Endocardites nosocomiales Endocardites nosocomiales et liées aux soins : quelles et liées aux soins : quelles

spécificités ?spécificités ?

Sandrine WIRAMUSDES Anesthésie RéanimationDESC Réanimation MédicaleClermont-Ferrand juin 2008

Endocardites infectieuses

• Epidémiologie :– 1500 cas / an, incidence stable– Maladie grave (15-25 % mortalité)

• 70% des sujets > 50 ans• Portes d’entrée

• dentaire 25%• iatrogène 15%• digestive 12.5%• cutanée, ...

– Maladie coûteuse– Nécessité de prévention +++ :

Au final : pas de réduction de l’incidence de la maladie malgré l’ABprophylaxie

MAIS vieillissement de la populationCharge en soins (pacemaker, valves…) Risque incidence endocardites nosocomiales ?!

Au moins cinq catégories d’EI

1. EI sur valve native

2. EI sur valve prothétique

3. EI chez l’usager de substances IV

4. EI nosocomiales

5. EI secondaires à des procédures médicochirurgicales invasives et aux soins

Revue de médecine interne 28 (2007), B. Hoen

Spécificités cliniques ?

O. Leroy, Facteurs de risque d’EI, Médecine et maladies infectieuses, 32 (2002)

Définitions • Endocardite nosocomiale : 10-20 % des EI

– Sur valve native : > 48h après hospitalisation et / ou liée à un geste réalisé au cours d’une hospitalisation dans les 4 sem précédentes

– Sur valve prothétique : jusqu’à 1 an après l’hospitalisationLésions valvulaires iatrogènes par KT ou bactériémies induites lors

manœuvres diagnostiques ou thérapeutiques

• Spécificités liées:– A la bactériologie/ Caractère nosocomial ( EPV tardive)– Au pronostic– A la présence de matériel (recours chirurgie)

• Endocardite liée aux soins : dentaires, gestes invasifs gastro-intestinaux, urogénitaux, … < 48h d’hospitalisation ou ambulatoires

STAPH !!!

1/3 EI précoces sur valves prothétiques

< 2 mois après interventionSur valve native : - 40-60 % streptocoques- 30-40 % staph coag neg- 10-20 % staph dorés

Mortalité 40-75 %

EI tardive sur valve prothétique

> 2 moisSpectre étiologique prochedes valves natives

Germes n°1 de l’EI

• Nosocomiale (pacemaker, défibrillateur implantable…) : staphylocoque

• Liée à des soins dentaires : streptocoque

• Liée à des soins GI : entérocoque

• Endoscopies bronchiques : SCN

• Immunodéprimés : ! EI fungiques !

CGP restent prédominants +++

Critères modifiés de DukeCritères majeurs

1. Microbiologique

microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées:

streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou

bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif

OU

microorganisme compatible avec une EI isolée d’HC + persistante

OU

1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800

2. Preuve de l’atteinte endocardique

ETT ou ETO +

Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue

Critères mineursCardiopathie prédisposante ou toxicomanie IVFièvrePhénomènes vasculairesPhénomènes immunologiquesMicrobiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie

non typique d’EI, HC isolée + à S coag-)

EI certaine =•2 CM•1 CM+3Cm•5 Cm

EI possible =•1 CM+ 1 Cm•3 Cm

AHA 2007

Gestes invasifs à risque ?

• Rien de prouvé scientifiquement• Nécessité d’une étude prospective :

– Randomiser des cardiopathies à risque ATB/ pas ATB– Ethique ????– Besoin de beaucoup de monde +++

• Une étude expérimentale a montré que la bactériémie ( en CFU/ mL) lors d’un geste à risque = mastication

• Modèles animaux : efficacité de cette stratégie• Modification du profil microbiologique des endocardites

depuis l’ATBprophylaxie• Stabilité de l’incidence de la maladie = preuve ???

Des bactériémies peuvent apparaître aussi après un brossage de dents ou Un mâchage de chewing gum (Everett and all., Medicine, 1977)

Antibioprophylaxie : utilisation à risque ?

• Risque individuel : l’allergie– Choc anaphylactique : 1/10000– Décès : 2 /100 000

• Risque collectif : résistance des bactéries– Connue pour le streptocoque et la tuberculose– MAIS en France aujourd’hui préoccupante

bactéries de moindre sensibilité aux AB

ET enjeu majeur dans l’avenir !!!

Recommandations 2002

• Volonté d’estimer au mieux le rapport bénéfice/risque

• Mieux cibler les situations à risque :– Les cardiopathies– Les gestes invasifs

• Insister sur les mesures adjuvantes (hygiène)• Gestes pour lesquels la prévention est

recommandée• Principes de l’antibioprophylaxie

Définition des groupes à risque

• Cardiopathies à risque définies en fonction du risque relatif de l’incidence de la maladie :– Très haut risque si RR > 100– Risque modéré si entre 10 et 50

• 2 groupes distincts :– Risque élevé : RR > 50 et haute morbi-mortalité– Risque modéré : RR < 50 et morbi-mortalité

modérée

Deux groupes à risque

• Cardiopathies du groupe A : à haut risque– Porteur de prothèse valvulaire– Antécédent d’endocardite infectieuse– Cardiopathie cyanogène non corrigée, dérivation

pulmonaire-systémique

• Cardiopathie du groupe B : à risque moins élevé– CMH obstructive– Cardiopathies cyanogènes opérées– Prolapsus mitral, avec valves épaissies et fuite sévère– Rao– IAo

Antibioprophylaxie …

GROUPE A GROUPE B

Geste à risque très élevé

Recommandée Recommandée

Geste à risque élevé Recommandée Optionnelle

Geste à risque moindre

Optionnelle Non recommandée

Geste risque négligeable

Non recommandée Non recommandée

Antibioprophylaxie optionnelle ?

