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Endocarditis infecciosa, con especial referencia a la asociada
condispositivos intravasculares
Dra. Cristina Sarriá Cepeda
Servicio de Medicina Interna-InfecciosasHospital Universitario de La Princesa. Madrid
XIII Congreso Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla La Mancha
7 de Junio 2013
Caso clínico• Varón 79 años . HTA. Leucopenia esencial• VVI bloqueo AV 1989 • 1990 fractura del cable; nuevo VVI• 1991 decúbito; nuevo VVI• No se pudieron extraer cables previos• Seis meses después EIMCP S. aureus• Antibioticos iv. 6 sem• Desaparición de las vegetaciones
Caso clínico• Meses siguientes
repetidos episodios fiebre y tiritona con respuesta a tto antibiótico oral supresor
• A los 12 meses acude a revisión
• Anticoagulación oral 10 meses
Trombosis vena cava superior
Caso clínico• A los 6 meses
derrame pleural izquierdo
• Quilotórax• Resolución
– Anticoagulación– Dieta rica en HC
y ác. grasos de cadena media
Caso clínico
• 3 años asintomático• Disnea
– PP arterial 45 mmHg
– Quilotorax contralateral
• No mejoría con dieta
•Toracoscopia• clampaje conducto torácico• pleurodesis
•Tto antibiótico oral supresor
Caso clínico
• 13 años evolución• EIMCP S. aureus• PPA 70mmHg• Cloxacilina • Daptomicina iv 6
sems• tto oral supresor
Implantación de dispositivos de estimulación cardiaca (DEC) España 2009
• Implantación de marcapasos (MCP): 729,2 marcapasos/millón de habitantes
• Desfibriladores automáticos implantables (DAI): 4108
• Sistemas de terapia de resincronización cardiaca (TRC): 1994
Rev Esp Cardiol. 2010; 63:1468-81; Rev Esp Cardiol. 2010;63:1452-67.
Epidemiología• 390 casos/millón MCP; 1.14/1000 dispositivo-año• Incidencia en aumento• DAI probabilidad acumulativa de infección más alta• varones más frecuente• edad media 65-71 años• comorbilidad 30%
– diabetes mellitus– insuficiencia renal crónica– tto corticosteroides– neoplasias– alcoholismo
• anticoagulantes factor predisponentePacing Clin Electrophysiol 2010; 33:414–9.. Circulation. 2010; 121:458-477; Arch Intern
Med. 2007; 167:669–67; JACC 2007 ;49:1851-9; Clin Infect Dis. 2007; 45:166 –173. Am Heart J 2008; 155:896–903; JAMA. 2012;307(16):1727-1735
Tipo de marcapasos
Pacemaker at diagnosis
DDD
VVI
VDD
AAI
Temporal
PACE 1999; 22:711-720; Clinical Research in Cardiology 2007; 6:449; JACC 2007 ;49:1851-9; PACE 2007; 30:12-9
41 EIMCP episodios desde 1991- 2001
Se realizaron manipulaciones en el 70% de los episodios EIMCP, media
4.1 SD 2.4
Manipulations
0 5 10 15 20 25
Pouch cleaning
Generator reset
Generator explantation
Electrode explantation
Whole device ablation
persistencia > 1 cable
trombosis venosa local
Circulation 2007; 116:1349-55; Arch Intern Med. 2007; 167:669–675 ; JACC 2007 ;49:1851-9
Clinical Research in Cardiology 2007; 6:449; PACE 2007; 30:12-9;
Puerta de entrada
Port of entry
0 2 4 6 8
Pouch infection
Pouch erosion
P. erosion+infection
Placement procedures
P. erosion+surgery
Infección vía hematógena
Circulation. 2010; 121:458-477; JAMA. 2012;307:1727-1735
Microorganisms
MS-CNS
MS+MR-CNS
MR-CNS
MS-SA
MR-SA
Others
Circulation 1997; 95:2098-2107; Medicine 1994; 73:299-305, PACE 2007; 30:12-9; Heart 1999; 81:82-87; Circulation. 2010; 121:458-477; Am Heart J. 2005; 149:322-8Clin Infec Dis 2012;54:347–54; J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23:382-3; hear t & lung 41 ( 2 01 2 ) e 2 4ee 30
Microorganisms
MS-CNS
MS+MR-CNS
MR-CNS
MS-SA
MR-SA
Others
Formas Clínicas Etiología
< 6 semanas implantación S aureusSCN
> 6 semanas implantación SCN (frecuentemente SM)
Asociada cuidado sanitario - S aureus RM- SCN RM- Enterococo- Gram negativos
1991- 2001 2002-2012
S.Aureus 14-20%; SCN 25-85%
Time between detection port of entry and first symtopms
pouch infectionalone or associated
to skin erosion
isolated skinerosion
placementprocedures
bacteremia withknown primary
focus
