eikenella e Cardiobacterium, Eikenella e

Kingella)Kingella)

Endocardite com vegetações grandes Endocardite com vegetações grandes

FungosFungos: raros em valvas naturais: raros em valvas naturais

vegetações volumosas vegetações volumosas êmbolos êmbolos grandesgrandes

Page 6: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

E.I. nos usuários de E.I. nos usuários de drogasdrogas

Local de origem: peleLocal de origem: pele

S. aureus: 50% dos casosS. aureus: 50% dos casos

Estreptococos e enterococos Estreptococos e enterococos 20%20%

Valva tricúspide: infectada em 50% Valva tricúspide: infectada em 50% embolia embolia

pulmonar séptica pulmonar séptica

Valvas mitral e aórtica: 25% das Valvas mitral e aórtica: 25% das vezesvezes

Page 7: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

E.I. das prótesesE.I. das próteses

Mais comum: prótese aórtica, na Mais comum: prótese aórtica, na linha de suturalinha de sutura

E.I. precoce: < 60 diasE.I. precoce: < 60 dias

E.I. tardia: > 60 dias E.I. tardia: > 60 dias

S. epidermidisS. epidermidis

Estreptococos Estreptococos

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PatogeniaPatogenia1. áreas com1. áreas comturbulência turbulência lesão do lesão do

endotélioendotélio subendotélio (rico em colágeno) subendotélio (rico em colágeno) 2. deposição de plaquetas e fibrina 2. deposição de plaquetas e fibrina

ETNBETNB (vegetação estéril)(vegetação estéril)3. “nicho de bactérias” protegidos por 3. “nicho de bactérias” protegidos por

plaquetas e fibrina não atingidos plaquetas e fibrina não atingidos pelos fagócitospelos fagócitos

Locais: de alta pressãoLocais: de alta pressão câmaras de alta pressão câmaras de alta pressão baixa baixa

pressãopressãoCondição essencial: bacteremia Condição essencial: bacteremia

(tratamento(tratamentodentário, cistoscopia, dentário, cistoscopia,

prostatectomia,etc.)prostatectomia,etc.)

Page 9: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

DiagnósticoDiagnósticoA E.I. deve ser considerada A E.I. deve ser considerada em pacientes com sopro em pacientes com sopro cardíaco e com febre cardíaco e com febre inexplicável há pelo menos inexplicável há pelo menos uma semana e nos uma semana e nos usuários de drogas usuários de drogas intravenosas com febre intravenosas com febre mesmo na ausência de mesmo na ausência de soprossopros

Page 10: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Manifestações Manifestações clínicasclínicas

Bactérias pouco patogênicas: início Bactérias pouco patogênicas: início insidiosoinsidioso

febre febre baixabaixa

Bactérias com alta patogenicidade: Bactérias com alta patogenicidade: início agudoinício agudo

febre alta Febre em 95% dos casosfebre alta Febre em 95% dos casos

Page 11: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Sopros cardíacos: já os existentes Sopros cardíacos: já os existentes

sopros novos sopros novos regurgitativosregurgitativos

obstrução do orifício por obstrução do orifício por grandes vegetaçõesgrandes vegetações

Esplenomegalia: 30-60% dos casosEsplenomegalia: 30-60% dos casos

Petéquias: conjuntiva, pálato, Petéquias: conjuntiva, pálato, mucosa oralmucosa oral

Manchas de Roth: hemorragias Manchas de Roth: hemorragias retinianasretinianas

Nódulos de Osler: dedos das mãos e Nódulos de Osler: dedos das mãos e péspés

Lesões de Janeway: hemorragias Lesões de Janeway: hemorragias nodulares nas nodulares nas

palmas e solas palmas e solas dos pésdos pés

Page 12: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação
Page 13: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação
Page 14: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação
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Page 16: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Embolias: pulmonares em usuários Embolias: pulmonares em usuários de drogasde drogas

artérias femurais por artérias femurais por fungosfungos

outras: cérebro, rins, outras: cérebro, rins, figado, baçofigado, baço

Insuficiência cardíaca: destruição Insuficiência cardíaca: destruição valvarvalvar

infarto por infarto por embolia coronarianaembolia coronariana

Insuficiência renal: êmbolos renais Insuficiência renal: êmbolos renais

Page 17: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Exames Exames complementarescomplementaresHemograma e VHSHemograma e VHS

Hemocultura: é o exame mais importanteHemocultura: é o exame mais importante (cada 6h)(cada 6h) + em > 95% dos pacientes + em > 95% dos pacientes fungos: embolectomia + culturafungos: embolectomia + culturaETT:ETT: todo paciente suspeito todo paciente suspeito tamanho e localização da vegetaçãotamanho e localização da vegetação anormalidades preexistentesanormalidades preexistentes sensibilidade: vegetações de 2-3mmsensibilidade: vegetações de 2-3mm

ETE:ETE: todos pacientes suspeitos portadores de todos pacientes suspeitos portadores de próteseprótese sensibilidade: vegetações de 1-1,5mmsensibilidade: vegetações de 1-1,5mm ETE negativo é uma forte evidência contra ETE negativo é uma forte evidência contra E.I. E.I. ! !

