endocardites infectieuses dr eric brochet département de cardiologie hopital bichat
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Endocardites infectieuses
Dr Eric BrochetDépartement de
CardiologieHopital Bichat
Endocardites Infection de l ’endocarde (valves
cardiaques) ou de matériel prothètique intracardiaque
incidence : 1500 cas/an environ en France (25 cas/million Hab)
Mortalité élevée : 20 % environ Chirurgie dans un cas sur deux Importance de la prévention
Physiopathologie Infection de
l ’endocarde (valves cardiaques)
associé à une bactériémie
développement de végétations
•Lésion de l’endocarde
–accumulation de plaquettes–constitution d ’un thrombus non infecté–rôle des facteurs hémodynamiques - turbulences (gradients de pression)
Physiopathologie
•Bactériémie–Passage de micro-organismes dans la circulation–Colonisation bactérienne des végétations–Importance de la porte d’entrée
Physiopathologie
développement de végétations
Situations
à risque
Individus à risque d’EI
et
Cardiopathies
à risque
•2 conditions pour faire une endocardite
–Une cardiopathie à risque–Valvulopathie–Prothèse valvulaire–Matériel étranger intra-cardiaque
–Une porte d’entrée ( geste à risque)– gestes dentaires +++– voie veineuse– autres ( digestif, urinaire…)
Physiopathologie
Cardiopathies à risque Risque le plus élevé
Prothèses valvulaires Antécédents d ’endocardite Cardiopathies congénitales cyanogènes
Risque élevé valvulopathies ( Insuffisance mitrale ou
aortique) Prolapsus valvulaire mitral Shunts (CIV, Canal artériel) Cardiomyopathies obstructives
Gestes à risque Bucco dentaires
extractions, soins conservateurs détartrage
ORL Digestifs ( endoscopie) urogénitaux cutanés
Lésions anatomiques Végétations : fibrine, plaquettes,
germes taille variable risque embolique
Lésions anatomiques Mutilations valvulaires
déchirure perforation rupture de cordages
Lésions anatomiques Abcès Anévrysmes
Lésions périphériques Anévrysmes mycotiques Infarctus (embolies) : rein, rate,
cerveau Embolies septiques ( abcès):
cerveau atteintes cutanées ( embolies,
phénomènes immunologiques)
Germes Streptocoques ( porte d ’entrée
dentaire et ORL). Strepto D bovis (origine digestive)
Staphylocoques ( porte d ’entrée cutanée, veineuse ( catheters, toxicomanie, hémodialyse)
autres germes plus rares
Diagnostic Cardiopathie connue : Toute fièvre
prolongée inexpliquée chez un patient à risque est une endocardite jusqu ’à preuve du contraire
Parfois découverte d ’un souffle cardiaque en contexte infectieux ( valeur surtout si souffle diastolique)
Tableau clinique habituel Fièvre > 5 jrs Sueurs, Frissons Souffle de régurgitation valvulaire signes associés ( inconstants)
AEG Splénomégalie (50 %) Signes cutanés
Signes cutanés
Elements évocateurs Cardiopathie à risque Gestes à risque récents
( inconstants) ou porte d ’entrée infectieuse soins dentaires sans prophylaxie explorations vasculaire ou endoscopie lésions cutanées ou veineuses
Deux examens capitaux Hemocultures
Echographie cardiaque
Hémocultures Répétées +++
8-10 en 2-3 jours si possible au moment des pics
fébriles ou frissons aéro anaérobies- milieux spéciaux ASEPSIE +++
Echographie cardiaque Identifie la cardiopathie recherche des signes majeurs d ’EI
végétation abcès désinsertion prothètique
Végétations
Echo transoesophagienne
Indispensable chez les patients à forte suspicion
diagnostique si ETT de qualité insuffisante En cas de prothèses si complication suspectée ( BAV,
Staphylocoque)
Echographie Transoesophagienne
Prothèses
Fuite para-prothètique
Abcès endocarditiques
Echographie cardiaque Importance des lésions valvulaires
et sévérité des régurgitations
Insuffisance aortique aiguë
Evolution Evolution favorable
Contrôle de l ’infection apyrexie négativation des hémocultures
stabilté des lésions cardiaques végétations pas de dégât valvulaire important
Complications (parfois révélatrices) Cardiaques
mutilations valvulaires Insuffisance aortique aiguë Insuffisance cardiaque désinsertion de prothèse
Abcès, fistules Neurologiques
Abcès cérébral AVC embolique rupture d ’anévrysme mycotique
Facteurs pronostiques Endocardites sur prothèses
( précoces) Germe: staphylocoque doré, levures Taille des végétations (risque
embolique) Insuffisance cardiaque Chirurgie en urgence
Autres complications Embolies périphériques
rate, rein, membres inf Insuffisance rénale Ostéo articulaires
spondylodiscites
Principes du traitement TT antibiotique
traitement précoce ( dès les hémocultures faites)
traitement prolongé ( 6 semaines) bactéricide adapté au germe par voie IV
Préserver le capital veineux +++
Exemple: streptocoque Pénicilline G 30 MU/j Aminosides ( 15 jours )
Traitement des lésions cardiaques Indications chirurgicales
cardiaques insuffisance valvulaire aigue severe insuffisance cardiaque abcès fistules EI sur prothèses
Mortalité élevée
Traitement préventif ++++ Hygiène bucco dentaire +++ Prophylaxie antibiotique
chez tout patient à risque lors des gestes à risque carte de prévention éducation +++
Ordonnance Hygiène bucco dentaire bi quotidienne Amoxicilline (DCI) 1g: Prendre 3 grammes en une prise per os
dans l’heure qui précède les soins dentaires Consulter immédiatement AVANT toute prise de traitement
un médecin en cas de fièvre ou manifestations inhabituelles en particulier dans les 15 jours suivant les soins dentaires et lui remettre la carte de prophylaxie
Paris, le 22 avril 2004
Dr Pulling teeth
3 rue du bois dormant
75015 Paris
Mr Louis Bernard, 55 ans, 66 kg
Groupe B : RISQUE MOINS élevé
Groupe A : HAUT RISQUE
*IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rétrécissement aortique; PVM: prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire.
Valvulopathies : IA, IM, RA*, PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non
cyanogènes sauf CIA* Cardiomyopathie hypertrophique
obstructive (+ souffle)
Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou
bioprothèses) Cardiopathies congénitales
cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales
(pulmonaire-systémique) Antécédents d‘EI
CARDIOPATHIES à RISQUE d’EI
ANAES 2002
Cardiopathies
à risque
Cartes prophylaxie Endocardite
Groupe A Groupe B
Conclusion L’Endocardite reste grave Importance de l’identification
Des patients à risque élevé Des gestes à risque
Rôle de l’échographie dans le diagnostic et l’évaluation des complications
Traitement préventif+++