0100200300400500
Day
s
Relación puerta de entrada y comienzo de los síntomas
Clínica
0
20
40
60
80
100
Fever
Rigors
> 2 bouts
of feve
r plus r
igors
Septic
lung em
bolism
Cough
Dysnea
Chest pain
Expec
torat
ionRenal
failure
Respira
t. Failu
re
Right ven
tricula
r failu
re
Clínica
• síndrome constitucional• manifestaciones musculoesqueléticas:
mialgias, artralgias, espondilodiscitis • glomerulonefritis• shock séptico: S. aureus• insuficiencia o estenosis tricúspide • trombosis vena cava superior y a otras
venas
Mediana retraso diagnóstico fue de 45 días (IQR 9-185)
Erroneous diagnosis at discharge
0 2 4 6 8
Respiratory tract infection
Fever without focus
Pneumonia
COPD exacerbation
Urinary tract infection
Response to antibiotic course previous to diagnosis
0 5 10 15 20
Oral antibiotic
Parenteral Ab
Temporally response No response
• Todos los pacientes recayeron• Periodo libre de síntomas hasta 3 meses• 5 (13.2%) episodios repetidos de fiebre y tiritona que desaparecían espontáneamente
Rx Tórax mostró cambios pulmonares o pleurales en 12 pacientes
0
5
10
Uniqueinfiltrate
Cavitatedinfiltrate
Multipleinfiltrate
Atelectasia Lung infarct Pleuraleffusion
Sospechar Endocarditis infecciosaDEC
Fiebre
Tiritona repetida
+
Síntomas respiratorios
+
Sospechar Endocarditis infecciosaHemocultivos
+
Probabilidad diagnóstica hemocultivos en 38 episodios de EIMCP
Previo a tto antibiotico iv Tras tto antibiotico iv
HC nº(%)epi
nº(%)
BC + / BC obtenidos
nº(%)epi
nº(%)
BC + / BC obtenidos
Positivos 30(81)
107/143(74.8)
6 (22)
13/98(13.2)
Negativos 7 (19)
0/60 21 0/37
No hecho 1 11
Total 38 107/203(52.7)
38 13/135(9.6)
Probabilidad diagnóstica cultivos Q 33episodios EIMCP tras tto antibiotico iv
Nº(%)
epi culture +/ nºepi surgical cultures
Nº(%)
cab+/ cabcultured
Nº(%)
epi cab+/epi cab cultured
Nº(%)
veg+ /vegcultured
Nº(%)
epi veg + / nºepi veg cultured
28/33(84.8)
53/72(73.6)
27/32(84.3)
10/18(55.5)
8/13(61.5)
Hallazgos ecocardiográficos en 35 episodes
Vegetation locationLead-atrial-ventricular-both-unknownTricuspidSuperior vena cavaMural
178551042
Lead vegetation size-< 4-3 cm-<3- 2 cm-<2-1 cm- unknown
74113
Tricuspid regurgitation-mild-moderate-severe
672
Pulmonary hypertension-mild-moderate
63
Efectuar siempre un ETT y un ETE para realizar un diagnóstico correcto
Otras exploraciones• Diagnóstico embolias
pulmonares sépticas– AngioTC pulmonar – gammagrafía
ventilación/perfusión• Gammagrafía con
galio• PET TC
Archives of Cardiovascular Disease (2012) 105, 125—126
Tratamiento antibióticoFormas Clínicas Etiología Tratamiento
Curso clínico agudo S. aureusSCN
daptomicina o vancomicina +
Gentamicina
Curso clínico subagudo SCN (frecuentemente SM)
cloxacilina+
gentamicina
Asociada cuidado sanitário o Curso con sepsis grave/shock séptico
- S. aureus RM- SCN RM- Enterococo- Gram negativos
daptomicina o vancomicina+
carbapenema+
rifampicina
hear t & lung 41 ( 2 01 2 ) e 2 4ee 30; Clin Infec Dis 2012;54:347–54; Rev Esp Quimioter 2012;25(3): 199-205
Duración del Tto antibiótico• Recomendaciones AHA
– hemocultivos tras retirada– 4-6 semanas si :
• Endocarditis• tromboflebitis séptica• osteomielitis • si hemocultivos positivos
tras extracción
• Tto 2 semanas si– retirada completa del DEC
sin recolocación de nuevo DEC endovascular y además no exista :
– curso clínico complicado:• bacteriemia persistente• tromboflebitis de grandes
vasos• metástasis sépticas o
pulmonares– inmunodepresión– microorganismo
multirresistente
Si retirada DEC imposible o incompleta
TTO intravenoso 6 semanas +
TTo oral supresor antibiótico prolongado Circulation. 2010; 121:458-477
Indicada siempre la retirada completa del dispositivo cuanto antes sino la mortalidad
es muy elevada
Circulation. 2010; 121:458-477
Método de retirada
Percutánea
Cirugía
El centro debe disponer de cirugía cardiaca por si surgen complicaciones que precisen cirugía durante la extracción percutánea.