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TratamentoTratamento DOIS objetivos:DOIS objetivos:

1.1. Erradicação do microrganismoErradicação do microrganismo

Início da terapêutica: aguardar Início da terapêutica: aguardar hemocultura hemocultura

Exceção: Exceção: infecção altamente infecção altamente destrutivadestrutiva

descompensação descompensação cardíacacardíaca

Page 19: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

2.2. Cirurgia das Cirurgia das complicaçõescomplicações

Disfunção valvarDisfunção valvar

Decisão se baseia nos dados Decisão se baseia nos dados clínicos: IC III e IVclínicos: IC III e IV

achados de achados de exames exames

Próteses instáveisPróteses instáveis

Manifestação da infecção Manifestação da infecção perivalvarperivalvardisfunção disfunção

com repercussão hemodinâmicacom repercussão hemodinâmica

Page 20: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Falha na terapêutica Falha na terapêutica clínicaclínica

Exemplo: terapêutica insuficiente na Exemplo: terapêutica insuficiente na E. fúngicaE. fúngica

necessitando cirurgia necessitando cirurgia precoceprecoce

Vegetações grandes (> 10mm) e Vegetações grandes (> 10mm) e móveismóveis

podem se desprender podem se desprender emboliasembolias

A cirurgia consiste na troca valvar A cirurgia consiste na troca valvar por prótesepor prótese

metálicametálica

Page 21: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Cor pulmonale

Conceito atual

“A presença de hipertensão

arterial pulmonar resultante de doenças que afetem a estrutura e/ou a função pulmonar levando a um aumento do VD

podendo na evolução apresentar IC direita”

HP: pressões 20mmHG (nl= 10-15mmHG)

Page 22: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

EtiologiaLimitação crônica ao fluxo aéreo: DPOC

Restrição dos volumes pulmonares:

ressecção pulmonar

Trocas gasosas anormais por alteração do

comando respiratório: apnéia do sono

obesidade

Page 23: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Fisiopatologia

Características da circulação pulmonar:

1. Distensível

2. Baixa resistência acomodando o mesmo

fluxo que a circulação sistêmica com

pressão 5 vezes menor

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Na DPOC: hipóxia vasoconstrição

hipertrofia da média

NO

Endotelina

Hipertensão pulmonar

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Manifestações clínicasHistória:

Exame físico: estase jugular

hepatomegalia

refluxo hepatojugular

Levantamento sistólico

Sopro de regurgitação tricúspide

B2 hiperfonética

Page 26: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Exames complementares

ECG: sobrecarga das câmaras direitas

RX de tórax: aumento de AD e VD

Ecocardiograma: prejudicado

Cateterismo: método definitivo

mede com exatidão a pressão na AP

Page 27: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

TratamentoDiuréticos: usados em pacientes com IC direita

Digital: efeito controverso

contratilidade do VD,vasoconstrição

hipoxemia: possibilidade de intoxicação

Vasodilatadores: Inibidores da ECA

Bloqueadores dos receptores da AII

Page 28: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Pericardites

Pericárdio

Funções: estabilização do coração na posição anatômica

redução do atrito com estruturas adjacentes

restrição ao enchimento excessivo barreira contra infecções e neoplasias

Membranas: visceral (serosa) 15-50 mL líquido

parietal (fibrosa)

Page 29: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Aguda < 6 semanasSubaguda 6 semanas a 6 mesesCrônica > 6 meses

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EtiologiaInfecciosa: virus (coxsackie B, HIV, varicela) bactérias (estrepto, estafilo, Tb)

Não-infecciosa: IAM, uremia, neoplasia, mixedema Auto-imune: doença reumática, lupus

Medicamentosa: hidralazina, fenitoína

Idiopática

Page 31: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Manifestações clínicasDor torácica: retroesternal dorso

processos infecciosos

ausente: Tb, neoplasia, uremia

Atrito pericárdico: importante sinal diagnóstico

sístole e diástole

Page 32: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Exames complementares

ECG: elevação segmento ST em várias derivações

Ecocardiograma: normal

não exclui o diagnóstico

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Tratamento

Antinflamatórios: AAS 3g/dia

prednisona 60-80 mg

Não usar anticoagulantes orais

Page 34: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Derrame pericárdico

Desaparecimento do atrito

Bulhas hipofonéticas ou inaudíveis

Diagnóstico

Ecocardiograma: espaço entre pericárdio

e o coração

Page 35: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Tamponamento cardíacoEtiologia: acúmulo rápido de pequenos (200 mL)

ou grandes volumes (2.000 mL)

Fisiopatologia: limitação enchimento ventricular

das pressões intracardíacas

débito cardíaco

Diagnóstico: hipotensão

turgência jugular

pulso paradoxal

Page 36: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Pulso paradoxal

ou desaparecimento do pulso à inspiração

Explicação: como ambos os ventrículos estão no

mesmo compartimento não compressível, o aumento

inspiratório do VD comprime e reduz o volume do

VE; há também protrusão do septo interventricular

para a esquerda reduzindo ainda mais a cavidade

ventricular

Page 37: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Pericardite constritiva

Seqüela da cura da pericardite de qualquer etiologia

Cicatrização rígida entre os dois folhetos encarcerando o coração impedindo o enchimento

Page 38: Endocardite infecciosa Característica: vegetações no endocárdio com Comprometimento: valva defeito septal defeito septal no endocárdio no endocárdio comunicação

Manifestações clínicas

Turgência jugular resistente aos diuréticos

Hepatomegalia

Ascite mais importante que o edema

Drenagem linfática enteropatia perdedora de proteína e albumina

RX de tórax: calcificação em 50%

Tratamento: ressecção do pericárdio