SFAR Recommandations 2002, prophylaxie de l’endocardite infectieuseESC Guidelines 2004, European Heart Journal 2004 (00)

Principaux gestes à risque

GROUPE A GROUPE B

Chirurgie ORL Recommandée Optionnelle

Naso-fibroscopie Optionnelle Non recommandée

FOGD Non recommandée

Coloscopie Optionnelle Non recommandée

Sclérothérapie varices oesophagiennes

Recommandée

Résection transurétérale prostate

Recommandée optionnelle

Accouchement Optionnelle Non recommandée

Césarienne Non recommandée

furoncles Recommandée

ETO, ACT Non recommandée

Et la stomatologie ?

• Streptocoques d’origine dentaire : 1er germe

• 15-20% des endocardites

• Actuellement en diminution

• Bain de bouche à la chlorhexidine 30 s avant le geste dentaire

• Soins dentaires en un minimum de séances (10j entre si ABprophylaxie)

En France aujourd’hui : ABprophylaxie sur cardiopathie à risque réalisée Dans moins d’un cas sur deux !!!

ACTES CONTRE INDIQUE (A ET B)

Anesthésie locale intra ligamentaire

Traitement des dents à pulpes non-vivantes

Amputation radiculaire

Chirurgie péri apicale

Chirurgie parodontale

Chirurgie implantaire

Chirurgie parodontique des dents incluses

GROUPE A GROUPE B

Mise en place d’une digue

Recommandée Optionnelle

Détartrage Recommandée Optionnelle

Soins endodontique

Recommandée Optionnelle

Soins à risque saignement

Recommandée Optionnelle

Avulsions dentaires

Recommandée Optionnelle

Freinectomie Recommandée Optionnelle

Biopsie des GSA

Recommandée Optionnelle

Mise en place bague

Recommandée Optionnelle

Orthopédie dento-faciale

Recommandée Optionnelle

Principes de l’antibioprophylaxie

Recommandations de l’AHA, Wilson, Circulation avril 2007

Antibioprophylaxie pour soins dentaires Antibioprophylaxie pour soins dentaires et sur les VASet sur les VAS

Recommandations de la conférence de consensus de 1992, actualisées en Recommandations de la conférence de consensus de 1992, actualisées en 20022002

Recommandations françaises de 1992 : ABPxie chez les cardiaques à haut risque Pour IOT et INT ≠ pas dans les recommandations de l’AHA de 1997

3g en France carStrepto à Se Péni

Antibioprophylaxie lors d’interventions urologiques et

digestives

Recommandations de la conférence de consensus de 1992, actualisées en 2002

Recommandations suisses de 2000

Mesures d’hygiène essentielles !

• Éradication de tous les foyers infectieux :– Hygiène bucco-dentaire rigoureuse (2 fois par an si

cardiopathie)– Désinfection de toute plaie– Asepsie lors de manœuvre à risque infectieux

• Eviter les effractions cutanés (piercing) si cardiopathie à risque ; attention acupuncture !

• Concernant les perfusions :– Les éviter si possible– Préférer la voie périphérique– Changer la voie tous les 3-4 jours– Surveiller le point de ponction

• Éradication du Staphylocoque dans les narines ?

En stomatologie …

– Bains de bouche à la chlorhexidine pendant 30s

– Faire un minimum de séance– Espacer les soins d’au moins 10 jours– La répétition rapprochée d’ATB favorise les

résistances

Récapitulatif sur le risque endocarditique

• Cardiopathie en cause

• Co-morbidités

• Hygiène rigoureuse

• Évaluer le geste

• Puis proposer si besoin une antibioprophylaxie

Evolution des recommandations

• 3 cardiopathies à haut risque reconnues• Meilleure définition des gestes à risque• Importance de l’information des patients

• Mais il faut reconnaître que c’est de moins en moins clair !

• Pas d’étude prospective randomisée contre placebo sur l’efficacité de l’ABprophylaxie de l’EI avec les gestes bucco-dentaires

Guidelines 2008 de l’AHA sur la prévention de l’EI

Octobre 2007

Seul un tout petit nombre d’EI pourrait être prévenu par l’ABprophylaxie pour les soins dentaires

L’ABprophylaxie des soins dentaires n’est donc raisonnable que pour des patients aux cardiopathies à haut risque

Pour eux : que pour les gestes dentaires avec manipulation gingivale, de la région périapicale dentaire ou perforation muqueuse buccale

ABprophylaxie non recommandée pour gestes GU ou GI

CONCLUSION

• EI nosocomiale– 10-20 % EI– Définition – Staph +++– VN ou VP– ABPxie (SFAR 2002)

Antibiothérapie +++– Patients de plus en

plus âgés

• EI liée aux soins– Définition dépend des

gestes des germes– VN ou VP– Antibioprophylaxie ++ :

nouvelles recommandations > 2008 : vers la fin ABPxie ???

Clinique dépend ++ germe et terrainPhysiopathologie endocarditique identique Hygiène +++ dans les deux cas !!!