Retirada percutánea
• tracción manual directa
• dispositivos intravasculares
• láser
Retirada percutánea- Frecuencia 12-100% - Implantación <6 meses
probabilidad alta retirar cable
• Implantación ≥ 8 años relación extracción incompleta
- Mortalidad suele ser baja
- Muerte sepsis persistente
• Complicaciones 0-52%– lesión de la válvulas
cardiacas– laceraciones venosas – rotura del cable– embolismo pulmonar– taponamiento– arritmias
Am Heart J. 2003; 146:339-44; PACE 2007; 30:12-9. Am J Cardiol 1998; 82:480-484.Circulation 1997; 95:2098-2107; PACE. 2006; 29:231-236. JAAC 2010;55:886-94
Retirada Cirugía
• < Riesgo desgarro estructuras cardiacas
• Evita diseminación vegetaciones• Permite realización de otros
procedimientos• Alarga estancia hospitalaria• Mortalidad 0-16,7%• Complicaciones:
– retención de fragmentos cable– insuficiencia tricúspide– embolia pulmonar – otras complicaciones postQ
Ann Thorac Surg 1997;64:1707-12; Am J Cardiol 1998; 82:480-484; Cardiology. 1998;90:244-8; Chest. 2003; 124:1451-1459; Rev Esp Cardiol 1999; 52:628-631
Procedimientos quirúrgicos adicionales realizados
Técnica Q n
Reseción de vegetaciones o trombos- Válvula tricuspide- auricula derecha- endocardio mural o VCS
1015
Cierre de CIA 1
Desenrrollar cable localizado alrededor de musculo papilar
1
Incisión o sutura de grandes venas 2
Elección de la Técnica
• Estratificar riesgo de paciente
• Experiencia centro
Indicación cirugía
Tamaño de la vegetación ≥2.5 cm
Extensión endocardio mural, vena cava superior ó válvula tricúspideExtracción percutánea incompleta previa
Trombosis local
Circulation. 2010; 121:458-477
Después de retirada de MCP/DAIs u otros catéteres intracardiacos de larga duración
Efectuar Rx de toráx y ETE para descartar
La persistencia de cables o masas en cavidades cardiacas o vena
Cava superior
Eur Heart J. 2009; 30:2369-413
Pronóstico• Diagnóstico precoz/ Tto adecuado con retirada DEC
fundamentales para el buen curso de la enfermedad • Mortalidad actual entre 0-14%• Insuficiencia tricuspídea• Las recaídas ocurren cuando no se puede extraer DEC• Hipertensión pulmonar crónica si persiste DEC• Predictores de mortalidad
– la insuficiencia renal– cuidado sanitario– la embolia sistémica– la insuficiencia tricúspide moderada-severa– la disfunción del ventrículo derecho
Circulation. 2010; 121:458-477; JAMA. 2012;307:1727-1735
Circulation. 2010; 121:458-477
Endocarditis derecha
Concordancia ECO-Cirugía
• 15/ 24 episodios los hallazgos quirúrgicos mostraron:– Extensión a otras estructuras:
• válvula tricuspide 4• vena cava 3 • auricula derecha 1 • otra porción del cable 4
– Vegetaciones de mayor tamaño 5– Nuevas vegetaciones 1
Elección de la Técnica
• Estratificar riesgo de paciente – El tiempo de implantación– Tipo de marcapasos
• MCP bicamerales extracción más complicada – Tamaño de la vegetación– Extensión de la endocarditis– Extracción percutánea incompleta o imposible
previa. – Trombosis local
• Experiencia centro
Duración del Tto antibiótico• Recomendaciones
AHA– hemocultivos tras
retirada– 4-6 semanas si :
• Endocarditis
• Tto 2 semanas si– retirada completa del DEC
sin recolocación de nuevo DEC endovascular y además no exista :
– curso clínico complicado:• bacteriemia persistente• tromboflebitis de grandes
vasos• metástasis sépticas o
pulmonares– inmunodepresión– microorganismo
multirresistente
Si retirada DEC imposible o incompleta
TTO intravenoso 6 semanas +
TTo oral supresor antibiótico prolongado Circulation. 2010; 121:458-477
S. aureus sin datos de endocarditis ETE
• Retirar el dispositivo endovascular – bacteriemia recidivante después tto antibiótico
apropiado – no hay otra fuente de bacteriemia– la bacteriemia persiste > 24 horas– el dispositivo es un DAI– es portador de una válvula protésica– si bacteriemia ≤ 3 meses de la implantación
En bacteriemia gramnegativos retirada si bacteriemia recurrente tras un tto antibiótico correcto y no hay otros focos
Circulation. 2010; 121:458-477